引用本文： 湯磊, 陳敏, 李國遠, 羅正亮, 紀小楓, 張曉琪, 吳科榮, 朱晨, 尚希福. 股骨近端重建聯合人工全髖關節置換術治療 Crowe Ⅳ 型先天性髖關節發育不良. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(6): 683-688. doi: 10.7507/1002-1892.201911073 復制
成人先天性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）中，高位脫位者（Crowe Ⅳ 型，Hartofilakids 3 型）常伴有股骨近端內收內旋、外展外旋、屈髖短縮畸形、頸干角與前傾角異常或近端髓腔畸形表現。隨著股骨頭脫位加重，股骨近端畸形也不斷加重，大粗隆上移、外展肌張力異常、關節周圍軟組織攣縮、瘢痕形成、雙腿不等長、骨盆傾斜、腰椎側彎及膝關節內外翻等表現相繼出現。有報道[1-4]將股骨頭復位至真臼可降低無菌性假體松動翻修率，提高假體耐久性。然而，髖關節因軟組織瘢痕攣縮、外展肌損傷、血管神經不易過度拉長而難以復位。此類患者行人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）時，常借助粗隆下短縮截骨術或特殊假體才能完成，存在手術難度大、技術操作復雜、股骨假體植入困難和并發癥發生率高等缺點[1, 5-7]，對關節外科醫師是一種挑戰[2, 8-9]。2015 年 5 月—2018 年 3 月，我們采用股骨近端重建技術聯合 THA 治療 29 例（33 髖）Crowe Ⅳ 型 DDH 患者，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① Crowe Ⅳ 型 DDH 患者；② 患髖疼痛，嚴重功能障礙，需行 THA 治療；③ 術前評估能耐受手術并能配合治療；④ 術前測量大粗隆上移超過 4 cm，術中最終確定是否截骨重建。排除標準：① 局部有感染病灶；② 合并嚴重基礎疾病難以耐受手術者；③ 雙側高位 DDH ，且雙髖功能尚可，主觀手術意愿不大者。
1.2 一般資料
本組男 6 例（7 髖），女 23 例（26 髖）；年齡 24～74 歲，平均 44.9 歲。體質量指數為 15.4～24.6 kg/m2，平均 21.1 kg/m2。左髖 15 例，右髖 10 例，雙髖 4 例。術前髖關節 Harris 評分為（44.0±12.0）分；33 髖均有步態異常，Trendelenburg 征陽性。術前雙下肢不等長，相差（3.8±1.6）cm。術前雙髖正位、腰椎正側位、雙下肢全長 X 線片及雙髖關節 CT 三維重建提示患髖呈完全脫位狀態且大粗隆嚴重上移，股骨頸發育異常，前傾角及頸干角異常，股骨近端髓腔發育異常。術前實驗室檢查示，血常規、尿常規、生化主要指標、凝血全套、C 反應蛋白及紅細胞沉降率均在正常范圍。
1.3 手術方法
所有手術均由同一高年資醫師完成，雙髖患者均分期手術，間隔 6 個月以上。患者于靜脈麻醉后取側臥位，采用后外側入路，切口平均長 15 cm。術中需徹底松解患髖周圍瘢痕及攣縮組織，注意探查保護坐骨神經，所有患者髖臼假體（CombiCUP；LINK 公司，德國）均放置于真臼處[1, 10]。對股骨側畸形截骨重建：以標準頸股骨頭試模與髖臼內襯相連，以確定股骨近端截骨線。自大粗隆頂端內側斜向外下方以擺鋸截骨，形成長 8～14 cm（平均 11 cm）的長斜形骨塊，股骨假體遠端需要壓配完整股骨干 4 cm 以上，以提供假體柄的初始穩定[5, 11]。截骨塊近端厚度約為粗隆間寬度 1/3～1/2，骨塊應盡可能大，不破壞臀中肌、大粗隆及股外側肌的連續完整，將截骨塊推向前方顯露髖臼。對大粗隆上移較多者（本組 24 髖），依據充分松解后軟組織張力、真臼旋轉中心位置，行短縮截骨，切除部分股骨距（1～3 cm）。安裝股骨側假體后，將大粗隆截骨塊內側開槽，以吻合股骨假體肩部。牽引外展患肢，將截骨復位，以 3～4 股雙股鋼絲捆扎，保證旋轉和軸向穩定。同時將截除的多余骨條植回截骨縫處，注意調整截骨塊位置以恢復臀中肌張力和外展肌力臂。對股骨上段畸形髓腔狹窄者（本組 2 髖），不宜暴力擴髓，沿股骨截骨遠端在股骨外側以擺鋸開窗 2～3 cm，股骨假體安裝后同樣鋼絲捆扎復位骨條。為預防醫源性骨折，可在壓配假體前于截骨端遠側預捆鋼絲固定[7]。本組使用的股骨假體均為全涂層錐形股骨柄（LINK 公司，德國）。
1.4 術后處理
術后切口常規放置引流管，24 h 后拔除；行預防感染及下肢深靜脈血栓形成治療。術后 6 周內扶雙拐不負重活動，患肢不做主動外展運動；術后 6～12 周扶雙拐部分負重活動；術后 3 個月攝雙髖 X 線片，按照截骨愈合程度決定是否完全負重及棄拐。
1.5 療效評價指標
記錄患者手術時間、術中出血量（直接出血量+術后引流量）、輸血率及并發癥發生情況；使用 Trendelenburg 征評估髖部外展肌力量；于術后 X 線片上采用 Gruen 股骨分區方法[12]和 DeLee-Charnley 髖臼分區方法[13]評估假體無菌性松動情況；以術后 X 線片上大粗隆尖端與股骨假體肩部的距離來確定股骨假體移位程度；采用 Harris 評分評估髖關節功能，計算雙下肢長度差，并與術前比較。
1.6 統計學方法
采用 SPSS21.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間 80～240 min，平均 124.8 min；術中出血量 165～1 300 mL，平均 568.4 mL；17 例（51.5%）給予輸血治療。術后切口均 Ⅰ 期愈合，無感染及下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。29 例均獲隨訪，隨訪時間 19～53 個月，平均 33 個月。1 例患者術后 4 周墜床后患髖后脫位，給予手法復位外展支具固定 4 周，隨訪 12 個月未再次脫位。2 例患者術后出現患肢坐骨神經麻痹，給予甲鈷胺治療，12 周后完全康復。術后 3 例 Trendelenburg 征陽性，4 例輕度跛行。X 線片示術后 3～6 個月截骨區均骨性愈合，隨訪期間無鋼絲斷裂發生。末次隨訪時，髖關節 Harris 評分為（89.8±2.8）分，與術前比較差異有統計學意義（t=?22.917，P=0.000）；雙下肢長度差為（0.6±0.4）cm，與術前比較差異亦有統計學意義（t=11.958，P=0.000），其中 2 例患者雙下肢長度差>1 cm。2 例患者股骨假體周圍 Gruen 1、7 區呈局限性骨溶解，但未見假體松動下沉征象。股骨及髖臼假體均無明顯松動移位表現，均獲良好骨長入。見圖 1。
圖1
患者，男，44 歲，雙側 DDH 大粗隆上移（Crowe Ⅳ 型）X 線片
a. 術前；b. 右側股骨近端重建 THA 術后 1 d；c. 左髖重建術后 1 d，右髖重建術后 6 個月截骨愈合良好；d. 左髖重建術后 1 d 全長 X 線片示雙下肢等長；e. 左髖重建術后 4 個月左側股骨截骨線模糊，右髖假體骨長入良好
Figure1. X-ray films of a 44-year-old male patient with bilateral DDH and moved-up greater trochanter (Crowe type Ⅳ)a. Before operation; b. At 1 day after right femoral proximal reconstruction and THA; c. At 1 day after left hip reconstruction and 6 months after right hip reconstruction, the osteotomy healed well; d. Full length X-ray film at 1 day after left hip reconstruction, showing equal length of bilateral lower limbs; e. At 4 months after left hip reconstruction, the osteotomy line of the left femur was indistinct, and the bone of the right hip prosthesis grew well
3 討論
股骨近端重建技術是使用斜向外下的長斜形截骨方式，人為地重建一個符合生理解剖的股骨近端，幾乎無需考慮股骨近端原有畸形形態，截骨后原有的近端畸形，無論股骨大粗隆、股骨頸、干骺端的畸形是扭曲型、成角型、水平位移型還是大小異常型，都能被去除。股骨假體安裝后，即確定了頸干角、前傾角及下肢長度；將大粗隆截骨塊復位，既重建了外展肌的功能，也調整了偏心距[7]。患者步態與髖周外展肌功能相關，外展肌功能與股骨大粗隆的移位程度有關[14]，近端重建技術的長斜形截骨可以比較容易地調整偏心距和外展肌力[4]。截骨復位時，在斜形的斷面上，大粗隆骨塊向下向外側滑動，確定一個最佳位置，可同時滿足最佳外展肌張力和最大外展肌力臂[1]。
當髖部主動屈曲和外展時，外展肌的張力是非常大的[15]，較長的截骨塊對防止大粗隆上移有保護作用。León 等[16]研究發現長度>10 cm 的截骨塊可以避免幾乎所有顯著的大粗隆移位。截骨塊復位后，以 3～4 股雙股鋼絲捆扎，可保證固定牢固，促進骨折愈合及假體骨長入[4]，必要時可加以“8”字鋼絲捆扎，“8”字鋼絲遠端通過小粗隆遠側，近端通過大粗隆頂部內側，也可在大粗隆頂部鉆孔通過[17]。復位后再次活動髖關節以確保不產生撞擊及檢測坐骨神經緊張程度。另外，截骨愈合過程中，股骨假體承受的應力比股骨近端完整條件下承受的應力大得多[18]，因此在愈合過程中減輕負重是必要的，以使股骨假體承受的應力在盡可能小的范圍內，避免假體疲勞。
股骨截骨術后的一個嚴重并發癥是截骨不愈合。既往研究報道[3, 10]Crowe Ⅳ 型 DDH 粗隆下截骨不愈合率為 2.8%～7.1%。Sambandam 等[19]報道大粗隆延長截骨的并發癥，包括截骨骨不連 1%～3%，術中骨折 4%～20%，近端上移 1%～3%。而在截骨術中提供更大的截骨端接觸面，保留更多的軟組織血供以及更堅強的固定，可以增加骨愈合概率。本研究股骨近端截骨處均骨性愈合，未出現鋼絲斷裂、截骨塊上移或股骨假體下沉情況，這與堅強的內固定有關，也與本組截骨方式中最大限度保留截骨塊軟組織附著，減少術中副損傷，保證了大粗隆骨塊的血液供應以及股骨近端的長斜形截骨能增大骨折接觸面等因素有關。另外，較大的截骨塊可降低術中骨折風險[20]。
Huffman 等[17]報道大粗隆延長截骨術手術時間平均 165 min（120～270 min），出血量平均 1 020 mL（600～2 500 mL）。盧瑋等[21]采用粗隆下截骨聯合 THA 治療 20 髖 Crowe Ⅳ 型 DDH，手術時間平均 138.4 min（116～161 min），出血量平均 795 mL（600～1 200 mL），術后引流量平均 252 mL（100～630 mL）。Ozden 等[22]報道 21 例粗隆下截骨長期隨訪結果，平均截骨愈合時間 3.5 個月，1 例股骨假體內翻，2 例再次翻修，2 例 Gruen 1、7 區骨溶解。這與本研究結果基本一致，但本組患者的截骨方法更有益于簡化手術步驟，手術時間更短，出血更少，并且可以使發育狹窄的股骨髓腔使用常規股骨假體，無需使用 S-ROM 等特殊假體，從而避免高額費用。
下肢不等長也是患者步態異常、脊柱側彎的重要因素。對于單側發病者，雙下肢長度差減去患肢股骨頭頸交界處至淚滴線的垂直距離，就是理論上需要糾正的長度。但需要強調的是，改善患者髖關節功能及減輕疼痛才是手術的主要目的[1]，在此前提下應盡可能糾正雙下肢長度差。Chen 等[23]研究顯示，THA 術后雙下肢長度差<10 mm 不影響雙側對稱性，10～20 mm 之間者雙側對稱性有顯著影響，20 mm 以上會導致步態異常。本研究后期隨訪中有 4 例輕度跛行，其中 2 例單髖患者雙下肢長度差接近 20 mm，但該 2 例患者均對術后效果滿意，可能是雙下肢長度差較術前縮小后，使腰椎側凸得到了緩解[24]。
對于大粗隆上移較多或股骨發育較長者，不可強行牽拉患肢對合真臼，造成過高的軟組織張力及坐骨神經麻痹[9，25-26]。可切除部分小粗隆，本研究中有 24 髖切除了部分股骨距，這部分患者的療效將繼續隨訪觀察。本組 2 例出現術后坐骨神經麻痹癥狀，對比術后 X 線片，患肢長度延長[1, 25, 27]程度不超過 4 cm，且術中復位后均探查坐骨神經的緊張度適宜，因此我們考慮可能原因是術中牽拉等機械刺激所致。此外，本組均使用全涂層錐形柄，股骨柄遠端須超過截骨平面遠端 4 cm 以上，可獲得股骨柄的初始穩定[5, 11, 28-29]，目前雖然無法得到生物力學證據，但臨床證據顯示所有患者隨訪過程中未出現股骨柄下沉、傾斜和移位。
綜上述，使用股骨近端重建技術聯合 THA 治療 Crowe Ⅳ 型 DDH，術后可獲得滿意療效。但由于病例較少、缺乏對照、隨訪時間短，遠期療效需要進一步隨訪觀察。
作者貢獻：湯磊參與研究的構思設計，文獻查閱，整理和總結數據，并完成文章撰寫；陳敏、李國遠、羅正亮、紀小楓、張曉琪、吳科榮、朱晨收集數據；尚希福完成手術，參與研究的構思設計、文章的修改和定稿。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經安徽醫科大學附屬省立醫院醫學研究倫理委員會批準（2020-P-016）。
成人先天性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）中，高位脫位者（Crowe Ⅳ 型，Hartofilakids 3 型）常伴有股骨近端內收內旋、外展外旋、屈髖短縮畸形、頸干角與前傾角異常或近端髓腔畸形表現。隨著股骨頭脫位加重，股骨近端畸形也不斷加重，大粗隆上移、外展肌張力異常、關節周圍軟組織攣縮、瘢痕形成、雙腿不等長、骨盆傾斜、腰椎側彎及膝關節內外翻等表現相繼出現。有報道[1-4]將股骨頭復位至真臼可降低無菌性假體松動翻修率，提高假體耐久性。然而，髖關節因軟組織瘢痕攣縮、外展肌損傷、血管神經不易過度拉長而難以復位。此類患者行人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）時，常借助粗隆下短縮截骨術或特殊假體才能完成，存在手術難度大、技術操作復雜、股骨假體植入困難和并發癥發生率高等缺點[1, 5-7]，對關節外科醫師是一種挑戰[2, 8-9]。2015 年 5 月—2018 年 3 月，我們采用股骨近端重建技術聯合 THA 治療 29 例（33 髖）Crowe Ⅳ 型 DDH 患者，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① Crowe Ⅳ 型 DDH 患者；② 患髖疼痛，嚴重功能障礙，需行 THA 治療；③ 術前評估能耐受手術并能配合治療；④ 術前測量大粗隆上移超過 4 cm，術中最終確定是否截骨重建。排除標準：① 局部有感染病灶；② 合并嚴重基礎疾病難以耐受手術者；③ 雙側高位 DDH ，且雙髖功能尚可，主觀手術意愿不大者。
1.2 一般資料
本組男 6 例（7 髖），女 23 例（26 髖）；年齡 24～74 歲，平均 44.9 歲。體質量指數為 15.4～24.6 kg/m2，平均 21.1 kg/m2。左髖 15 例，右髖 10 例，雙髖 4 例。術前髖關節 Harris 評分為（44.0±12.0）分；33 髖均有步態異常，Trendelenburg 征陽性。術前雙下肢不等長，相差（3.8±1.6）cm。術前雙髖正位、腰椎正側位、雙下肢全長 X 線片及雙髖關節 CT 三維重建提示患髖呈完全脫位狀態且大粗隆嚴重上移，股骨頸發育異常，前傾角及頸干角異常，股骨近端髓腔發育異常。術前實驗室檢查示，血常規、尿常規、生化主要指標、凝血全套、C 反應蛋白及紅細胞沉降率均在正常范圍。
1.3 手術方法
所有手術均由同一高年資醫師完成，雙髖患者均分期手術，間隔 6 個月以上。患者于靜脈麻醉后取側臥位，采用后外側入路，切口平均長 15 cm。術中需徹底松解患髖周圍瘢痕及攣縮組織，注意探查保護坐骨神經，所有患者髖臼假體（CombiCUP；LINK 公司，德國）均放置于真臼處[1, 10]。對股骨側畸形截骨重建：以標準頸股骨頭試模與髖臼內襯相連，以確定股骨近端截骨線。自大粗隆頂端內側斜向外下方以擺鋸截骨，形成長 8～14 cm（平均 11 cm）的長斜形骨塊，股骨假體遠端需要壓配完整股骨干 4 cm 以上，以提供假體柄的初始穩定[5, 11]。截骨塊近端厚度約為粗隆間寬度 1/3～1/2，骨塊應盡可能大，不破壞臀中肌、大粗隆及股外側肌的連續完整，將截骨塊推向前方顯露髖臼。對大粗隆上移較多者（本組 24 髖），依據充分松解后軟組織張力、真臼旋轉中心位置，行短縮截骨，切除部分股骨距（1～3 cm）。安裝股骨側假體后，將大粗隆截骨塊內側開槽，以吻合股骨假體肩部。牽引外展患肢，將截骨復位，以 3～4 股雙股鋼絲捆扎，保證旋轉和軸向穩定。同時將截除的多余骨條植回截骨縫處，注意調整截骨塊位置以恢復臀中肌張力和外展肌力臂。對股骨上段畸形髓腔狹窄者（本組 2 髖），不宜暴力擴髓，沿股骨截骨遠端在股骨外側以擺鋸開窗 2～3 cm，股骨假體安裝后同樣鋼絲捆扎復位骨條。為預防醫源性骨折，可在壓配假體前于截骨端遠側預捆鋼絲固定[7]。本組使用的股骨假體均為全涂層錐形股骨柄（LINK 公司，德國）。
1.4 術后處理
術后切口常規放置引流管，24 h 后拔除；行預防感染及下肢深靜脈血栓形成治療。術后 6 周內扶雙拐不負重活動，患肢不做主動外展運動；術后 6～12 周扶雙拐部分負重活動；術后 3 個月攝雙髖 X 線片，按照截骨愈合程度決定是否完全負重及棄拐。
1.5 療效評價指標
記錄患者手術時間、術中出血量（直接出血量+術后引流量）、輸血率及并發癥發生情況；使用 Trendelenburg 征評估髖部外展肌力量；于術后 X 線片上采用 Gruen 股骨分區方法[12]和 DeLee-Charnley 髖臼分區方法[13]評估假體無菌性松動情況；以術后 X 線片上大粗隆尖端與股骨假體肩部的距離來確定股骨假體移位程度；采用 Harris 評分評估髖關節功能，計算雙下肢長度差，并與術前比較。
1.6 統計學方法
采用 SPSS21.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間 80～240 min，平均 124.8 min；術中出血量 165～1 300 mL，平均 568.4 mL；17 例（51.5%）給予輸血治療。術后切口均 Ⅰ 期愈合，無感染及下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。29 例均獲隨訪，隨訪時間 19～53 個月，平均 33 個月。1 例患者術后 4 周墜床后患髖后脫位，給予手法復位外展支具固定 4 周，隨訪 12 個月未再次脫位。2 例患者術后出現患肢坐骨神經麻痹，給予甲鈷胺治療，12 周后完全康復。術后 3 例 Trendelenburg 征陽性，4 例輕度跛行。X 線片示術后 3～6 個月截骨區均骨性愈合，隨訪期間無鋼絲斷裂發生。末次隨訪時，髖關節 Harris 評分為（89.8±2.8）分，與術前比較差異有統計學意義（t=?22.917，P=0.000）；雙下肢長度差為（0.6±0.4）cm，與術前比較差異亦有統計學意義（t=11.958，P=0.000），其中 2 例患者雙下肢長度差>1 cm。2 例患者股骨假體周圍 Gruen 1、7 區呈局限性骨溶解，但未見假體松動下沉征象。股骨及髖臼假體均無明顯松動移位表現，均獲良好骨長入。見圖 1。
圖1
患者，男，44 歲，雙側 DDH 大粗隆上移（Crowe Ⅳ 型）X 線片
a. 術前；b. 右側股骨近端重建 THA 術后 1 d；c. 左髖重建術后 1 d，右髖重建術后 6 個月截骨愈合良好；d. 左髖重建術后 1 d 全長 X 線片示雙下肢等長；e. 左髖重建術后 4 個月左側股骨截骨線模糊，右髖假體骨長入良好
Figure1. X-ray films of a 44-year-old male patient with bilateral DDH and moved-up greater trochanter (Crowe type Ⅳ)a. Before operation; b. At 1 day after right femoral proximal reconstruction and THA; c. At 1 day after left hip reconstruction and 6 months after right hip reconstruction, the osteotomy healed well; d. Full length X-ray film at 1 day after left hip reconstruction, showing equal length of bilateral lower limbs; e. At 4 months after left hip reconstruction, the osteotomy line of the left femur was indistinct, and the bone of the right hip prosthesis grew well
3 討論
股骨近端重建技術是使用斜向外下的長斜形截骨方式，人為地重建一個符合生理解剖的股骨近端，幾乎無需考慮股骨近端原有畸形形態，截骨后原有的近端畸形，無論股骨大粗隆、股骨頸、干骺端的畸形是扭曲型、成角型、水平位移型還是大小異常型，都能被去除。股骨假體安裝后，即確定了頸干角、前傾角及下肢長度；將大粗隆截骨塊復位，既重建了外展肌的功能，也調整了偏心距[7]。患者步態與髖周外展肌功能相關，外展肌功能與股骨大粗隆的移位程度有關[14]，近端重建技術的長斜形截骨可以比較容易地調整偏心距和外展肌力[4]。截骨復位時，在斜形的斷面上，大粗隆骨塊向下向外側滑動，確定一個最佳位置，可同時滿足最佳外展肌張力和最大外展肌力臂[1]。
當髖部主動屈曲和外展時，外展肌的張力是非常大的[15]，較長的截骨塊對防止大粗隆上移有保護作用。León 等[16]研究發現長度>10 cm 的截骨塊可以避免幾乎所有顯著的大粗隆移位。截骨塊復位后，以 3～4 股雙股鋼絲捆扎，可保證固定牢固，促進骨折愈合及假體骨長入[4]，必要時可加以“8”字鋼絲捆扎，“8”字鋼絲遠端通過小粗隆遠側，近端通過大粗隆頂部內側，也可在大粗隆頂部鉆孔通過[17]。復位后再次活動髖關節以確保不產生撞擊及檢測坐骨神經緊張程度。另外，截骨愈合過程中，股骨假體承受的應力比股骨近端完整條件下承受的應力大得多[18]，因此在愈合過程中減輕負重是必要的，以使股骨假體承受的應力在盡可能小的范圍內，避免假體疲勞。
股骨截骨術后的一個嚴重并發癥是截骨不愈合。既往研究報道[3, 10]Crowe Ⅳ 型 DDH 粗隆下截骨不愈合率為 2.8%～7.1%。Sambandam 等[19]報道大粗隆延長截骨的并發癥，包括截骨骨不連 1%～3%，術中骨折 4%～20%，近端上移 1%～3%。而在截骨術中提供更大的截骨端接觸面，保留更多的軟組織血供以及更堅強的固定，可以增加骨愈合概率。本研究股骨近端截骨處均骨性愈合，未出現鋼絲斷裂、截骨塊上移或股骨假體下沉情況，這與堅強的內固定有關，也與本組截骨方式中最大限度保留截骨塊軟組織附著，減少術中副損傷，保證了大粗隆骨塊的血液供應以及股骨近端的長斜形截骨能增大骨折接觸面等因素有關。另外，較大的截骨塊可降低術中骨折風險[20]。
Huffman 等[17]報道大粗隆延長截骨術手術時間平均 165 min（120～270 min），出血量平均 1 020 mL（600～2 500 mL）。盧瑋等[21]采用粗隆下截骨聯合 THA 治療 20 髖 Crowe Ⅳ 型 DDH，手術時間平均 138.4 min（116～161 min），出血量平均 795 mL（600～1 200 mL），術后引流量平均 252 mL（100～630 mL）。Ozden 等[22]報道 21 例粗隆下截骨長期隨訪結果，平均截骨愈合時間 3.5 個月，1 例股骨假體內翻，2 例再次翻修，2 例 Gruen 1、7 區骨溶解。這與本研究結果基本一致，但本組患者的截骨方法更有益于簡化手術步驟，手術時間更短，出血更少，并且可以使發育狹窄的股骨髓腔使用常規股骨假體，無需使用 S-ROM 等特殊假體，從而避免高額費用。
下肢不等長也是患者步態異常、脊柱側彎的重要因素。對于單側發病者，雙下肢長度差減去患肢股骨頭頸交界處至淚滴線的垂直距離，就是理論上需要糾正的長度。但需要強調的是，改善患者髖關節功能及減輕疼痛才是手術的主要目的[1]，在此前提下應盡可能糾正雙下肢長度差。Chen 等[23]研究顯示，THA 術后雙下肢長度差<10 mm 不影響雙側對稱性，10～20 mm 之間者雙側對稱性有顯著影響，20 mm 以上會導致步態異常。本研究后期隨訪中有 4 例輕度跛行，其中 2 例單髖患者雙下肢長度差接近 20 mm，但該 2 例患者均對術后效果滿意，可能是雙下肢長度差較術前縮小后，使腰椎側凸得到了緩解[24]。
對于大粗隆上移較多或股骨發育較長者，不可強行牽拉患肢對合真臼，造成過高的軟組織張力及坐骨神經麻痹[9，25-26]。可切除部分小粗隆，本研究中有 24 髖切除了部分股骨距，這部分患者的療效將繼續隨訪觀察。本組 2 例出現術后坐骨神經麻痹癥狀，對比術后 X 線片，患肢長度延長[1, 25, 27]程度不超過 4 cm，且術中復位后均探查坐骨神經的緊張度適宜，因此我們考慮可能原因是術中牽拉等機械刺激所致。此外，本組均使用全涂層錐形柄，股骨柄遠端須超過截骨平面遠端 4 cm 以上，可獲得股骨柄的初始穩定[5, 11, 28-29]，目前雖然無法得到生物力學證據，但臨床證據顯示所有患者隨訪過程中未出現股骨柄下沉、傾斜和移位。
綜上述，使用股骨近端重建技術聯合 THA 治療 Crowe Ⅳ 型 DDH，術后可獲得滿意療效。但由于病例較少、缺乏對照、隨訪時間短，遠期療效需要進一步隨訪觀察。
作者貢獻：湯磊參與研究的構思設計，文獻查閱，整理和總結數據，并完成文章撰寫；陳敏、李國遠、羅正亮、紀小楓、張曉琪、吳科榮、朱晨收集數據；尚希福完成手術，參與研究的構思設計、文章的修改和定稿。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經安徽醫科大學附屬省立醫院醫學研究倫理委員會批準（2020-P-016）。
