引用本文： 楊智斌, 李發成, 韓雪峰, 蔡磊, 尹博. 垂直切口內上蒂法輔助吸脂技術在乳房縮小術中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(6): 775-780. doi: 10.7507/1002-1892.201910043 復制
隨著飲食結構的變化，肥胖發生率逐年升高，巨乳發病率也有增加趨勢。乳房肥大不僅使患者產生尷尬、自卑、恐懼社交等嚴重心理障礙，也會導致患者頸肩痛、局部皮膚糜爛及感染、脊柱變形等軀體癥狀和體征[1-2]。目前，乳房縮小術式根據切口不同可分為倒 T 形切口法、垂直切口法、乳暈雙環形切口法等，各種切口又根據蒂部位置不同分為多種術式，各有優缺點且手術適應證有一定差異。Hall-Findlay[3]提出的垂直切口內上蒂法乳房縮小術具有適應證廣、切口瘢痕隱蔽、術后即刻及長期隨訪乳房形態良好等諸多優點，已在臨床獲得廣泛應用[4-8]。但該術式存在術前標記線難以準確定位，以及術中過多分離蒂部與基底，破壞了乳頭乳暈復合體中神經血管等不足。為此，我們對該術式術前設計和手術方式等方面進行了一些改良，并于 2014 年 3 月—2019 年 3 月采用垂直切口內上蒂法輔助吸脂技術對 65 例（127 側）乳房肥大伴下垂患者行乳房縮小術，獲得了滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者年齡 21～58 歲，平均 42.2 歲。體質量指數 18.8～26.5 kg/m2，平均 21.3 kg/m2。患者均為首次行乳房縮小術；其中 62 例為雙側乳房肥大，3 例為單側乳房肥大（對側曾行乳腺癌術后自體脂肪移植乳房再造）。乳房下垂根據 Regnault[9]分度標準，Ⅱ度 73 側、Ⅲ度 54 側。其中 51 例患者訴頸肩背部疼痛，15 例有輕度駝背，10 例乳房下皺襞有皮膚糜爛及濕疹樣改變。患者均無吸煙史及糖尿病史。
1.2 術前設計
患者取站立位進行設計。① 從胸骨切跡通過劍突至肚臍標記胸部正中線，用卷尺從頸后纏繞至雙側乳頭，沿卷尺標記鎖骨中點至乳頭的乳房軸線（圖 1a）。
圖1
手術設計示意圖
a. 標記胸部正中線及乳房軸線；b. 測量胸骨切跡至乳房下皺襞中點距離；c. 標記新乳頭（O 點）、新乳暈上緣（A 點）及新乳暈緣（BAC）；d. 術前設計標記點
Figure1. Design sketch of the operationa. Marking the midline and breast axes; b. Measuring the distance from the suprasternal notch to the middle point of inframammary fold; c. Marking the new nipple position (point O), the upper edge of the areola (point A), and the new edge of the areola (BAC); d. Location of each marker point
② 標記雙側乳房下皺襞中點及其與胸部正中線的連線，并測量距離。如雙側乳房對稱，則雙側連線的延長線應互相重疊且距離相等；如雙側乳房不對稱，則以乳房下皺襞高、乳頭偏內側的乳房為基準，標記另一側乳房軸線。
③ 應用骨盆測量尺測量胸骨切跡至乳房下皺襞中點距離（圖 1b），再依據此距離從胸骨切跡畫線至乳房軸線的相交點，即為新乳暈上緣位置（A 點），A 點下方 2 cm 為新乳頭位置（O 點）。Ⅲ度乳房下垂者將 A 點及 O 點再下移 1～2 cm（圖 1c）。
④ 應用自制穹隆樣模板，通過 A 點標記新乳暈弧線 BAC，周長約 14 cm（圖 1c）；然后在乳房下皺襞中點向上 2～6 cm 處標記垂直切口線終點（D 點），乳房下垂程度越嚴重，D 點設計位置越高；向內上方和外上方輕推旋轉乳房，沿 B 點和 C 點向下畫弧線與 D 點相交，形成 U 形皮膚切除范圍。B 點和 C 點需保留尖端向乳房軸線的小三角形皮膚；沿 BD 線和 CD 線在距 B、C 點 6～8 cm 處標記 E、F 點，術中 U 形皮膚切除后縫合 E、F 點，即可確定新乳房下皺襞高度。
⑤ 以乳頭為中心，畫出直徑為 4～5 cm 需保留的乳暈；以 C 點至乳頭連線為蒂部寬度的正中線，設計需保留的內上蒂，蒂寬 7～9 cm，保留乳腺蒂的遠端超過乳暈緣 0.5～1.0 cm。最后標記需輔助吸脂的范圍，主要以乳房下皺襞及外側為主（圖 1d）。
1.3 手術方法
氣管插管全麻下，患者取仰臥位，雙手外展固定。① 在擬切除 U 形皮膚范圍內及乳房下皺襞外側擬放置引流管位置，分別作長約 2 mm 切口，作為腫脹麻醉及吸脂進針點，用含 1∶100 萬 U 腎上腺素的 0.04% 利多卡因腫脹液行乳腺后間隙及吸脂部位腫脹麻醉。采用直徑 2.5 mm 吸脂針在乳房下皺襞、下外側及上外側吸脂。如巨大乳房基底較寬，可同時進行乳房內下側吸脂，但需避免內上側部位的吸脂，以防止蒂部血管損傷。
② 吸脂結束后將乳房上提，用繃帶扎緊乳房基底部，使乳房皮膚處于張力狀態，行去表皮處理。用 1∶20 萬 U 腎上腺素的 0.25% 利多卡因注射液行新乳暈緣、U 形皮膚切口真皮層及內上蒂表皮下浸潤麻醉。用手術刀逐步剔除蒂部表皮，完整保留真皮層。
③ 沿內上蒂標記線垂直切開乳腺組織至乳腺后間隙，形成孤立的內上蒂，操作中注意避免過度牽拉蒂部，以保留乳腺后間隙來源供應蒂部的神經血管束。切除蒂部周圍、乳房下部及內外側多余的皮膚和腺體組織，切除的乳腺組織成 C 形或反 C 形。
④ 將蒂部向上方旋轉，使乳頭乳暈至新的位置，牽拉兩側乳腺組織瓣向中線靠攏后，觀察乳房體積大小、高度、乳頭乳暈位置，待乳腺組織完整切除后先臨時縫合 E、F 點，觀察乳房下皺襞形態；然后用 2-0 不可吸收縫線從深層縫合兩側腺體底部，以縮小乳腺基底面積，抬高乳房凸度；最后從深至淺內翻縫合兩側腺體組織瓣。注意兩側乳房對稱性，必要時調整患者至半臥位觀察。
⑤ 修整切口下端“貓耳朵”，盡可能去除多余皮下脂肪組織，以利于皮膚的回縮。如“貓耳朵”較大，可沿下皺襞向兩側加作水平切口縫合或荷包縫合，待后期皮膚自行塑形。
⑥ 在乳暈切緣下稍深于真皮層分離皮下 2～3 mm 后，首先用不可吸收縫線在皮下連續縫合 BAC 緣與乳暈緣皮下分離部位，牽拉縫線收縮至略小于乳暈緣后打結，再次用可吸收線間斷縫合皮下。垂直切口縫合時應注意張力，皮下進行嚴密減張縫合。皮膚層用 6-0 單絲線縫合，外用減張膠布。在乳房下皺襞外側吸脂進針點放置負壓引流管。
1.4 圍術期處理方法
術前 30 min 及術后 24 h 內給予針對革蘭陽性菌的抗生素預防感染。待術后 2～3 d 引流管引出清亮液后將其拔除。1 周后間斷拆除縫線，2 周后完全拆除縫線。之后穿戴運動胸罩 3 個月，同時彈力繃帶加壓新乳房下皺襞利于塑形。外用抗瘢痕藥物及減張膠布 6 個月。
1.5 療效評價指標
術后隨訪時進行醫生滿意度及患者滿意度評價。醫生從乳房外形及對稱性、乳頭位置及乳暈直徑、切口瘢痕三方面進行評價；患者從乳房外形、切口瘢痕及總體滿意度三方面進行評價。
2 結果
術中單側乳房組織切除量 228～932 g，平均 432 g；乳頭上移距離 4.5～9.5 cm，平均 6.5 cm；吸脂量 50～380 mL，平均 148 mL。術后 2 例 2 側（1.58%）乳房內血腫形成，2 例 4 側（3.15%）乳房垂直切口發生輕度裂開，均經換藥后愈合；1 例 1 側（0.79%）乳頭乳暈表皮層壞死，經換藥后愈合，無瘢痕形成及乳暈色素減退。
患者均獲隨訪，隨訪時間 6 個月～5 年，平均 18 個月。51 例術前訴頸肩背部疼痛患者，術后癥狀均有不同程度緩解。所有患者乳頭乳暈感覺恢復良好；其中 2 例患者術后生育，乳房具有哺乳功能。隨訪期內乳房無明顯下垂，乳暈無明顯擴大，無 1 例患者再次行瘢痕切除術。
末次隨訪時，醫生對矯形后乳房評價：乳房外形及對稱性滿意 52 例、較滿意 10 例、不滿意 3 例；乳頭位置及乳暈直徑滿意 51 例、較滿意 11 例、不滿意 3 例；切口瘢痕明顯 25 例、不明顯 40 例。患者自評滿意度：乳房外形滿意 48 例、較滿意 12 例、不滿意 5 例；切口瘢痕滿意 40 例、較滿意 17 例、不滿意 8 例；總體滿意度評價滿意 52 例、較滿意 7 例、不滿意 6 例，滿意及較滿意率為 92.3%。見圖 2。
圖2
患者，23 歲，雙側乳房肥大并Ⅲ度下垂，手術前后乳房外觀
從左至右分別為正位、斜位、側位 a. 術前；b. 術后 6 個月
Figure2. Pre- and post-operative breast appearance of a 23-year-old patient with bilateral breast hypertrophy and degree Ⅲ mastoptosisFrom left to right for front, oblique, and lateral views, respectively a. Before operation; b. At 6 months after operation
3 討論
3.1 傳統乳房縮小術式不足
乳房縮小術有兩個目標：其一是改善患者的軀體癥狀，如腰背肩部疼痛，乳房下皺襞濕疹瘙癢等；其二是獲得滿意的乳房外觀。因此，在如何減少乳房體積的前提下，重塑良好而持久的乳房外觀，盡可能保留更多的乳頭乳暈感覺，減少術后切口瘢痕等方面，學者們進行了一系列探索[10]。1977 年 Robbin 提出了倒 T 形切口術式，其在保留乳頭乳暈血供的同時能較多地切除腺體組織，術后乳房形態滿意，獲得了廣泛應用，但術后乳房下皺襞遺留長弧形瘢痕，多數患者不能接受。之后，Lassus[11]及 Lejour 等[12]提出以上蒂垂直切口為主的術式，通過切除乳暈周邊及垂直方向皮膚，避免了下皺襞橫向瘢痕；同時對乳腺組織在胸大肌筋膜上進行懸吊，結合吸脂技術，使乳房獲得了術后即刻及長期良好形態。但在上蒂垂直切口術式中，重度下垂乳房的乳頭乳暈復合體上移較多，蒂部會出現過多折疊影響血運。隨后，Hall-Findlay 等[3, 13]對該術式進行了改良，通過將上蒂轉變為內上蒂，從而避免了蒂部過多折疊，同時蒂部增加了來自胸廓內動靜脈穿支的數量，減小了乳頭乳暈復合體血運障礙發生風險。但是，Hall-Findlay 等提出的術式在定位新乳頭位置時，存在未明確區分乳房下垂程度，蒂部位置偏下、乳頭乳暈復合體上移時張力較大，以及蒂部與基底過多分離，破壞了乳頭乳暈復合體中來自深部的神經血管系統等不足。
3.2 垂直切口內上蒂法輔助吸脂技術的治療體會
3.2.1 手術設計
① 乳房軸線標記方法：用卷尺繞頸部至兩側乳頭，沿卷尺線畫線即為乳房軸線。
② 定位新乳頭位置時，首先應用骨盆測量尺測量胸骨切跡至乳房下皺襞中點的距離，在依此距離從胸骨切跡畫線到乳房軸線的相交點，即為新乳暈上緣位置。前期手術中，我們設計此相交點為新乳頭位置，后期隨訪發現乳頭位置偏高，乳房下極過于膨出。考慮是因術前乳房組織對乳房及胸部皮膚有向下牽拉的力量，當切除乳房下部分組織后乳房變輕，皮膚彈性回縮導致乳頭乳暈逐漸向上移位，這與國內學者亓發芝等[14]報道結果一致。Akyurek 等[15]在應用短瘢痕技術行重度巨乳縮小術中，根據乳房上極凹陷程度標記的新乳頭位置均低于乳房下皺襞平均 4.6 cm，獲得了更為自然的乳房形態。因此，我們對 Hall-Findlay 術式進行改良。如患者為巨大乳房且下垂達Ⅲ度，需將此相交點下移 1～2 cm，作為新乳暈上緣位置，隨訪顯示有效避免了術后乳頭位置偏高的問題。
③ 在設計 U 形皮膚切除寬度時，需綜合考慮患者對乳房大小的要求和垂直切口縫合張力的因素。建議初學者設計 U 形皮膚時不宜過寬，術中根據皮膚縫合張力再次調整切除多余皮膚組織。我們在設計垂直切口末端即 D 點位置時，早期手術時標記點位置偏低，出現了術后垂直切口過長超過乳房下皺襞至腹壁，導致術后瘢痕不隱蔽。之后，我們在術中根據乳房下垂程度改變 D 點位置，乳房下垂程度越嚴重，D 點位置標記越高，無切口過長情況發生。
④ 在處理切口末端多余皮膚“貓耳朵”方面，為減少切口瘢痕長度，對于皮膚彈性、塑形能力較好的年輕患者，通常采用荷包縫合處理[16]；對于年齡較大、皮膚彈性較差的患者，通常行輔助短橫切口切除“貓耳朵”。
⑤ 術中設計時，B、C 兩點保留尖端指向內側的三角形皮膚，術中交錯縫合三角形皮膚，可降低 Y 形部位的皮膚張力，從而減少切口裂開風險，同時能阻止乳暈后期向下延伸形成水滴形。
⑥ 在蒂部設計上， 與 Hall-Findlay 術式以及國內部分學者設計的將蒂部分為 C 點至乳頭連線上 1/3、下 2/3 的寬度不同，我們在線上和線下各設計蒂寬度 1/2。因為我們發現蒂部偏下時，當乳頭乳暈旋轉上移時張力較大，需過多分離蒂部與胸肌筋膜，從而破壞了供應蒂部來自深層的血管神經系統。
3.2.2 腫脹液的應用
術中行乳房組織內各間隙腫脹液注射，可使乳腺后間隙層次更為清楚，在切除乳腺組織至胸肌筋膜層時出血少、視野清晰，能更好地保留胸大肌筋膜組織前血管網。Würinger 等[17]的解剖研究發現，乳頭乳暈復合體由深、淺兩套血管系統供血，其中深部血供主要來自肋間前動脈穿支、胸肩峰動脈胸肌支及胸外側動脈分支，而且它們在胸肌筋膜表面相互吻合形成豐富的血管網。術中避免損傷胸肌筋膜層，可較好地保留乳頭乳暈復合體的深部血管系統，加之內上蒂同時攜帶了來自胸廓內動靜脈的穿支血管，深、淺兩套血管系統的保留保證了乳頭乳暈復合體的血供。乳頭乳暈的感覺主要來自于第 4 肋間神經外側皮神經的淺支及深支以及前皮支。深支伴隨乳腺深部血管系統走行，因術中已切斷第 4 肋間神經外側皮神經的淺支，應用腫脹技術不僅利于保護乳頭乳暈復合體深部血管系統，亦可較好地保留第 4 肋間神經外側皮神經的深支。本組患者術后無 1 例出現乳頭乳暈復合體感覺缺失。同時乳房組織間隙腫脹液的存在也可減少電刀對組織的損傷，減少了術后血清腫的形成。
3.2.3 吸脂的應用
以脂肪組織增多為主的肥大乳房是吸脂技術的良好適應證[18]，本組在切除乳房組織前均進行吸脂。抽吸乳房下皺襞及垂直切口下端、腋窩前側及乳房外側的脂肪，有利于新乳房下皺襞的上移塑形，消除腋窩尾突及乳房外側的臃腫[19]。術中未進行內上側及腺體后間隙的吸脂，以免破壞蒂部血管神經系統。
3.2.4 縫合技術
當乳頭乳暈復合體向上方移位至新位置后，牽拉兩側乳腺組織瓣向中間靠攏，從深層縫合腺體底部，縮小乳腺基底面積，增加乳房凸度；再由深至淺縫合兩側腺體，以支撐維持乳頭乳暈復合體的位置，防止其下移，并未對乳頭乳暈復合體進行懸掛固定。這一手術方式沿襲了 Hall-Findlay 術式操作，我們主要基于以下考慮：垂直切口乳房縮小術后即刻存在乳房下部垂直切口部位的凹陷，形態不自然，通過乳腺組織重力作用自然下沉，在后期乳房下部會逐漸膨出形成自然的半弧形。乳暈緣皮下采用兩層縫合技術的優點是靠縫線自身阻力阻止切口向周邊擴大，避免了傳統縫合方法導致乳暈緣后期瘢痕增寬及乳暈擴大。本組患者隨訪中后期乳暈邊緣瘢痕隱蔽，無明顯乳暈擴大。
3.2.5 存在問題
乳房下垂明顯且皮膚彈性較差的患者，乳房上極凹陷明顯，術后乳房上部容易形成“瀑布樣”外觀。針對該情況必須避免乳房上部組織的切除，同時，乳房上部中間腺體組織的切開有利于乳頭乳暈復合體向上放置，在減少蒂部壓迫的同時可增加乳房上部的飽滿度。但該術式不能完全矯正乳房下垂，且存在后期皮膚松弛下垂復發的問題，有待后期手術中進一步探索。
作者貢獻：楊智斌參與實驗設計及實施，數據收集整理及統計分析，文章撰寫、投稿及修改；李發成負責實驗設計及手術實施，并對文章的知識性內容作批評性審閱；韓雪峰對研究思路進行完善和指導，并參與手術治療；蔡磊、尹博參與手術治療。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經中國醫學科學院整形外科醫院醫學倫理委員會批準。
隨著飲食結構的變化，肥胖發生率逐年升高，巨乳發病率也有增加趨勢。乳房肥大不僅使患者產生尷尬、自卑、恐懼社交等嚴重心理障礙，也會導致患者頸肩痛、局部皮膚糜爛及感染、脊柱變形等軀體癥狀和體征[1-2]。目前，乳房縮小術式根據切口不同可分為倒 T 形切口法、垂直切口法、乳暈雙環形切口法等，各種切口又根據蒂部位置不同分為多種術式，各有優缺點且手術適應證有一定差異。Hall-Findlay[3]提出的垂直切口內上蒂法乳房縮小術具有適應證廣、切口瘢痕隱蔽、術后即刻及長期隨訪乳房形態良好等諸多優點，已在臨床獲得廣泛應用[4-8]。但該術式存在術前標記線難以準確定位，以及術中過多分離蒂部與基底，破壞了乳頭乳暈復合體中神經血管等不足。為此，我們對該術式術前設計和手術方式等方面進行了一些改良，并于 2014 年 3 月—2019 年 3 月采用垂直切口內上蒂法輔助吸脂技術對 65 例（127 側）乳房肥大伴下垂患者行乳房縮小術，獲得了滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者年齡 21～58 歲，平均 42.2 歲。體質量指數 18.8～26.5 kg/m2，平均 21.3 kg/m2。患者均為首次行乳房縮小術；其中 62 例為雙側乳房肥大，3 例為單側乳房肥大（對側曾行乳腺癌術后自體脂肪移植乳房再造）。乳房下垂根據 Regnault[9]分度標準，Ⅱ度 73 側、Ⅲ度 54 側。其中 51 例患者訴頸肩背部疼痛，15 例有輕度駝背，10 例乳房下皺襞有皮膚糜爛及濕疹樣改變。患者均無吸煙史及糖尿病史。
1.2 術前設計
患者取站立位進行設計。① 從胸骨切跡通過劍突至肚臍標記胸部正中線，用卷尺從頸后纏繞至雙側乳頭，沿卷尺標記鎖骨中點至乳頭的乳房軸線（圖 1a）。
圖1
手術設計示意圖
a. 標記胸部正中線及乳房軸線；b. 測量胸骨切跡至乳房下皺襞中點距離；c. 標記新乳頭（O 點）、新乳暈上緣（A 點）及新乳暈緣（BAC）；d. 術前設計標記點
Figure1. Design sketch of the operationa. Marking the midline and breast axes; b. Measuring the distance from the suprasternal notch to the middle point of inframammary fold; c. Marking the new nipple position (point O), the upper edge of the areola (point A), and the new edge of the areola (BAC); d. Location of each marker point
② 標記雙側乳房下皺襞中點及其與胸部正中線的連線，并測量距離。如雙側乳房對稱，則雙側連線的延長線應互相重疊且距離相等；如雙側乳房不對稱，則以乳房下皺襞高、乳頭偏內側的乳房為基準，標記另一側乳房軸線。
③ 應用骨盆測量尺測量胸骨切跡至乳房下皺襞中點距離（圖 1b），再依據此距離從胸骨切跡畫線至乳房軸線的相交點，即為新乳暈上緣位置（A 點），A 點下方 2 cm 為新乳頭位置（O 點）。Ⅲ度乳房下垂者將 A 點及 O 點再下移 1～2 cm（圖 1c）。
④ 應用自制穹隆樣模板，通過 A 點標記新乳暈弧線 BAC，周長約 14 cm（圖 1c）；然后在乳房下皺襞中點向上 2～6 cm 處標記垂直切口線終點（D 點），乳房下垂程度越嚴重，D 點設計位置越高；向內上方和外上方輕推旋轉乳房，沿 B 點和 C 點向下畫弧線與 D 點相交，形成 U 形皮膚切除范圍。B 點和 C 點需保留尖端向乳房軸線的小三角形皮膚；沿 BD 線和 CD 線在距 B、C 點 6～8 cm 處標記 E、F 點，術中 U 形皮膚切除后縫合 E、F 點，即可確定新乳房下皺襞高度。
⑤ 以乳頭為中心，畫出直徑為 4～5 cm 需保留的乳暈；以 C 點至乳頭連線為蒂部寬度的正中線，設計需保留的內上蒂，蒂寬 7～9 cm，保留乳腺蒂的遠端超過乳暈緣 0.5～1.0 cm。最后標記需輔助吸脂的范圍，主要以乳房下皺襞及外側為主（圖 1d）。
1.3 手術方法
氣管插管全麻下，患者取仰臥位，雙手外展固定。① 在擬切除 U 形皮膚范圍內及乳房下皺襞外側擬放置引流管位置，分別作長約 2 mm 切口，作為腫脹麻醉及吸脂進針點，用含 1∶100 萬 U 腎上腺素的 0.04% 利多卡因腫脹液行乳腺后間隙及吸脂部位腫脹麻醉。采用直徑 2.5 mm 吸脂針在乳房下皺襞、下外側及上外側吸脂。如巨大乳房基底較寬，可同時進行乳房內下側吸脂，但需避免內上側部位的吸脂，以防止蒂部血管損傷。
② 吸脂結束后將乳房上提，用繃帶扎緊乳房基底部，使乳房皮膚處于張力狀態，行去表皮處理。用 1∶20 萬 U 腎上腺素的 0.25% 利多卡因注射液行新乳暈緣、U 形皮膚切口真皮層及內上蒂表皮下浸潤麻醉。用手術刀逐步剔除蒂部表皮，完整保留真皮層。
③ 沿內上蒂標記線垂直切開乳腺組織至乳腺后間隙，形成孤立的內上蒂，操作中注意避免過度牽拉蒂部，以保留乳腺后間隙來源供應蒂部的神經血管束。切除蒂部周圍、乳房下部及內外側多余的皮膚和腺體組織，切除的乳腺組織成 C 形或反 C 形。
④ 將蒂部向上方旋轉，使乳頭乳暈至新的位置，牽拉兩側乳腺組織瓣向中線靠攏后，觀察乳房體積大小、高度、乳頭乳暈位置，待乳腺組織完整切除后先臨時縫合 E、F 點，觀察乳房下皺襞形態；然后用 2-0 不可吸收縫線從深層縫合兩側腺體底部，以縮小乳腺基底面積，抬高乳房凸度；最后從深至淺內翻縫合兩側腺體組織瓣。注意兩側乳房對稱性，必要時調整患者至半臥位觀察。
⑤ 修整切口下端“貓耳朵”，盡可能去除多余皮下脂肪組織，以利于皮膚的回縮。如“貓耳朵”較大，可沿下皺襞向兩側加作水平切口縫合或荷包縫合，待后期皮膚自行塑形。
⑥ 在乳暈切緣下稍深于真皮層分離皮下 2～3 mm 后，首先用不可吸收縫線在皮下連續縫合 BAC 緣與乳暈緣皮下分離部位，牽拉縫線收縮至略小于乳暈緣后打結，再次用可吸收線間斷縫合皮下。垂直切口縫合時應注意張力，皮下進行嚴密減張縫合。皮膚層用 6-0 單絲線縫合，外用減張膠布。在乳房下皺襞外側吸脂進針點放置負壓引流管。
1.4 圍術期處理方法
術前 30 min 及術后 24 h 內給予針對革蘭陽性菌的抗生素預防感染。待術后 2～3 d 引流管引出清亮液后將其拔除。1 周后間斷拆除縫線，2 周后完全拆除縫線。之后穿戴運動胸罩 3 個月，同時彈力繃帶加壓新乳房下皺襞利于塑形。外用抗瘢痕藥物及減張膠布 6 個月。
1.5 療效評價指標
術后隨訪時進行醫生滿意度及患者滿意度評價。醫生從乳房外形及對稱性、乳頭位置及乳暈直徑、切口瘢痕三方面進行評價；患者從乳房外形、切口瘢痕及總體滿意度三方面進行評價。
2 結果
術中單側乳房組織切除量 228～932 g，平均 432 g；乳頭上移距離 4.5～9.5 cm，平均 6.5 cm；吸脂量 50～380 mL，平均 148 mL。術后 2 例 2 側（1.58%）乳房內血腫形成，2 例 4 側（3.15%）乳房垂直切口發生輕度裂開，均經換藥后愈合；1 例 1 側（0.79%）乳頭乳暈表皮層壞死，經換藥后愈合，無瘢痕形成及乳暈色素減退。
患者均獲隨訪，隨訪時間 6 個月～5 年，平均 18 個月。51 例術前訴頸肩背部疼痛患者，術后癥狀均有不同程度緩解。所有患者乳頭乳暈感覺恢復良好；其中 2 例患者術后生育，乳房具有哺乳功能。隨訪期內乳房無明顯下垂，乳暈無明顯擴大，無 1 例患者再次行瘢痕切除術。
末次隨訪時，醫生對矯形后乳房評價：乳房外形及對稱性滿意 52 例、較滿意 10 例、不滿意 3 例；乳頭位置及乳暈直徑滿意 51 例、較滿意 11 例、不滿意 3 例；切口瘢痕明顯 25 例、不明顯 40 例。患者自評滿意度：乳房外形滿意 48 例、較滿意 12 例、不滿意 5 例；切口瘢痕滿意 40 例、較滿意 17 例、不滿意 8 例；總體滿意度評價滿意 52 例、較滿意 7 例、不滿意 6 例，滿意及較滿意率為 92.3%。見圖 2。
圖2
患者，23 歲，雙側乳房肥大并Ⅲ度下垂，手術前后乳房外觀
從左至右分別為正位、斜位、側位 a. 術前；b. 術后 6 個月
Figure2. Pre- and post-operative breast appearance of a 23-year-old patient with bilateral breast hypertrophy and degree Ⅲ mastoptosisFrom left to right for front, oblique, and lateral views, respectively a. Before operation; b. At 6 months after operation
3 討論
3.1 傳統乳房縮小術式不足
乳房縮小術有兩個目標：其一是改善患者的軀體癥狀，如腰背肩部疼痛，乳房下皺襞濕疹瘙癢等；其二是獲得滿意的乳房外觀。因此，在如何減少乳房體積的前提下，重塑良好而持久的乳房外觀，盡可能保留更多的乳頭乳暈感覺，減少術后切口瘢痕等方面，學者們進行了一系列探索[10]。1977 年 Robbin 提出了倒 T 形切口術式，其在保留乳頭乳暈血供的同時能較多地切除腺體組織，術后乳房形態滿意，獲得了廣泛應用，但術后乳房下皺襞遺留長弧形瘢痕，多數患者不能接受。之后，Lassus[11]及 Lejour 等[12]提出以上蒂垂直切口為主的術式，通過切除乳暈周邊及垂直方向皮膚，避免了下皺襞橫向瘢痕；同時對乳腺組織在胸大肌筋膜上進行懸吊，結合吸脂技術，使乳房獲得了術后即刻及長期良好形態。但在上蒂垂直切口術式中，重度下垂乳房的乳頭乳暈復合體上移較多，蒂部會出現過多折疊影響血運。隨后，Hall-Findlay 等[3, 13]對該術式進行了改良，通過將上蒂轉變為內上蒂，從而避免了蒂部過多折疊，同時蒂部增加了來自胸廓內動靜脈穿支的數量，減小了乳頭乳暈復合體血運障礙發生風險。但是，Hall-Findlay 等提出的術式在定位新乳頭位置時，存在未明確區分乳房下垂程度，蒂部位置偏下、乳頭乳暈復合體上移時張力較大，以及蒂部與基底過多分離，破壞了乳頭乳暈復合體中來自深部的神經血管系統等不足。
3.2 垂直切口內上蒂法輔助吸脂技術的治療體會
3.2.1 手術設計
① 乳房軸線標記方法：用卷尺繞頸部至兩側乳頭，沿卷尺線畫線即為乳房軸線。
② 定位新乳頭位置時，首先應用骨盆測量尺測量胸骨切跡至乳房下皺襞中點的距離，在依此距離從胸骨切跡畫線到乳房軸線的相交點，即為新乳暈上緣位置。前期手術中，我們設計此相交點為新乳頭位置，后期隨訪發現乳頭位置偏高，乳房下極過于膨出。考慮是因術前乳房組織對乳房及胸部皮膚有向下牽拉的力量，當切除乳房下部分組織后乳房變輕，皮膚彈性回縮導致乳頭乳暈逐漸向上移位，這與國內學者亓發芝等[14]報道結果一致。Akyurek 等[15]在應用短瘢痕技術行重度巨乳縮小術中，根據乳房上極凹陷程度標記的新乳頭位置均低于乳房下皺襞平均 4.6 cm，獲得了更為自然的乳房形態。因此，我們對 Hall-Findlay 術式進行改良。如患者為巨大乳房且下垂達Ⅲ度，需將此相交點下移 1～2 cm，作為新乳暈上緣位置，隨訪顯示有效避免了術后乳頭位置偏高的問題。
③ 在設計 U 形皮膚切除寬度時，需綜合考慮患者對乳房大小的要求和垂直切口縫合張力的因素。建議初學者設計 U 形皮膚時不宜過寬，術中根據皮膚縫合張力再次調整切除多余皮膚組織。我們在設計垂直切口末端即 D 點位置時，早期手術時標記點位置偏低，出現了術后垂直切口過長超過乳房下皺襞至腹壁，導致術后瘢痕不隱蔽。之后，我們在術中根據乳房下垂程度改變 D 點位置，乳房下垂程度越嚴重，D 點位置標記越高，無切口過長情況發生。
④ 在處理切口末端多余皮膚“貓耳朵”方面，為減少切口瘢痕長度，對于皮膚彈性、塑形能力較好的年輕患者，通常采用荷包縫合處理[16]；對于年齡較大、皮膚彈性較差的患者，通常行輔助短橫切口切除“貓耳朵”。
⑤ 術中設計時，B、C 兩點保留尖端指向內側的三角形皮膚，術中交錯縫合三角形皮膚，可降低 Y 形部位的皮膚張力，從而減少切口裂開風險，同時能阻止乳暈后期向下延伸形成水滴形。
⑥ 在蒂部設計上， 與 Hall-Findlay 術式以及國內部分學者設計的將蒂部分為 C 點至乳頭連線上 1/3、下 2/3 的寬度不同，我們在線上和線下各設計蒂寬度 1/2。因為我們發現蒂部偏下時，當乳頭乳暈旋轉上移時張力較大，需過多分離蒂部與胸肌筋膜，從而破壞了供應蒂部來自深層的血管神經系統。
3.2.2 腫脹液的應用
術中行乳房組織內各間隙腫脹液注射，可使乳腺后間隙層次更為清楚，在切除乳腺組織至胸肌筋膜層時出血少、視野清晰，能更好地保留胸大肌筋膜組織前血管網。Würinger 等[17]的解剖研究發現，乳頭乳暈復合體由深、淺兩套血管系統供血，其中深部血供主要來自肋間前動脈穿支、胸肩峰動脈胸肌支及胸外側動脈分支，而且它們在胸肌筋膜表面相互吻合形成豐富的血管網。術中避免損傷胸肌筋膜層，可較好地保留乳頭乳暈復合體的深部血管系統，加之內上蒂同時攜帶了來自胸廓內動靜脈的穿支血管，深、淺兩套血管系統的保留保證了乳頭乳暈復合體的血供。乳頭乳暈的感覺主要來自于第 4 肋間神經外側皮神經的淺支及深支以及前皮支。深支伴隨乳腺深部血管系統走行，因術中已切斷第 4 肋間神經外側皮神經的淺支，應用腫脹技術不僅利于保護乳頭乳暈復合體深部血管系統，亦可較好地保留第 4 肋間神經外側皮神經的深支。本組患者術后無 1 例出現乳頭乳暈復合體感覺缺失。同時乳房組織間隙腫脹液的存在也可減少電刀對組織的損傷，減少了術后血清腫的形成。
3.2.3 吸脂的應用
以脂肪組織增多為主的肥大乳房是吸脂技術的良好適應證[18]，本組在切除乳房組織前均進行吸脂。抽吸乳房下皺襞及垂直切口下端、腋窩前側及乳房外側的脂肪，有利于新乳房下皺襞的上移塑形，消除腋窩尾突及乳房外側的臃腫[19]。術中未進行內上側及腺體后間隙的吸脂，以免破壞蒂部血管神經系統。
3.2.4 縫合技術
當乳頭乳暈復合體向上方移位至新位置后，牽拉兩側乳腺組織瓣向中間靠攏，從深層縫合腺體底部，縮小乳腺基底面積，增加乳房凸度；再由深至淺縫合兩側腺體，以支撐維持乳頭乳暈復合體的位置，防止其下移，并未對乳頭乳暈復合體進行懸掛固定。這一手術方式沿襲了 Hall-Findlay 術式操作，我們主要基于以下考慮：垂直切口乳房縮小術后即刻存在乳房下部垂直切口部位的凹陷，形態不自然，通過乳腺組織重力作用自然下沉，在后期乳房下部會逐漸膨出形成自然的半弧形。乳暈緣皮下采用兩層縫合技術的優點是靠縫線自身阻力阻止切口向周邊擴大，避免了傳統縫合方法導致乳暈緣后期瘢痕增寬及乳暈擴大。本組患者隨訪中后期乳暈邊緣瘢痕隱蔽，無明顯乳暈擴大。
3.2.5 存在問題
乳房下垂明顯且皮膚彈性較差的患者，乳房上極凹陷明顯，術后乳房上部容易形成“瀑布樣”外觀。針對該情況必須避免乳房上部組織的切除，同時，乳房上部中間腺體組織的切開有利于乳頭乳暈復合體向上放置，在減少蒂部壓迫的同時可增加乳房上部的飽滿度。但該術式不能完全矯正乳房下垂，且存在后期皮膚松弛下垂復發的問題，有待后期手術中進一步探索。
作者貢獻：楊智斌參與實驗設計及實施，數據收集整理及統計分析，文章撰寫、投稿及修改；李發成負責實驗設計及手術實施，并對文章的知識性內容作批評性審閱；韓雪峰對研究思路進行完善和指導，并參與手術治療；蔡磊、尹博參與手術治療。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經中國醫學科學院整形外科醫院醫學倫理委員會批準。
