引用本文： 張宇, 艾福志, 尹慶水, 夏虹, 吳增暉, 馬向陽, 王建華. 經口前路手術治療顱脊交界區疾患的感染風險觀察. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(6): 769-774. doi: 10.7507/1002-1892.201911006 復制
顱脊交界區外傷、先天性畸形及病變常引起顱底、寰樞椎等骨性結構的異常，甚至骨折或脫位，導致延髓受壓，引起肢體麻木或癱瘓，嚴重時危及患者生命。目前常用治療方法有頸椎后路減壓、枕頸融合內固定或寰樞椎融合內固定手術，經口前路齒狀突切除減壓松解手術，或經口入路寰樞椎減壓復位鋼板內固定（transoral atlantoaxial reduction plate，TARP）等術式。其中 TARP 作為我院一項具有國際領先水平的技術，受到越來越多國內外骨科同行的肯定，對于處理顱脊交界區疾患也越來越成熟。但有部分學者質疑經口手術的感染問題，認為口腔中有弱堿性唾液、食物殘渣，且與鼻腔、咽腔相通等，為細菌大量繁衍提供了合適條件，加之同時植入內固定材料，因此經口手術術后切口感染發生率可能遠高于后路手術[1]。我院自 1984 年以來陸續開展經口入路治療各種顱脊交界區病患 1 000 余例（其中本院手術 700 余例，外院會診手術 300 余例），不斷探索提高手術操作技巧的同時，總結出一套圍術期處理方案，為手術的順利實施以及降低切口感染風險奠定了堅實基礎。為進一步了解顱脊交界區疾患術前、術中準備過程及消毒后口腔菌群一般情況，我們從微生物學角度出發，運用微生物學實驗方法，研究患者口腔內各時期的菌群組成變化，為經口入路手術術后感染的防治和圍術期安全性的研究提供實驗依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
患者納入標準：術前無口腔內局部感染，無齲齒，無上呼吸道感染，近 3 個月無使用抗生素史，適合行經口入路手術。選取 2009 年 10 月—2010 年 5 月我院脊柱外科連續收治的因顱脊交界區病變行經口入路手術的 20 例患者作為研究對象，男 8 例，女 12 例；年齡 2～66 歲，中位年齡 34.5 歲。其中繼發性顱底凹陷癥 10 例（1 例合并神經纖維瘤病）、先天性游離齒突小骨 2 例、陳舊性齒突骨折 3 例、陳舊性橫韌帶斷裂 1 例、類風濕性關節炎 1 例、C2 脊索瘤 1 例、齒突嗜酸性肉芽腫骨質破壞1 例、寰樞椎脫位 3 次寰樞椎后路復位植骨融合內固定手術后畸形融合 1 例。患者術前均有不同程度肢體癱瘓、軀干或四肢疼痛、飲水嗆咳等神經癥狀。病程 4 d～72 個月，中位時間 17.5 個月。術前美國脊髓損傷協會（ASIA）分級為 B 級 4 例，C 級 8 例，D 級 6 例，E 級 2 例；日本骨科協會（JOA）評分為（10.3±3.0）分。
術前完善頸椎 X 線片（頸椎正側位、過伸過屈位、雙斜位及張口位）、CT（寰樞椎薄層 CT 掃描+三維重建）、MRI 等相關檢查，必要時行頸部寰樞椎 CT 血管造影（CT angiography，CTA）或磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）檢查，確定病變大小、脊髓受壓程度、椎動脈的解剖位置等情況。根據寰樞椎解剖結構及病灶生長特點，所有患者均行經口入路顱脊交界區病灶切除治療。手術操作均由同一組醫師實施，其中應用Ⅲ代 TARP 鋼板行經口前路寰樞椎復位植骨融合內固定手術 17 例（其中 1 例切開軟腭）、后路取枕寰樞鋼絲+二期經口前路 C2 次全切除術 1 例、后路 C1、2 椎弓根螺釘固定+經口前路清除齒突病灶 1 例、經口前路單純 C2 脊索瘤切除 1 例。
1.2 細菌培養實驗
1.2.1 樣品留取方法
所有患者入院后均即刻潔牙，于術前 3 d/漱口前、醋酸氯己定漱口液連續漱口 3 d 后/手術當日麻醉插管后、術中清潔洗口（醋酸氯己定 1 次、聚維酮碘溶液 1 次、生理鹽水沖洗至清潔，肉眼下無污物或顆粒）后、術中聚維酮碘溶液浸泡消毒口腔 5～10 min 后共 4 個時間點（分別設為 T1、T2、T3、T4），分別用無菌棉簽在咽后壁反復刮擦，取咽后壁 3 個標本。以上樣品留取均由同一醫生按標準流程操作所得。
1.2.2 樣品細菌培養方法
取得咽后壁標本后立即送檢。實驗人員針對上呼吸道（鼻腔、鼻咽、咽喉）內常見主要病原菌[2-3]，將送檢樣品接種于血瓊脂平板、巧克力平板和麥康凱瓊脂平板，在 35℃、5%～10%CO2 培養箱中培養 18～24 h，觀察菌落特征及涂片，全自動細菌鑒定儀器行細菌種類鑒定并計數及藥敏試驗[4]。
1.3 療效評價指標
術后采用 ASIA 分級及 JOA 評分標準評估患者神經功能改善情況。術后行頸椎 X 線片（頸椎正側位、張口位）、CT（寰樞椎薄層 CT 掃描+三維重建）、MRI 等相關檢查，觀察顱脊交界區寰樞椎脫位復位情況、內固定物位置、植骨融合、炎性病灶或腫瘤切除情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS25.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；計數資料比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 細菌培養結果
不同時間點咽后壁樣本細菌培養結果差異有統計學意義（χ2=42.762，P=0.000）。口腔內咽后壁最常見的菌群為草綠色鏈球菌和奈瑟菌，與既往報道結果一致[3]。T2 時間點草綠色鏈球菌和奈瑟菌均較 T1 時間點明顯減少，并新出現了 3 例肺炎克雷伯桿菌、1 例星座鏈球菌星座亞種和 1 例黏質沙雷菌，考慮為麻醉插管導致鼻腔或氣管內細菌污染所致。T3 時間點細菌種類和數量較 T2 時間點繼續減少；最后，T4 時間點 20 例咽后壁標本均無細菌生長，表明此時咽后壁切口處黏膜已處于無菌狀態，均為無菌Ⅰ類切口。見表 1。
表1
不同時間點咽后壁標本細菌培養結果（n=3，cfu/mL）
Table1.
Bacterial culture of posterior pharyngeal wall microbiotas at different time points (n=3, cfu/mL)
2.2 臨床療效
20 例患者均成功完成手術，手術時間 132～445 min，平均 258.55 min；術中失血量 50～2 000 mL，平均 244.00 mL。術中未發生椎動脈及脊髓損傷，術后無鋼板松脫、切口感染或顱內感染等并發癥發生；僅 1 例出現咽后壁巨大息肉，經耳鼻喉科會診后予以局部息肉切除。所有患者術后 7 d 拔除胃管后，鼻喉鏡鏡檢見咽后壁切口已愈合，但仍有一定程度水腫。術后 7 d 復查血常規，結果顯示中性粒細胞百分比為 40%～75%，均處于正常范圍內。
所有患者均獲隨訪，隨訪時間 3～23 個月，平均 5.15 個月。患者術后頸部疼痛、肢體麻木乏力等癥狀及神經癥狀均有不同程度改善。術后 3 個月 JOA 評分為（13.4±1.9）分，較術前顯著改善，差異有統計學意義（t=8.677，P=0.000）；寰樞椎關節均已融合。末次隨訪時，術前 4 例 ASIA 分級為 B 級的患者中，3 例改善為 C 級、1 例無變化；8 例 C 級中 6 例改善為 D 級、2 例無變化；6 例 D 級及 4 例 E 級無變化。見圖 1。
圖1
患者，女，43 歲，顱底凹陷癥、寰樞椎脫位、神經纖維瘤病，行經口前路寰樞椎復位植骨融合內固定（Ⅲ代 TARP 鋼板）手術a、b. 術前頸椎張口位、側位 X 線片示寰樞椎明顯向前脫位；c. 術前頸椎矢狀位 CT 示齒狀突尖高于 Chamberlain 線 2.5 mm，考慮顱底凹陷；d、e. 術前頸椎矢狀位、軸位 CT（靠近左側側塊處）示寰齒前間隙有骨痂增生，導致寰椎不可復位；f、g. 術前頸椎矢狀位 T1、T2 像 MRI 示寰樞椎水平頸髓明顯受壓，脊髓部分變性；h、i. 術后即刻頸椎張口位、側位 X 線片示寰樞椎已完全復位，內固定物位置良好；j～l. 術后即刻頸椎 CT 示寰樞椎各釘道位置良好，未侵及椎動脈孔及椎管，寰齒前間隙增生骨痂被大部分切除；m、n. 術后即刻頸椎矢狀位 T1、T2 像 MRI 示寰樞椎水平頸髓已無明顯壓迫，脊髓部分變性無明顯改變；o、p. 術后 3 個月頸椎張口位、側位 X 線片示寰樞椎內固定螺釘固定在位，無明顯松脫、移位；q. 術后 3 個月頸椎 CT 示寰齒前間隙部分骨痂形成，寰樞椎已達初步骨性融合；r. 術后 3 個月頸椎矢狀位 T2 像 MRI 示頸髓無明顯受壓，脊髓部分變性無明顯改變
Figure1.
A 43-year-old female patient with basilar invagination, atlantoaxial dislocation, and neurofibromatosis, who was treated with transoral atlantoaxial reduction, autogenous iliac bone-grafting and internal fixation with the third-generation transoral atlantoaxial reduction plate
a, b. The open-mouth and lateral X-ray films of cervical vertebra before operation，showing obvious anterior atlantoaxial dislocation; c. The sagittal CT of cervical spine before operation, showing that odontoid tip was 2.5 mm higher than the Chamberlain line, which could be considered as basilar invagination; d, e. The cervical sagittal and axial CT (near the left lateral mass) before operation, showing callus hyperplasia in the atlanto-dental interval space, leading to the irreducible atlantoaxial dislocation; f, g. MRI of sagittal T1 and T2 of cervical vertebra before operation, showing significant compression of cervical medulla at atlantoaxial level and partial degeneration of spinal cord; h, i. The open-mouth and lateral X-ray films of cervical vertebra at immediate after operation, showing that the atlantoaxial vertebra had been completely reducible, and the internal fixation was in good position; j-l. The cervical CT at immediate after operation, showing good position of the atlantoaxial screw path, no invasion of vertebral artery and spinal canal, and the bony callus in the atlanto-dental interval space was removed; m, n. MRI of sagittal T1 and T2 of cervical vertebra at immediate after operation, showing that there was no significant compression of cervical spinal cord at atlantoaxial level, and no significant changes in partial degeneration of spinal cord; o, p. The open-mouth and lateral X-ray films of cervical vertebra at 3 months after operation, showing that the internal screw fixed in the atlantoaxial segment was in place without obvious loosening or displacement; q. The cervical vertebra CT at 3 months after operation, showing callus formation in the atlanto-dental interval, and initial osseous fusion of the atlantoaxial segment; r. MRI of sagittal T2 of cervical vertebra at 3 months after operation, showing that there was no significant compression of cervical spinal cord and no significant change in partial degeneration of spinal cord
3 討論
顱脊交界區是解剖結構密集、重疊而又復雜的區域，因此，該部位的創傷、畸形、腫瘤或炎癥等疾患的手術干預也極具挑戰性，許多脊柱外科醫師都非常關注這一區域的外科基礎與臨床研究[5-7]。近 30 年來，諸多學者對其解剖學、生物力學、損傷和發育畸形的病理學進行了廣泛深入的研究，試圖尋找安全、簡便、實用的外科技術，以達到減壓、穩定、功能重建等目的。然而，該部位的陳舊性損傷、復雜畸形所造成的解剖學異常，尤其是寰樞椎脫位、枕骨側塊或寰椎側塊骨折畸形、炎癥腫瘤侵蝕等，都給外科治療帶來了極大的困難和風險[8-9]。
近十余年來，我院已完成千余例經口入路手術的操作，積累了豐富的顱頸交界區疾患手術治療的臨床經驗，成人/幼兒先天性顱底凹陷癥[10]、難復性/不可復性寰樞椎脫位[11-12]、寰樞椎炎性或腫瘤占位性病變[13-14]等高難度、高復雜性的病患得到成功救治，并進一步完善了顱底凹陷癥分型、樞椎逆向椎弓根螺釘植入技術、寰樞椎后路組合植釘技術等相關手術操作要點、難點的歸納總結。
目前，顱脊交界區病變經口入路手術已在國內多家大型三甲醫院開展。但口腔內切口為Ⅱ類切口，經口內固定物植入術后切口感染問題一直是眾多脊柱外科醫生關注的重點，更因顱底交界區解剖結構的高危險性、極高死亡率等[15-17]，將口腔內固定物植入手術視為脊柱外科醫生執業禁區，這與大多數醫生對此入路的不了解或不熟悉有關，限制了臨床醫師的診療思路，更與長期以來缺乏相關系統性經口入路細菌學研究及認識有關。為解決以上問題，以及使經口入路得到更多脊柱外科領域專業人士的認同與推廣，我們采用一系列術前及術中清潔消毒措施，并進行嚴格的細菌學評價研究，結果顯示將咽后壁相對有菌的Ⅱ類切口[18]轉化為手術時的無菌切口，從而保證了經口內固定手術安全性。雖然納入本研究的病例數較少，需要進一步更全面系統地研究設計及大量患者的跟蹤隨訪，但手術的成功經驗也從另一個側面反映了術前及術中嚴格的清潔消毒對降低切口感染風險有效且安全。
對于經口入路手術的術前口腔清潔準備，我們的經驗是：① 入院后請口腔科會診，如存在有癥狀的口腔科疾病，如明顯齲齒、牙齦炎、鼻竇炎等，暫不能進行手術，需要治愈后才能手術；如無此類疾病，則在入院后即刻完成潔牙。② 術前 3 d 開始口腔準備，醋酸氯己定（或洗必泰）漱口液 20 mL，含漱，4 次/d。③ 術前不能有任何感冒等上呼吸道感染癥狀。除了以上需要的口腔清潔準備外，還需要注意以下術前準備，以利于手術順利進行：① 了解患者張口度，一般非麻醉狀態下最大限度張開口腔，門齒和下中切牙間距有至少 4 cm 即已滿足手術顯露需求。② 術前留置鼻胃管，以便術后鼻飼飲食。③ 術前攝頸椎張口位、側位和過伸過屈位 X 線片，寰樞椎 CT 薄層掃描+三維重建，頸椎 MRI，甚至頸椎 CTA 或 MRA 等。④ 如有 3D 打印快速成型制作模型條件，可將寰樞椎及顱底交界區 1∶1 打印成模型（包括椎動脈等重要解剖結構），經高溫高壓消毒后帶上手術臺，以利于術中指導植釘等關鍵手術操作[19-20]。
TARP 技術可實現經口一期復位并內固定，可避免術中因患者改變手術體位，即翻身行頸后路內固定等相關的風險；同時經口前路可將寰樞側塊關節及寰齒前間隙徹底清理，充分暴露植骨床，以利于寰樞椎融合；再者，經專業訓練后的脊柱外科醫生，可通過寰椎側塊、樞椎逆向椎弓根螺釘技術實現寰樞椎的即刻牢固固定。術中及圍術期注意事項如下：① 因咽后壁肌層薄弱，故術中對其操作宜輕柔，不可暴力致其撕裂，有專業咽后肌撐開器可供使用。② 術中應用超聲骨刀[21]進行骨質切除，有助于減少對脊髓及重要血管的騷擾。③ 部分患者需要切除齒狀突尖部，因此部位深在、術野有限，操作過程中有損傷硬脊膜造成腦脊液漏的風險[22]，一旦術后發生顱內感染，患者死亡率極高。術后即刻腰大池置管引流并鞘內注射敏感抗生素，為預防顱內感染的有效途徑之一[23]。④ 術中應用強生 2-0 不可吸收抗菌縫合線，對咽后壁肌層及黏膜層分層間斷縫合；并于術后即刻在咽后壁切口處鋪墊聚維酮碘紗條，以利于抑菌；同時鋪墊硫酸鎂紗條，以利于消腫。⑤ 術后 1 d 拔除聚維酮碘及硫酸鎂紗條，并開始用醋酸氯己定漱口液 20 mL，含漱，4 次/d，至術后 1 個月。⑥ 術后 2 d 根據患者實際情況，判斷是否可拔除經鼻氣管插管。⑦ 術后 7 d 內行經鼻胃管流質飲食及靜脈營養治療，以利于咽后壁傷口愈合；1 個月內避免吃過硬或帶刺食物。因咽后壁肌肉及口腔黏膜自我修復能力極強，術后 7 d 在拔除胃管后行經鼻纖維喉鏡鏡檢觀察，咽后壁均已愈合，但仍有一定程度水腫存在。
綜上述，顱脊交界區經口入路手術在經過一系列口腔術前準備及術中消毒處理后，可將咽后壁相對有菌的Ⅱ類切口轉化為Ⅰ類無菌切口，經口入路切開咽后肌肌層并植入內固定物安全有效，可以實現一期減壓與穩定性結構重建等重要操作，是治療顱脊交界區疾患可選治療方案之一，為經口 TARP 手術細菌學理論基礎研究提供了相關實驗依據。
作者貢獻：張宇參與研究設計和實施，數據收集分析并撰寫文章；艾福志參與研究設計和實施，數據收集分析，并對文章的知識性內容作批評性審閱；尹慶水、夏虹、吳增暉、馬向陽、王建華參與研究實施，數據收集，并對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中國人民解放軍南部戰區總醫院醫學倫理委員會批準。
顱脊交界區外傷、先天性畸形及病變常引起顱底、寰樞椎等骨性結構的異常，甚至骨折或脫位，導致延髓受壓，引起肢體麻木或癱瘓，嚴重時危及患者生命。目前常用治療方法有頸椎后路減壓、枕頸融合內固定或寰樞椎融合內固定手術，經口前路齒狀突切除減壓松解手術，或經口入路寰樞椎減壓復位鋼板內固定（transoral atlantoaxial reduction plate，TARP）等術式。其中 TARP 作為我院一項具有國際領先水平的技術，受到越來越多國內外骨科同行的肯定，對于處理顱脊交界區疾患也越來越成熟。但有部分學者質疑經口手術的感染問題，認為口腔中有弱堿性唾液、食物殘渣，且與鼻腔、咽腔相通等，為細菌大量繁衍提供了合適條件，加之同時植入內固定材料，因此經口手術術后切口感染發生率可能遠高于后路手術[1]。我院自 1984 年以來陸續開展經口入路治療各種顱脊交界區病患 1 000 余例（其中本院手術 700 余例，外院會診手術 300 余例），不斷探索提高手術操作技巧的同時，總結出一套圍術期處理方案，為手術的順利實施以及降低切口感染風險奠定了堅實基礎。為進一步了解顱脊交界區疾患術前、術中準備過程及消毒后口腔菌群一般情況，我們從微生物學角度出發，運用微生物學實驗方法，研究患者口腔內各時期的菌群組成變化，為經口入路手術術后感染的防治和圍術期安全性的研究提供實驗依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
患者納入標準：術前無口腔內局部感染，無齲齒，無上呼吸道感染，近 3 個月無使用抗生素史，適合行經口入路手術。選取 2009 年 10 月—2010 年 5 月我院脊柱外科連續收治的因顱脊交界區病變行經口入路手術的 20 例患者作為研究對象，男 8 例，女 12 例；年齡 2～66 歲，中位年齡 34.5 歲。其中繼發性顱底凹陷癥 10 例（1 例合并神經纖維瘤病）、先天性游離齒突小骨 2 例、陳舊性齒突骨折 3 例、陳舊性橫韌帶斷裂 1 例、類風濕性關節炎 1 例、C2 脊索瘤 1 例、齒突嗜酸性肉芽腫骨質破壞1 例、寰樞椎脫位 3 次寰樞椎后路復位植骨融合內固定手術后畸形融合 1 例。患者術前均有不同程度肢體癱瘓、軀干或四肢疼痛、飲水嗆咳等神經癥狀。病程 4 d～72 個月，中位時間 17.5 個月。術前美國脊髓損傷協會（ASIA）分級為 B 級 4 例，C 級 8 例，D 級 6 例，E 級 2 例；日本骨科協會（JOA）評分為（10.3±3.0）分。
術前完善頸椎 X 線片（頸椎正側位、過伸過屈位、雙斜位及張口位）、CT（寰樞椎薄層 CT 掃描+三維重建）、MRI 等相關檢查，必要時行頸部寰樞椎 CT 血管造影（CT angiography，CTA）或磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）檢查，確定病變大小、脊髓受壓程度、椎動脈的解剖位置等情況。根據寰樞椎解剖結構及病灶生長特點，所有患者均行經口入路顱脊交界區病灶切除治療。手術操作均由同一組醫師實施，其中應用Ⅲ代 TARP 鋼板行經口前路寰樞椎復位植骨融合內固定手術 17 例（其中 1 例切開軟腭）、后路取枕寰樞鋼絲+二期經口前路 C2 次全切除術 1 例、后路 C1、2 椎弓根螺釘固定+經口前路清除齒突病灶 1 例、經口前路單純 C2 脊索瘤切除 1 例。
1.2 細菌培養實驗
1.2.1 樣品留取方法
所有患者入院后均即刻潔牙，于術前 3 d/漱口前、醋酸氯己定漱口液連續漱口 3 d 后/手術當日麻醉插管后、術中清潔洗口（醋酸氯己定 1 次、聚維酮碘溶液 1 次、生理鹽水沖洗至清潔，肉眼下無污物或顆粒）后、術中聚維酮碘溶液浸泡消毒口腔 5～10 min 后共 4 個時間點（分別設為 T1、T2、T3、T4），分別用無菌棉簽在咽后壁反復刮擦，取咽后壁 3 個標本。以上樣品留取均由同一醫生按標準流程操作所得。
1.2.2 樣品細菌培養方法
取得咽后壁標本后立即送檢。實驗人員針對上呼吸道（鼻腔、鼻咽、咽喉）內常見主要病原菌[2-3]，將送檢樣品接種于血瓊脂平板、巧克力平板和麥康凱瓊脂平板，在 35℃、5%～10%CO2 培養箱中培養 18～24 h，觀察菌落特征及涂片，全自動細菌鑒定儀器行細菌種類鑒定并計數及藥敏試驗[4]。
1.3 療效評價指標
術后采用 ASIA 分級及 JOA 評分標準評估患者神經功能改善情況。術后行頸椎 X 線片（頸椎正側位、張口位）、CT（寰樞椎薄層 CT 掃描+三維重建）、MRI 等相關檢查，觀察顱脊交界區寰樞椎脫位復位情況、內固定物位置、植骨融合、炎性病灶或腫瘤切除情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS25.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；計數資料比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 細菌培養結果
不同時間點咽后壁樣本細菌培養結果差異有統計學意義（χ2=42.762，P=0.000）。口腔內咽后壁最常見的菌群為草綠色鏈球菌和奈瑟菌，與既往報道結果一致[3]。T2 時間點草綠色鏈球菌和奈瑟菌均較 T1 時間點明顯減少，并新出現了 3 例肺炎克雷伯桿菌、1 例星座鏈球菌星座亞種和 1 例黏質沙雷菌，考慮為麻醉插管導致鼻腔或氣管內細菌污染所致。T3 時間點細菌種類和數量較 T2 時間點繼續減少；最后，T4 時間點 20 例咽后壁標本均無細菌生長，表明此時咽后壁切口處黏膜已處于無菌狀態，均為無菌Ⅰ類切口。見表 1。
表1
不同時間點咽后壁標本細菌培養結果（n=3，cfu/mL）
Table1.
Bacterial culture of posterior pharyngeal wall microbiotas at different time points (n=3, cfu/mL)
2.2 臨床療效
20 例患者均成功完成手術，手術時間 132～445 min，平均 258.55 min；術中失血量 50～2 000 mL，平均 244.00 mL。術中未發生椎動脈及脊髓損傷，術后無鋼板松脫、切口感染或顱內感染等并發癥發生；僅 1 例出現咽后壁巨大息肉，經耳鼻喉科會診后予以局部息肉切除。所有患者術后 7 d 拔除胃管后，鼻喉鏡鏡檢見咽后壁切口已愈合，但仍有一定程度水腫。術后 7 d 復查血常規，結果顯示中性粒細胞百分比為 40%～75%，均處于正常范圍內。
所有患者均獲隨訪，隨訪時間 3～23 個月，平均 5.15 個月。患者術后頸部疼痛、肢體麻木乏力等癥狀及神經癥狀均有不同程度改善。術后 3 個月 JOA 評分為（13.4±1.9）分，較術前顯著改善，差異有統計學意義（t=8.677，P=0.000）；寰樞椎關節均已融合。末次隨訪時，術前 4 例 ASIA 分級為 B 級的患者中，3 例改善為 C 級、1 例無變化；8 例 C 級中 6 例改善為 D 級、2 例無變化；6 例 D 級及 4 例 E 級無變化。見圖 1。
圖1
患者，女，43 歲，顱底凹陷癥、寰樞椎脫位、神經纖維瘤病，行經口前路寰樞椎復位植骨融合內固定（Ⅲ代 TARP 鋼板）手術a、b. 術前頸椎張口位、側位 X 線片示寰樞椎明顯向前脫位；c. 術前頸椎矢狀位 CT 示齒狀突尖高于 Chamberlain 線 2.5 mm，考慮顱底凹陷；d、e. 術前頸椎矢狀位、軸位 CT（靠近左側側塊處）示寰齒前間隙有骨痂增生，導致寰椎不可復位；f、g. 術前頸椎矢狀位 T1、T2 像 MRI 示寰樞椎水平頸髓明顯受壓，脊髓部分變性；h、i. 術后即刻頸椎張口位、側位 X 線片示寰樞椎已完全復位，內固定物位置良好；j～l. 術后即刻頸椎 CT 示寰樞椎各釘道位置良好，未侵及椎動脈孔及椎管，寰齒前間隙增生骨痂被大部分切除；m、n. 術后即刻頸椎矢狀位 T1、T2 像 MRI 示寰樞椎水平頸髓已無明顯壓迫，脊髓部分變性無明顯改變；o、p. 術后 3 個月頸椎張口位、側位 X 線片示寰樞椎內固定螺釘固定在位，無明顯松脫、移位；q. 術后 3 個月頸椎 CT 示寰齒前間隙部分骨痂形成，寰樞椎已達初步骨性融合；r. 術后 3 個月頸椎矢狀位 T2 像 MRI 示頸髓無明顯受壓，脊髓部分變性無明顯改變
Figure1.
A 43-year-old female patient with basilar invagination, atlantoaxial dislocation, and neurofibromatosis, who was treated with transoral atlantoaxial reduction, autogenous iliac bone-grafting and internal fixation with the third-generation transoral atlantoaxial reduction plate
a, b. The open-mouth and lateral X-ray films of cervical vertebra before operation，showing obvious anterior atlantoaxial dislocation; c. The sagittal CT of cervical spine before operation, showing that odontoid tip was 2.5 mm higher than the Chamberlain line, which could be considered as basilar invagination; d, e. The cervical sagittal and axial CT (near the left lateral mass) before operation, showing callus hyperplasia in the atlanto-dental interval space, leading to the irreducible atlantoaxial dislocation; f, g. MRI of sagittal T1 and T2 of cervical vertebra before operation, showing significant compression of cervical medulla at atlantoaxial level and partial degeneration of spinal cord; h, i. The open-mouth and lateral X-ray films of cervical vertebra at immediate after operation, showing that the atlantoaxial vertebra had been completely reducible, and the internal fixation was in good position; j-l. The cervical CT at immediate after operation, showing good position of the atlantoaxial screw path, no invasion of vertebral artery and spinal canal, and the bony callus in the atlanto-dental interval space was removed; m, n. MRI of sagittal T1 and T2 of cervical vertebra at immediate after operation, showing that there was no significant compression of cervical spinal cord at atlantoaxial level, and no significant changes in partial degeneration of spinal cord; o, p. The open-mouth and lateral X-ray films of cervical vertebra at 3 months after operation, showing that the internal screw fixed in the atlantoaxial segment was in place without obvious loosening or displacement; q. The cervical vertebra CT at 3 months after operation, showing callus formation in the atlanto-dental interval, and initial osseous fusion of the atlantoaxial segment; r. MRI of sagittal T2 of cervical vertebra at 3 months after operation, showing that there was no significant compression of cervical spinal cord and no significant change in partial degeneration of spinal cord
3 討論
顱脊交界區是解剖結構密集、重疊而又復雜的區域，因此，該部位的創傷、畸形、腫瘤或炎癥等疾患的手術干預也極具挑戰性，許多脊柱外科醫師都非常關注這一區域的外科基礎與臨床研究[5-7]。近 30 年來，諸多學者對其解剖學、生物力學、損傷和發育畸形的病理學進行了廣泛深入的研究，試圖尋找安全、簡便、實用的外科技術，以達到減壓、穩定、功能重建等目的。然而，該部位的陳舊性損傷、復雜畸形所造成的解剖學異常，尤其是寰樞椎脫位、枕骨側塊或寰椎側塊骨折畸形、炎癥腫瘤侵蝕等，都給外科治療帶來了極大的困難和風險[8-9]。
近十余年來，我院已完成千余例經口入路手術的操作，積累了豐富的顱頸交界區疾患手術治療的臨床經驗，成人/幼兒先天性顱底凹陷癥[10]、難復性/不可復性寰樞椎脫位[11-12]、寰樞椎炎性或腫瘤占位性病變[13-14]等高難度、高復雜性的病患得到成功救治，并進一步完善了顱底凹陷癥分型、樞椎逆向椎弓根螺釘植入技術、寰樞椎后路組合植釘技術等相關手術操作要點、難點的歸納總結。
目前，顱脊交界區病變經口入路手術已在國內多家大型三甲醫院開展。但口腔內切口為Ⅱ類切口，經口內固定物植入術后切口感染問題一直是眾多脊柱外科醫生關注的重點，更因顱底交界區解剖結構的高危險性、極高死亡率等[15-17]，將口腔內固定物植入手術視為脊柱外科醫生執業禁區，這與大多數醫生對此入路的不了解或不熟悉有關，限制了臨床醫師的診療思路，更與長期以來缺乏相關系統性經口入路細菌學研究及認識有關。為解決以上問題，以及使經口入路得到更多脊柱外科領域專業人士的認同與推廣，我們采用一系列術前及術中清潔消毒措施，并進行嚴格的細菌學評價研究，結果顯示將咽后壁相對有菌的Ⅱ類切口[18]轉化為手術時的無菌切口，從而保證了經口內固定手術安全性。雖然納入本研究的病例數較少，需要進一步更全面系統地研究設計及大量患者的跟蹤隨訪，但手術的成功經驗也從另一個側面反映了術前及術中嚴格的清潔消毒對降低切口感染風險有效且安全。
對于經口入路手術的術前口腔清潔準備，我們的經驗是：① 入院后請口腔科會診，如存在有癥狀的口腔科疾病，如明顯齲齒、牙齦炎、鼻竇炎等，暫不能進行手術，需要治愈后才能手術；如無此類疾病，則在入院后即刻完成潔牙。② 術前 3 d 開始口腔準備，醋酸氯己定（或洗必泰）漱口液 20 mL，含漱，4 次/d。③ 術前不能有任何感冒等上呼吸道感染癥狀。除了以上需要的口腔清潔準備外，還需要注意以下術前準備，以利于手術順利進行：① 了解患者張口度，一般非麻醉狀態下最大限度張開口腔，門齒和下中切牙間距有至少 4 cm 即已滿足手術顯露需求。② 術前留置鼻胃管，以便術后鼻飼飲食。③ 術前攝頸椎張口位、側位和過伸過屈位 X 線片，寰樞椎 CT 薄層掃描+三維重建，頸椎 MRI，甚至頸椎 CTA 或 MRA 等。④ 如有 3D 打印快速成型制作模型條件，可將寰樞椎及顱底交界區 1∶1 打印成模型（包括椎動脈等重要解剖結構），經高溫高壓消毒后帶上手術臺，以利于術中指導植釘等關鍵手術操作[19-20]。
TARP 技術可實現經口一期復位并內固定，可避免術中因患者改變手術體位，即翻身行頸后路內固定等相關的風險；同時經口前路可將寰樞側塊關節及寰齒前間隙徹底清理，充分暴露植骨床，以利于寰樞椎融合；再者，經專業訓練后的脊柱外科醫生，可通過寰椎側塊、樞椎逆向椎弓根螺釘技術實現寰樞椎的即刻牢固固定。術中及圍術期注意事項如下：① 因咽后壁肌層薄弱，故術中對其操作宜輕柔，不可暴力致其撕裂，有專業咽后肌撐開器可供使用。② 術中應用超聲骨刀[21]進行骨質切除，有助于減少對脊髓及重要血管的騷擾。③ 部分患者需要切除齒狀突尖部，因此部位深在、術野有限，操作過程中有損傷硬脊膜造成腦脊液漏的風險[22]，一旦術后發生顱內感染，患者死亡率極高。術后即刻腰大池置管引流并鞘內注射敏感抗生素，為預防顱內感染的有效途徑之一[23]。④ 術中應用強生 2-0 不可吸收抗菌縫合線，對咽后壁肌層及黏膜層分層間斷縫合；并于術后即刻在咽后壁切口處鋪墊聚維酮碘紗條，以利于抑菌；同時鋪墊硫酸鎂紗條，以利于消腫。⑤ 術后 1 d 拔除聚維酮碘及硫酸鎂紗條，并開始用醋酸氯己定漱口液 20 mL，含漱，4 次/d，至術后 1 個月。⑥ 術后 2 d 根據患者實際情況，判斷是否可拔除經鼻氣管插管。⑦ 術后 7 d 內行經鼻胃管流質飲食及靜脈營養治療，以利于咽后壁傷口愈合；1 個月內避免吃過硬或帶刺食物。因咽后壁肌肉及口腔黏膜自我修復能力極強，術后 7 d 在拔除胃管后行經鼻纖維喉鏡鏡檢觀察，咽后壁均已愈合，但仍有一定程度水腫存在。
綜上述，顱脊交界區經口入路手術在經過一系列口腔術前準備及術中消毒處理后，可將咽后壁相對有菌的Ⅱ類切口轉化為Ⅰ類無菌切口，經口入路切開咽后肌肌層并植入內固定物安全有效，可以實現一期減壓與穩定性結構重建等重要操作，是治療顱脊交界區疾患可選治療方案之一，為經口 TARP 手術細菌學理論基礎研究提供了相關實驗依據。
作者貢獻：張宇參與研究設計和實施，數據收集分析并撰寫文章；艾福志參與研究設計和實施，數據收集分析，并對文章的知識性內容作批評性審閱；尹慶水、夏虹、吳增暉、馬向陽、王建華參與研究實施，數據收集，并對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中國人民解放軍南部戰區總醫院醫學倫理委員會批準。
