引用本文： 劉梅君, 聶開瑜, 胡鵬, 魏在榮, 王達利, 曾雪琴. 顳淺動脈復合穿支皮瓣修復顳區皮膚軟組織缺損并重建鬢角. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(4): 493-496. doi: 10.7507/1002-1892.201909046 復制
顳區皮膚軟組織缺損常見于創傷或面部腫瘤切除后，該區域涵蓋兩個具有不同美學特征的亞單位，即無毛發生長的皮膚軟組織區和帶毛發的鬢角區。鬢角作為發型和胡須的過渡區，對面部外觀影響非常大，不僅能修飾臉型，還能影響人整體氣質，尤其對男性更為重要。因此，在修復該區域累及鬢角的皮膚軟組織缺損時，應注意針對不同美學特征的亞單位進行分區修復，以兼顧美學外觀。目前已有利用不同血供來源的多種皮瓣，成功對該區域創面進行亞單位分區修復重建的報道[1-3]。此類方法多用于修復較小創面，方法簡單且成功率高。但在分區修復兩個具有不同美學特征亞單位結構的同時供區也能一期縫合的方法，目前仍在探索。2018 年 1 月—2019 年 1 月，我們采用同一血供（顳淺動脈）來源不同穿支蒂皮瓣修復 12 例顳區皮膚軟組織缺損并重建鬢角，供區直接拉攏縫合，獲得良好外觀。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 5 例，女 7 例；年齡 37～68 歲，平均 51 歲。術前均經病理檢查確診為顳區腫瘤，其中基底細胞癌 8 例、鱗狀細胞癌 4 例。病程 3 個月～4 年，平均 13 個月。
1.2 手術方法
1.2.1 病灶切除及皮瓣設計
術前采用便攜式超聲多普勒血流探測儀對顳淺動脈額支及下行支穿支進行定位，并確定顳淺動脈走行。對需切除病灶部位進行標記，明確創面大小，觀測無毛發區域和有毛發區域大小及大致形狀并標記。全麻下，首先根據腫瘤病理類型及大小行病灶擴大切除術。其中，基底細胞癌沿腫物邊緣擴大切除 0.5 cm，鱗狀細胞癌沿腫物邊緣擴大切除 1～2 cm。將擴大切除組織送冰凍切片，明確切除邊緣無腫瘤組織。切除腫物后遺留創面范圍為 3.8 cm×2.5 cm～5.2 cm×3.5 cm。按照有毛發區域大小及形狀，于缺損上方設計帶毛發的顳淺動脈額支穿支皮瓣；根據無毛發區域大小和形狀，于耳垂前下緣設計不帶毛發的顳淺動脈下行支穿支皮瓣。見圖 1。
圖1
顳淺動脈復合穿支皮瓣設計示意圖
藍色箭頭示顳淺動脈額支穿支皮瓣，切取后 a 點保持不動、b1 點順行推進至 b 點重建鬢角；紅色箭頭示顳淺動脈下行支穿支皮瓣，切取后 a2、b2 點經皮下隧道轉移至原 a、b 點修復無毛發區皮膚軟組織缺損
Figure1. Schematic diagram of superficial temporal artery composite perforator flapThe blue arrow showed the superficial temporal artery frontal branch perforator flap; the point a remained and the point b was advanced to reconstruct the sideburn. The red arrow showed the superficial temporal artery descending branch perforator flap, and the points a2 and b2 were transferred to the original sites of points a and b through the subcutaneous tunnel to repair the skin and soft tissue in the hair-free area
1.2.2 皮瓣切取及創面修復
沿皮瓣設計線作切口，將皮瓣遠端切開至 SMAS 筋膜層表面，在深筋膜深面由遠及近剝離皮瓣，注意避免損傷周圍穿支血管。將帶毛發的顳淺動脈額支穿支皮瓣作 V-Y 順行推進，修復創面內有毛發生長區域，重建鬢角；在顳淺動脈下行支穿支皮瓣血管蒂與創面之間制備一皮下隧道，將皮瓣逆行經隧道移位至缺損處，并適當旋轉調整，修復無毛發區域皮膚軟組織缺損。兩皮瓣縫合拼接后，均無張力覆蓋創面。本組顳淺動脈額支穿支皮瓣切取范圍為 2.5 cm×1.0 cm～4.2 cm×3.0 cm，顳淺動脈下行支穿支皮瓣切取范圍為 2.5 cm×1.5 cm～7.5 cm×4.0 cm。供區直接拉攏縫合。術區常規放置引流條，切口關閉后適當加壓包扎。術后 24 h 拔除引流條，5～7 d 后根據切口愈合情況拆除縫線。
2 結果
術后皮瓣均成活，供受區切口均Ⅰ期愈合。11 例患者獲隨訪，隨訪時間 6～12 個月，平均 9 個月。術區切口隱蔽，皮瓣平整，色澤與周圍組織無明顯差異，重建鬢角毛發走行與健側毛發一致，面部外觀滿意。隨訪期間局部腫瘤均無復發。見圖 2。
圖2
患者，女，63 歲，左顳部基底細胞癌
a. 術前顳區外觀；b. 術前確立新發際線位置（AB 連線） AB 連線右側為有毛發區、左側為無毛發區；c. 術中病灶切除并皮瓣設計；d～f. 術中皮瓣切取及創面修復；g. 皮瓣修復術后即刻；h、i. 術后 1 年顳區外觀
Figure2. A 63-year-old female patient with the left temporal basal cell carcinomaa. Appearance of temporal region before operation; b. Located the new hairline before operation (AB line) The right side of the line for a hairy area and the left side for a hair-free area; c. Intraoperative lesion resection and skin flap design; d-f. Intraoperative flap resection and wound repair; g. Immediately after flap repair; h, i. Appearance of the temporal region at 1 year after operation
3 討論
3.1 顳淺動脈復合穿支皮瓣解剖學基礎
顳區位于顱頂兩側，介于上顳線與顴弓上緣之間，前界為顴骨的額突和額骨的顴突，后界為上顳線的后下段和乳突根，該區域涵蓋部分帶毛發的鬢角區。顳淺動脈為頸外動脈的終末支之一，是顳區主要的供血血管，也是額頂顳區最大 1 支頭皮動脈，其主干直徑為（2.73±0.51）mm（1.82～3.70 mm）[4]，經耳前發出后向上走行，于顴弓上緣 3～4 cm 位置分為額支和頂支。其中，額支血管解剖穩定、變異小、易定位，且形成豐富的穿支血管吻合網[5]，以該穿支作為血供切取顳淺動脈額支穿支皮瓣修復面部缺損，無顏色差異，皮瓣含有毛發，且毛發具有柔軟、易倒伏等特征，外觀接近自然[6]，既往多用于修復眶部皮膚軟組織缺損及眉再造等[7-8]。顳淺動脈下行支起源于顳淺動脈干或耳屏前分支，以往被分類為顳淺動脈耳屏前穿支[9-10]，但有學者對其單獨提出并運用于臨床[11]。該穿支走行長，運用顳淺動脈下行支穿支皮瓣修復組織缺損時易旋轉推進，且與顳區皮膚顏色相近，術后供區瘢痕隱蔽，可被頭發遮蓋。
3.2 顳區皮膚軟組織缺損的修復
顳區皮膚軟組織缺損的修復方法較多，其中植皮術操作簡便，但術后存在色素沉著且易出現局部凹陷；任意皮瓣旋轉修復后蒂部易臃腫及出現“貓耳朵”，且無知名血管，血供較差；帶血管蒂穿支皮瓣修復效果更好。目前利用顳淺動脈額支穿支皮瓣修復顳區皮膚軟組織缺損的相關報道較多[3, 12-15]，也有學者采用耳后旋轉皮瓣[16]、顳淺動脈逆行島狀皮瓣[17]或耳屏前穿支島狀皮瓣[18]等修復，還有學者提出可利用顳淺動脈島狀皮瓣重建胡須[19]。
上述用于顳區修復的皮瓣中，顳淺動脈額支穿支皮瓣血供穩定，但單獨用于修復較大面積顳區缺損時，存在供區無法直接拉攏縫合的問題；耳后旋轉皮瓣可修復較小面積創面，切取面積稍大時皮瓣邊緣易出現壞死；顳淺動脈逆行島狀皮瓣也存在供區能否直接拉攏縫合的問題；耳屏前穿支島狀皮瓣修復顳區時存在血管已破壞的可能，不建議用于顳區修復。此外，上述方法多用于修復較小面積創面，尚不能完全滿足修復顳區具有不同美學特征的兩個亞單位結構以及供區一期縫合的要求。
顳區累及鬢角的較大面積皮膚軟組織缺損創面，同時具有兩個不同美學特征的亞單位結構，單一類型穿支皮瓣修復難以兼顧兩個不同特征的亞單位區域。而分區修復，即利用帶毛發及不帶毛發的兩個穿支皮瓣聯合修復重建，不僅能修復較大面積創面，還能同時修復兩個具有不同美學特征的亞單位結構。我們既往利用顳淺動脈額支穿支皮瓣與逆行耳后動脈皮瓣聯合修復耳前皮膚軟組織缺損，在修復大面積皮膚軟組織缺損的同時分區重建耳前無毛發區及鬢角，但后期隨訪發現患者毛發走行效果不盡如人意[3]。為此，我們進一步改進方案，使用顳淺動脈額支穿支皮瓣和下行支穿支皮瓣聯合修復顳區皮膚軟組織缺損并重建鬢角。顳淺動脈下行支走行至耳垂前下緣，該部位皮膚松弛，可切取較大面積皮膚軟組織同時供區可直接拉攏縫合，且瘢痕較隱蔽。本組患者利用顳淺動脈額支穿支皮瓣聯合顳淺動脈下行支穿支皮瓣聯合修復創面、重建鬢角后，供區均可一期縫合，術后隨訪鬢角區毛發走行與原生毛發一致，顳區外觀滿意。
3.3 手術注意事項
① 設計皮瓣時考慮美學亞單位分區修復，注意毛發自然走行。② 切取皮瓣時，可沿皮膚 Langer 線走行，使瘢痕更隱蔽；皮瓣總面積稍大于軟組織缺損區，以免張力過大影響血運。同時應注意單個皮瓣面積不宜過大，以供區直接拉攏縫合為宜。③ 皮瓣切取厚度以稍高于皮膚表面為宜，術區攣縮后恢復平整，外觀自然，但注意避免過厚影響直接縫合。④ 術中仔細操作，避免損傷穿支血管；需徹底止血，術后放置引流，以免影響受區血運。⑤ 長期吸煙及有凝血功能障礙者注意戒煙，術后密切監護創面情況。
綜上述，針對顳區累及鬢角的較大面積皮膚軟組織缺損，利用顳淺動脈復合穿支皮瓣進行美學亞單位分區修復，可獲得滿意顳區外觀。
作者貢獻：劉梅君負責科研設計及實施、數據收集整理及統計分析、撰寫文章；聶開瑜負責科研設計及實施；胡鵬協助收集整理及統計分析數據，并對文章的知識性內容作批評性審閱；魏在榮、王達利、曾雪琴負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經遵義醫學院附屬醫院倫理委員會批準。
顳區皮膚軟組織缺損常見于創傷或面部腫瘤切除后，該區域涵蓋兩個具有不同美學特征的亞單位，即無毛發生長的皮膚軟組織區和帶毛發的鬢角區。鬢角作為發型和胡須的過渡區，對面部外觀影響非常大，不僅能修飾臉型，還能影響人整體氣質，尤其對男性更為重要。因此，在修復該區域累及鬢角的皮膚軟組織缺損時，應注意針對不同美學特征的亞單位進行分區修復，以兼顧美學外觀。目前已有利用不同血供來源的多種皮瓣，成功對該區域創面進行亞單位分區修復重建的報道[1-3]。此類方法多用于修復較小創面，方法簡單且成功率高。但在分區修復兩個具有不同美學特征亞單位結構的同時供區也能一期縫合的方法，目前仍在探索。2018 年 1 月—2019 年 1 月，我們采用同一血供（顳淺動脈）來源不同穿支蒂皮瓣修復 12 例顳區皮膚軟組織缺損并重建鬢角，供區直接拉攏縫合，獲得良好外觀。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 5 例，女 7 例；年齡 37～68 歲，平均 51 歲。術前均經病理檢查確診為顳區腫瘤，其中基底細胞癌 8 例、鱗狀細胞癌 4 例。病程 3 個月～4 年，平均 13 個月。
1.2 手術方法
1.2.1 病灶切除及皮瓣設計
術前采用便攜式超聲多普勒血流探測儀對顳淺動脈額支及下行支穿支進行定位，并確定顳淺動脈走行。對需切除病灶部位進行標記，明確創面大小，觀測無毛發區域和有毛發區域大小及大致形狀并標記。全麻下，首先根據腫瘤病理類型及大小行病灶擴大切除術。其中，基底細胞癌沿腫物邊緣擴大切除 0.5 cm，鱗狀細胞癌沿腫物邊緣擴大切除 1～2 cm。將擴大切除組織送冰凍切片，明確切除邊緣無腫瘤組織。切除腫物后遺留創面范圍為 3.8 cm×2.5 cm～5.2 cm×3.5 cm。按照有毛發區域大小及形狀，于缺損上方設計帶毛發的顳淺動脈額支穿支皮瓣；根據無毛發區域大小和形狀，于耳垂前下緣設計不帶毛發的顳淺動脈下行支穿支皮瓣。見圖 1。
圖1
顳淺動脈復合穿支皮瓣設計示意圖
藍色箭頭示顳淺動脈額支穿支皮瓣，切取后 a 點保持不動、b1 點順行推進至 b 點重建鬢角；紅色箭頭示顳淺動脈下行支穿支皮瓣，切取后 a2、b2 點經皮下隧道轉移至原 a、b 點修復無毛發區皮膚軟組織缺損
Figure1. Schematic diagram of superficial temporal artery composite perforator flapThe blue arrow showed the superficial temporal artery frontal branch perforator flap; the point a remained and the point b was advanced to reconstruct the sideburn. The red arrow showed the superficial temporal artery descending branch perforator flap, and the points a2 and b2 were transferred to the original sites of points a and b through the subcutaneous tunnel to repair the skin and soft tissue in the hair-free area
1.2.2 皮瓣切取及創面修復
沿皮瓣設計線作切口，將皮瓣遠端切開至 SMAS 筋膜層表面，在深筋膜深面由遠及近剝離皮瓣，注意避免損傷周圍穿支血管。將帶毛發的顳淺動脈額支穿支皮瓣作 V-Y 順行推進，修復創面內有毛發生長區域，重建鬢角；在顳淺動脈下行支穿支皮瓣血管蒂與創面之間制備一皮下隧道，將皮瓣逆行經隧道移位至缺損處，并適當旋轉調整，修復無毛發區域皮膚軟組織缺損。兩皮瓣縫合拼接后，均無張力覆蓋創面。本組顳淺動脈額支穿支皮瓣切取范圍為 2.5 cm×1.0 cm～4.2 cm×3.0 cm，顳淺動脈下行支穿支皮瓣切取范圍為 2.5 cm×1.5 cm～7.5 cm×4.0 cm。供區直接拉攏縫合。術區常規放置引流條，切口關閉后適當加壓包扎。術后 24 h 拔除引流條，5～7 d 后根據切口愈合情況拆除縫線。
2 結果
術后皮瓣均成活，供受區切口均Ⅰ期愈合。11 例患者獲隨訪，隨訪時間 6～12 個月，平均 9 個月。術區切口隱蔽，皮瓣平整，色澤與周圍組織無明顯差異，重建鬢角毛發走行與健側毛發一致，面部外觀滿意。隨訪期間局部腫瘤均無復發。見圖 2。
圖2
患者，女，63 歲，左顳部基底細胞癌
a. 術前顳區外觀；b. 術前確立新發際線位置（AB 連線） AB 連線右側為有毛發區、左側為無毛發區；c. 術中病灶切除并皮瓣設計；d～f. 術中皮瓣切取及創面修復；g. 皮瓣修復術后即刻；h、i. 術后 1 年顳區外觀
Figure2. A 63-year-old female patient with the left temporal basal cell carcinomaa. Appearance of temporal region before operation; b. Located the new hairline before operation (AB line) The right side of the line for a hairy area and the left side for a hair-free area; c. Intraoperative lesion resection and skin flap design; d-f. Intraoperative flap resection and wound repair; g. Immediately after flap repair; h, i. Appearance of the temporal region at 1 year after operation
3 討論
3.1 顳淺動脈復合穿支皮瓣解剖學基礎
顳區位于顱頂兩側，介于上顳線與顴弓上緣之間，前界為顴骨的額突和額骨的顴突，后界為上顳線的后下段和乳突根，該區域涵蓋部分帶毛發的鬢角區。顳淺動脈為頸外動脈的終末支之一，是顳區主要的供血血管，也是額頂顳區最大 1 支頭皮動脈，其主干直徑為（2.73±0.51）mm（1.82～3.70 mm）[4]，經耳前發出后向上走行，于顴弓上緣 3～4 cm 位置分為額支和頂支。其中，額支血管解剖穩定、變異小、易定位，且形成豐富的穿支血管吻合網[5]，以該穿支作為血供切取顳淺動脈額支穿支皮瓣修復面部缺損，無顏色差異，皮瓣含有毛發，且毛發具有柔軟、易倒伏等特征，外觀接近自然[6]，既往多用于修復眶部皮膚軟組織缺損及眉再造等[7-8]。顳淺動脈下行支起源于顳淺動脈干或耳屏前分支，以往被分類為顳淺動脈耳屏前穿支[9-10]，但有學者對其單獨提出并運用于臨床[11]。該穿支走行長，運用顳淺動脈下行支穿支皮瓣修復組織缺損時易旋轉推進，且與顳區皮膚顏色相近，術后供區瘢痕隱蔽，可被頭發遮蓋。
3.2 顳區皮膚軟組織缺損的修復
顳區皮膚軟組織缺損的修復方法較多，其中植皮術操作簡便，但術后存在色素沉著且易出現局部凹陷；任意皮瓣旋轉修復后蒂部易臃腫及出現“貓耳朵”，且無知名血管，血供較差；帶血管蒂穿支皮瓣修復效果更好。目前利用顳淺動脈額支穿支皮瓣修復顳區皮膚軟組織缺損的相關報道較多[3, 12-15]，也有學者采用耳后旋轉皮瓣[16]、顳淺動脈逆行島狀皮瓣[17]或耳屏前穿支島狀皮瓣[18]等修復，還有學者提出可利用顳淺動脈島狀皮瓣重建胡須[19]。
上述用于顳區修復的皮瓣中，顳淺動脈額支穿支皮瓣血供穩定，但單獨用于修復較大面積顳區缺損時，存在供區無法直接拉攏縫合的問題；耳后旋轉皮瓣可修復較小面積創面，切取面積稍大時皮瓣邊緣易出現壞死；顳淺動脈逆行島狀皮瓣也存在供區能否直接拉攏縫合的問題；耳屏前穿支島狀皮瓣修復顳區時存在血管已破壞的可能，不建議用于顳區修復。此外，上述方法多用于修復較小面積創面，尚不能完全滿足修復顳區具有不同美學特征的兩個亞單位結構以及供區一期縫合的要求。
顳區累及鬢角的較大面積皮膚軟組織缺損創面，同時具有兩個不同美學特征的亞單位結構，單一類型穿支皮瓣修復難以兼顧兩個不同特征的亞單位區域。而分區修復，即利用帶毛發及不帶毛發的兩個穿支皮瓣聯合修復重建，不僅能修復較大面積創面，還能同時修復兩個具有不同美學特征的亞單位結構。我們既往利用顳淺動脈額支穿支皮瓣與逆行耳后動脈皮瓣聯合修復耳前皮膚軟組織缺損，在修復大面積皮膚軟組織缺損的同時分區重建耳前無毛發區及鬢角，但后期隨訪發現患者毛發走行效果不盡如人意[3]。為此，我們進一步改進方案，使用顳淺動脈額支穿支皮瓣和下行支穿支皮瓣聯合修復顳區皮膚軟組織缺損并重建鬢角。顳淺動脈下行支走行至耳垂前下緣，該部位皮膚松弛，可切取較大面積皮膚軟組織同時供區可直接拉攏縫合，且瘢痕較隱蔽。本組患者利用顳淺動脈額支穿支皮瓣聯合顳淺動脈下行支穿支皮瓣聯合修復創面、重建鬢角后，供區均可一期縫合，術后隨訪鬢角區毛發走行與原生毛發一致，顳區外觀滿意。
3.3 手術注意事項
① 設計皮瓣時考慮美學亞單位分區修復，注意毛發自然走行。② 切取皮瓣時，可沿皮膚 Langer 線走行，使瘢痕更隱蔽；皮瓣總面積稍大于軟組織缺損區，以免張力過大影響血運。同時應注意單個皮瓣面積不宜過大，以供區直接拉攏縫合為宜。③ 皮瓣切取厚度以稍高于皮膚表面為宜，術區攣縮后恢復平整，外觀自然，但注意避免過厚影響直接縫合。④ 術中仔細操作，避免損傷穿支血管；需徹底止血，術后放置引流，以免影響受區血運。⑤ 長期吸煙及有凝血功能障礙者注意戒煙，術后密切監護創面情況。
綜上述，針對顳區累及鬢角的較大面積皮膚軟組織缺損，利用顳淺動脈復合穿支皮瓣進行美學亞單位分區修復，可獲得滿意顳區外觀。
作者貢獻：劉梅君負責科研設計及實施、數據收集整理及統計分析、撰寫文章；聶開瑜負責科研設計及實施；胡鵬協助收集整理及統計分析數據，并對文章的知識性內容作批評性審閱；魏在榮、王達利、曾雪琴負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經遵義醫學院附屬醫院倫理委員會批準。
