引用本文： 楊煥友, 王斌, 李瑞國, 張薦. 空心螺釘治療鉤骨鉤基底部骨折. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(4): 489-492. doi: 10.7507/1002-1892.201908114 復制
鉤骨骨折分為鉤骨體骨折和鉤骨鉤骨折，鉤骨鉤骨折是一種罕見骨折，發生率較低。根據熊革等[1]對鉤骨鉤骨折的臨床分型，鉤骨鉤基底部骨折屬于 Ⅲ 型骨折。鉤骨鉤基底部骨折易破壞骨折端的血液循環，若處理不當易形成假關節[2]，出現腕尺側不適及尺神經損傷癥狀。2015 年 6 月—2019 年 2 月，我們對 5 例鉤骨鉤基底部骨折患者行切開復位空心螺釘內固定治療，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 4 例，女 1 例；年齡 24～47 歲，平均 31 歲。致傷原因：運動傷 3 例，摔傷 1 例，砸傷 1 例。左側 1 例，右側 4 例。其中合并手掌尺側 1 個半指感覺障礙 1 例。所有患者患側握力較健側明顯降低。患側環小指總活動度為（232.0±34.7）°。術前常規行腕關節標準正側位 X 線片及腕關節 CT 檢查，均為鉤骨鉤基底部骨折。受傷至手術時間為 3～8 d，平均 4.2 d。
1.2 手術方法
采用臂叢阻滯麻醉，上臂上氣囊止血帶，取左腕掌部尺側 S 形切口，長約 5 cm。依次切開皮膚、皮下組織，在尺側腕屈肌腱橈側緣切開深筋膜顯露尺神經及尺動脈；沿著神經及血管束走行，在遠端切口內切開腕掌側韌帶、掌短肌，并切斷小魚際肌在鉤骨鉤部分附著點，充分顯露尺神經及其分支，并將神經、血管束牽向尺側；切開骨膜，顯露鉤骨鉤基底部骨折端，清理骨折端凝血塊；骨折復位后，在鉤骨鉤尖端順鉤骨鉤縱軸線打入 1 枚直徑 0.75 mm 導針；攝腕關節 X 線片確認骨折復位滿意后，擰入 1 枚直徑 2.5 mm 空心螺釘。依次修補切開的各層組織，縫合切口。切口放置引流條 1 枚。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后前臂掌側石膏托固定腕關節于功能位，并行抗炎、消腫、止痛等對癥處理。術后 24 h 內拔除引流條，切口 12～14 d 拆線。術后 3 周去除石膏托，不負重進行腕關節功能練習。定期門診復查，攝腕關節正側位 X 線片，根據鉤骨鉤骨折愈合情況，指導患者腕關節及手部功能練習。術后 8～12 個月取出內固定物。
術后 1、2、3、6、12、24、36 個月定期隨訪，采用 X 線片、CT 檢查評估骨折愈合情況，并測量患側及健側握力以及患側環小指總活動度。采用 Darrow 標準[3]進行療效評價。
1.4 統計學方法
采用 SPSS25.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標注差表示，健患側握力比較及同側環小指總活動度手術前后比較均采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后切口均 Ⅰ 期愈合。5 例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～32 個月，平均 16 個月。X 線片示鉤骨鉤基底部骨折均達骨性愈合，愈合時間 2.0～3.5 個月，平均 2.2 個月。末次隨訪時，患側握力為（35.80±3.76）kg，與健側握力（36.00±4.94）kg 比較差異無統計學意義（t=0.094，P=0.930）；患側環小指總活動度為（529.0±8.9）°，與術前比較差異有統計學意義（t=18.108，P=0.000）。1 例尺神經損傷患者神經支配區皮膚兩點辨別覺為 4 mm，痛覺及溫度覺恢復正常。采用 Darrow 標準評價療效，獲優 4 例，良 1 例。見圖 1。
圖1
患者，男，27 歲，右側鉤骨鉤基底部骨折
a. 術前 CT 重建；b. 術前設計手術切口；c. 術中顯露鉤骨鉤骨折端；d. 術中復位及導針固定；e. 術中鉤骨鉤骨折端空心螺釘固定；f. 術后 2 個月 CT 示鉤骨鉤基底部骨折骨性愈合；g. 術后 6 個月腕關節屈伸功能
Figure1. A 27-year-old male patient with the right basilar part fracture of hamate hooka. CT before operation; b. Preoperative design of surgical incision; c. Exposure of fracture of hamate hook; d. Reduction and fixation with guide pin; e. Fixation with hollow screw; f. CT at 2 months after operation, showing bony union of the fracture; g. Wrist joint flexion and extension functional images at 6 months after operation
3 討論
3.1 鉤骨鉤骨折解剖及損傷機制
鉤骨骨折發生率較低，占腕部骨折的 2%～4%[4]。鉤骨位于遠排腕骨的尺側，由鉤骨鉤和鉤骨體兩部分組成。鉤骨鉤是鉤骨體部掌側的骨性凸起，鉤骨鉤尖端向橈側有一定弧度，構成腕管的尺側壁，對小指指屈肌腱起到滑車的作用；同時也構成 Guyou 管的遠外側壁，也是小指短屈肌及小指對掌肌的附著點。鉤骨骨折受傷機制較復雜，鉤骨體部骨折常由握拳位擊打或撞擊硬物所致[5]，軸向應力自遠端向近端傳導時，腕關節處于尺偏位，可引起冠狀面骨折；當腕關節處于橈偏位或中立位時，可引起矢狀面骨折，鉤骨體遠端背側存在 28° 掌傾角度。因此，Cain 等[6]及 Ebraheim 等[7]根據此受傷機制提出不同的臨床分型。鉤骨鉤骨折的發病機制報道較少，Walsh 等[4]報道單純手部摔傷可導致鉤骨鉤骨折，但腕關節處于何種體位（如掌屈、背伸、橈偏及尺偏）和發生損傷的關聯性描述不夠明確。陳振兵等[2]報道鉤骨鉤骨折多發生在體育運動中，如打籃球、高爾夫球等劇烈的體育活動。我們分析以上體育運動均需在屈腕、屈指狀態下完成，因此腕管及腕尺管內壓力增加，腕橫韌帶及豆鉤韌帶張力增大，并且鉤骨鉤分別是腕橫韌帶及豆鉤韌帶的附著點，加上小魚際肌的強力收縮，可導致鉤骨鉤發生骨折。
3.2 鉤骨鉤骨折診斷及分型
鉤骨鉤位置較隱蔽，并且鉤骨鉤骨折典型癥狀也不十分明顯，因此臨床容易漏診。臨床查體中，腕尺側鉤骨鉤處有明顯壓痛點同時伴有腕關節活動范圍減小，嚴重者可出現尺神經損傷癥狀及小指屈曲活動受限。單純依靠標準的腕關節正側位 X 線片診斷鉤骨鉤骨折很困難，因此需要拍攝特殊體位 X 線片，如腕管位及 30° 前后斜位和 60° 后前斜位，有助于提高診斷率[8-9]。對于臨床上高度懷疑鉤骨鉤骨折或診斷不清者可行 CT 檢查，CT 掃描是診斷鉤骨鉤骨折的“金標準”[5]，不僅可以準確顯示骨折，還能夠明確鉤骨鉤骨折的范圍和移位類型[10]。MRI 檢查對軟組織的分辨率非常高，診斷骨折 CT 檢查特異性更高，可以達到 95%～100%[11]；但 MRI 可以判斷骨折塊的血運及評價骨折塊的活力。因此，對于疑似鉤骨鉤骨折患者，應詳細詢問是否有劇烈的體育運動及腕部直接摔傷病史，結合臨床查體以及腕關節 X 線片和 CT 檢查等，可明確診斷。
鉤骨鉤骨折臨床分型目前報道較少，熊革等[1]根據損傷特點及預后將鉤骨鉤骨折分成 3 型：Ⅰ 型，尖端撕脫骨折；Ⅱ 型，中段骨折；Ⅲ 型，基底部骨折。并指出小指指屈肌腱在鉤骨鉤中段形成拐角，Ⅱ 型鉤骨鉤骨折易造成小指指屈肌腱磨損或斷裂，而 Ⅲ 型骨折對小指指屈肌腱影響較小。Stark 等[12]報道 62 例鉤骨鉤骨折患者，發生在基底部或近 1/3 的骨折占 76%，遠遠高于鉤骨鉤遠端和中部骨折的發生率。因此，Ⅲ 型即基底部骨折在鉤骨鉤骨折中較常見，而 Ⅱ、Ⅲ 型鉤骨鉤骨折對屈指肌腱有一定的影響。
3.3 鉤骨鉤骨折治療
對于無移位的鉤骨鉤骨折，保守治療骨折愈合率為 46%～87.5%[13]。可見骨折不愈合率較高，分析原因考慮無移位的鉤骨鉤基底部骨折塊受到腕尺側韌帶、小魚際肌的牽拉，保守治療后期易出現骨折端移位導致骨折不愈合。另外，鉤骨鉤基底部骨折可導致鉤部血運障礙，造成長期骨折不愈合，形成假關節[2]。鉤骨鉤基底部假關節可導致腕尺側疼痛不適以及尺神經受壓，嚴重影響患者手及腕部功能。目前，鉤骨鉤骨折切除術具有手術效果好、并發癥少、治療周期短等優點。但有生物力學研究顯示，鉤骨鉤骨折切除術后會降低小指屈指肌腱的力量[14]。有文獻報道[1]，對于有移位的鉤骨鉤基底部骨折切開復位內固定術，骨折愈合率可達 100%。由此可見，對于鉤骨鉤 Ⅲ 型骨折，切開復位內固定可取得滿意治療結果。切開復位內固定方法較多，如單純克氏針固定、克氏針結合鋼絲固定、微型螺釘固定等[1-2，15-16]，以上每種手術方法都有其適應證。單純克氏針固定手術操作簡便，但對骨折端無加壓作用；克氏針結合鋼絲固定對骨折端有加壓作用，但鋼絲及骨折塊容易碎裂，并且操作有一定難度；微型螺釘固定對骨折端固定強度不夠。腕關節活動頻率高、功能恢復要求高，因此，對于鉤骨鉤骨折的治療應滿足堅強的內固定和早期功能鍛煉的要求。近年來，空心螺釘在臨床上廣泛應用，AO 組織認為空心螺釘對骨折的加壓固定是絕對穩定的固定方式。本組患者均采用空心螺釘固定，由于對骨折斷端持續加壓及抗旋轉，促進了鉤骨鉤骨折愈合。5 例患者平均骨折愈合時間為 2.2 個月，未出現骨折不愈合及延遲愈合。本組患者術后早期可行腕關節功能鍛煉，能夠促進腕關節運動功能恢復。
手術注意事項：① 本術式采用腕掌尺側 S 形切口，在切口內先游離尺神經及尺動脈，沿著神經、血管束走行顯露鉤骨鉤骨折端，避免副損傷。② 選擇空心螺釘型號時，要求直徑在 2.5 mm 以內，以保證骨折塊的寬度是螺紋直徑的 3 倍以上[17]。③ 顯露鉤骨鉤骨折端時，注意保護尺側緣的尺神經深支。④ 空心螺釘進針點在鉤骨鉤尖端處，利用導針可以調整固定方向[18]。先打入導針，術中在腕關節 30° 前后斜位和 60° 后前斜位，C 臂 X 線機透視確定導針位于鉤骨鉤骨折塊中心后，再擰入空心螺釘，盡量一次擰入，否則會引起骨折端松動及骨折塊碎裂。⑤ 擰入空心螺釘后，釘尾與鉤骨鉤尖端軟骨面齊平或在軟骨面以內，以減少對皮膚及軟組織的激惹。⑥ 骨折愈合后，內固定物需二次手術取出。
綜上述，本術式手術操作簡便，損傷較小，復位固定牢靠，對骨折斷端持續加壓及抗旋轉，促進了骨折愈合及腕關節功能恢復，是治療鉤骨鉤基底部骨折的有效方法。但由于本組病例數較少，且隨訪時間較短，還需在以后的臨床工作中增加病例資料，對治療策略及療效評價進一步總結研究。
作者貢獻：楊煥友負責方案設計、實施，數據收集整理，文章撰寫；王斌負責方案設計、文章撰寫；李瑞國、張薦負責實施手術、數據收集整理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經唐山市第二醫院醫學倫理委員會批準（2020002）。
鉤骨骨折分為鉤骨體骨折和鉤骨鉤骨折，鉤骨鉤骨折是一種罕見骨折，發生率較低。根據熊革等[1]對鉤骨鉤骨折的臨床分型，鉤骨鉤基底部骨折屬于 Ⅲ 型骨折。鉤骨鉤基底部骨折易破壞骨折端的血液循環，若處理不當易形成假關節[2]，出現腕尺側不適及尺神經損傷癥狀。2015 年 6 月—2019 年 2 月，我們對 5 例鉤骨鉤基底部骨折患者行切開復位空心螺釘內固定治療，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 4 例，女 1 例；年齡 24～47 歲，平均 31 歲。致傷原因：運動傷 3 例，摔傷 1 例，砸傷 1 例。左側 1 例，右側 4 例。其中合并手掌尺側 1 個半指感覺障礙 1 例。所有患者患側握力較健側明顯降低。患側環小指總活動度為（232.0±34.7）°。術前常規行腕關節標準正側位 X 線片及腕關節 CT 檢查，均為鉤骨鉤基底部骨折。受傷至手術時間為 3～8 d，平均 4.2 d。
1.2 手術方法
采用臂叢阻滯麻醉，上臂上氣囊止血帶，取左腕掌部尺側 S 形切口，長約 5 cm。依次切開皮膚、皮下組織，在尺側腕屈肌腱橈側緣切開深筋膜顯露尺神經及尺動脈；沿著神經及血管束走行，在遠端切口內切開腕掌側韌帶、掌短肌，并切斷小魚際肌在鉤骨鉤部分附著點，充分顯露尺神經及其分支，并將神經、血管束牽向尺側；切開骨膜，顯露鉤骨鉤基底部骨折端，清理骨折端凝血塊；骨折復位后，在鉤骨鉤尖端順鉤骨鉤縱軸線打入 1 枚直徑 0.75 mm 導針；攝腕關節 X 線片確認骨折復位滿意后，擰入 1 枚直徑 2.5 mm 空心螺釘。依次修補切開的各層組織，縫合切口。切口放置引流條 1 枚。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后前臂掌側石膏托固定腕關節于功能位，并行抗炎、消腫、止痛等對癥處理。術后 24 h 內拔除引流條，切口 12～14 d 拆線。術后 3 周去除石膏托，不負重進行腕關節功能練習。定期門診復查，攝腕關節正側位 X 線片，根據鉤骨鉤骨折愈合情況，指導患者腕關節及手部功能練習。術后 8～12 個月取出內固定物。
術后 1、2、3、6、12、24、36 個月定期隨訪，采用 X 線片、CT 檢查評估骨折愈合情況，并測量患側及健側握力以及患側環小指總活動度。采用 Darrow 標準[3]進行療效評價。
1.4 統計學方法
采用 SPSS25.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標注差表示，健患側握力比較及同側環小指總活動度手術前后比較均采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后切口均 Ⅰ 期愈合。5 例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～32 個月，平均 16 個月。X 線片示鉤骨鉤基底部骨折均達骨性愈合，愈合時間 2.0～3.5 個月，平均 2.2 個月。末次隨訪時，患側握力為（35.80±3.76）kg，與健側握力（36.00±4.94）kg 比較差異無統計學意義（t=0.094，P=0.930）；患側環小指總活動度為（529.0±8.9）°，與術前比較差異有統計學意義（t=18.108，P=0.000）。1 例尺神經損傷患者神經支配區皮膚兩點辨別覺為 4 mm，痛覺及溫度覺恢復正常。采用 Darrow 標準評價療效，獲優 4 例，良 1 例。見圖 1。
圖1
患者，男，27 歲，右側鉤骨鉤基底部骨折
a. 術前 CT 重建；b. 術前設計手術切口；c. 術中顯露鉤骨鉤骨折端；d. 術中復位及導針固定；e. 術中鉤骨鉤骨折端空心螺釘固定；f. 術后 2 個月 CT 示鉤骨鉤基底部骨折骨性愈合；g. 術后 6 個月腕關節屈伸功能
Figure1. A 27-year-old male patient with the right basilar part fracture of hamate hooka. CT before operation; b. Preoperative design of surgical incision; c. Exposure of fracture of hamate hook; d. Reduction and fixation with guide pin; e. Fixation with hollow screw; f. CT at 2 months after operation, showing bony union of the fracture; g. Wrist joint flexion and extension functional images at 6 months after operation
3 討論
3.1 鉤骨鉤骨折解剖及損傷機制
鉤骨骨折發生率較低，占腕部骨折的 2%～4%[4]。鉤骨位于遠排腕骨的尺側，由鉤骨鉤和鉤骨體兩部分組成。鉤骨鉤是鉤骨體部掌側的骨性凸起，鉤骨鉤尖端向橈側有一定弧度，構成腕管的尺側壁，對小指指屈肌腱起到滑車的作用；同時也構成 Guyou 管的遠外側壁，也是小指短屈肌及小指對掌肌的附著點。鉤骨骨折受傷機制較復雜，鉤骨體部骨折常由握拳位擊打或撞擊硬物所致[5]，軸向應力自遠端向近端傳導時，腕關節處于尺偏位，可引起冠狀面骨折；當腕關節處于橈偏位或中立位時，可引起矢狀面骨折，鉤骨體遠端背側存在 28° 掌傾角度。因此，Cain 等[6]及 Ebraheim 等[7]根據此受傷機制提出不同的臨床分型。鉤骨鉤骨折的發病機制報道較少，Walsh 等[4]報道單純手部摔傷可導致鉤骨鉤骨折，但腕關節處于何種體位（如掌屈、背伸、橈偏及尺偏）和發生損傷的關聯性描述不夠明確。陳振兵等[2]報道鉤骨鉤骨折多發生在體育運動中，如打籃球、高爾夫球等劇烈的體育活動。我們分析以上體育運動均需在屈腕、屈指狀態下完成，因此腕管及腕尺管內壓力增加，腕橫韌帶及豆鉤韌帶張力增大，并且鉤骨鉤分別是腕橫韌帶及豆鉤韌帶的附著點，加上小魚際肌的強力收縮，可導致鉤骨鉤發生骨折。
3.2 鉤骨鉤骨折診斷及分型
鉤骨鉤位置較隱蔽，并且鉤骨鉤骨折典型癥狀也不十分明顯，因此臨床容易漏診。臨床查體中，腕尺側鉤骨鉤處有明顯壓痛點同時伴有腕關節活動范圍減小，嚴重者可出現尺神經損傷癥狀及小指屈曲活動受限。單純依靠標準的腕關節正側位 X 線片診斷鉤骨鉤骨折很困難，因此需要拍攝特殊體位 X 線片，如腕管位及 30° 前后斜位和 60° 后前斜位，有助于提高診斷率[8-9]。對于臨床上高度懷疑鉤骨鉤骨折或診斷不清者可行 CT 檢查，CT 掃描是診斷鉤骨鉤骨折的“金標準”[5]，不僅可以準確顯示骨折，還能夠明確鉤骨鉤骨折的范圍和移位類型[10]。MRI 檢查對軟組織的分辨率非常高，診斷骨折 CT 檢查特異性更高，可以達到 95%～100%[11]；但 MRI 可以判斷骨折塊的血運及評價骨折塊的活力。因此，對于疑似鉤骨鉤骨折患者，應詳細詢問是否有劇烈的體育運動及腕部直接摔傷病史，結合臨床查體以及腕關節 X 線片和 CT 檢查等，可明確診斷。
鉤骨鉤骨折臨床分型目前報道較少，熊革等[1]根據損傷特點及預后將鉤骨鉤骨折分成 3 型：Ⅰ 型，尖端撕脫骨折；Ⅱ 型，中段骨折；Ⅲ 型，基底部骨折。并指出小指指屈肌腱在鉤骨鉤中段形成拐角，Ⅱ 型鉤骨鉤骨折易造成小指指屈肌腱磨損或斷裂，而 Ⅲ 型骨折對小指指屈肌腱影響較小。Stark 等[12]報道 62 例鉤骨鉤骨折患者，發生在基底部或近 1/3 的骨折占 76%，遠遠高于鉤骨鉤遠端和中部骨折的發生率。因此，Ⅲ 型即基底部骨折在鉤骨鉤骨折中較常見，而 Ⅱ、Ⅲ 型鉤骨鉤骨折對屈指肌腱有一定的影響。
3.3 鉤骨鉤骨折治療
對于無移位的鉤骨鉤骨折，保守治療骨折愈合率為 46%～87.5%[13]。可見骨折不愈合率較高，分析原因考慮無移位的鉤骨鉤基底部骨折塊受到腕尺側韌帶、小魚際肌的牽拉，保守治療后期易出現骨折端移位導致骨折不愈合。另外，鉤骨鉤基底部骨折可導致鉤部血運障礙，造成長期骨折不愈合，形成假關節[2]。鉤骨鉤基底部假關節可導致腕尺側疼痛不適以及尺神經受壓，嚴重影響患者手及腕部功能。目前，鉤骨鉤骨折切除術具有手術效果好、并發癥少、治療周期短等優點。但有生物力學研究顯示，鉤骨鉤骨折切除術后會降低小指屈指肌腱的力量[14]。有文獻報道[1]，對于有移位的鉤骨鉤基底部骨折切開復位內固定術，骨折愈合率可達 100%。由此可見，對于鉤骨鉤 Ⅲ 型骨折，切開復位內固定可取得滿意治療結果。切開復位內固定方法較多，如單純克氏針固定、克氏針結合鋼絲固定、微型螺釘固定等[1-2，15-16]，以上每種手術方法都有其適應證。單純克氏針固定手術操作簡便，但對骨折端無加壓作用；克氏針結合鋼絲固定對骨折端有加壓作用，但鋼絲及骨折塊容易碎裂，并且操作有一定難度；微型螺釘固定對骨折端固定強度不夠。腕關節活動頻率高、功能恢復要求高，因此，對于鉤骨鉤骨折的治療應滿足堅強的內固定和早期功能鍛煉的要求。近年來，空心螺釘在臨床上廣泛應用，AO 組織認為空心螺釘對骨折的加壓固定是絕對穩定的固定方式。本組患者均采用空心螺釘固定，由于對骨折斷端持續加壓及抗旋轉，促進了鉤骨鉤骨折愈合。5 例患者平均骨折愈合時間為 2.2 個月，未出現骨折不愈合及延遲愈合。本組患者術后早期可行腕關節功能鍛煉，能夠促進腕關節運動功能恢復。
手術注意事項：① 本術式采用腕掌尺側 S 形切口，在切口內先游離尺神經及尺動脈，沿著神經、血管束走行顯露鉤骨鉤骨折端，避免副損傷。② 選擇空心螺釘型號時，要求直徑在 2.5 mm 以內，以保證骨折塊的寬度是螺紋直徑的 3 倍以上[17]。③ 顯露鉤骨鉤骨折端時，注意保護尺側緣的尺神經深支。④ 空心螺釘進針點在鉤骨鉤尖端處，利用導針可以調整固定方向[18]。先打入導針，術中在腕關節 30° 前后斜位和 60° 后前斜位，C 臂 X 線機透視確定導針位于鉤骨鉤骨折塊中心后，再擰入空心螺釘，盡量一次擰入，否則會引起骨折端松動及骨折塊碎裂。⑤ 擰入空心螺釘后，釘尾與鉤骨鉤尖端軟骨面齊平或在軟骨面以內，以減少對皮膚及軟組織的激惹。⑥ 骨折愈合后，內固定物需二次手術取出。
綜上述，本術式手術操作簡便，損傷較小，復位固定牢靠，對骨折斷端持續加壓及抗旋轉，促進了骨折愈合及腕關節功能恢復，是治療鉤骨鉤基底部骨折的有效方法。但由于本組病例數較少，且隨訪時間較短，還需在以后的臨床工作中增加病例資料，對治療策略及療效評價進一步總結研究。
作者貢獻：楊煥友負責方案設計、實施，數據收集整理，文章撰寫；王斌負責方案設計、文章撰寫；李瑞國、張薦負責實施手術、數據收集整理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經唐山市第二醫院醫學倫理委員會批準（2020002）。
