引用本文： 溫曉東, 鹿軍, 趙宏謀, 李毅, 常鑫, 張言, 梁景棋, 梁曉軍. 可吸收螺釘與金屬螺釘治療 Maisonneuve 骨折對比分析. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(4): 482-488. doi: 10.7507/1002-1892.201908118 復制
Maisonneuve 骨折是 1840 年法國醫生 Maison-neuve 首次報道，描述為腓骨近端骨折合并下脛腓聯合損傷。該骨折 Lauge-Hansen 分型為旋前外旋損傷，占踝關節骨折的 1%～11%，由于其容易誤診和漏診，所以發生概率可能更高[1]。許多學者認為該損傷存在下脛腓聯合不穩定，應采取手術治療，近端腓骨骨折無需固定，下脛腓聯合需要 1～2 枚金屬螺釘固定以恢復踝關節穩定[2-3]。但由于金屬材料硬度高，不符合踝關節下脛腓聯合生理微動，且愈合后需要取出內固定物，增加了患者痛苦及經濟負擔；還有部分患者出現金屬電解反應，影響切口愈合及臨床療效。20 世紀 60 年代逐漸開始使用可吸收內固定物，從生物相容性、降解性能和力學性能等各方面彌補了金屬內植物的不足[4-5]。現回顧分析 2012 年 10 月—2016 年 10 月采用金屬螺釘或可吸收螺釘內固定治療的 Maisonneuve 骨折患者臨床資料，比較兩者療效，旨在研究可吸收螺釘治療 Maisonneuve 骨折的優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 根據術前或術中影像學表現以及應力試驗診斷為下脛腓聯合不穩定患者；② Maisonneuve 骨折并行切開復位內固定術；③ 年齡>18 歲；④ 患者依從性好，能長期隨訪。排除標準：① 踝關節陳舊性骨折、開放性損傷、多發傷；② 重度吸煙、嗜酒者；③ 踝部有手術史。2012 年 10 月—2016 年 10 月，共 68 例患者符合選擇標準納入研究。依據不同內固定方式將患者分為兩組：A 組 37 例，采用金屬螺釘固定下脛腓聯合；B 組 31 例，采用可吸收螺釘固定下脛腓聯合。
1.2 一般資料
A 組：男 24 例，女 13 例；年齡 21～48 歲，平均 35.7 歲。體質量 54～89 kg，平均 69.2 kg。左側 18 例，右側 19 例。致傷原因：交通事故傷 10 例，運動傷 16 例，高處墜落傷 11 例。合并內科疾病 5 例（13.5%），三角韌帶損傷 9 例（24.3%）。Lauge-Hansen 分型均為旋前-外旋型，Ⅲ型 15 例、Ⅳ型 22 例；AO 分型均為 AO-44C3 型。受傷至手術時間 2～10 d，平均 5.6 d。
B 組：男 19 例，女 12 例；年齡 23～45 歲，平均 33.7 歲。體質量 53～84 kg，平均 70.2 kg。左側 15 例，右側 16 例。致傷原因：交通事故傷 9 例，運動傷 12 例，高處墜落傷 10 例。合并內科疾病 4 例（12.9%），三角韌帶損傷 8 例（25.8%）。Lauge-Hansen 分型均為旋前-外旋型，Ⅲ型 12 例、Ⅳ型 19 例；AO 分型均為 AO-44C3 型。受傷至手術時間 2～8 d，平均 5.2 d。
患者入院后常規攝踝關節正側位、踝穴位、脛腓骨全長正側位 X 線片，以及踝關節螺旋 CT 檢查，進一步確定骨折形態及移位情況，有利于制定手術計劃。如伴有內側間隙增大懷疑三角韌帶損傷時，行 MRI 檢查。兩組患者性別、年齡、體質量、側別、致傷原因、受傷至手術時間、合并癥等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
手術由同一組醫生完成。全麻+患肢神經阻滯麻醉后，根據患者骨折類型采取相應體位，需要固定后踝者（28 例）采取漂浮體位，無后踝骨折者（40 例）采用仰臥位，患側臀部放置襯墊。依據 AO 內固定原則復位固定腓骨骨折。有后踝骨折者因有下脛腓聯合損傷，后踝復位可以恢復下脛腓后韌帶穩定性，故對于>10% 脛骨關節面的后踝骨折，采用金屬空心螺釘進行固定。如伴有內側三角韌帶損傷，需要在仰臥位先將錨釘植于內踝或距骨（根據三角韌帶斷裂位置），縫線將斷端三角韌帶編織后留下備用，待所有骨折及下脛腓聯合固定穩定后再行三角韌帶縫線打結。
當后踝及內踝骨折固定后，采取 Hook 試驗驗證下脛腓聯合穩定性，當踝穴位下脛腓聯合增寬>2 mm 提示不穩定。腓骨近端骨折未行固定，點式復位鉗鉗夾腓骨遠端，如腓骨短縮需要向遠端牽拉糾正長度，同時糾正腓骨旋轉。腓骨前方取小切口直視下復位下脛腓聯合，1 枚 2.0 mm 克氏針臨時固定，透視確定復位情況，復位良好后進行內固定。A、B 組分別采用金屬螺釘（3.5、4.5 mm 鈦合金螺釘；常州奧斯邁醫療器械有限公司）和可吸收螺釘（4.5 mm 聚左旋乳酸螺釘；Inion 公司，芬蘭）。螺釘均為 4 皮質固定，位置為脛骨遠端關節面上 2～4 cm，盡量避免 3 cm 區域（因為該區域有腓動脈穿支通過，可能導致局部出血）。螺釘植入方向正位平行于踝關節面，側位為向內向前 15～20°，螺釘尖端朝向脛骨內側面前 1/3 分界線。1 枚螺釘植入后需再次驗證下脛腓穩定性，如仍不穩定，需植入第 2 枚螺釘。可吸收螺釘植入時需要先導針定位，鉆孔，攻絲，生理鹽水將骨碎屑沖洗干凈，預先測量好螺釘長度，螺絲刀擰入釘孔。由于可吸收螺釘尾帽較普通螺釘大，如果突出于骨面無法埋頭處理，可將其部分切除，避免刺激局部軟組織。
1.4 術后處理
術后給予常規頭孢類 1、2 代抗生素預防感染，塞來昔布及止痛泵控制疼痛，低分子肝素鈣預防深靜脈血栓形成。第 2 天換藥，24 h 引流液<50 mL 后拔除引流管；此后 3～5 d 換藥 1 次，有滲出隨時更換敷料。術后第 2 天在疼痛允許情況下行 CPM 功能鍛煉。術后根據切口情況 2 周拆線，2 個月后更換行走支具開始部分負重，A 組于術后 10～12 周取出金屬螺釘，取出后可負重行走。
1.5 療效評價指標
末次隨訪時分別于踝關節正位 X 線片測量以下影像學指標：下脛腓間隙（tibiafibular clear space，TFCS）、下脛腓重疊（tibiafibular overlap，TFO）及內側間隙（medial clear space，MCS）。測量平面均為踝關節面上方 1 cm，TFCS 為脛骨外側后緣投影與腓骨內緣投影切線的間隙距離，TFO 為脛骨外側前緣投影與腓骨內緣投影切線之間的距離，MCS 為內踝內緣切線與距骨內緣切線之間的距離[6]。下脛腓聯合復位不良以軸位 CT 踝關節上方 1 cm 平面進行評價，分別連接脛腓骨前緣及后緣，差異>2 mm 提示復位不良[7]。
記錄兩組骨折愈合時間及相關并發癥。末次隨訪時記錄患者踝關節跖屈和背伸活動度、疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分及 Olerud-Molander（OM）評分[8]。
1.6 統計學方法
采用 SPSS18.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A、B 組手術時間比較差異無統計學意義（t=1.229，P=0.282）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 25～43 個月，平均 32.3 個月。所有患者骨折均愈合，兩組骨折愈合時間比較差異無統計學意義（t=1.367，P=0.413）。末次隨訪時下脛腓聯合復位不良 A 組 6 例（16.2%），B 組 2 例（6.5%），差異無統計學意義（χ2=1.549，P=0.213）。A 組 1 例出現切口淺表感染，患者合并糖尿病，血糖控制不佳，骨折脫位嚴重，皮膚軟組織條件差，術后出現外側切口遠端紅腫、滲出，換藥未見好轉后行清創術后治愈；1 例因未及時取出下脛腓螺釘導致斷裂，二次手術取出。B 組 1 例出現排斥反應，局部紅腫并出現竇道，因可吸收螺釘尾帽刺激，手術取出后切口愈合。兩組各有 1 例出現螺釘局部異位骨化，不影響功能未處理。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.068，P=0.794）。末次隨訪時兩組 TFCS、MCS、TFO、踝關節背伸和跖屈活動度、AOFAS 評分、OM 評分及 VAS 評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1，圖 1、2。
表1
兩組患者各臨床指標比較（
）
Table1.
Comparison of clinical indexes between the two groups (
)
圖1
A 組患者，男，35 歲，左踝關節 Maisonneuve 骨折（Lauge-Hansen 分型為旋前-外旋型Ⅳ型，AO-44C3 型）
a. 術前正位 X 線片；b. 術前側位 X 線片示腓骨近端骨折；c. 術后即刻正位 X 線片，2 枚螺釘固定下脛腓，錨釘修復三角韌帶；d. 術后 2 年正位 X 線片示下脛腓關系恢復良好，踝穴平整
Figure1. A 35-year-old male patient with left ankle Maisonneuve fracture (Lauge-Hansen classification was pronation-external rotation type Ⅳ, AO type 44C3)a. Anteroposterior X-ray film before operation; b. Lateral X-ray film before operation, showed proximal fibular fracture; c. Anteroposterior X-ray film at immediate after operation, showed syndesmosis fixed with two metallic screws and deltoid ligament repaired with suture anchor; d. Anteroposterior X-ray film at 2 years after operation, showed excellent reduction of ankle motise and syndesmosis
圖2
B 組患者，男，29 歲，左踝關節 Maisonneuve 骨折（Lauge-Hansen 分型為旋前-外旋型Ⅳ型，AO-44C3 型）
a. 術前正位 X 線片；b. 術前側位 X 線片示腓骨近端骨折；c. 術前軸位 CT 示下脛腓分離；d. 術后即刻 CT 示下脛腓復位良好；e. 術后即刻正位 X 線片，1 枚可吸收螺釘固定下脛腓，可吸收錨釘修復三角韌帶（箭頭示可吸收螺釘位置與方向）；f. 術后 3 年正位 X 線片，骨折愈合良好，踝穴匹配良好（箭頭示可吸收螺釘位置與方向）
Figure2. A 29-year-old male patient with left ankle Maisonneuve fracture (Lauge-Hansen classification was pronation-external rotation type Ⅳ, AO type 44C3)a. Anteroposterior X-ray film before operation; b. Lateral X-ray film before operation, showed proximal fibular fracture; c. Axial CT before operation, showed the syndesmosis diastasis; d. CT at immediate after operation, showed congruent syndesmosis; e. Anteroposterior X-ray film at immediate after operation, showed syndesmosis fixed with a absorbable screw and deltoid ligament repaired with absorbable suture anchor (arrow indicated the position and orientation of absorbable screw); f. Anteroposterior X-ray film at 3 years after operation, showed good bone union and excellent reduction of ankle motise (arrow indicated the position and orientation of absorbable screw)
3 討論
Maisonneuve 骨折特點為：腓骨近端骨折，下脛腓聯合損傷，內踝骨折或三角韌帶損傷。Egol 等[9]通過隨訪 374 例踝關節骨折研究發現，伴隨下脛腓聯合損傷患者其功能預后較無下脛腓聯合損傷患者差。對于 Maisonneuve 骨折應首選手術治療，保證患者獲得穩定的關節。其治療目標為：恢復腓骨長度與旋轉，穩定下脛腓聯合，復位穩定內踝或修復內踝三角韌帶。Maisonneuve 骨折病理解剖特點比較特殊，Bartoní?ek 等[10]通過 X 線片及 CT 研究 54 例 Maisonneuve 骨折，發現 80% 合并后踝骨折，腓骨頸部骨折約占 92.6%，50% 合并三角韌帶損傷，內踝骨折約占 37%，13% 內側結構完整。目前對于骨間膜損傷特點存在爭議，有人認為骨間膜損傷與腓骨骨折水平相當。但 Manyi 等[11]通過術前 MRI 發現，骨間膜損傷與腓骨骨折不在一個平面，骨間膜損傷位于小腿遠端 1/3，近端骨間膜完整，腓骨骨折處未見骨間膜損傷。Merrill[12]通過尸體研究發現，在切斷全部近、遠端脛腓聯合韌帶只保留骨間膜時，腓骨可輕易地外旋至 150° 而骨間膜不發生斷裂，說明骨間膜強度低，對腓骨旋轉的控制作用較弱。因此，腓骨骨折是由于應力沿著骨間膜傳導至腓骨上端，由于腓骨頭處連接大量膝關節韌帶及肌腱，腓骨近端受限無法旋轉而發生骨折。Bissuel 等[13]報道 1 例特殊 Maisonneuve 骨折，無高位腓骨骨折，近端脛腓關節脫位，通過近端清理復位關節，遠端螺釘固定下脛腓聯合，取得了滿意治療結果。對于高位腓骨骨折通常不需固定，由于腓骨近端存在重要膝關節外側韌帶，并有腓總神經走行，手術剝離固定容易損傷神經導致足下垂畸形或足背感覺障礙。術中通過間接復位恢復腓骨遠端的長度及旋轉即可，近端腓骨骨折可自行愈合。
金屬螺釘為下脛腓聯合損傷治療的金標準[14]。Lambers 等[15]通過對 50 例單純螺釘固定治療的 Maisonneuve 骨折患者平均隨訪 21 年發現，盡管 49% 患者影像學資料顯示有創傷性關節炎表現，但是大部分患者對臨床效果滿意。由于金屬螺釘固定無法滿足下脛腓聯合生理微動，可能會出現螺釘斷裂并發癥，并且需要二次取出螺釘。近年來大量文獻報道彈性固定下脛腓聯合，并取得良好療效。Laflamme 等[8]對使用彈性固定和螺釘固定的患者進行了比較，發現螺釘固定組中內植物失效和下脛腓聯合復位丟失比例更高，而且彈性固定組術后 12 個月的 OM 評分明顯優于螺釘固定，認為彈性固定下脛腓聯合具有一定優勢。Andersen 等[16]通過比較 Suture-Button 與螺釘治療下脛腓聯合損傷發現，Suture-Button 可獲得更高的 AOFAS 評分、OM 評分以及更低的 VAS 評分，影像學檢查下脛腓間隙未見增寬。但也有文獻報道彈性固定下脛腓聯合損傷存在不足。Teramoto 等[17]通過尸體研究發現，螺釘與 Suture-Button 固定下脛腓聯合損傷標本，其生物力學性能相當，Suture-Button 可允許腓骨微動，減少復位不良的發生，但是不能很好地控制腓骨軸向移位及旋轉。Riedel 等[18]通過手術技術發現對于伴有腓骨短縮的 Maisonneuve 骨折，單純彈性固定不能很好地控制腓骨短縮及外旋，需要螺釘進行加強固定。對于 Maisonneuve 骨折，腓骨存在短縮及旋轉，彈性固定并不能達到穩定固定。所以本研究患者全部使用螺釘固定，可以很好地控制腓骨長度及旋轉，恢復關節穩定性，達到早期行功能鍛煉的目的。可吸收螺釘與金屬螺釘治療 Maisonneuve 骨折相比有明顯優勢：① 內植物強度可靠，其彈性模量與松質骨相當，使固定部位有微動，從而滿足下脛腓聯合生理特點；② 生物相容性好，無毒性，體內排斥反應及異物反應輕；③ 無需二次取出內固定物，避免手術并發癥，減輕患者經濟負擔；④ 可吸收內植物無干擾，利于患者行 CT 及 MRI 檢查。下脛腓聯合螺釘為位置螺釘，其作用為維持下脛腓穩定性，直至下脛腓韌帶瘢痕愈合。可吸收螺釘可以很好地滿足踝關節下脛腓聯合生物力學需求，取得與金屬螺釘相當的影像學及功能結果。
研究表明，下脛腓聯合損傷后復位情況決定踝關節骨折預后。Sagi 等[19]通過雙側 CT 對踝關節骨折伴下脛腓聯合損傷進行分析發現，39% 患者存在下脛腓聯合復位不良，這部分患者功能預后較差。目前文獻報道下脛腓復位不良率最高可達 52%，而下脛腓聯合復位不良為踝關節功能預示指標[20-21]，所以下脛腓關節解剖復位至關重要。既往文獻未對可吸收螺釘固定后復位不良率進行闡述。本研究下脛腓聯合復位不良率 A 組為 16.2%，B 組為 6.5%，盡管差異無統計學意義，但是可吸收螺釘組復位不良率明顯低于金屬螺釘組。金屬螺釘組下脛腓聯合復位不良率高的可能原因為：① 金屬螺釘硬度高，一旦植入方向出現偏差，其在固定時會產生額外應力，使腓骨無法匹配腓骨切跡內；② 復位鉗復位下脛腓關節時出現偏差，使腓骨偏前或偏后，進而植入螺釘后下脛腓聯合仍然存在復位不良。Cox 等[22]通過生物力學研究發現，5.0 mm 可吸收螺釘與金屬螺釘在固定下脛腓聯合時具有相同的抗扭轉力學性能。正常步態中踝關節背伸時，腓骨向近端移位 1～2 mm，外旋 5°。可吸收螺釘本身具有一定彈性，可以很好地滿足下脛腓關節的生理微動，一旦出現術中下脛腓聯合復位不良，當踝關節活動時，下脛腓間隙可以逐漸自動匹配及復位，使得其復位不良率較金屬螺釘低。
術中通常采用透視來確定下脛腓聯合是否復位，但術后 CT 掃描仍然發現有復位不良存在。術中避免下脛腓聯合復位不良可采用以下方法：① 腓骨遠端前外側取小切口可直視下復位下脛腓關節。② Putnam 等[23]通過術中透視標準踝關節側位 X 線片，并結合 CT 計算出植入下脛腓螺釘最佳解剖角度為（21±5）°。復位下脛腓聯合時鉗夾外側點為腓骨棘，內側位于側位透視脛骨前緣與腓骨前緣間距中 1/3，此時復位下脛腓關節為解剖復位。③ 采用術中 CT 掃描，但術中 CT 設備目前仍未普及，不利于推廣。我們術中通常采取前兩種方法結合，可有效降低下脛腓聯合復位不良的發生，提高臨床預后。
可吸收螺釘在應用初期，國外統計炎癥反應發生率為 6%～8%，感染發生率為 1.7%～3.1%[24]。排斥反應分為 3 度[25]：輕度反應，局部皮膚可見痛性斑丘疹；中度反應，竇道形成，可見可吸收物碎片排出；重度反應，螺釘周圍可見溶骨性反應。早期的聚羥基乙酸可吸收螺釘因為降解速度快，其排斥反應發生率高。Ahmad 等[26]研究聚乳酸可吸收螺釘治療下脛腓聯合損傷，平均隨訪 32 個月，結果提示影像學、臨床功能均取得滿意療效，2 例出現釘尾刺激癥狀，無患者出現排斥反應。Sun 等[4]隨訪 86 例聚左旋乳酸螺釘固定患者，平均隨訪 55 個月，發現可吸收螺釘治療下脛腓聯合損傷其踝關節活動度優于金屬螺釘，有 26 例患者出現輕中度排斥反應，作者認為臨床效果及影像學結果兩種螺釘相當，可吸收螺釘排斥反應發生率高。本研究采用聚左旋乳酸可吸收螺釘，有 1 例出現中度排斥反應，為釘尾刺激導致出現竇道，由于可吸收螺釘尾帽大，術中需部分切除或做埋頭處理以減少相關并發癥。
綜上述，采用可吸收螺釘治療 Maisonneuve 骨折，可獲得和金屬螺釘固定相似的關節功能和影像學結果，同時避免了二次取出內固定物，減少了下脛腓聯合復位不良的發生。但本研究尚存在以下不足：① 為回顧性研究，且隨訪時間較短，可吸收螺釘可能會出現遲發型排斥反應，需要更長時間隨訪研究。② 可吸收螺釘費用較高，金屬螺釘需要二次取出內固定物，二者的費效比需要進一步研究。③ 未評價末次隨訪時下脛腓聯合復位不良與功能結果的關系，后期將對其進行研究。
作者貢獻：溫曉東、趙宏謀、梁曉軍參與實驗設計及實施；張言、梁景棋、常鑫參與數據收集整理及統計分析；溫曉東負責起草文章；李毅、鹿軍、梁曉軍對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：本研究獲西安交通大學附屬紅會醫院醫學倫理委員會批準（201805004），患者均知情同意。
Maisonneuve 骨折是 1840 年法國醫生 Maison-neuve 首次報道，描述為腓骨近端骨折合并下脛腓聯合損傷。該骨折 Lauge-Hansen 分型為旋前外旋損傷，占踝關節骨折的 1%～11%，由于其容易誤診和漏診，所以發生概率可能更高[1]。許多學者認為該損傷存在下脛腓聯合不穩定，應采取手術治療，近端腓骨骨折無需固定，下脛腓聯合需要 1～2 枚金屬螺釘固定以恢復踝關節穩定[2-3]。但由于金屬材料硬度高，不符合踝關節下脛腓聯合生理微動，且愈合后需要取出內固定物，增加了患者痛苦及經濟負擔；還有部分患者出現金屬電解反應，影響切口愈合及臨床療效。20 世紀 60 年代逐漸開始使用可吸收內固定物，從生物相容性、降解性能和力學性能等各方面彌補了金屬內植物的不足[4-5]。現回顧分析 2012 年 10 月—2016 年 10 月采用金屬螺釘或可吸收螺釘內固定治療的 Maisonneuve 骨折患者臨床資料，比較兩者療效，旨在研究可吸收螺釘治療 Maisonneuve 骨折的優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 根據術前或術中影像學表現以及應力試驗診斷為下脛腓聯合不穩定患者；② Maisonneuve 骨折并行切開復位內固定術；③ 年齡>18 歲；④ 患者依從性好，能長期隨訪。排除標準：① 踝關節陳舊性骨折、開放性損傷、多發傷；② 重度吸煙、嗜酒者；③ 踝部有手術史。2012 年 10 月—2016 年 10 月，共 68 例患者符合選擇標準納入研究。依據不同內固定方式將患者分為兩組：A 組 37 例，采用金屬螺釘固定下脛腓聯合；B 組 31 例，采用可吸收螺釘固定下脛腓聯合。
1.2 一般資料
A 組：男 24 例，女 13 例；年齡 21～48 歲，平均 35.7 歲。體質量 54～89 kg，平均 69.2 kg。左側 18 例，右側 19 例。致傷原因：交通事故傷 10 例，運動傷 16 例，高處墜落傷 11 例。合并內科疾病 5 例（13.5%），三角韌帶損傷 9 例（24.3%）。Lauge-Hansen 分型均為旋前-外旋型，Ⅲ型 15 例、Ⅳ型 22 例；AO 分型均為 AO-44C3 型。受傷至手術時間 2～10 d，平均 5.6 d。
B 組：男 19 例，女 12 例；年齡 23～45 歲，平均 33.7 歲。體質量 53～84 kg，平均 70.2 kg。左側 15 例，右側 16 例。致傷原因：交通事故傷 9 例，運動傷 12 例，高處墜落傷 10 例。合并內科疾病 4 例（12.9%），三角韌帶損傷 8 例（25.8%）。Lauge-Hansen 分型均為旋前-外旋型，Ⅲ型 12 例、Ⅳ型 19 例；AO 分型均為 AO-44C3 型。受傷至手術時間 2～8 d，平均 5.2 d。
患者入院后常規攝踝關節正側位、踝穴位、脛腓骨全長正側位 X 線片，以及踝關節螺旋 CT 檢查，進一步確定骨折形態及移位情況，有利于制定手術計劃。如伴有內側間隙增大懷疑三角韌帶損傷時，行 MRI 檢查。兩組患者性別、年齡、體質量、側別、致傷原因、受傷至手術時間、合并癥等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
手術由同一組醫生完成。全麻+患肢神經阻滯麻醉后，根據患者骨折類型采取相應體位，需要固定后踝者（28 例）采取漂浮體位，無后踝骨折者（40 例）采用仰臥位，患側臀部放置襯墊。依據 AO 內固定原則復位固定腓骨骨折。有后踝骨折者因有下脛腓聯合損傷，后踝復位可以恢復下脛腓后韌帶穩定性，故對于>10% 脛骨關節面的后踝骨折，采用金屬空心螺釘進行固定。如伴有內側三角韌帶損傷，需要在仰臥位先將錨釘植于內踝或距骨（根據三角韌帶斷裂位置），縫線將斷端三角韌帶編織后留下備用，待所有骨折及下脛腓聯合固定穩定后再行三角韌帶縫線打結。
當后踝及內踝骨折固定后，采取 Hook 試驗驗證下脛腓聯合穩定性，當踝穴位下脛腓聯合增寬>2 mm 提示不穩定。腓骨近端骨折未行固定，點式復位鉗鉗夾腓骨遠端，如腓骨短縮需要向遠端牽拉糾正長度，同時糾正腓骨旋轉。腓骨前方取小切口直視下復位下脛腓聯合，1 枚 2.0 mm 克氏針臨時固定，透視確定復位情況，復位良好后進行內固定。A、B 組分別采用金屬螺釘（3.5、4.5 mm 鈦合金螺釘；常州奧斯邁醫療器械有限公司）和可吸收螺釘（4.5 mm 聚左旋乳酸螺釘；Inion 公司，芬蘭）。螺釘均為 4 皮質固定，位置為脛骨遠端關節面上 2～4 cm，盡量避免 3 cm 區域（因為該區域有腓動脈穿支通過，可能導致局部出血）。螺釘植入方向正位平行于踝關節面，側位為向內向前 15～20°，螺釘尖端朝向脛骨內側面前 1/3 分界線。1 枚螺釘植入后需再次驗證下脛腓穩定性，如仍不穩定，需植入第 2 枚螺釘。可吸收螺釘植入時需要先導針定位，鉆孔，攻絲，生理鹽水將骨碎屑沖洗干凈，預先測量好螺釘長度，螺絲刀擰入釘孔。由于可吸收螺釘尾帽較普通螺釘大，如果突出于骨面無法埋頭處理，可將其部分切除，避免刺激局部軟組織。
1.4 術后處理
術后給予常規頭孢類 1、2 代抗生素預防感染，塞來昔布及止痛泵控制疼痛，低分子肝素鈣預防深靜脈血栓形成。第 2 天換藥，24 h 引流液<50 mL 后拔除引流管；此后 3～5 d 換藥 1 次，有滲出隨時更換敷料。術后第 2 天在疼痛允許情況下行 CPM 功能鍛煉。術后根據切口情況 2 周拆線，2 個月后更換行走支具開始部分負重，A 組于術后 10～12 周取出金屬螺釘，取出后可負重行走。
1.5 療效評價指標
末次隨訪時分別于踝關節正位 X 線片測量以下影像學指標：下脛腓間隙（tibiafibular clear space，TFCS）、下脛腓重疊（tibiafibular overlap，TFO）及內側間隙（medial clear space，MCS）。測量平面均為踝關節面上方 1 cm，TFCS 為脛骨外側后緣投影與腓骨內緣投影切線的間隙距離，TFO 為脛骨外側前緣投影與腓骨內緣投影切線之間的距離，MCS 為內踝內緣切線與距骨內緣切線之間的距離[6]。下脛腓聯合復位不良以軸位 CT 踝關節上方 1 cm 平面進行評價，分別連接脛腓骨前緣及后緣，差異>2 mm 提示復位不良[7]。
記錄兩組骨折愈合時間及相關并發癥。末次隨訪時記錄患者踝關節跖屈和背伸活動度、疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分及 Olerud-Molander（OM）評分[8]。
1.6 統計學方法
采用 SPSS18.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A、B 組手術時間比較差異無統計學意義（t=1.229，P=0.282）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 25～43 個月，平均 32.3 個月。所有患者骨折均愈合，兩組骨折愈合時間比較差異無統計學意義（t=1.367，P=0.413）。末次隨訪時下脛腓聯合復位不良 A 組 6 例（16.2%），B 組 2 例（6.5%），差異無統計學意義（χ2=1.549，P=0.213）。A 組 1 例出現切口淺表感染，患者合并糖尿病，血糖控制不佳，骨折脫位嚴重，皮膚軟組織條件差，術后出現外側切口遠端紅腫、滲出，換藥未見好轉后行清創術后治愈；1 例因未及時取出下脛腓螺釘導致斷裂，二次手術取出。B 組 1 例出現排斥反應，局部紅腫并出現竇道，因可吸收螺釘尾帽刺激，手術取出后切口愈合。兩組各有 1 例出現螺釘局部異位骨化，不影響功能未處理。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.068，P=0.794）。末次隨訪時兩組 TFCS、MCS、TFO、踝關節背伸和跖屈活動度、AOFAS 評分、OM 評分及 VAS 評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1，圖 1、2。
表1
兩組患者各臨床指標比較（）
Table1.
Comparison of clinical indexes between the two groups ()
圖1
A 組患者，男，35 歲，左踝關節 Maisonneuve 骨折（Lauge-Hansen 分型為旋前-外旋型Ⅳ型，AO-44C3 型）
a. 術前正位 X 線片；b. 術前側位 X 線片示腓骨近端骨折；c. 術后即刻正位 X 線片，2 枚螺釘固定下脛腓，錨釘修復三角韌帶；d. 術后 2 年正位 X 線片示下脛腓關系恢復良好，踝穴平整
Figure1. A 35-year-old male patient with left ankle Maisonneuve fracture (Lauge-Hansen classification was pronation-external rotation type Ⅳ, AO type 44C3)a. Anteroposterior X-ray film before operation; b. Lateral X-ray film before operation, showed proximal fibular fracture; c. Anteroposterior X-ray film at immediate after operation, showed syndesmosis fixed with two metallic screws and deltoid ligament repaired with suture anchor; d. Anteroposterior X-ray film at 2 years after operation, showed excellent reduction of ankle motise and syndesmosis
圖2
B 組患者，男，29 歲，左踝關節 Maisonneuve 骨折（Lauge-Hansen 分型為旋前-外旋型Ⅳ型，AO-44C3 型）
a. 術前正位 X 線片；b. 術前側位 X 線片示腓骨近端骨折；c. 術前軸位 CT 示下脛腓分離；d. 術后即刻 CT 示下脛腓復位良好；e. 術后即刻正位 X 線片，1 枚可吸收螺釘固定下脛腓，可吸收錨釘修復三角韌帶（箭頭示可吸收螺釘位置與方向）；f. 術后 3 年正位 X 線片，骨折愈合良好，踝穴匹配良好（箭頭示可吸收螺釘位置與方向）
Figure2. A 29-year-old male patient with left ankle Maisonneuve fracture (Lauge-Hansen classification was pronation-external rotation type Ⅳ, AO type 44C3)a. Anteroposterior X-ray film before operation; b. Lateral X-ray film before operation, showed proximal fibular fracture; c. Axial CT before operation, showed the syndesmosis diastasis; d. CT at immediate after operation, showed congruent syndesmosis; e. Anteroposterior X-ray film at immediate after operation, showed syndesmosis fixed with a absorbable screw and deltoid ligament repaired with absorbable suture anchor (arrow indicated the position and orientation of absorbable screw); f. Anteroposterior X-ray film at 3 years after operation, showed good bone union and excellent reduction of ankle motise (arrow indicated the position and orientation of absorbable screw)
3 討論
Maisonneuve 骨折特點為：腓骨近端骨折，下脛腓聯合損傷，內踝骨折或三角韌帶損傷。Egol 等[9]通過隨訪 374 例踝關節骨折研究發現，伴隨下脛腓聯合損傷患者其功能預后較無下脛腓聯合損傷患者差。對于 Maisonneuve 骨折應首選手術治療，保證患者獲得穩定的關節。其治療目標為：恢復腓骨長度與旋轉，穩定下脛腓聯合，復位穩定內踝或修復內踝三角韌帶。Maisonneuve 骨折病理解剖特點比較特殊，Bartoní?ek 等[10]通過 X 線片及 CT 研究 54 例 Maisonneuve 骨折，發現 80% 合并后踝骨折，腓骨頸部骨折約占 92.6%，50% 合并三角韌帶損傷，內踝骨折約占 37%，13% 內側結構完整。目前對于骨間膜損傷特點存在爭議，有人認為骨間膜損傷與腓骨骨折水平相當。但 Manyi 等[11]通過術前 MRI 發現，骨間膜損傷與腓骨骨折不在一個平面，骨間膜損傷位于小腿遠端 1/3，近端骨間膜完整，腓骨骨折處未見骨間膜損傷。Merrill[12]通過尸體研究發現，在切斷全部近、遠端脛腓聯合韌帶只保留骨間膜時，腓骨可輕易地外旋至 150° 而骨間膜不發生斷裂，說明骨間膜強度低，對腓骨旋轉的控制作用較弱。因此，腓骨骨折是由于應力沿著骨間膜傳導至腓骨上端，由于腓骨頭處連接大量膝關節韌帶及肌腱，腓骨近端受限無法旋轉而發生骨折。Bissuel 等[13]報道 1 例特殊 Maisonneuve 骨折，無高位腓骨骨折，近端脛腓關節脫位，通過近端清理復位關節，遠端螺釘固定下脛腓聯合，取得了滿意治療結果。對于高位腓骨骨折通常不需固定，由于腓骨近端存在重要膝關節外側韌帶，并有腓總神經走行，手術剝離固定容易損傷神經導致足下垂畸形或足背感覺障礙。術中通過間接復位恢復腓骨遠端的長度及旋轉即可，近端腓骨骨折可自行愈合。
金屬螺釘為下脛腓聯合損傷治療的金標準[14]。Lambers 等[15]通過對 50 例單純螺釘固定治療的 Maisonneuve 骨折患者平均隨訪 21 年發現，盡管 49% 患者影像學資料顯示有創傷性關節炎表現，但是大部分患者對臨床效果滿意。由于金屬螺釘固定無法滿足下脛腓聯合生理微動，可能會出現螺釘斷裂并發癥，并且需要二次取出螺釘。近年來大量文獻報道彈性固定下脛腓聯合，并取得良好療效。Laflamme 等[8]對使用彈性固定和螺釘固定的患者進行了比較，發現螺釘固定組中內植物失效和下脛腓聯合復位丟失比例更高，而且彈性固定組術后 12 個月的 OM 評分明顯優于螺釘固定，認為彈性固定下脛腓聯合具有一定優勢。Andersen 等[16]通過比較 Suture-Button 與螺釘治療下脛腓聯合損傷發現，Suture-Button 可獲得更高的 AOFAS 評分、OM 評分以及更低的 VAS 評分，影像學檢查下脛腓間隙未見增寬。但也有文獻報道彈性固定下脛腓聯合損傷存在不足。Teramoto 等[17]通過尸體研究發現，螺釘與 Suture-Button 固定下脛腓聯合損傷標本，其生物力學性能相當，Suture-Button 可允許腓骨微動，減少復位不良的發生，但是不能很好地控制腓骨軸向移位及旋轉。Riedel 等[18]通過手術技術發現對于伴有腓骨短縮的 Maisonneuve 骨折，單純彈性固定不能很好地控制腓骨短縮及外旋，需要螺釘進行加強固定。對于 Maisonneuve 骨折，腓骨存在短縮及旋轉，彈性固定并不能達到穩定固定。所以本研究患者全部使用螺釘固定，可以很好地控制腓骨長度及旋轉，恢復關節穩定性，達到早期行功能鍛煉的目的。可吸收螺釘與金屬螺釘治療 Maisonneuve 骨折相比有明顯優勢：① 內植物強度可靠，其彈性模量與松質骨相當，使固定部位有微動，從而滿足下脛腓聯合生理特點；② 生物相容性好，無毒性，體內排斥反應及異物反應輕；③ 無需二次取出內固定物，避免手術并發癥，減輕患者經濟負擔；④ 可吸收內植物無干擾，利于患者行 CT 及 MRI 檢查。下脛腓聯合螺釘為位置螺釘，其作用為維持下脛腓穩定性，直至下脛腓韌帶瘢痕愈合。可吸收螺釘可以很好地滿足踝關節下脛腓聯合生物力學需求，取得與金屬螺釘相當的影像學及功能結果。
研究表明，下脛腓聯合損傷后復位情況決定踝關節骨折預后。Sagi 等[19]通過雙側 CT 對踝關節骨折伴下脛腓聯合損傷進行分析發現，39% 患者存在下脛腓聯合復位不良，這部分患者功能預后較差。目前文獻報道下脛腓復位不良率最高可達 52%，而下脛腓聯合復位不良為踝關節功能預示指標[20-21]，所以下脛腓關節解剖復位至關重要。既往文獻未對可吸收螺釘固定后復位不良率進行闡述。本研究下脛腓聯合復位不良率 A 組為 16.2%，B 組為 6.5%，盡管差異無統計學意義，但是可吸收螺釘組復位不良率明顯低于金屬螺釘組。金屬螺釘組下脛腓聯合復位不良率高的可能原因為：① 金屬螺釘硬度高，一旦植入方向出現偏差，其在固定時會產生額外應力，使腓骨無法匹配腓骨切跡內；② 復位鉗復位下脛腓關節時出現偏差，使腓骨偏前或偏后，進而植入螺釘后下脛腓聯合仍然存在復位不良。Cox 等[22]通過生物力學研究發現，5.0 mm 可吸收螺釘與金屬螺釘在固定下脛腓聯合時具有相同的抗扭轉力學性能。正常步態中踝關節背伸時，腓骨向近端移位 1～2 mm，外旋 5°。可吸收螺釘本身具有一定彈性，可以很好地滿足下脛腓關節的生理微動，一旦出現術中下脛腓聯合復位不良，當踝關節活動時，下脛腓間隙可以逐漸自動匹配及復位，使得其復位不良率較金屬螺釘低。
術中通常采用透視來確定下脛腓聯合是否復位，但術后 CT 掃描仍然發現有復位不良存在。術中避免下脛腓聯合復位不良可采用以下方法：① 腓骨遠端前外側取小切口可直視下復位下脛腓關節。② Putnam 等[23]通過術中透視標準踝關節側位 X 線片，并結合 CT 計算出植入下脛腓螺釘最佳解剖角度為（21±5）°。復位下脛腓聯合時鉗夾外側點為腓骨棘，內側位于側位透視脛骨前緣與腓骨前緣間距中 1/3，此時復位下脛腓關節為解剖復位。③ 采用術中 CT 掃描，但術中 CT 設備目前仍未普及，不利于推廣。我們術中通常采取前兩種方法結合，可有效降低下脛腓聯合復位不良的發生，提高臨床預后。
可吸收螺釘在應用初期，國外統計炎癥反應發生率為 6%～8%，感染發生率為 1.7%～3.1%[24]。排斥反應分為 3 度[25]：輕度反應，局部皮膚可見痛性斑丘疹；中度反應，竇道形成，可見可吸收物碎片排出；重度反應，螺釘周圍可見溶骨性反應。早期的聚羥基乙酸可吸收螺釘因為降解速度快，其排斥反應發生率高。Ahmad 等[26]研究聚乳酸可吸收螺釘治療下脛腓聯合損傷，平均隨訪 32 個月，結果提示影像學、臨床功能均取得滿意療效，2 例出現釘尾刺激癥狀，無患者出現排斥反應。Sun 等[4]隨訪 86 例聚左旋乳酸螺釘固定患者，平均隨訪 55 個月，發現可吸收螺釘治療下脛腓聯合損傷其踝關節活動度優于金屬螺釘，有 26 例患者出現輕中度排斥反應，作者認為臨床效果及影像學結果兩種螺釘相當，可吸收螺釘排斥反應發生率高。本研究采用聚左旋乳酸可吸收螺釘，有 1 例出現中度排斥反應，為釘尾刺激導致出現竇道，由于可吸收螺釘尾帽大，術中需部分切除或做埋頭處理以減少相關并發癥。
綜上述，采用可吸收螺釘治療 Maisonneuve 骨折，可獲得和金屬螺釘固定相似的關節功能和影像學結果，同時避免了二次取出內固定物，減少了下脛腓聯合復位不良的發生。但本研究尚存在以下不足：① 為回顧性研究，且隨訪時間較短，可吸收螺釘可能會出現遲發型排斥反應，需要更長時間隨訪研究。② 可吸收螺釘費用較高，金屬螺釘需要二次取出內固定物，二者的費效比需要進一步研究。③ 未評價末次隨訪時下脛腓聯合復位不良與功能結果的關系，后期將對其進行研究。
作者貢獻：溫曉東、趙宏謀、梁曉軍參與實驗設計及實施；張言、梁景棋、常鑫參與數據收集整理及統計分析；溫曉東負責起草文章；李毅、鹿軍、梁曉軍對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：本研究獲西安交通大學附屬紅會醫院醫學倫理委員會批準（201805004），患者均知情同意。
