引用本文： 張興群, 姚毅, 饒磊, 秦振波, 張龍春, 徐一波, 陳瑩, 姚建民, 宋達疆. 游離帶感覺神經肋間動脈穿支皮瓣移植修復手外傷缺損. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(4): 497-500. doi: 10.7507/1002-1892.201904072 復制
臨床上手外傷常見，常導致廣泛皮膚軟組織缺損及深部骨、肌腱、血管神經等外露，應用傳統方法如腹部帶蒂皮瓣常需要多次手術才能達到立體修復，感覺功能恢復差，病程長，患者痛苦大[1]。隨著顯微外科技術的發展，多種游離皮瓣如股前外側皮瓣和腹壁下動脈穿支皮瓣已可解決絕大部分臨床手部缺損修復問題。然而這些經典皮瓣游離移植雖可一期修復手指復雜缺損，但皮瓣感覺恢復差、皮瓣臃腫等問題一直難以徹底解決[2]。穿支皮瓣已廣泛應用于四肢、軀干和頭頸創面的修復[3]，但手部皮膚軟組織質薄、柔軟有彈性，手外傷缺損面積較大且需重建感覺等特點，導致大部分穿支皮瓣在手外傷缺損修復中的應用仍不盡如人意[4]。肋間動脈皮瓣供區組織量豐富，質地薄，更重要的是感覺神經解剖恒定，但用于修復手部缺損的報道卻很少[5]。2010 年 3 月—2015 年 9 月，我們采用游離帶感覺神經肋間動脈穿支皮瓣移植修復手外傷缺損 19 例，獲得了比較滿意的臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 16 例，女 3 例；年齡 18～53 歲，平均 35.2 歲。右手 10 例，左手 9 例。部位：手背 15 例，手掌 4 例。致傷原因：交通事故傷 8 例，熱壓傷 5 例，絞壓傷 4 例，撕脫傷 2 例。均為手部大面積皮膚軟組織全層缺損合并指骨、肌腱、血管神經外露，缺損范圍為 10.0 cm×7.0 cm～17.0 cm×8.0 cm。其中急診手術 12 例，受傷至手術時間 50～430 min；擇期手術 7 例，受傷至手術時間 3～12 d。
1.2 手術方法
患者于插管全麻下取半側臥位，受區徹底清創后，根據術前超聲多普勒探查情況在側腹部設計皮瓣，皮瓣形狀大小與受區缺損一致。① 皮瓣設計：以選定的肋間方向或肋間向前腹壁的延長線為軸線；皮瓣的旋轉點為肋間動脈淺支的淺出點，皮瓣的中心為肋間動脈淺支的肌外支入皮處；皮瓣內緣不超過腹直肌外側緣，外緣不超過腋后線，上緣不超過肋弓，下緣不超過腹股溝韌帶。② 皮瓣切取：先切開皮瓣內、上、下緣，由內向外掀起皮瓣即可顯露肋間動脈淺支的肌外支進入皮瓣（一般不止 1 支）；再切開皮瓣外側緣，在腹外斜肌淺面分離肋間血管束，解剖肋間動脈淺支的肌外支時，為保護血管蒂可攜帶少量腹外斜肌肌膜，同時可游離進入皮瓣的多組肋間血管神經以供吻合。見圖 1。本組皮瓣厚度為 10～25 mm，皮瓣范圍為 10.0 cm×7.5 cm～17.0 cm×8.0 cm。③ 皮瓣移植：常規手部徹底清創后，顯露橈動脈及其鼻煙窩支備用，顯露前臂外側皮神經備用。將皮瓣轉移至手部，先將皮瓣近端與手近端創緣縫合，再調整皮瓣修復創面；將肋間血管與橈動脈主干（7 例）或其鼻煙窩支（12 例）吻合，進一步完成伴行靜脈吻合，肋間神經皮支與前臂外側皮神經縫合。供區創面直接閉合（14 例）或行中厚皮片移植修復（5 例）。
圖1
游離進入皮瓣的多組肋間血管神經（箭頭）
Figure1.
Dissecting multiple intercostal neurovascular bundles (arrow) in the flap
1.3 術后處理
患者臥床休息，予以常規擴容、鎮痛、抗凝、抗痙攣、抗感染等治療。術后前 3 d 每小時觀察皮瓣血運 1 次，術后第 4 天起每 4 小時觀察 1 次，如發生皮瓣淤血、腫脹需及時行血管危象探查及處理。術后第 3 天開始鼓勵患者進行床上雙下肢抬腿、膝踝關節屈伸活動，預防血栓形成。術后第 5 天開始指導患者下床活動。根據引流液情況，手部引流管于術后 5～7 d 拔除，供區引流管于術后 3～5 d 拔除。術后 7 d 開始手部康復鍛煉。
2 結果
術后皮瓣血運良好，全部成活，未發生皮瓣血運障礙；游離植皮均成活。供受區創面均 Ⅰ 期愈合。19 例患者均獲隨訪，隨訪時間 10～18 個月，平均 12.7 個月。術后手部外觀、功能均恢復良好，皮瓣無臃腫；皮瓣兩點辨別覺為 7～11 mm，平均 8.8 mm。供區直接閉合者僅遺留線性瘢痕，供區感覺功能無明顯影響。
3 典型病例
患者 男，29 歲。因左手機器熱壓傷后于當地醫院急診行清創縫合術后 1 周轉入我院。術中探查可見左手背大面積皮膚軟組織壞死合并廣泛肌腱外露，缺損面積為 10.0 cm×7.0 cm。徹底清創后設計切取左側游離帶感覺神經肋間動脈穿支皮瓣移植修復缺損，皮瓣切取面積為 10.0 cm×7.5 cm。肋間動脈與左側橈動脈鼻煙窩支端端吻合，肋間動脈伴行靜脈與左側橈動脈鼻煙窩支伴行靜脈端端吻合；前臂外側皮神經與皮瓣內的肋間神經皮支縫合；皮瓣供區直接縫合。術后皮瓣血運良好，創面Ⅰ期愈合；隨訪 12 個月，皮瓣外形滿意，兩點辨別覺為 9 mm；供區僅遺留線性瘢痕。見圖 2。
圖2
典型病例
a. 術前外觀；b. 術中徹底清創后；c. 皮瓣設計；d. 皮瓣完全游離后切取；e. 術中皮瓣血運重建后；f. 術后 1 個月供區僅遺留線性瘢痕；g、h. 術后 16 個月皮瓣不臃腫，手部功能滿意
Figure2. A typical casea. Preoperative view; b. After thorough debridement during operation; c. Flap design; d. Finished flap harvestion; e. Rebuilding the blood supply of flap; f. Only linear scar left on the donor site at 1 month after operation; g, h. The flap was not overstaffed and the function of hand was satisfactory at 16 months after operation
4 討論
4.1 手外傷皮膚軟組織缺損修復方法選擇
手外傷皮膚軟組織缺損常伴神經、血管、肌腱、骨骼外露，如何有效修復手部皮膚缺損，最大限度地恢復手功能及其外觀，一直是外科醫生研究探索的方向。理想修復方法包括應用游離皮瓣一期修復皮膚缺損，保護神經、血管及肌腱等；修復后皮膚有良好的質地、外觀、感覺并耐磨；方法簡便、安全、經濟。傳統手術方法主要采用腹部或其他部位帶蒂皮瓣修復，需多次手術斷蒂，術后皮瓣臃腫，手功能及外觀恢復不滿意[6]。游離股前外側皮瓣和腹壁下動脈穿支皮瓣移植安全簡便，解剖特點恒定，但往往質地較厚，與手部皮膚軟組織解剖結構差異較大，修復后手部皮瓣臃腫，感覺功能恢復不滿意[7]。有研究者[8]曾經研究了下 5 對肋間血管的解剖，為肋間血管神經皮瓣的應用奠定了解剖學基礎。繼 Hamdi 等[5]報道肋間動脈皮瓣在乳房、背部、手臂和胸骨缺損重建中的各種臨床應用后，此技術開始受到重視和應用。然而，既往報道的大多數病例是帶蒂非感覺皮瓣移位修復局部缺損[9-12]，而游離肋間動脈穿支皮瓣的應用報道非常有限。1984 年 Badran 等在“穿支皮瓣”概念出現之前報道了一種基于肋間動脈的游離穿支皮瓣[9]；Henderson等[13]于 2009 年首次報道了游離肋間動脈穿支皮瓣在膝關節和鎖骨區的重建應用。憑借已經掌握的超級顯微外科技術以及長期的解剖學和臨床研究，我們采用游離帶感覺神經肋間動脈穿支皮瓣修復手外傷創面，獲得了滿意效果。
4.2 手術時機
手外傷皮膚軟組織缺損如不能及時、有效地進行修復，常可導致傷口感染、肌腱粘連、壞死、關節破壞或骨髓炎等，嚴重影響手功能及外觀，甚至造成殘疾。因此，選擇適當的手術時機尤為重要。我們認為應在創傷早期應用皮瓣修復創面，這一時期組織解剖關系較清楚，便于對神經、肌肉、骨骼等進行修復，有利于最大程度恢復手指功能，并且可以減少瘢痕形成或攣縮造成的繼發手指畸形。由于游離帶感覺神經超薄肋間動脈穿支皮瓣移植手術操作相對簡便、血流豐富、抗感染能力強，因此可以滿足手部皮膚軟組織缺損應盡早修復的原則。
4.3 該皮瓣的優缺點
通過對帶感覺神經肋間動脈穿支皮瓣的顯微解剖、臨床應用進行研究并結合文獻資料，我們總結該皮瓣具有如下優點：① 皮瓣質地較薄，其皮膚結構與手背結構相似，修復后手部外觀、耐磨性能好。② 血管蒂動靜脈口徑與橈動脈鼻煙窩支及其伴行靜脈口徑相當，吻合難度不高。③ 由于肋間神經血管束解剖結構較為穩定，使得制備感覺皮瓣成為可能；皮瓣攜帶的神經與前臂外側皮神經吻合，可恢復皮瓣感覺。④ 血管解剖較恒定，變異少，手術成功率高。⑤ 供受區有一定安全距離，可以兩組手術團隊同時進行，便于手術操作，縮短手術時間。⑥ 與帶蒂皮瓣相比，該手術一期即可完成，最大程度縮短住院時間、減少手術次數，為患者減輕經濟負擔。⑦ 皮瓣供區損傷程度較輕。⑧ 蒂部血管選擇靈活，有時可選擇多余的肋間動脈與受區靜脈吻合，以促進靜脈回流。⑨ 血管神經束伴行緊密，皮瓣可攜帶多條感覺神經，感覺重建簡單可靠。⑩ 皮瓣可在仰臥位切取，無需更改體位，且血管神經蒂分布表淺，操作簡便。該皮瓣缺點是供區為相對重要區域，切取面積有限，切取面積過大時無法直接縫合，需植皮修復。
4.4 注意事項
① 術前采用超聲多普勒探查穿支位置在腋中線附近，此處是常見的肋間動脈淺支淺出部位，探測時要比較鄰位肋間動脈搏動強弱，以搏動最強者為皮瓣主要血供來源；② 顯微外科技術操作要求較高，對術者經驗及水平有嚴格要求。
綜上述，采用游離帶感覺神經肋間動脈穿支皮瓣移植修復手外傷皮膚軟組織缺損，可縮短治療時間，獲得較好手外觀；在提高皮瓣移植成功率的同時，術后及時進行系統康復訓練可最大程度恢復手部功能。但對于游離帶感覺神經肋間動脈穿支皮瓣的穿支位置、數量及真皮下血管網的類型和分布，有待進一步研究了解。
作者貢獻：張興群、宋達疆參與研究設計及實施；姚毅、饒磊、秦振波、張龍春、徐一波、陳瑩負責數據收集整理及統計分析；姚建民、宋達疆負責文章撰寫并對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經杭州市余杭區第一人民醫院醫學倫理委員會批準（20130219）。
臨床上手外傷常見，常導致廣泛皮膚軟組織缺損及深部骨、肌腱、血管神經等外露，應用傳統方法如腹部帶蒂皮瓣常需要多次手術才能達到立體修復，感覺功能恢復差，病程長，患者痛苦大[1]。隨著顯微外科技術的發展，多種游離皮瓣如股前外側皮瓣和腹壁下動脈穿支皮瓣已可解決絕大部分臨床手部缺損修復問題。然而這些經典皮瓣游離移植雖可一期修復手指復雜缺損，但皮瓣感覺恢復差、皮瓣臃腫等問題一直難以徹底解決[2]。穿支皮瓣已廣泛應用于四肢、軀干和頭頸創面的修復[3]，但手部皮膚軟組織質薄、柔軟有彈性，手外傷缺損面積較大且需重建感覺等特點，導致大部分穿支皮瓣在手外傷缺損修復中的應用仍不盡如人意[4]。肋間動脈皮瓣供區組織量豐富，質地薄，更重要的是感覺神經解剖恒定，但用于修復手部缺損的報道卻很少[5]。2010 年 3 月—2015 年 9 月，我們采用游離帶感覺神經肋間動脈穿支皮瓣移植修復手外傷缺損 19 例，獲得了比較滿意的臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 16 例，女 3 例；年齡 18～53 歲，平均 35.2 歲。右手 10 例，左手 9 例。部位：手背 15 例，手掌 4 例。致傷原因：交通事故傷 8 例，熱壓傷 5 例，絞壓傷 4 例，撕脫傷 2 例。均為手部大面積皮膚軟組織全層缺損合并指骨、肌腱、血管神經外露，缺損范圍為 10.0 cm×7.0 cm～17.0 cm×8.0 cm。其中急診手術 12 例，受傷至手術時間 50～430 min；擇期手術 7 例，受傷至手術時間 3～12 d。
1.2 手術方法
患者于插管全麻下取半側臥位，受區徹底清創后，根據術前超聲多普勒探查情況在側腹部設計皮瓣，皮瓣形狀大小與受區缺損一致。① 皮瓣設計：以選定的肋間方向或肋間向前腹壁的延長線為軸線；皮瓣的旋轉點為肋間動脈淺支的淺出點，皮瓣的中心為肋間動脈淺支的肌外支入皮處；皮瓣內緣不超過腹直肌外側緣，外緣不超過腋后線，上緣不超過肋弓，下緣不超過腹股溝韌帶。② 皮瓣切取：先切開皮瓣內、上、下緣，由內向外掀起皮瓣即可顯露肋間動脈淺支的肌外支進入皮瓣（一般不止 1 支）；再切開皮瓣外側緣，在腹外斜肌淺面分離肋間血管束，解剖肋間動脈淺支的肌外支時，為保護血管蒂可攜帶少量腹外斜肌肌膜，同時可游離進入皮瓣的多組肋間血管神經以供吻合。見圖 1。本組皮瓣厚度為 10～25 mm，皮瓣范圍為 10.0 cm×7.5 cm～17.0 cm×8.0 cm。③ 皮瓣移植：常規手部徹底清創后，顯露橈動脈及其鼻煙窩支備用，顯露前臂外側皮神經備用。將皮瓣轉移至手部，先將皮瓣近端與手近端創緣縫合，再調整皮瓣修復創面；將肋間血管與橈動脈主干（7 例）或其鼻煙窩支（12 例）吻合，進一步完成伴行靜脈吻合，肋間神經皮支與前臂外側皮神經縫合。供區創面直接閉合（14 例）或行中厚皮片移植修復（5 例）。
圖1
游離進入皮瓣的多組肋間血管神經（箭頭）
Figure1.
Dissecting multiple intercostal neurovascular bundles (arrow) in the flap
1.3 術后處理
患者臥床休息，予以常規擴容、鎮痛、抗凝、抗痙攣、抗感染等治療。術后前 3 d 每小時觀察皮瓣血運 1 次，術后第 4 天起每 4 小時觀察 1 次，如發生皮瓣淤血、腫脹需及時行血管危象探查及處理。術后第 3 天開始鼓勵患者進行床上雙下肢抬腿、膝踝關節屈伸活動，預防血栓形成。術后第 5 天開始指導患者下床活動。根據引流液情況，手部引流管于術后 5～7 d 拔除，供區引流管于術后 3～5 d 拔除。術后 7 d 開始手部康復鍛煉。
2 結果
術后皮瓣血運良好，全部成活，未發生皮瓣血運障礙；游離植皮均成活。供受區創面均 Ⅰ 期愈合。19 例患者均獲隨訪，隨訪時間 10～18 個月，平均 12.7 個月。術后手部外觀、功能均恢復良好，皮瓣無臃腫；皮瓣兩點辨別覺為 7～11 mm，平均 8.8 mm。供區直接閉合者僅遺留線性瘢痕，供區感覺功能無明顯影響。
3 典型病例
患者 男，29 歲。因左手機器熱壓傷后于當地醫院急診行清創縫合術后 1 周轉入我院。術中探查可見左手背大面積皮膚軟組織壞死合并廣泛肌腱外露，缺損面積為 10.0 cm×7.0 cm。徹底清創后設計切取左側游離帶感覺神經肋間動脈穿支皮瓣移植修復缺損，皮瓣切取面積為 10.0 cm×7.5 cm。肋間動脈與左側橈動脈鼻煙窩支端端吻合，肋間動脈伴行靜脈與左側橈動脈鼻煙窩支伴行靜脈端端吻合；前臂外側皮神經與皮瓣內的肋間神經皮支縫合；皮瓣供區直接縫合。術后皮瓣血運良好，創面Ⅰ期愈合；隨訪 12 個月，皮瓣外形滿意，兩點辨別覺為 9 mm；供區僅遺留線性瘢痕。見圖 2。
圖2
典型病例
a. 術前外觀；b. 術中徹底清創后；c. 皮瓣設計；d. 皮瓣完全游離后切取；e. 術中皮瓣血運重建后；f. 術后 1 個月供區僅遺留線性瘢痕；g、h. 術后 16 個月皮瓣不臃腫，手部功能滿意
Figure2. A typical casea. Preoperative view; b. After thorough debridement during operation; c. Flap design; d. Finished flap harvestion; e. Rebuilding the blood supply of flap; f. Only linear scar left on the donor site at 1 month after operation; g, h. The flap was not overstaffed and the function of hand was satisfactory at 16 months after operation
4 討論
4.1 手外傷皮膚軟組織缺損修復方法選擇
手外傷皮膚軟組織缺損常伴神經、血管、肌腱、骨骼外露，如何有效修復手部皮膚缺損，最大限度地恢復手功能及其外觀，一直是外科醫生研究探索的方向。理想修復方法包括應用游離皮瓣一期修復皮膚缺損，保護神經、血管及肌腱等；修復后皮膚有良好的質地、外觀、感覺并耐磨；方法簡便、安全、經濟。傳統手術方法主要采用腹部或其他部位帶蒂皮瓣修復，需多次手術斷蒂，術后皮瓣臃腫，手功能及外觀恢復不滿意[6]。游離股前外側皮瓣和腹壁下動脈穿支皮瓣移植安全簡便，解剖特點恒定，但往往質地較厚，與手部皮膚軟組織解剖結構差異較大，修復后手部皮瓣臃腫，感覺功能恢復不滿意[7]。有研究者[8]曾經研究了下 5 對肋間血管的解剖，為肋間血管神經皮瓣的應用奠定了解剖學基礎。繼 Hamdi 等[5]報道肋間動脈皮瓣在乳房、背部、手臂和胸骨缺損重建中的各種臨床應用后，此技術開始受到重視和應用。然而，既往報道的大多數病例是帶蒂非感覺皮瓣移位修復局部缺損[9-12]，而游離肋間動脈穿支皮瓣的應用報道非常有限。1984 年 Badran 等在“穿支皮瓣”概念出現之前報道了一種基于肋間動脈的游離穿支皮瓣[9]；Henderson等[13]于 2009 年首次報道了游離肋間動脈穿支皮瓣在膝關節和鎖骨區的重建應用。憑借已經掌握的超級顯微外科技術以及長期的解剖學和臨床研究，我們采用游離帶感覺神經肋間動脈穿支皮瓣修復手外傷創面，獲得了滿意效果。
4.2 手術時機
手外傷皮膚軟組織缺損如不能及時、有效地進行修復，常可導致傷口感染、肌腱粘連、壞死、關節破壞或骨髓炎等，嚴重影響手功能及外觀，甚至造成殘疾。因此，選擇適當的手術時機尤為重要。我們認為應在創傷早期應用皮瓣修復創面，這一時期組織解剖關系較清楚，便于對神經、肌肉、骨骼等進行修復，有利于最大程度恢復手指功能，并且可以減少瘢痕形成或攣縮造成的繼發手指畸形。由于游離帶感覺神經超薄肋間動脈穿支皮瓣移植手術操作相對簡便、血流豐富、抗感染能力強，因此可以滿足手部皮膚軟組織缺損應盡早修復的原則。
4.3 該皮瓣的優缺點
通過對帶感覺神經肋間動脈穿支皮瓣的顯微解剖、臨床應用進行研究并結合文獻資料，我們總結該皮瓣具有如下優點：① 皮瓣質地較薄，其皮膚結構與手背結構相似，修復后手部外觀、耐磨性能好。② 血管蒂動靜脈口徑與橈動脈鼻煙窩支及其伴行靜脈口徑相當，吻合難度不高。③ 由于肋間神經血管束解剖結構較為穩定，使得制備感覺皮瓣成為可能；皮瓣攜帶的神經與前臂外側皮神經吻合，可恢復皮瓣感覺。④ 血管解剖較恒定，變異少，手術成功率高。⑤ 供受區有一定安全距離，可以兩組手術團隊同時進行，便于手術操作，縮短手術時間。⑥ 與帶蒂皮瓣相比，該手術一期即可完成，最大程度縮短住院時間、減少手術次數，為患者減輕經濟負擔。⑦ 皮瓣供區損傷程度較輕。⑧ 蒂部血管選擇靈活，有時可選擇多余的肋間動脈與受區靜脈吻合，以促進靜脈回流。⑨ 血管神經束伴行緊密，皮瓣可攜帶多條感覺神經，感覺重建簡單可靠。⑩ 皮瓣可在仰臥位切取，無需更改體位，且血管神經蒂分布表淺，操作簡便。該皮瓣缺點是供區為相對重要區域，切取面積有限，切取面積過大時無法直接縫合，需植皮修復。
4.4 注意事項
① 術前采用超聲多普勒探查穿支位置在腋中線附近，此處是常見的肋間動脈淺支淺出部位，探測時要比較鄰位肋間動脈搏動強弱，以搏動最強者為皮瓣主要血供來源；② 顯微外科技術操作要求較高，對術者經驗及水平有嚴格要求。
綜上述，采用游離帶感覺神經肋間動脈穿支皮瓣移植修復手外傷皮膚軟組織缺損，可縮短治療時間，獲得較好手外觀；在提高皮瓣移植成功率的同時，術后及時進行系統康復訓練可最大程度恢復手部功能。但對于游離帶感覺神經肋間動脈穿支皮瓣的穿支位置、數量及真皮下血管網的類型和分布，有待進一步研究了解。
作者貢獻：張興群、宋達疆參與研究設計及實施；姚毅、饒磊、秦振波、張龍春、徐一波、陳瑩負責數據收集整理及統計分析；姚建民、宋達疆負責文章撰寫并對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經杭州市余杭區第一人民醫院醫學倫理委員會批準（20130219）。
