引用本文： 沈俊民, 周勇剛, 孫菁陽, 馬海洋, 杜銀橋, 高志森, 彭亞文, 陳繼營. Crowe Ⅳ 型髖關節發育不良人工全髖關節置換術后翻修原因及假體選擇的研究. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(5): 557-562. doi: 10.7507/1002-1892.201909015 復制
髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是以髖臼對股骨頭覆蓋不足為特點的常見髖部疾病[1]。人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是治療 DDH 繼發骨關節炎的有效方法[2-3]。Crowe Ⅳ 型 DDH 因存在股骨頭高脫位、股骨近端髓腔狹窄、髖臼淺且前壁薄弱的異常解剖結構，給 THA 帶來了很大困難，術后各種并發癥發生率較高[4-6]。近年來，隨著假體松動、內襯磨損、骨溶解等問題的出現，已有部分 Crowe Ⅳ 型 DDH 患者進行了翻修術，但是目前缺少探討翻修原因的相關研究。為了降低初次置換的失敗率以及指導翻修，有必要對翻修原因進行分析。此外，Crowe Ⅳ 型 DDH 的翻修常伴隨嚴重骨缺損，包括股骨近端和髖臼側骨缺損，甚至骨盆不連續，以及術中假體取出時易帶出部分骨質。當骨缺損區域較大時，選擇普通生物型假體翻修無法獲得穩定固定，此時假體類型的選擇也是影響翻修術療效的重要因素，需要重點關注。為此，我們回顧分析了 2008 年 1 月—2018 年 5 月，于中國人民解放軍總醫院第一醫學中心行翻修術的 14 例（15 髖）Crowe Ⅳ 型 DDH 患者臨床資料，探討翻修原因以及翻修時假體類型的選擇。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 1 例（1 髖），女 13 例（14 髖）；初次 THA 時年齡 23～62 歲，平均 39.1 歲；翻修術時年齡 27～63 歲，平均 45.0 歲。體質量指數為 18.0～29.2 kg/m2，平均 22.9 kg/m2。左髖 7 例，右髖 6 例；雙髖 1 例。于本院行初次置換手術 6 例（7 髖），外院手術 8 例（8 髖）。初次置換假體摩擦界面類型：金屬-聚乙烯界面（metal-on-polyethylene，MOP）9 髖，陶瓷-陶瓷界面（ceramic-on-ceramic，COC）4 髖，陶瓷-聚乙烯界面（ceramic-on-polyethylene，COP）和陶瓷-金屬界面（ceramic-on-metal，COM）各 1 髖。初次置換術后，1 例（1 髖）曾于外院行髖臼造蓋術 1 次以及髖臼造蓋術后翻修 3 次；1 例 （1 髖）于我院行 3 次打壓植骨、髖關節翻修術。
本次翻修原因：假體無菌性松動 7 髖，其中臼杯松動 3 髖、股骨柄松動 2 髖、臼杯及股骨柄均松動 2 髖；反復脫位 3 髖；感染 2 髖，細菌培養結果分別為腸球菌和凝固酶陰性葡萄球菌；骨溶解、截骨處不愈合、股骨柄前傾角偏小各 1 髖。初次置換至翻修術時間 3～204 個月，平均 65.0 個月。術前髖關節 Harris 評分[7]為（54.1±17.8）分，髖關節屈曲達（92.7±20.2）°。X 線片檢查顯示髖臼側骨缺損 11 髖，根據 Paprosky 分型標準[8] ⅡA 型 4 髖、ⅡB 型 2 髖、ⅡC 型 2 髖、ⅢA 型 2 髖、ⅢB 型 1 髖；股骨側骨溶解 4 髖，根據 Gruen 等[9]和 DeLee 等[10]分區法均為 1、2、6、7 區。
1.2 手術方法
手術均由同一位高年資主任醫師完成。其中，2 例（2 髖）因感染翻修者行一期占位器植入、二期翻修，兩期手術間隔 6 個月；其余患者均行一期翻修。1 例雙髖患者分別于初次置換術后 6、12 年行兩側髖翻修。采用原切口入路，按照常規髖關節翻修術進行操作。
本組假體摩擦界面 5 髖選擇 COP，其中 1 髖未更換臼杯，選用原型號內襯進行更換；4 髖使用高交聯聚乙烯內襯。其余患者均采用 COC。
11 髖行髖臼側翻修，其中 1 髖骨缺損 Paprosky ⅢB 型采用 Cup-cage 結合 56 mm TM 杯；2 髖 ⅢA 型及 1 髖 ⅡC 型分別使用 54、55、57 mm 加強環結合同種異體顆粒骨（中國人民解放軍總醫院全軍骨科研究所）打壓植骨；1 髖 ⅡC 型使用多孔金屬臼杯加鉭塊；6 髖使用更大號的普通或多孔生物型金屬臼杯，其中 1 髖術前骨缺損為 ⅡA 型患者，術中取臼杯時將內下方骨塊帶出，造成前下方臼底漏，使用大直徑多孔金屬臼杯加強固定。
15 髖行股骨側翻修，其中 13 髖使用 S-ROM 假體，2 髖使用 MP 假體。2 髖術中因股骨柄難以取出，使用大粗隆延長截骨技術，予以 Cable-Ready 鋼板捆綁固定并使用 MP 股骨柄。2 髖因大粗隆處骨質薄弱，分別采用克氏針制成張力帶固定及 Cable-Ready 鋼板捆綁固定。術中發現 3 髖股骨近端內側骨缺損而外側骨質良好，打入袖套時采用反置安放以獲得穩定。3 髖使用高偏心距股骨柄。
1.3 術后處理
術后常規使用抗生素及低分子肝素，以預防感染及下肢靜脈血栓形成。術后醫生根據骨缺損程度和假體穩定性，指導患者進行功能鍛煉及負重行走。
1.4 觀測指標
① 記錄翻修術手術時間、術中出血量以及術中、隨訪期間并發癥發生情況。采用 Harris 評分評價髖關節功能。
② 于初次置換術后 3 d 及翻修術后 3 d 髖關節正側位 X 線片，測量臼杯外展角及前傾角、旋轉中心高度及股骨偏心距。臼杯外展角，即臼杯外緣長軸連線與兩淚滴連線形成的夾角。臼杯前傾角，采用 Ackland 等[11]的三角函數法通過測量臼杯外緣長軸和短軸來計算。旋轉中心高度，即臼杯中心至閉孔上緣連線的距離。股骨偏心距，即旋轉中心至股骨干軸線的垂直距離。
③ 于翻修術前髖關節正側位 X 線片，采用 Paprosky 分型標準[8]對髖臼側骨缺損進行評估，根據 Gruen 等[9]和 DeLee 等[10]分區法對股骨側骨溶解進行分區。于翻修術后末次隨訪時髖關節正側位 X 線片，觀察假體是否穩定及臼杯有無松動。臼杯松動定義為移位超過 4 mm 或者在 3 個 DeLee 分區均出現超過 2 mm 的完全連續透亮線。
1.5 統計學方法
采用 SPSS21.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 1.5～6.0 h，平均 3.7 h；術中出血量為 200～2 000 mL，平均 940.0 mL。術后患者均獲隨訪，隨訪時間 16～142 個月，平均 73.9 個月。X 線片復查顯示，初次置換術后及翻修術后臼杯外展角及前傾角比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。翻修術后旋轉中心高度及股骨偏心距均高于初次置換術后，其中股骨偏心距差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。末次隨訪時，Harris 評分為（85.0±7.3）分，髖關節屈曲達（115.0±17.0）°，均較術前明顯提高，差異有統計學意義（t=8.909，P=0.000；t=4.911，P=0.000）。
表1
患者初次置換術后及翻修術后影像學測量指標比較（n=15，
）
Table1.
Comparison of postoperative radiographic parameters between primary THA and revision (n=15, 
)
本次翻修術后 3 例（3 髖）再次進行翻修。其中，1 例術后 5 個月摔倒致股骨遠端骨折，假體位置良好，未見松動，行切開復位鋼板內固定術，末次隨訪時骨折已完全愈合。1 例術后 4 年發生臼杯松動、內陷且大粗隆處鈦纜松弛，行翻修術更換臼杯及鈦纜，末次隨訪時臼杯骨長入良好，未見松動。1 例術后 8 年間反復脫位 4 次，均予手法復位成功，后因摔倒致大粗隆處骨折行翻修術；術中見炎性假瘤，更換襯墊并使用 Cable-Ready 鋼板捆綁固定大粗隆，至末次隨訪時未再發生脫位，且骨折處愈合良好。末次隨訪時 15 髖假體均穩定，未觀察到透亮線；股骨柄均為中立位，未發生松動或下沉（圖 1）。3 髖加強環及 1 髖 Cup-cage 均未出現金屬彎曲、疲勞斷裂等現象。患者詳細資料見表 2。
圖1
患者，女，63 歲，左髖關節 THA 術后 1 年因截骨處不愈合行翻修術 X 線片
a. 術前；b. 術后即刻；c. 術后 5.5 年
Figure1. X-ray films of a 63-year-old female patient with left revision because of osteotomy nonunion after 1 year of THAa. Before operation; b. At immediate after operation; c. At 5.5 years after operation
表2
患者臨床資料
Table2.
Clinical data of all patients
3 討論
3.1 翻修原因分析
對于 Crowe Ⅳ 型 DDH 患者，THA 后翻修的主要原因為假體無菌性松動。髖臼內襯磨損產生的顆粒會造成假體周圍骨溶解，導致無菌性松動，尤其是傳統聚乙烯內襯，其耐磨性能不如陶瓷和高交聯聚乙烯內襯，更易產生磨損顆粒[12-14]。并且磨損的內襯會使臼杯受力不均勻，長期發展易導致臼杯松動。本研究 7 髖假體無菌性松動中，6 髖初次置換時使用傳統聚乙烯內襯。Vendittoli 等[13]進行了一項臨床隨機對照試驗，對 116 例（140 髖）THA 患者隨訪 9～15 年，結果顯示 COC 及 MOP 假體翻修率分別為 1.4% 和 11.6%，MOP 組翻修均為聚乙烯內襯磨損造成，包括 4 例伴輕微骨溶解的無菌性松動，3 例嚴重聚乙烯內襯磨損。上述研究及本研究結果均提示，聚乙烯內襯磨損可導致假體翻修率增高。并且就傳統聚乙烯內襯而言，年輕患者磨損率明顯高于老年患者[15]。Kahlenberg 等[16]對<35 歲的 82 例患者（108 髖）進行研究，發現導致翻修的常見原因為臼杯松動（30.1%）、股骨柄松動（23.7%）及聚乙烯內襯磨損（24.7%）。由于 Crowe Ⅳ 型 DDH 患者在初次 THA 時往往較年輕，術后日常活動量及活動度均較大，而高活動度更容易產生界面磨損，是 THA 術后假體無菌性松動的危險因素之一[14]。
所以，對于年輕的 Crowe Ⅳ 型 DDH 患者，由聚乙烯內襯磨損導致的假體無菌性松動是翻修的主要原因。為保證在高活動度前提下，盡可能延長假體使用壽命，應避免使用傳統聚乙烯內襯，尤其在初次置換時。相比之下，COC 是更好的選擇，如果由于尺寸限制無法選擇 COC，則應該盡量選擇高交聯聚乙烯內襯，從而減少磨損及骨溶解的發生[17-18]。
本研究中反復脫位是導致翻修的第二大因素。賈金領等[19]通過對 428 例初次 THA 患者資料進行分析，發現年齡、合并肢體或精神疾病、手術入路方式、人工股骨頭直徑、手術史、假體位置是 THA 術后出現關節脫位的危險因素。本研究中，3 例脫位患者初次置換后假體位置均良好，臼杯外展角和前傾角均位于 Lewinnek 安全區[20]內。但翻修術中發現 2 例股骨柄前傾角過小，另 1 例則有多次打壓植骨手術史，二者均是導致脫位的危險因素。所以在初次置換以及翻修時，應保證良好的假體位置及角度，并且選擇合適的假體維持關節周圍軟組織張力，以有效預防脫位的發生。
3.2 髖臼側假體選擇
在 Crowe Ⅳ 型 DDH 翻修術中，髖臼側常存在嚴重骨缺損，選擇合適的重建假體是翻修術成功的關鍵。本研究中，對于部分 PaproskyⅡ型骨缺損患者，通過使用更大號的生物型金屬臼杯進行重建。Park 等[21]對 138 例髖關節翻修患者進行至少 20 年隨訪，結果顯示生物型臼杯 20 年存活率高達 95%。對于情況較復雜的部分Ⅱ型及Ⅲ型骨缺損，需采用特殊假體行髖臼重建，本研究中采用了金屬墊塊、加強環和 Cup-cage。Park 等[21]和 Whitehouse 等[22]回顧了使用骨小梁金屬墊塊翻修的 56 例患者臨床資料，結果顯示 10 年假體在位率為 92%。Park 等[23]隨訪了 48 例使用加強環重建的髖關節翻修患者，平均隨訪時間 11.4 年，假體在位率為 71%。Symeonides 等[24]研究了 57 例使用 Cup-cage 重建髖臼缺損的患者，在 5～21 年隨訪期間失敗率僅為 10.5%。本組末次隨訪時金屬墊塊、加強環及 Cup-cage 均達到了良好穩定性，且未發生金屬彎曲、疲勞斷裂等現象。
3.3 股骨側假體選擇
在股骨側翻修中，本研究主要使用的假體類型是 S-ROM 假體，其余 2 髖為 MP 假體。這兩種假體均能適應 Crowe Ⅳ 型 DDH 狹窄髓腔。Wang 等[25]對股骨側使用 S-ROM 假體的 103 例 Crowe Ⅳ 型 DDH 患者進行觀察，平均隨訪 65.6 個月，術后僅 2 例出現股骨柄松動，其余均在位良好。翻修術中使用 S-ROM 假體時，由于部分患者股骨近端髓腔已經硬化，三角形袖套難以植入，此時可選用軸向穩定性不如三角形袖套的 Cone 型袖套。若股骨近端存在骨缺損，袖套無法獲得固定，則應選用 MP 假體。在近端骨質良好情況下，S-ROM 假體應作為初次置換及翻修的首選[3，26]。
綜上述，Crowe Ⅳ型 DDH 患者 THA 后翻修的主要原因為假體無菌性松動。由于患者相對年輕且關節活動度大，為了延長假體使用壽命，宜選擇 COC 界面假體。翻修術中髖臼側重建方法包括金屬墊塊、加強環和 Cup-cage，均可達到良好重建效果。在股骨近端骨質良好的情況下，S-ROM 假體應作為初次置換及翻修的首選。但本研究存在一定局限性，如樣本量較小、隨訪時間相差較大，部分患者初次置換手術與翻修手術不是同一中心同一術者完成，且初次置換的相關資料存在缺失，以及部分患者已有多次翻修史等，研究存在一定偏倚。因此，本研究結論有待大樣本、多中心的臨床隨機對照研究進一步驗證。
作者貢獻：沈俊民負責論文撰寫、數據處理以及科研設計、實施；周勇剛、陳繼營負責課題設計及論文修改；孫菁陽、馬海洋、杜銀橋負責數據收集及統計分析；高志森、彭亞文負責統計分析驗證及論文修改。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經中國人民解放軍總醫院醫學倫理委員會批準。中國臨床試驗注冊中心注冊號：ChiCTR-INR-17013267。
髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是以髖臼對股骨頭覆蓋不足為特點的常見髖部疾病[1]。人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是治療 DDH 繼發骨關節炎的有效方法[2-3]。Crowe Ⅳ 型 DDH 因存在股骨頭高脫位、股骨近端髓腔狹窄、髖臼淺且前壁薄弱的異常解剖結構，給 THA 帶來了很大困難，術后各種并發癥發生率較高[4-6]。近年來，隨著假體松動、內襯磨損、骨溶解等問題的出現，已有部分 Crowe Ⅳ 型 DDH 患者進行了翻修術，但是目前缺少探討翻修原因的相關研究。為了降低初次置換的失敗率以及指導翻修，有必要對翻修原因進行分析。此外，Crowe Ⅳ 型 DDH 的翻修常伴隨嚴重骨缺損，包括股骨近端和髖臼側骨缺損，甚至骨盆不連續，以及術中假體取出時易帶出部分骨質。當骨缺損區域較大時，選擇普通生物型假體翻修無法獲得穩定固定，此時假體類型的選擇也是影響翻修術療效的重要因素，需要重點關注。為此，我們回顧分析了 2008 年 1 月—2018 年 5 月，于中國人民解放軍總醫院第一醫學中心行翻修術的 14 例（15 髖）Crowe Ⅳ 型 DDH 患者臨床資料，探討翻修原因以及翻修時假體類型的選擇。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 1 例（1 髖），女 13 例（14 髖）；初次 THA 時年齡 23～62 歲，平均 39.1 歲；翻修術時年齡 27～63 歲，平均 45.0 歲。體質量指數為 18.0～29.2 kg/m2，平均 22.9 kg/m2。左髖 7 例，右髖 6 例；雙髖 1 例。于本院行初次置換手術 6 例（7 髖），外院手術 8 例（8 髖）。初次置換假體摩擦界面類型：金屬-聚乙烯界面（metal-on-polyethylene，MOP）9 髖，陶瓷-陶瓷界面（ceramic-on-ceramic，COC）4 髖，陶瓷-聚乙烯界面（ceramic-on-polyethylene，COP）和陶瓷-金屬界面（ceramic-on-metal，COM）各 1 髖。初次置換術后，1 例（1 髖）曾于外院行髖臼造蓋術 1 次以及髖臼造蓋術后翻修 3 次；1 例 （1 髖）于我院行 3 次打壓植骨、髖關節翻修術。
本次翻修原因：假體無菌性松動 7 髖，其中臼杯松動 3 髖、股骨柄松動 2 髖、臼杯及股骨柄均松動 2 髖；反復脫位 3 髖；感染 2 髖，細菌培養結果分別為腸球菌和凝固酶陰性葡萄球菌；骨溶解、截骨處不愈合、股骨柄前傾角偏小各 1 髖。初次置換至翻修術時間 3～204 個月，平均 65.0 個月。術前髖關節 Harris 評分[7]為（54.1±17.8）分，髖關節屈曲達（92.7±20.2）°。X 線片檢查顯示髖臼側骨缺損 11 髖，根據 Paprosky 分型標準[8] ⅡA 型 4 髖、ⅡB 型 2 髖、ⅡC 型 2 髖、ⅢA 型 2 髖、ⅢB 型 1 髖；股骨側骨溶解 4 髖，根據 Gruen 等[9]和 DeLee 等[10]分區法均為 1、2、6、7 區。
1.2 手術方法
手術均由同一位高年資主任醫師完成。其中，2 例（2 髖）因感染翻修者行一期占位器植入、二期翻修，兩期手術間隔 6 個月；其余患者均行一期翻修。1 例雙髖患者分別于初次置換術后 6、12 年行兩側髖翻修。采用原切口入路，按照常規髖關節翻修術進行操作。
本組假體摩擦界面 5 髖選擇 COP，其中 1 髖未更換臼杯，選用原型號內襯進行更換；4 髖使用高交聯聚乙烯內襯。其余患者均采用 COC。
11 髖行髖臼側翻修，其中 1 髖骨缺損 Paprosky ⅢB 型采用 Cup-cage 結合 56 mm TM 杯；2 髖 ⅢA 型及 1 髖 ⅡC 型分別使用 54、55、57 mm 加強環結合同種異體顆粒骨（中國人民解放軍總醫院全軍骨科研究所）打壓植骨；1 髖 ⅡC 型使用多孔金屬臼杯加鉭塊；6 髖使用更大號的普通或多孔生物型金屬臼杯，其中 1 髖術前骨缺損為 ⅡA 型患者，術中取臼杯時將內下方骨塊帶出，造成前下方臼底漏，使用大直徑多孔金屬臼杯加強固定。
15 髖行股骨側翻修，其中 13 髖使用 S-ROM 假體，2 髖使用 MP 假體。2 髖術中因股骨柄難以取出，使用大粗隆延長截骨技術，予以 Cable-Ready 鋼板捆綁固定并使用 MP 股骨柄。2 髖因大粗隆處骨質薄弱，分別采用克氏針制成張力帶固定及 Cable-Ready 鋼板捆綁固定。術中發現 3 髖股骨近端內側骨缺損而外側骨質良好，打入袖套時采用反置安放以獲得穩定。3 髖使用高偏心距股骨柄。
1.3 術后處理
術后常規使用抗生素及低分子肝素，以預防感染及下肢靜脈血栓形成。術后醫生根據骨缺損程度和假體穩定性，指導患者進行功能鍛煉及負重行走。
1.4 觀測指標
① 記錄翻修術手術時間、術中出血量以及術中、隨訪期間并發癥發生情況。采用 Harris 評分評價髖關節功能。
② 于初次置換術后 3 d 及翻修術后 3 d 髖關節正側位 X 線片，測量臼杯外展角及前傾角、旋轉中心高度及股骨偏心距。臼杯外展角，即臼杯外緣長軸連線與兩淚滴連線形成的夾角。臼杯前傾角，采用 Ackland 等[11]的三角函數法通過測量臼杯外緣長軸和短軸來計算。旋轉中心高度，即臼杯中心至閉孔上緣連線的距離。股骨偏心距，即旋轉中心至股骨干軸線的垂直距離。
③ 于翻修術前髖關節正側位 X 線片，采用 Paprosky 分型標準[8]對髖臼側骨缺損進行評估，根據 Gruen 等[9]和 DeLee 等[10]分區法對股骨側骨溶解進行分區。于翻修術后末次隨訪時髖關節正側位 X 線片，觀察假體是否穩定及臼杯有無松動。臼杯松動定義為移位超過 4 mm 或者在 3 個 DeLee 分區均出現超過 2 mm 的完全連續透亮線。
1.5 統計學方法
采用 SPSS21.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 1.5～6.0 h，平均 3.7 h；術中出血量為 200～2 000 mL，平均 940.0 mL。術后患者均獲隨訪，隨訪時間 16～142 個月，平均 73.9 個月。X 線片復查顯示，初次置換術后及翻修術后臼杯外展角及前傾角比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。翻修術后旋轉中心高度及股骨偏心距均高于初次置換術后，其中股骨偏心距差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。末次隨訪時，Harris 評分為（85.0±7.3）分，髖關節屈曲達（115.0±17.0）°，均較術前明顯提高，差異有統計學意義（t=8.909，P=0.000；t=4.911，P=0.000）。
表1
患者初次置換術后及翻修術后影像學測量指標比較（n=15，）
Table1.
Comparison of postoperative radiographic parameters between primary THA and revision (n=15, )
本次翻修術后 3 例（3 髖）再次進行翻修。其中，1 例術后 5 個月摔倒致股骨遠端骨折，假體位置良好，未見松動，行切開復位鋼板內固定術，末次隨訪時骨折已完全愈合。1 例術后 4 年發生臼杯松動、內陷且大粗隆處鈦纜松弛，行翻修術更換臼杯及鈦纜，末次隨訪時臼杯骨長入良好，未見松動。1 例術后 8 年間反復脫位 4 次，均予手法復位成功，后因摔倒致大粗隆處骨折行翻修術；術中見炎性假瘤，更換襯墊并使用 Cable-Ready 鋼板捆綁固定大粗隆，至末次隨訪時未再發生脫位，且骨折處愈合良好。末次隨訪時 15 髖假體均穩定，未觀察到透亮線；股骨柄均為中立位，未發生松動或下沉（圖 1）。3 髖加強環及 1 髖 Cup-cage 均未出現金屬彎曲、疲勞斷裂等現象。患者詳細資料見表 2。
圖1
患者，女，63 歲，左髖關節 THA 術后 1 年因截骨處不愈合行翻修術 X 線片
a. 術前；b. 術后即刻；c. 術后 5.5 年
Figure1. X-ray films of a 63-year-old female patient with left revision because of osteotomy nonunion after 1 year of THAa. Before operation; b. At immediate after operation; c. At 5.5 years after operation
表2
患者臨床資料
Table2.
Clinical data of all patients
3 討論
3.1 翻修原因分析
對于 Crowe Ⅳ 型 DDH 患者，THA 后翻修的主要原因為假體無菌性松動。髖臼內襯磨損產生的顆粒會造成假體周圍骨溶解，導致無菌性松動，尤其是傳統聚乙烯內襯，其耐磨性能不如陶瓷和高交聯聚乙烯內襯，更易產生磨損顆粒[12-14]。并且磨損的內襯會使臼杯受力不均勻，長期發展易導致臼杯松動。本研究 7 髖假體無菌性松動中，6 髖初次置換時使用傳統聚乙烯內襯。Vendittoli 等[13]進行了一項臨床隨機對照試驗，對 116 例（140 髖）THA 患者隨訪 9～15 年，結果顯示 COC 及 MOP 假體翻修率分別為 1.4% 和 11.6%，MOP 組翻修均為聚乙烯內襯磨損造成，包括 4 例伴輕微骨溶解的無菌性松動，3 例嚴重聚乙烯內襯磨損。上述研究及本研究結果均提示，聚乙烯內襯磨損可導致假體翻修率增高。并且就傳統聚乙烯內襯而言，年輕患者磨損率明顯高于老年患者[15]。Kahlenberg 等[16]對<35 歲的 82 例患者（108 髖）進行研究，發現導致翻修的常見原因為臼杯松動（30.1%）、股骨柄松動（23.7%）及聚乙烯內襯磨損（24.7%）。由于 Crowe Ⅳ 型 DDH 患者在初次 THA 時往往較年輕，術后日常活動量及活動度均較大，而高活動度更容易產生界面磨損，是 THA 術后假體無菌性松動的危險因素之一[14]。
所以，對于年輕的 Crowe Ⅳ 型 DDH 患者，由聚乙烯內襯磨損導致的假體無菌性松動是翻修的主要原因。為保證在高活動度前提下，盡可能延長假體使用壽命，應避免使用傳統聚乙烯內襯，尤其在初次置換時。相比之下，COC 是更好的選擇，如果由于尺寸限制無法選擇 COC，則應該盡量選擇高交聯聚乙烯內襯，從而減少磨損及骨溶解的發生[17-18]。
本研究中反復脫位是導致翻修的第二大因素。賈金領等[19]通過對 428 例初次 THA 患者資料進行分析，發現年齡、合并肢體或精神疾病、手術入路方式、人工股骨頭直徑、手術史、假體位置是 THA 術后出現關節脫位的危險因素。本研究中，3 例脫位患者初次置換后假體位置均良好，臼杯外展角和前傾角均位于 Lewinnek 安全區[20]內。但翻修術中發現 2 例股骨柄前傾角過小，另 1 例則有多次打壓植骨手術史，二者均是導致脫位的危險因素。所以在初次置換以及翻修時，應保證良好的假體位置及角度，并且選擇合適的假體維持關節周圍軟組織張力，以有效預防脫位的發生。
3.2 髖臼側假體選擇
在 Crowe Ⅳ 型 DDH 翻修術中，髖臼側常存在嚴重骨缺損，選擇合適的重建假體是翻修術成功的關鍵。本研究中，對于部分 PaproskyⅡ型骨缺損患者，通過使用更大號的生物型金屬臼杯進行重建。Park 等[21]對 138 例髖關節翻修患者進行至少 20 年隨訪，結果顯示生物型臼杯 20 年存活率高達 95%。對于情況較復雜的部分Ⅱ型及Ⅲ型骨缺損，需采用特殊假體行髖臼重建，本研究中采用了金屬墊塊、加強環和 Cup-cage。Park 等[21]和 Whitehouse 等[22]回顧了使用骨小梁金屬墊塊翻修的 56 例患者臨床資料，結果顯示 10 年假體在位率為 92%。Park 等[23]隨訪了 48 例使用加強環重建的髖關節翻修患者，平均隨訪時間 11.4 年，假體在位率為 71%。Symeonides 等[24]研究了 57 例使用 Cup-cage 重建髖臼缺損的患者，在 5～21 年隨訪期間失敗率僅為 10.5%。本組末次隨訪時金屬墊塊、加強環及 Cup-cage 均達到了良好穩定性，且未發生金屬彎曲、疲勞斷裂等現象。
3.3 股骨側假體選擇
在股骨側翻修中，本研究主要使用的假體類型是 S-ROM 假體，其余 2 髖為 MP 假體。這兩種假體均能適應 Crowe Ⅳ 型 DDH 狹窄髓腔。Wang 等[25]對股骨側使用 S-ROM 假體的 103 例 Crowe Ⅳ 型 DDH 患者進行觀察，平均隨訪 65.6 個月，術后僅 2 例出現股骨柄松動，其余均在位良好。翻修術中使用 S-ROM 假體時，由于部分患者股骨近端髓腔已經硬化，三角形袖套難以植入，此時可選用軸向穩定性不如三角形袖套的 Cone 型袖套。若股骨近端存在骨缺損，袖套無法獲得固定，則應選用 MP 假體。在近端骨質良好情況下，S-ROM 假體應作為初次置換及翻修的首選[3，26]。
綜上述，Crowe Ⅳ型 DDH 患者 THA 后翻修的主要原因為假體無菌性松動。由于患者相對年輕且關節活動度大，為了延長假體使用壽命，宜選擇 COC 界面假體。翻修術中髖臼側重建方法包括金屬墊塊、加強環和 Cup-cage，均可達到良好重建效果。在股骨近端骨質良好的情況下，S-ROM 假體應作為初次置換及翻修的首選。但本研究存在一定局限性，如樣本量較小、隨訪時間相差較大，部分患者初次置換手術與翻修手術不是同一中心同一術者完成，且初次置換的相關資料存在缺失，以及部分患者已有多次翻修史等，研究存在一定偏倚。因此，本研究結論有待大樣本、多中心的臨床隨機對照研究進一步驗證。
作者貢獻：沈俊民負責論文撰寫、數據處理以及科研設計、實施；周勇剛、陳繼營負責課題設計及論文修改；孫菁陽、馬海洋、杜銀橋負責數據收集及統計分析；高志森、彭亞文負責統計分析驗證及論文修改。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經中國人民解放軍總醫院醫學倫理委員會批準。中國臨床試驗注冊中心注冊號：ChiCTR-INR-17013267。
