引用本文： 吳剛, 譚倫, 李邦青, 張才東, 張志偉. 微創經皮橋式內固定支架與傳統外固定支架治療不穩定骨盆骨折療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(5): 563-568. doi: 10.7507/1002-1892.201907054 復制
骨盆骨折通常由高能量損傷所致，McCormack 等[1]報道骨盆骨折死亡率達 10%～50%，其治療仍然是創傷骨科醫師的一個挑戰。文獻報道[2-3]外固定支架有助于控制活動性靜脈出血，穩定血流動力學。但 Palmer 等[3]報道外固定支架并發癥較多，易發生釘道感染、松動、活動受限和神經損傷；Cole 等[4]及 Hupel 等[5]報道外固定支架治療患者依從性差，尤其對于肥胖患者，可增加腹部不適及橫桿與釘道之間的距離，降低固定強度，限制了骨盆外固定支架的使用。而切開復位內固定雖然能提高復位質量且固定穩定，但創傷大、出血多、手術時間長、手術風險較大、術后恢復時間長。微創經皮橋式內固定支架是一種新型骨盆固定方法，采用經皮微創的方式通過內固定支架實現不穩定骨盆骨折的穩定內固定。現回顧分析 2013 年 1 月—2018 年 2 月采用微創經皮橋式內固定支架或傳統外固定支架治療不穩定骨盆骨折患者的臨床資料，為臨床選擇治療方式提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① Tile B、C 型骨盆骨折；② 患者年齡≥18 歲；③ 閉合性骨盆骨折；④ 受傷至手術時間<3 周；⑤ 隨訪資料完整。排除標準：① 合并重要臟器功能不全；② 嚴重骨質疏松；③ 不能耐受手術者。2013 年 1 月—2018 年 6 月共 45 例患者符合選擇標準納入研究，根據手術方式不同分為兩組，觀察組（25 例）采用微創經皮橋式內固定支架固定，術前采用 3D 打印實體模型制定個體化復位策略，并在術前模擬植釘；對照組（20 例）采用傳統外固定支架固定。
1.2 一般資料
觀察組：男 15 例，女 10 例；年齡 20～66 歲，平均 36.3 歲。致傷原因：交通事故傷 16 例，高處墜落傷 6 例，重物壓傷 3 例。根據 Tile 分型：B1 型 5 例，B2 型 7 例，B3 型 8 例，C1 型 5 例。受傷至手術時間 2～18 d，平均 2.6 d。
對照組：男 12 例，女 8 例；年齡 18～68 歲，平均 39.1 歲。致傷原因：交通事故傷 12 例，高處墜落傷 5 例，重物壓傷 3 例。根據 Tile 分型：B1 型 3 例，B2 型 7 例，B3 型 6 例，C1 型 4 例。受傷至手術時間 2～16 d，平均 2.5 d。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折 Tile 分型及受傷至手術時間等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 術前準備
兩組患者術前均攝前后位、入口位和出口位骨盆 X 線片。觀察組患者術前行 128 排螺旋 CT（Siemens 公司，德國）掃描檢查；掃描條件：電壓 120 kV，電流 182.25 mAs，層厚 0.625 mm，矩陣 512×512 像素。將采集的數據導入 Mimics21.0 軟件（Materialise 公司，比利時）中，重建骨盆的三維模型，并模擬復位，通過 FAB400 型 3D 打印機（江蘇 3D Talk 公司）得到骨盆三維模型實物。根據 3D 打印模型分析骨折的受傷機制，判斷骨折移位情況，根據項舟等[6]報道的三軸移位方式及復位原則，制定個體化復位策略，并通過 3D 打印模型模擬復位及固定。
1.4 手術方法
兩組患者均于全麻下取仰臥位，常規消毒鋪巾，切皮前靜脈輸注氨甲環酸 1 g。觀察組：切口采用直接前方入路上段的一部分，C 臂 X 線機透視定位髂前下棘，沿髂前下棘偏外 2 cm 作縱切口，長 2～3 cm；向深層分離，辨認闊筋膜張肌；切開闊筋膜張肌腱膜，沿闊筋膜張肌內側與縫匠肌的間隙鈍性分離，注意保護股外側皮神經；顯露髂前下棘骨性突起，確定進釘點，用椎弓根螺釘開口器開口，開路錐建立骨通道，探針探查，確保骨通道四壁完整，旋入萬向椎弓根螺釘。完成一側后，用浸泡氨甲環酸的紗布填塞創腔，以減少出血。再用相同方法植入另一側螺釘。兩側螺釘植入完成后，通過腹壁深筋膜下作隧道，插入預彎成拱形的鈦棒。按照術前模擬操作制定的復位策略，沿骨盆骨折移位方向的反方向進行復位；復位過程中加以拔伸、牽引、撬撥等骨科常規復位手法，輔以 Schantz 釘、釘棒撐開器、骨鉤等器械輔助復位[6]。復位完成后，壓棒并固定鎖緊一端，C 臂 X 線機透視對部分殘留移位再次調整；骨折復位滿意后，固定鎖緊另一端完成固定。取出壓迫創腔的紗布，徹底止血，常規縫合切口。本組 9 例患者單純行骨盆前環微創經皮橋式內固定支架固定，16 例聯合骨盆后環釘棒系統內固定。見圖 1。
圖1
術前 3D 打印骨盆模型實物并行模擬復位及固定
Figure1.
Preoperative three-dimensional printing of pelvis model, and performing simulation reduction and fixation
對照組：C 臂 X 線機透視定位髂前下棘，沿髂前下棘切開皮膚和皮下組織，保護股外側皮神經；沿肌間隙鈍性分離，暴露髂前下棘，安置套筒并用鉆頭鉆孔，確保深度為 3 cm 以上。退出鉆頭后擰進直徑 6 mm、長 150 mm 的螺紋釘，確保螺紋釘進釘深度在 3 cm 以上，注意避免進入髖關節。復位骨折，骨折復位滿意后，安裝連接桿并固定螺母予以鎖緊。C 臂 X 線機透視再次確定骨折復位情況及螺紋釘位置，常規縫合切口。本組 7 例患者單純行骨盆前環外固定支架固定，13 例聯合骨盆后環釘棒系統內固定。
1.5 術后處理及隨訪指標
兩組患者術后當天開始下肢和關節的非負重功能鍛煉，采取物理治療及藥物預防深靜脈血栓形成；術后 4～6 周復查 X 線片評估骨痂生長情況，觀察組患者開始下地活動，對照組根據患者的耐受情況決定是否下床活動。
術后 1、2、3、6、9、12 個月常規隨訪并復查 X 線片。記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間及并發癥發生情況；復位質量按 Matta 標準[7]進行評價，末次隨訪時按 Majeed 評分標準[8]評價功能。
1.6 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
患者均獲隨訪，隨訪時間 12～20 個月，平均 15 個月。觀察組手術時間明顯長于對照組，差異有統計學意義（t=2.719，P=0.009）；術中出血量兩組比較差異無統計學意義（t=0.784，P=0.437）。骨折愈合時間兩組比較差異無統計學意義（t=0.967，P=0.341）。見表 1。根據 Matta 標準評價復位質量，觀察組優 14 例、良 9 例、一般 1 例、差 1 例，優良率 92%；對照組優 8 例、良 6 例、一般 4 例、差 2 例，優良率 70%；兩組比較差異無統計學意義（χ2=3.748，P=0.053）。末次隨訪時采用 Majeed 評分標準評價功能，觀察組優 10 例、良 12 例、一般 2 例、差 1 例，優良率 88%；對照組優 5 例、良 7 例、一般 5 例、差 3 例，優良率 60%；兩組優良率比較差異有統計學意義（χ2=4.717，P=0.030）。見圖 2、3。
表1
兩組患者各臨床指標比較（
）
Table1.
Comparison of clinical indexes between the two groups (
)
圖2
觀察組患者，男，50 歲，交通事故傷致不穩定骨盆骨折（Tile B2 型）
a. 術前正位 X 線片；b. 術前 CT 三維重建；c. 術后 2 d 正位 X 線片示骨折對位對線良好；d. 術后 3 個月正位 X 線片示骨折愈合；e～h. 術后 3 個月完全負重行走及下蹲；i. 術后 6 個月正位 X 線片；j. 術后 6 個月去除內固定物后正位 X 線片；k. 術后 1 年半正位 X 線片
Figure2. A 50-year-old male patient with the unstable pelvic fracture (Tile type B2) in the observation groupa. Preoperative anteroposterior X-ray film; b. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; c. Anteroposterior X-ray film at 2 days after operation, showing satisfied reduction or fixation; d. Anteroposterior X-ray film at 3 months after operation, showing fracture healing; e-h. Full weight-bearing walking and squatting without pain and limp at 3 months after operation; i. Anteroposterior X-ray film at 6 months after operation; j. Anteroposterior X-ray film after removal of internal fixator at 6 months after operation; k. Anteroposterior X-ray film at 18 months after operation
圖3
對照組患者，女，65 歲，交通事故傷致不穩定骨盆骨折（Tile B2 型）
a. 術前 CT 三維重建；b. 術后 2 d 正位 X 線片示骨折對位對線可；c. 術后 3 個月可站立不能下蹲，體質量增加導致外固定支架壓迫腹部引起疼痛；d. 術后 6 個月正位 X 線片示骨折愈合
Figure3. A 65-year-old female patient with the unstable pelvic fracture (Tile type B2) in the control groupa. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; b. Anteroposterior X-ray film at 2 days after operation, showing satisfied reduction and fixation; c. At 3 months after operation, the patient could walk, but could not squat, and the increase of body weight resulted in abdominal pain caused by compression of external fixator; d. Anteroposterior X-ray film at 6 months after operation, showing fracture healing
并發癥：① 切口及釘道感染：觀察組術后無切口感染發生；對照組發生 4 例釘道感染（20%），其中 2 例反復發生釘道感染，骨折愈合去除外固定支架后感染治愈；兩組比較差異有統計學意義（χ2=6.980，P=0.008）。② 股外側皮神經醫源性損傷：觀察組和對照組分別有 3 例（12%）和 2 例（10%）發生股外側皮神經醫源性損傷，術后 1 個月癥狀自行消失，兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.045，P=0.831）。③ 深靜脈血栓形成：觀察組和對照組分別有 2 例（8%）和 3 例（15%）發生深靜脈血栓形成，兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.548，P=0.459）。④ 固定物松動：觀察組未發生內固定支架松動，對照組 2 例（10%）發生外固定支架松動，兩組比較差異無統計學意義（χ2=3.361，P=0.067）。觀察組于術后 16～31 周（平均 23.2 周）取出內固定物。⑤ 骨折二次移位及畸形愈合：觀察組均未發生骨折二次移位，對照組有 3 例（15%）發生骨折二次移位，兩組比較差異有統計學意義（χ2=5.135，P=0.023）；兩組患者均無骨折不愈合，觀察組發生畸形愈合 1 例（4%），對照組 5 例（25%），兩組比較差異有統計學意義（χ2=4.450，P=0.035）。⑥ 其他并發癥：觀察組有 2 例體型較瘦女性患者可在皮下摸到螺絲帽和橫連桿，但無明顯刺激癥狀；對照組 1 例患者由于術后體質量增加，腹部脂肪堆積，外固定支架橫連桿對腹部產生壓迫出現疼痛，行外固定支架調整，取掉壓迫腹部的橫連桿后疼痛緩解。
3 討論
3.1 傳統外固定支架固定治療不穩定骨盆骨折的優缺點
骨盆的骨骼本身不具有任何穩定性因素，其穩定性依賴于韌帶等軟組織來維持[9]。因此，不穩定骨盆骨折的治療關鍵在于提供整體結構力學穩定的環境，以利于骨和軟組織的修復[6]。對不穩定骨盆骨折患者常采用外固定支架進行治療[2-4]，尤其對于 Tile B1 型損傷目前已成為常規治療方法；對于其他類型不穩定骨盆骨折，外固定支架也常被作為內固定術前的臨時固定，維持旋轉穩定性。外固定支架治療骨盆骨折手術創傷小，有助于控制出血，穩定血流動力學[2-3]；但并發癥較多，常發生釘道感染、松動、活動受限、神經損傷[4]、復位丟失等，且外形較大，常影響患者正常坐下、站立、蹲下、俯臥或側臥以及正常穿衣褲，在取出外固定支架前不能進行正常性生活，嚴重影響患者功能鍛煉、康復信心和生活質量。
3.2 3D 打印輔助微創經皮橋式內固定支架的優缺點
對于移位的骨盆骨折，閉合復位十分困難。其復位策略在不同患者及不同骨折類型中，存在明顯個體化。本研究觀察組在術前采用 3D 打印 1∶1 的骨盆模型，根據項舟等[6]確定的三軸移位方式及復位原則進行分析，沿骨盆骨折移位方向的反方向進行復位，制定了較為完善的個體化復位方案；通過 3D 打印骨盆模型在術前進行復位及植釘的演練；術中按照術前制定的個體化復位方案進行復位，復位過程中加以拔伸、牽引、撬撥等骨科常規復位手法，輔以 Schantz 釘、內固定支架的釘棒撐開器、骨鉤等器械輔助，取得了良好復位效果。觀察組患者的復位優良率達 92%，與項舟等[6]報道的 94.55% 相當，采用此種方法還可以提高手術效率，防止術中反復復位延長手術時間。
Vigdorchik 等[10]通過生物力學試驗研究證明內固定支架系統生物力學穩定性優于外固定支架。李尚政等[11]采用正常成人骨盆標本進行生物力學研究，證實釘-棒內固定支架固定骨盆骨折能有效恢復骨盆環的力學穩定性。Kuttner 等[12]及 Vaidya 等[13]研究認為橋式內固定支架固定更加穩定，能有效降低支架松動的發生率。而松動是外固定支架的常見并發癥，文獻報道發生率為 10%，甚至需要再次手術[2-3]。本研究中，觀察組固定松動及骨折復位丟失發生率明顯低于對照組，也說明經皮微創橋式內固定支架內固定穩定性優于傳統外固定支架。
與外固定支架相比，經皮骨盆橋式內固定支架具有以下優點：① 內固定支架完全植于體內，手術切口可完全縫合關閉，沒有與外界相通的釘道，消除了釘道感染發生可能，釘道也無需特殊護理。② 采用經皮微創的方式植入，手術創傷小，對患者全身情況影響較小，術后恢復快。③ 沒有突出于體外的外固定支架組件，對患者功能鍛煉及日常生活干擾小，有利于患者進行早期功能鍛煉，提高術后功能。Kuttner 等[12]報道橋式內固定支架治療不穩定骨盆骨折，隨訪 2.5 年功能評分優良率達 94.8%。本研究中，末次隨訪時功能評分觀察組優良率為 88%，明顯高于對照組。隨著隨訪時間延長及進一步的功能鍛煉，其功能結果優良率可能會進一步提高。
但微創經皮骨盆橋式內固定也有其不足。由于經皮操作，理論上有損傷一些解剖結構的風險，包括股外側皮神經、股動脈、股靜脈、股神經[14]、生殖股神經、髂腹股溝神經、髂腹下神經和女性圓韌帶、男性精索等[15-16]。然而相關尸體研究發現，這些結構與皮下放置的鈦棒之間存在一定的安全距離，采用正確的操作技術可避免損傷風險[17]。其他缺點包括內固定材料較貴、手術費用增加，3D 打印骨盆模型也會增加相應費用。
3.3 3D 打印輔助微創經皮橋式內固定的注意事項
① 在 3D 打印骨盆模型時應注意采用薄層、無間隔掃描的 CT 原始數據，以準確重建骨盆模型。② 主刀醫生在術前要參與復位方案的制定及術前模擬手術，確保術中準確實施。③ 經皮內固定支架植釘位置靠近股外側皮神經，術中將切口向外移 2 cm 以避開股外側皮神經走行區域，降低其損傷發生概率。本研究中，觀察組發生股外側皮神經醫源性損傷 3 例（12%），對照組發生 2 例（10%），兩組比較差異無統計學意義，術后 1 個月患者癥狀自發消失，說明采用正確的操作技術，微創經皮橋式內固定并不增加醫源性股外側皮神經損傷發生率。
綜上述，微創經皮橋式內固定支架治療不穩定骨盆骨折，手術創傷小，出血少，固定穩定可靠，對患者日常生活干擾少，有利于患者早期功能鍛煉及快速康復，是一種治療不穩定骨盆骨折的有效方法。
作者貢獻：吳剛負責科研設計、手術實施及文章撰寫；譚倫負責手術實施及文章審核質控；李邦青、張才東、張志偉負責手術實施及數據收集整理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經自貢市第四人民醫院醫學倫理委員會批準（2020-001）。患者對研究方案均知情同意。
骨盆骨折通常由高能量損傷所致，McCormack 等[1]報道骨盆骨折死亡率達 10%～50%，其治療仍然是創傷骨科醫師的一個挑戰。文獻報道[2-3]外固定支架有助于控制活動性靜脈出血，穩定血流動力學。但 Palmer 等[3]報道外固定支架并發癥較多，易發生釘道感染、松動、活動受限和神經損傷；Cole 等[4]及 Hupel 等[5]報道外固定支架治療患者依從性差，尤其對于肥胖患者，可增加腹部不適及橫桿與釘道之間的距離，降低固定強度，限制了骨盆外固定支架的使用。而切開復位內固定雖然能提高復位質量且固定穩定，但創傷大、出血多、手術時間長、手術風險較大、術后恢復時間長。微創經皮橋式內固定支架是一種新型骨盆固定方法，采用經皮微創的方式通過內固定支架實現不穩定骨盆骨折的穩定內固定。現回顧分析 2013 年 1 月—2018 年 2 月采用微創經皮橋式內固定支架或傳統外固定支架治療不穩定骨盆骨折患者的臨床資料，為臨床選擇治療方式提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① Tile B、C 型骨盆骨折；② 患者年齡≥18 歲；③ 閉合性骨盆骨折；④ 受傷至手術時間<3 周；⑤ 隨訪資料完整。排除標準：① 合并重要臟器功能不全；② 嚴重骨質疏松；③ 不能耐受手術者。2013 年 1 月—2018 年 6 月共 45 例患者符合選擇標準納入研究，根據手術方式不同分為兩組，觀察組（25 例）采用微創經皮橋式內固定支架固定，術前采用 3D 打印實體模型制定個體化復位策略，并在術前模擬植釘；對照組（20 例）采用傳統外固定支架固定。
1.2 一般資料
觀察組：男 15 例，女 10 例；年齡 20～66 歲，平均 36.3 歲。致傷原因：交通事故傷 16 例，高處墜落傷 6 例，重物壓傷 3 例。根據 Tile 分型：B1 型 5 例，B2 型 7 例，B3 型 8 例，C1 型 5 例。受傷至手術時間 2～18 d，平均 2.6 d。
對照組：男 12 例，女 8 例；年齡 18～68 歲，平均 39.1 歲。致傷原因：交通事故傷 12 例，高處墜落傷 5 例，重物壓傷 3 例。根據 Tile 分型：B1 型 3 例，B2 型 7 例，B3 型 6 例，C1 型 4 例。受傷至手術時間 2～16 d，平均 2.5 d。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折 Tile 分型及受傷至手術時間等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 術前準備
兩組患者術前均攝前后位、入口位和出口位骨盆 X 線片。觀察組患者術前行 128 排螺旋 CT（Siemens 公司，德國）掃描檢查；掃描條件：電壓 120 kV，電流 182.25 mAs，層厚 0.625 mm，矩陣 512×512 像素。將采集的數據導入 Mimics21.0 軟件（Materialise 公司，比利時）中，重建骨盆的三維模型，并模擬復位，通過 FAB400 型 3D 打印機（江蘇 3D Talk 公司）得到骨盆三維模型實物。根據 3D 打印模型分析骨折的受傷機制，判斷骨折移位情況，根據項舟等[6]報道的三軸移位方式及復位原則，制定個體化復位策略，并通過 3D 打印模型模擬復位及固定。
1.4 手術方法
兩組患者均于全麻下取仰臥位，常規消毒鋪巾，切皮前靜脈輸注氨甲環酸 1 g。觀察組：切口采用直接前方入路上段的一部分，C 臂 X 線機透視定位髂前下棘，沿髂前下棘偏外 2 cm 作縱切口，長 2～3 cm；向深層分離，辨認闊筋膜張肌；切開闊筋膜張肌腱膜，沿闊筋膜張肌內側與縫匠肌的間隙鈍性分離，注意保護股外側皮神經；顯露髂前下棘骨性突起，確定進釘點，用椎弓根螺釘開口器開口，開路錐建立骨通道，探針探查，確保骨通道四壁完整，旋入萬向椎弓根螺釘。完成一側后，用浸泡氨甲環酸的紗布填塞創腔，以減少出血。再用相同方法植入另一側螺釘。兩側螺釘植入完成后，通過腹壁深筋膜下作隧道，插入預彎成拱形的鈦棒。按照術前模擬操作制定的復位策略，沿骨盆骨折移位方向的反方向進行復位；復位過程中加以拔伸、牽引、撬撥等骨科常規復位手法，輔以 Schantz 釘、釘棒撐開器、骨鉤等器械輔助復位[6]。復位完成后，壓棒并固定鎖緊一端，C 臂 X 線機透視對部分殘留移位再次調整；骨折復位滿意后，固定鎖緊另一端完成固定。取出壓迫創腔的紗布，徹底止血，常規縫合切口。本組 9 例患者單純行骨盆前環微創經皮橋式內固定支架固定，16 例聯合骨盆后環釘棒系統內固定。見圖 1。
圖1
術前 3D 打印骨盆模型實物并行模擬復位及固定
Figure1.
Preoperative three-dimensional printing of pelvis model, and performing simulation reduction and fixation
對照組：C 臂 X 線機透視定位髂前下棘，沿髂前下棘切開皮膚和皮下組織，保護股外側皮神經；沿肌間隙鈍性分離，暴露髂前下棘，安置套筒并用鉆頭鉆孔，確保深度為 3 cm 以上。退出鉆頭后擰進直徑 6 mm、長 150 mm 的螺紋釘，確保螺紋釘進釘深度在 3 cm 以上，注意避免進入髖關節。復位骨折，骨折復位滿意后，安裝連接桿并固定螺母予以鎖緊。C 臂 X 線機透視再次確定骨折復位情況及螺紋釘位置，常規縫合切口。本組 7 例患者單純行骨盆前環外固定支架固定，13 例聯合骨盆后環釘棒系統內固定。
1.5 術后處理及隨訪指標
兩組患者術后當天開始下肢和關節的非負重功能鍛煉，采取物理治療及藥物預防深靜脈血栓形成；術后 4～6 周復查 X 線片評估骨痂生長情況，觀察組患者開始下地活動，對照組根據患者的耐受情況決定是否下床活動。
術后 1、2、3、6、9、12 個月常規隨訪并復查 X 線片。記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間及并發癥發生情況；復位質量按 Matta 標準[7]進行評價，末次隨訪時按 Majeed 評分標準[8]評價功能。
1.6 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
患者均獲隨訪，隨訪時間 12～20 個月，平均 15 個月。觀察組手術時間明顯長于對照組，差異有統計學意義（t=2.719，P=0.009）；術中出血量兩組比較差異無統計學意義（t=0.784，P=0.437）。骨折愈合時間兩組比較差異無統計學意義（t=0.967，P=0.341）。見表 1。根據 Matta 標準評價復位質量，觀察組優 14 例、良 9 例、一般 1 例、差 1 例，優良率 92%；對照組優 8 例、良 6 例、一般 4 例、差 2 例，優良率 70%；兩組比較差異無統計學意義（χ2=3.748，P=0.053）。末次隨訪時采用 Majeed 評分標準評價功能，觀察組優 10 例、良 12 例、一般 2 例、差 1 例，優良率 88%；對照組優 5 例、良 7 例、一般 5 例、差 3 例，優良率 60%；兩組優良率比較差異有統計學意義（χ2=4.717，P=0.030）。見圖 2、3。
表1
兩組患者各臨床指標比較（）
Table1.
Comparison of clinical indexes between the two groups ()
圖2
觀察組患者，男，50 歲，交通事故傷致不穩定骨盆骨折（Tile B2 型）
a. 術前正位 X 線片；b. 術前 CT 三維重建；c. 術后 2 d 正位 X 線片示骨折對位對線良好；d. 術后 3 個月正位 X 線片示骨折愈合；e～h. 術后 3 個月完全負重行走及下蹲；i. 術后 6 個月正位 X 線片；j. 術后 6 個月去除內固定物后正位 X 線片；k. 術后 1 年半正位 X 線片
Figure2. A 50-year-old male patient with the unstable pelvic fracture (Tile type B2) in the observation groupa. Preoperative anteroposterior X-ray film; b. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; c. Anteroposterior X-ray film at 2 days after operation, showing satisfied reduction or fixation; d. Anteroposterior X-ray film at 3 months after operation, showing fracture healing; e-h. Full weight-bearing walking and squatting without pain and limp at 3 months after operation; i. Anteroposterior X-ray film at 6 months after operation; j. Anteroposterior X-ray film after removal of internal fixator at 6 months after operation; k. Anteroposterior X-ray film at 18 months after operation
圖3
對照組患者，女，65 歲，交通事故傷致不穩定骨盆骨折（Tile B2 型）
a. 術前 CT 三維重建；b. 術后 2 d 正位 X 線片示骨折對位對線可；c. 術后 3 個月可站立不能下蹲，體質量增加導致外固定支架壓迫腹部引起疼痛；d. 術后 6 個月正位 X 線片示骨折愈合
Figure3. A 65-year-old female patient with the unstable pelvic fracture (Tile type B2) in the control groupa. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; b. Anteroposterior X-ray film at 2 days after operation, showing satisfied reduction and fixation; c. At 3 months after operation, the patient could walk, but could not squat, and the increase of body weight resulted in abdominal pain caused by compression of external fixator; d. Anteroposterior X-ray film at 6 months after operation, showing fracture healing
并發癥：① 切口及釘道感染：觀察組術后無切口感染發生；對照組發生 4 例釘道感染（20%），其中 2 例反復發生釘道感染，骨折愈合去除外固定支架后感染治愈；兩組比較差異有統計學意義（χ2=6.980，P=0.008）。② 股外側皮神經醫源性損傷：觀察組和對照組分別有 3 例（12%）和 2 例（10%）發生股外側皮神經醫源性損傷，術后 1 個月癥狀自行消失，兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.045，P=0.831）。③ 深靜脈血栓形成：觀察組和對照組分別有 2 例（8%）和 3 例（15%）發生深靜脈血栓形成，兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.548，P=0.459）。④ 固定物松動：觀察組未發生內固定支架松動，對照組 2 例（10%）發生外固定支架松動，兩組比較差異無統計學意義（χ2=3.361，P=0.067）。觀察組于術后 16～31 周（平均 23.2 周）取出內固定物。⑤ 骨折二次移位及畸形愈合：觀察組均未發生骨折二次移位，對照組有 3 例（15%）發生骨折二次移位，兩組比較差異有統計學意義（χ2=5.135，P=0.023）；兩組患者均無骨折不愈合，觀察組發生畸形愈合 1 例（4%），對照組 5 例（25%），兩組比較差異有統計學意義（χ2=4.450，P=0.035）。⑥ 其他并發癥：觀察組有 2 例體型較瘦女性患者可在皮下摸到螺絲帽和橫連桿，但無明顯刺激癥狀；對照組 1 例患者由于術后體質量增加，腹部脂肪堆積，外固定支架橫連桿對腹部產生壓迫出現疼痛，行外固定支架調整，取掉壓迫腹部的橫連桿后疼痛緩解。
3 討論
3.1 傳統外固定支架固定治療不穩定骨盆骨折的優缺點
骨盆的骨骼本身不具有任何穩定性因素，其穩定性依賴于韌帶等軟組織來維持[9]。因此，不穩定骨盆骨折的治療關鍵在于提供整體結構力學穩定的環境，以利于骨和軟組織的修復[6]。對不穩定骨盆骨折患者常采用外固定支架進行治療[2-4]，尤其對于 Tile B1 型損傷目前已成為常規治療方法；對于其他類型不穩定骨盆骨折，外固定支架也常被作為內固定術前的臨時固定，維持旋轉穩定性。外固定支架治療骨盆骨折手術創傷小，有助于控制出血，穩定血流動力學[2-3]；但并發癥較多，常發生釘道感染、松動、活動受限、神經損傷[4]、復位丟失等，且外形較大，常影響患者正常坐下、站立、蹲下、俯臥或側臥以及正常穿衣褲，在取出外固定支架前不能進行正常性生活，嚴重影響患者功能鍛煉、康復信心和生活質量。
3.2 3D 打印輔助微創經皮橋式內固定支架的優缺點
對于移位的骨盆骨折，閉合復位十分困難。其復位策略在不同患者及不同骨折類型中，存在明顯個體化。本研究觀察組在術前采用 3D 打印 1∶1 的骨盆模型，根據項舟等[6]確定的三軸移位方式及復位原則進行分析，沿骨盆骨折移位方向的反方向進行復位，制定了較為完善的個體化復位方案；通過 3D 打印骨盆模型在術前進行復位及植釘的演練；術中按照術前制定的個體化復位方案進行復位，復位過程中加以拔伸、牽引、撬撥等骨科常規復位手法，輔以 Schantz 釘、內固定支架的釘棒撐開器、骨鉤等器械輔助，取得了良好復位效果。觀察組患者的復位優良率達 92%，與項舟等[6]報道的 94.55% 相當，采用此種方法還可以提高手術效率，防止術中反復復位延長手術時間。
Vigdorchik 等[10]通過生物力學試驗研究證明內固定支架系統生物力學穩定性優于外固定支架。李尚政等[11]采用正常成人骨盆標本進行生物力學研究，證實釘-棒內固定支架固定骨盆骨折能有效恢復骨盆環的力學穩定性。Kuttner 等[12]及 Vaidya 等[13]研究認為橋式內固定支架固定更加穩定，能有效降低支架松動的發生率。而松動是外固定支架的常見并發癥，文獻報道發生率為 10%，甚至需要再次手術[2-3]。本研究中，觀察組固定松動及骨折復位丟失發生率明顯低于對照組，也說明經皮微創橋式內固定支架內固定穩定性優于傳統外固定支架。
與外固定支架相比，經皮骨盆橋式內固定支架具有以下優點：① 內固定支架完全植于體內，手術切口可完全縫合關閉，沒有與外界相通的釘道，消除了釘道感染發生可能，釘道也無需特殊護理。② 采用經皮微創的方式植入，手術創傷小，對患者全身情況影響較小，術后恢復快。③ 沒有突出于體外的外固定支架組件，對患者功能鍛煉及日常生活干擾小，有利于患者進行早期功能鍛煉，提高術后功能。Kuttner 等[12]報道橋式內固定支架治療不穩定骨盆骨折，隨訪 2.5 年功能評分優良率達 94.8%。本研究中，末次隨訪時功能評分觀察組優良率為 88%，明顯高于對照組。隨著隨訪時間延長及進一步的功能鍛煉，其功能結果優良率可能會進一步提高。
但微創經皮骨盆橋式內固定也有其不足。由于經皮操作，理論上有損傷一些解剖結構的風險，包括股外側皮神經、股動脈、股靜脈、股神經[14]、生殖股神經、髂腹股溝神經、髂腹下神經和女性圓韌帶、男性精索等[15-16]。然而相關尸體研究發現，這些結構與皮下放置的鈦棒之間存在一定的安全距離，采用正確的操作技術可避免損傷風險[17]。其他缺點包括內固定材料較貴、手術費用增加，3D 打印骨盆模型也會增加相應費用。
3.3 3D 打印輔助微創經皮橋式內固定的注意事項
① 在 3D 打印骨盆模型時應注意采用薄層、無間隔掃描的 CT 原始數據，以準確重建骨盆模型。② 主刀醫生在術前要參與復位方案的制定及術前模擬手術，確保術中準確實施。③ 經皮內固定支架植釘位置靠近股外側皮神經，術中將切口向外移 2 cm 以避開股外側皮神經走行區域，降低其損傷發生概率。本研究中，觀察組發生股外側皮神經醫源性損傷 3 例（12%），對照組發生 2 例（10%），兩組比較差異無統計學意義，術后 1 個月患者癥狀自發消失，說明采用正確的操作技術，微創經皮橋式內固定并不增加醫源性股外側皮神經損傷發生率。
綜上述，微創經皮橋式內固定支架治療不穩定骨盆骨折，手術創傷小，出血少，固定穩定可靠，對患者日常生活干擾少，有利于患者早期功能鍛煉及快速康復，是一種治療不穩定骨盆骨折的有效方法。
作者貢獻：吳剛負責科研設計、手術實施及文章撰寫；譚倫負責手術實施及文章審核質控；李邦青、張才東、張志偉負責手術實施及數據收集整理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經自貢市第四人民醫院醫學倫理委員會批準（2020-001）。患者對研究方案均知情同意。
