引用本文： 曾錦源, 葉君健, 謝昀, 陳春永, 林章雄. 股骨近端防旋髓內釘內固定治療老年不穩定型股骨轉子間骨折中螺旋刀片位置的研究. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(5): 569-573. doi: 10.7507/1002-1892.201909069 復制
股骨轉子間骨折好發于老年人群，多為不穩定型骨折，保守治療后常并發下肢深靜脈血栓形成、肺部感染等致命性并發癥，導致患者死亡率較高，因此臨床此類患者主要采取手術治療[1]。股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）是目前治療老年不穩定型股骨轉子間骨折常用內固定物，不僅具有傳統髓內釘中心固定、微創等特點，由于其特有的螺旋刀片技術，還具備更好的抗旋轉、抗切割優點，有利于患者早期功能鍛煉[2-3]，有效降低并發癥的發生[4]，取得了良好效果。但隨著 PFNA 在臨床的廣泛應用，螺旋刀片切割股骨頭甚至穿出導致的內固定失敗病例逐漸出現，具體原因尚未明確，考慮可能與螺旋刀片位置有關[5-8]。為此，我們回顧分析了 2010 年 1 月—2017 年 1 月經 PFNA 內固定治療的老年不穩定型股骨轉子間骨折患者臨床資料，探討恰當的螺旋刀片位置，以期為臨床提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 股骨轉子間骨折并行 PFNA 內固定治療；② 股骨轉子間骨折根據改良 Evans 分型標準為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型；③ 年齡≥65 歲；④ 新鮮骨折（傷后 2 周內手術）。排除標準：① 病理性骨折；② 存在影響療效評定的合并癥（如偏癱、精神病），以及其他影響功能鍛煉的疾病。
2010 年 1 月—2017 年 1 月，共 131 例患者符合選擇標準納入研究。根據內固定術中螺旋刀片放置位置將患者分為兩組，其中 A 組 72 例患者正位 X 線片顯示螺旋刀片位于股骨頸中間，B 組 59 例患者正位 X 線片顯示螺旋刀片位于股骨頸中下 1/3。
1.2 一般資料
A 組：男 30 例，女 42 例；年齡 66～94 歲，平均 79.7 歲。經雙能 X 線骨密度機測定：骨量正常 20 例，骨量減少 34 例，骨質疏松 18 例。受傷至手術時間 60～118 h，平均 96.1 h。骨折根據改良 Evans 分型：Ⅲ型 18 例、Ⅳ型 45 例、Ⅴ型 9 例。合并高血壓 25 例、糖尿病 20 例、高血壓和糖尿病 8 例；合并下肢深靜脈血栓形成 2 例。
B 組：男 21 例，女 38 例；年齡 65～89 歲，平均 80.9 歲。經雙能 X 線骨密度機測定：骨量正常 16 例，骨量減少 31 例，骨質疏松 12 例。受傷至手術時間 65～125 h，平均 92.1 h。骨折根據改良 Evans 分型：Ⅲ型 13 例、Ⅳ型 36 例、Ⅴ型 10 例。合并高血壓 17 例、糖尿病 15 例，高血壓和糖尿病 7 例；合并下肢深靜脈血栓形成 1 例。
兩組患者骨折均為低能量摔傷導致。兩組患者性別、年齡、骨密度、骨折分型、合并內科疾病及受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方式
兩組患者手術均由同一組醫師完成。蛛網膜下腔阻滯麻醉或全麻下，患者仰臥于牽引手術床上，患肢臀部稍墊高，患肢內收、內旋行閉合復位，經 C 臂 X 線機透視下確認骨折復位良好；于股骨大轉子尖上 2～3 cm 向近端作一長約 3 cm 縱切口，擴髓后植入 PFNA 主釘；再次透視確認主釘型號、角度、位置合適后，調整瞄準器前傾角達 10～15°，植入螺紋導針于股骨頸，經透視確定螺紋導針位置良好，正位位于股骨頸中間（A 組）或中下 1/3（B 組）、側位均位于正中心；測量螺紋導針長度后，經皮植入對應長度螺旋刀片。最后，通過瞄準器經皮遠端植入合適長度固定螺釘，逐層關閉切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后給予常規抗凝、預防感染治療。第 2 天患者開始髖、膝關節功能鍛煉，并扶拐下地活動。術后觀察并發癥發生情況；采用 Harris 評分評價髖關節功能，分為優、良、可、差 4 個等級。X 線片復查骨折愈合情況，測量尖頂距（tip-apex distance，TAD）以及尾釘高度，連續測量 3 次，取均值。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 統計軟件進行分析。計量資料呈正態分布時，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；非正態分布時以中位數表示，組間比較采用曼-惠特尼 U 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者術后均獲隨訪，隨訪時間 11～14 個月，平均 12.1 個月。術后患者切口均Ⅰ期愈合；均無髖內翻、內固定物失效及切割現象、肺部感染、新發下肢深靜脈血栓形成、股骨轉子周圍骨折等并發癥發生。兩組骨折均達臨床骨性愈合；A 組愈合時間為 11～16 周，中位時間 13.2 周；B 組為 12～16 周，中位時間 13.2 周；組間比較差異無統計學意義（Z=–0.190，P=0.849）。術后 6 個月，A 組 TAD 為（2.23±0.07）cm、尾釘高度（1.72±0.14）cm，B 組分別為（2.85±0.12）、（0.53±0.26）cm，組間差異均有統計學意義（t=?47.643，P=0.000；t=31.031，P=0.000）。術后 6 個月，A 組髖關節功能獲優 48 例、良 15 例、可 9 例，B 組獲優 38 例、良 16 例、可 5 例，組間差異無統計學意義（Z=?0.075，P=0.941）。見圖1、2。
圖1
A 組患者，男，70 歲，右股骨轉子間骨折（改良 Evans 分型Ⅳ型）正側位 X 線片
a. 術前；b. 術后 2 d；c. 術后 6 個月
Figure1. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 70-year-old male patient with right intertrochanteric fracture (modified Evans type Ⅳ) in group Aa. Before operation; b. At 2 days after operation; c. At 6 months after operation
圖2
B 組患者，男，68 歲，右股骨轉子間骨折（改良 Evans 分型Ⅳ型）正側位 X 線片
a. 術前；b. 術后 2 d；c. 術后 6 個月
Figure2. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 68-year-old male patient with right intertrochanteric fracture (modified Evans type Ⅳ) in group Ba. Before operation; b. At 2 days after operation; c. At 6 months after operation
3 討論
1959 年 Cleveland 等提出在正位 X 線片上將股骨頭頸分為上、中、下 3 個區域，在側位 X 線片上分為前、中、后 3 個區域，通過正、側位 X 線片描述了股骨頭內部空間位置。之后學者們將該分區法稱為“克利夫蘭分區法（Cleveland zone）”，結合正、側位 X 線片圖像，將股骨頭共分為 9 個區域[9-10]。目前，對于 PFNA 內固定治療股骨轉子間骨折時，螺旋刀片在股骨頭內的最理想位置尚無明確定論，主要有兩種觀點，分別為正、側位 X 線片顯示螺旋刀片均位于股骨頸中間位置，以及正、側位 X 線片顯示其分別位于股骨頸中下 1/3 處及股骨頸中間位置[11]。支持前者觀點的學者認為，因為股骨頸的“中間-中間”位置存在壓力骨小梁與張力骨小梁的交匯，所以此處骨密度較高，有利于達到牢固固定。而支持后者觀點的學者認為，螺旋刀片越接近股骨距，可獲得更大的軸向剛度和扭轉剛度。本研究結果顯示，兩組骨折臨床骨性愈合時間以及術后患者髖關節功能差異均無統計學意義，提示螺旋刀片放置在股骨頸中間或中下 1/3 處均可獲得良好臨床療效。但 A 組尾釘高度明顯高于 B 組，因尾釘高度與術后大轉子處慢性痛發生有關，雖然本研究兩組尚無相關并發癥發生，但我們認為為了避免此類并發癥的發生，術中螺釘植入時可適當調整位置，將其植入股骨頸中下 1/3。
目前有關螺旋刀片穿出導致 PFNA 內固定失敗的病例越來越多，除了股骨轉子間不穩定型骨折內在危險因素外[12]，我們考慮主要與螺旋刀片位置的 TAD 有關。Caruso 等[10]指出 TAD 是預測螺旋刀片是否發生穿出或切割的一個重要指標，其最大值應不超過 30.7 mm。Lenz 等[5]、Flores 等[13]報道 TAD<20 mm 時螺旋刀片太靠近關節軟骨，會增加內固定物軸向移位，從而導致螺旋刀片切割、穿出，他們認為 TAD 應該控制在 20～30 mm 之間。但也有學者[14]認為 PFNA 內固定治療 80 歲以上股骨轉子間骨折患者時，適當縮小螺旋刀片 TAD 至 15～20 mm，可以提高內固定物初始穩定，而且不增加螺旋刀片移位風險。
Born 等[15]的生物力學試驗表明螺旋刀片主要發生軸向移位，可能與以下因素有關：① 術中螺旋刀片為敲擊植入，該植入方式對刀片周圍骨質進行填壓，使其密度變高，但刀片尖端骨質未發生變化，而螺旋刀片尖端較傳統拉力螺釘銳利，故容易發生穿出；② 螺旋刀片植入太靠近關節軟骨。臨床上螺旋刀片偏下放置時，其尖端距離關節面 1 cm 以上，會造成實際測量 TAD 超過傳統 TAD 范圍（一般認為 TAD<25 mm），但術后螺旋刀片切出、內固定物失效等并發癥均未增加，這引起了學者對傳統 TAD 范圍的討論。Kuzyk 等[16]提出了股距尖頂距（calcar referenced-TAD，Cal-TAD），針對傳統 TAD 值進行了修正。正位 X 線片上將測量 TAD 時沿股骨頸軸線方向的直線平行下移至股骨頸下 1/3 的股骨距處，此線與股骨頭交點到螺旋刀片尖端的距離為正位 Cal-TAD，側位 Cal-TAD 測量方法同傳統 TAD。Cal-TAD 已經初步應用于臨床，有研究認為與 TAD 相比，Cal-TAD 不是一個準確的預測指標[17-18]。但由于該指標臨床應用時間有限，仍需生物力學和臨床長期研究進一步證明其評價螺旋刀片是否發生切出的準確性。隨著 Cal-TAD 概念的推廣，我們可能需要綜合應用 TAD 和 Cal-TAD 來評估螺旋刀片尖端至關節面的距離。
本研究在傳統 TAD 原則的基礎上，結合新的 Cal-TAD 觀點，適當地調整了 TAD 范圍。首先，TAD 不是越小越好，其最小值應該達 20 mm，才能減少螺旋刀片軸向移位及切割股骨頭脫出的發生。其次，因為部分螺旋刀片置于股骨頸中下 1/3，較傳統股骨頸中間位置往下移動，提示 TAD 也隨之變化。如為了達到 TAD 不超過傳統的 25 mm 范圍標準，螺旋刀片就必須植入更深，距離關節軟骨越近，發生切割的風險就越大。因此，為了避免此類并發癥發生，當螺旋刀片放置于股骨頸中下 1/3 時，我們將 TAD 上限擴大至 30 mm；螺旋刀片位于股骨頸中間時，TAD 上限仍為 25 mm。本研究 A、B 組螺旋刀片雖然放置位置不同，但術后療效無明顯差異，分析與我們針對螺旋刀片位置調整了 TAD 范圍有關。參照該 TAD 調整標準，既避免了螺旋刀片距離關節軟骨過遠導致把持力不足，進而減少髖內翻畸形的發生；又避免了距離關節軟骨過近，導致螺旋刀片切割、穿出發生率高的問題。術后患者可早期下地進行漸進性功能鍛煉，減少了下肢深靜脈血栓形成，大大減少了術后并發癥的發生，提高了療效。但由于本研究的局限性，所得結論仍需大樣本量和長期隨訪進一步研究探索。
綜上述，結合適宜的 TAD，PFNA 治療老年不穩定型股骨轉子間骨折時，螺旋刀片位于股骨頸中間或中下 1/3 處均可獲得良好療效。
作者貢獻：曾錦源負責文章撰寫，葉君健、謝昀、陳春永、林章雄對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經福建醫科大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準（[2015]084-1 號）。
股骨轉子間骨折好發于老年人群，多為不穩定型骨折，保守治療后常并發下肢深靜脈血栓形成、肺部感染等致命性并發癥，導致患者死亡率較高，因此臨床此類患者主要采取手術治療[1]。股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）是目前治療老年不穩定型股骨轉子間骨折常用內固定物，不僅具有傳統髓內釘中心固定、微創等特點，由于其特有的螺旋刀片技術，還具備更好的抗旋轉、抗切割優點，有利于患者早期功能鍛煉[2-3]，有效降低并發癥的發生[4]，取得了良好效果。但隨著 PFNA 在臨床的廣泛應用，螺旋刀片切割股骨頭甚至穿出導致的內固定失敗病例逐漸出現，具體原因尚未明確，考慮可能與螺旋刀片位置有關[5-8]。為此，我們回顧分析了 2010 年 1 月—2017 年 1 月經 PFNA 內固定治療的老年不穩定型股骨轉子間骨折患者臨床資料，探討恰當的螺旋刀片位置，以期為臨床提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 股骨轉子間骨折并行 PFNA 內固定治療；② 股骨轉子間骨折根據改良 Evans 分型標準為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型；③ 年齡≥65 歲；④ 新鮮骨折（傷后 2 周內手術）。排除標準：① 病理性骨折；② 存在影響療效評定的合并癥（如偏癱、精神病），以及其他影響功能鍛煉的疾病。
2010 年 1 月—2017 年 1 月，共 131 例患者符合選擇標準納入研究。根據內固定術中螺旋刀片放置位置將患者分為兩組，其中 A 組 72 例患者正位 X 線片顯示螺旋刀片位于股骨頸中間，B 組 59 例患者正位 X 線片顯示螺旋刀片位于股骨頸中下 1/3。
1.2 一般資料
A 組：男 30 例，女 42 例；年齡 66～94 歲，平均 79.7 歲。經雙能 X 線骨密度機測定：骨量正常 20 例，骨量減少 34 例，骨質疏松 18 例。受傷至手術時間 60～118 h，平均 96.1 h。骨折根據改良 Evans 分型：Ⅲ型 18 例、Ⅳ型 45 例、Ⅴ型 9 例。合并高血壓 25 例、糖尿病 20 例、高血壓和糖尿病 8 例；合并下肢深靜脈血栓形成 2 例。
B 組：男 21 例，女 38 例；年齡 65～89 歲，平均 80.9 歲。經雙能 X 線骨密度機測定：骨量正常 16 例，骨量減少 31 例，骨質疏松 12 例。受傷至手術時間 65～125 h，平均 92.1 h。骨折根據改良 Evans 分型：Ⅲ型 13 例、Ⅳ型 36 例、Ⅴ型 10 例。合并高血壓 17 例、糖尿病 15 例，高血壓和糖尿病 7 例；合并下肢深靜脈血栓形成 1 例。
兩組患者骨折均為低能量摔傷導致。兩組患者性別、年齡、骨密度、骨折分型、合并內科疾病及受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方式
兩組患者手術均由同一組醫師完成。蛛網膜下腔阻滯麻醉或全麻下，患者仰臥于牽引手術床上，患肢臀部稍墊高，患肢內收、內旋行閉合復位，經 C 臂 X 線機透視下確認骨折復位良好；于股骨大轉子尖上 2～3 cm 向近端作一長約 3 cm 縱切口，擴髓后植入 PFNA 主釘；再次透視確認主釘型號、角度、位置合適后，調整瞄準器前傾角達 10～15°，植入螺紋導針于股骨頸，經透視確定螺紋導針位置良好，正位位于股骨頸中間（A 組）或中下 1/3（B 組）、側位均位于正中心；測量螺紋導針長度后，經皮植入對應長度螺旋刀片。最后，通過瞄準器經皮遠端植入合適長度固定螺釘，逐層關閉切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后給予常規抗凝、預防感染治療。第 2 天患者開始髖、膝關節功能鍛煉，并扶拐下地活動。術后觀察并發癥發生情況；采用 Harris 評分評價髖關節功能，分為優、良、可、差 4 個等級。X 線片復查骨折愈合情況，測量尖頂距（tip-apex distance，TAD）以及尾釘高度，連續測量 3 次，取均值。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 統計軟件進行分析。計量資料呈正態分布時，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；非正態分布時以中位數表示，組間比較采用曼-惠特尼 U 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者術后均獲隨訪，隨訪時間 11～14 個月，平均 12.1 個月。術后患者切口均Ⅰ期愈合；均無髖內翻、內固定物失效及切割現象、肺部感染、新發下肢深靜脈血栓形成、股骨轉子周圍骨折等并發癥發生。兩組骨折均達臨床骨性愈合；A 組愈合時間為 11～16 周，中位時間 13.2 周；B 組為 12～16 周，中位時間 13.2 周；組間比較差異無統計學意義（Z=–0.190，P=0.849）。術后 6 個月，A 組 TAD 為（2.23±0.07）cm、尾釘高度（1.72±0.14）cm，B 組分別為（2.85±0.12）、（0.53±0.26）cm，組間差異均有統計學意義（t=?47.643，P=0.000；t=31.031，P=0.000）。術后 6 個月，A 組髖關節功能獲優 48 例、良 15 例、可 9 例，B 組獲優 38 例、良 16 例、可 5 例，組間差異無統計學意義（Z=?0.075，P=0.941）。見圖1、2。
圖1
A 組患者，男，70 歲，右股骨轉子間骨折（改良 Evans 分型Ⅳ型）正側位 X 線片
a. 術前；b. 術后 2 d；c. 術后 6 個月
Figure1. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 70-year-old male patient with right intertrochanteric fracture (modified Evans type Ⅳ) in group Aa. Before operation; b. At 2 days after operation; c. At 6 months after operation
圖2
B 組患者，男，68 歲，右股骨轉子間骨折（改良 Evans 分型Ⅳ型）正側位 X 線片
a. 術前；b. 術后 2 d；c. 術后 6 個月
Figure2. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 68-year-old male patient with right intertrochanteric fracture (modified Evans type Ⅳ) in group Ba. Before operation; b. At 2 days after operation; c. At 6 months after operation
3 討論
1959 年 Cleveland 等提出在正位 X 線片上將股骨頭頸分為上、中、下 3 個區域，在側位 X 線片上分為前、中、后 3 個區域，通過正、側位 X 線片描述了股骨頭內部空間位置。之后學者們將該分區法稱為“克利夫蘭分區法（Cleveland zone）”，結合正、側位 X 線片圖像，將股骨頭共分為 9 個區域[9-10]。目前，對于 PFNA 內固定治療股骨轉子間骨折時，螺旋刀片在股骨頭內的最理想位置尚無明確定論，主要有兩種觀點，分別為正、側位 X 線片顯示螺旋刀片均位于股骨頸中間位置，以及正、側位 X 線片顯示其分別位于股骨頸中下 1/3 處及股骨頸中間位置[11]。支持前者觀點的學者認為，因為股骨頸的“中間-中間”位置存在壓力骨小梁與張力骨小梁的交匯，所以此處骨密度較高，有利于達到牢固固定。而支持后者觀點的學者認為，螺旋刀片越接近股骨距，可獲得更大的軸向剛度和扭轉剛度。本研究結果顯示，兩組骨折臨床骨性愈合時間以及術后患者髖關節功能差異均無統計學意義，提示螺旋刀片放置在股骨頸中間或中下 1/3 處均可獲得良好臨床療效。但 A 組尾釘高度明顯高于 B 組，因尾釘高度與術后大轉子處慢性痛發生有關，雖然本研究兩組尚無相關并發癥發生，但我們認為為了避免此類并發癥的發生，術中螺釘植入時可適當調整位置，將其植入股骨頸中下 1/3。
目前有關螺旋刀片穿出導致 PFNA 內固定失敗的病例越來越多，除了股骨轉子間不穩定型骨折內在危險因素外[12]，我們考慮主要與螺旋刀片位置的 TAD 有關。Caruso 等[10]指出 TAD 是預測螺旋刀片是否發生穿出或切割的一個重要指標，其最大值應不超過 30.7 mm。Lenz 等[5]、Flores 等[13]報道 TAD<20 mm 時螺旋刀片太靠近關節軟骨，會增加內固定物軸向移位，從而導致螺旋刀片切割、穿出，他們認為 TAD 應該控制在 20～30 mm 之間。但也有學者[14]認為 PFNA 內固定治療 80 歲以上股骨轉子間骨折患者時，適當縮小螺旋刀片 TAD 至 15～20 mm，可以提高內固定物初始穩定，而且不增加螺旋刀片移位風險。
Born 等[15]的生物力學試驗表明螺旋刀片主要發生軸向移位，可能與以下因素有關：① 術中螺旋刀片為敲擊植入，該植入方式對刀片周圍骨質進行填壓，使其密度變高，但刀片尖端骨質未發生變化，而螺旋刀片尖端較傳統拉力螺釘銳利，故容易發生穿出；② 螺旋刀片植入太靠近關節軟骨。臨床上螺旋刀片偏下放置時，其尖端距離關節面 1 cm 以上，會造成實際測量 TAD 超過傳統 TAD 范圍（一般認為 TAD<25 mm），但術后螺旋刀片切出、內固定物失效等并發癥均未增加，這引起了學者對傳統 TAD 范圍的討論。Kuzyk 等[16]提出了股距尖頂距（calcar referenced-TAD，Cal-TAD），針對傳統 TAD 值進行了修正。正位 X 線片上將測量 TAD 時沿股骨頸軸線方向的直線平行下移至股骨頸下 1/3 的股骨距處，此線與股骨頭交點到螺旋刀片尖端的距離為正位 Cal-TAD，側位 Cal-TAD 測量方法同傳統 TAD。Cal-TAD 已經初步應用于臨床，有研究認為與 TAD 相比，Cal-TAD 不是一個準確的預測指標[17-18]。但由于該指標臨床應用時間有限，仍需生物力學和臨床長期研究進一步證明其評價螺旋刀片是否發生切出的準確性。隨著 Cal-TAD 概念的推廣，我們可能需要綜合應用 TAD 和 Cal-TAD 來評估螺旋刀片尖端至關節面的距離。
本研究在傳統 TAD 原則的基礎上，結合新的 Cal-TAD 觀點，適當地調整了 TAD 范圍。首先，TAD 不是越小越好，其最小值應該達 20 mm，才能減少螺旋刀片軸向移位及切割股骨頭脫出的發生。其次，因為部分螺旋刀片置于股骨頸中下 1/3，較傳統股骨頸中間位置往下移動，提示 TAD 也隨之變化。如為了達到 TAD 不超過傳統的 25 mm 范圍標準，螺旋刀片就必須植入更深，距離關節軟骨越近，發生切割的風險就越大。因此，為了避免此類并發癥發生，當螺旋刀片放置于股骨頸中下 1/3 時，我們將 TAD 上限擴大至 30 mm；螺旋刀片位于股骨頸中間時，TAD 上限仍為 25 mm。本研究 A、B 組螺旋刀片雖然放置位置不同，但術后療效無明顯差異，分析與我們針對螺旋刀片位置調整了 TAD 范圍有關。參照該 TAD 調整標準，既避免了螺旋刀片距離關節軟骨過遠導致把持力不足，進而減少髖內翻畸形的發生；又避免了距離關節軟骨過近，導致螺旋刀片切割、穿出發生率高的問題。術后患者可早期下地進行漸進性功能鍛煉，減少了下肢深靜脈血栓形成，大大減少了術后并發癥的發生，提高了療效。但由于本研究的局限性，所得結論仍需大樣本量和長期隨訪進一步研究探索。
綜上述，結合適宜的 TAD，PFNA 治療老年不穩定型股骨轉子間骨折時，螺旋刀片位于股骨頸中間或中下 1/3 處均可獲得良好療效。
作者貢獻：曾錦源負責文章撰寫，葉君健、謝昀、陳春永、林章雄對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經福建醫科大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準（[2015]084-1 號）。
