引用本文： 楊智杰, 劉渤, 藍海洋, 葉禾, 陳杰, 夏輝強, 張野, 韓非. 改良經椎間孔入路及后路腰椎椎間融合術治療中老年輕中度腰椎滑脫癥療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(5): 550-556. doi: 10.7507/1002-1892.201906047 復制
腰椎滑脫癥包括腰椎間盤退變、韌帶松弛導致的退變型滑脫和因積累性勞損、外傷導致的峽部裂型滑脫，是引起腰腿痛的重要原因之一，發病率約為 5%[1]。為達到最理想療效，追求術后快速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）[2]，外科醫師傾向選擇對正常后柱結構破壞盡可能小、患者術后管理更優化、并發癥更低的腰椎融合術式。但目前臨床上對融合方式的選擇尚存在爭議，經后路腰椎椎間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）治療腰椎滑脫癥效果良好，已得到較多外科醫師認可[3-4]。微創經椎間孔入路腰椎椎間融合術（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）創傷小且效果滿意[5]，但需要微創通道設備支持，視野小、操作難度大；MIS-TLIF 借助手術顯微鏡或脊柱機器人輔助經皮精準植釘[6]可放大視野、降低植釘難度和風險，但部分基層醫院缺乏開展條件。改良 TLIF 結合了 PLIF 與傳統 TLIF 的優點[7-8]，可減少對椎體后柱骨性結構和后方韌帶復合體的破壞，達到相對微創的目的，且不受設備和技術條件限制易于開展。現回顧分析 2015 年 1 月—2017 年 1 月采用改良 TLIF 或 PLIF 治療的中老年輕中度腰椎滑脫癥（Meyerding 分度≤Ⅱ度）患者臨床資料，比較二者療效，為臨床選擇治療方式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 單節段腰椎滑脫癥（Meyerding 分度≤Ⅱ度）；② 退變型或峽部裂型腰椎滑脫；③ 經腰椎 X 線片、CT 或 MRI 檢查提示，癥狀體征與影像學表現一致；④ 行改良 TLIF 或 PLIF 手術治療；⑤ 隨訪資料完整。排除標準：① 有腰椎手術史；② 嚴重骨質疏松；③ 非滑脫節段椎間盤突出癥、椎管狹窄癥；④ 腰椎腫瘤、結核或感染；⑤ 合并嚴重心、腦、腎等疾病。2015 年 1 月—2017 年 1 月共 106 例患者符合選擇標準納入研究，根據手術方式不同分為改良 TLIF 組（54 例）及 PLIF 組（52 例）。
1.2 一般資料
改良 TLIF 組：男 25 例，女 29 例；年齡 48～69 歲，平均 62.2 歲。病程 6～37 個月，平均 22.3 個月。腰椎滑脫癥 Meyerding 分度：Ⅰ度 36 例，Ⅱ度 18 例。滑脫椎體：L4 38 例，L5 16 例。滑脫類型：峽部裂型 21 例，退變型 33 例。
PLIF 組：男 25 例，女 27 例；年齡 49～68 歲，平均 61.8 歲。病程 8～40 個月，平均 21.7 個月。腰椎滑脫癥 Meyerding 分度：Ⅰ度 37 例，Ⅱ度 15 例。滑脫椎體：L4 39 例，L5 13 例。滑脫類型：峽部裂型 18 例，退變型 34 例。
兩組患者均有明顯下腰部疼痛，伴下肢放射痛或間歇性跛行，行保守治療 3～6 個月無效。兩組患者性別、年齡、病程、滑脫椎體、Meyerding 分度及滑脫類型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
改良 TLIF 組：患者均于氣管插管全麻下取俯臥位，腹部懸空，行后正中縱切口。患側剝離骶棘肌暴露關節突關節及椎板，對側經多裂肌與最長肌間隙暴露，雙側相應節段植入椎弓根螺釘。根據癥狀和影像學特點，取下肢癥狀側為減壓側，切除減壓節段上位椎體下關節突及下 2/3 椎板開窗；咬除增生肥厚的黃韌帶，暴露上關節突關節面、去除腹側關節囊，充分顯露椎間孔后壁，顯露突出椎間盤，充分保護神經根，單側斜向處理椎間隙。若為雙側癥狀，則于癥狀較輕側行椎板開窗神經根探查。對于滑脫椎行提拉復位，撐開椎間隙進一步處理髓核及終板至有點狀滲血；取咬除椎板自體骨粒植入椎間隙，用 Cage 試模打壓嵌緊，另取適度大小 Cage 裝填松質骨粒，至纖維環開口處斜向 30～40° 方向打壓嵌入椎間隙，距椎體后緣 1～3 mm 即可。自然松開撐開螺釘并鎖緊螺母，恢復腰椎正常生理前凸。術畢，切口常規置常壓引流管 2 根。
PLIF 組：體位、麻醉及手術節段定位同改良 TLIF 組，行后正中縱切口，剝離骶棘肌顯露雙側椎板、小關節及橫突根部，相應節段植入椎弓根螺釘。雙側椎板間開窗減壓，切除上下關節突內 1/3 部分，咬除肥厚黃韌帶和增生纖維瘢痕組織；對雙側神經根行探查松解，小心向內牽拉硬脊膜及神經組織，顯露并切除椎間盤，滑脫椎同時提拉復位；撐開椎間隙進一步刮除軟骨終板至骨面輕微滲血，于椎間隙填充自體顆粒骨，同上法植入 Cage。自然松開撐開螺釘并鎖緊螺母，恢復腰椎正常生理前凸。術畢，切口常規置常壓引流管 1 根。
1.4 術后處理
兩組患者術后 24 h 均使用抗生素預防感染，并給予營養神經藥物；常規換藥，指導患者功能鍛煉，術后第 3 天根據患者恢復情況確定開始下床活動時間，佩戴腰部支具 3 個月。
1.5 隨訪指標
術后 1 周，1、6、12 個月及之后每年定期隨訪。記錄并比較兩組以下指標：① 圍術期指標：術中出血量、手術時間、術后引流量、術后臥床時間、住院時間。② 手術前后采用疼痛視覺模擬評分（VAS）[9]及日本骨科協會（JOA）評分評價疼痛及功能改善情況。③ 滑脫椎體矯正情況：術前與末次隨訪時根據腰椎側位 X 線片，分別測量滑脫角與椎間隙高度，其中滑脫角為滑脫節段上位椎體下終板與下位椎體上終板所在直線夾角，椎間隙高度為椎間隙前緣和后緣高度之和的平均值。滑脫角減小、椎間隙高度明顯增加說明椎體滑脫得到矯正。④ 末次隨訪時根據 Suk 標準[10]判定椎間融合情況，并計算融合率。⑤ 術后并發癥：包括切口感染、肺部感染、硬脊膜損傷及神經損傷等。神經損傷包括患側或對側下肢疼痛、麻木、肌力下降或原根性癥狀加重，必要時行神經電生理檢測。影像學資料評估由 1 名骨科醫師和 1 名放射科醫師完成。
1.6 統計學方法
采用 SPSS23.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，術后各時間點與術前比較采用配對 t 檢驗；兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗（校正）或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
患者均獲隨訪，隨訪時間改良 TLIF 組 25～36 個月，平均 32.7 個月；PLIF 組 24～38 個月， 平均 33.3 個月。改良 TLIF 組術中出血量、手術時間、術后引流量、術后臥床時間和住院時間均少于 PLIF 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。兩組患者術后各時間點 VAS 評分和 JOA 評分均較術前顯著改善（P<0.05）；術后 1、6 個月改良 TLIF 組 VAS 評分和 JOA 評分顯著優于 PLIF 組（P<0.05），其余各時間點兩組各評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2、3。兩組患者末次隨訪時滑脫角及椎間隙高度均較術前顯著改善（P<0.05）；術前及末次隨訪時兩組間滑脫角及椎間隙高度比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 4。末次隨訪時根據 Suk 標準[10]，兩組均顯示有較好的椎間融合（不含可能融合情況），改良 TLIF 組椎間融合率為 96.3%（52/54），PLIF 組為 98.1%（51/52），兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。見圖 1、2。
表1
兩組患者圍術期相關指標比較（
）
Table1.
Comparison of perioperative related indicators between the two groups (
)
圖1
改良 TLIF 組患者，女，40 歲，L5椎體滑脫癥（MeyerdingⅠ度）
a. 術前側位 X 線片；b. 術前腰椎 CT；c. 術前腰椎 MRI；d. 術后 5 d 側位 X 線片示椎體滑脫已復位；e. 術后 3 年側位 X 線片示 L5、S1 椎間隙融合
Figure1. A 40-year-old female patient with L5 spondylolisthesis (Meyerding Ⅰ degree) in group Aa. Lateral X-ray film before operation; b. CT scan of lumbar vertebra before operation; c. MRI of lumbar vertebra before operation; d. Lateral X-ray film at 5 days after operation, showing that slippage had been reset; e. Lateral X-ray film at 3 years after operation，showing L5, S1 intervertebral space fusion
表2
兩組患者手術前后各時間點 VAS 評分比較（
）
Table2.
Comparison of VAS scores at different time points of pre- and post-operation between the two groups (
)
圖2
PLIF 組患者，女，45 歲，L5椎體滑脫癥（MeyerdingⅡ度）伴雙側峽部裂
a. 術前側位 X 線片；b. 術前腰椎 CT；c. 術前腰椎 MRI；d. 術后 5 d 側位 X 線片示椎體滑脫已復位；e. 術后 2 年側位 X 線片示 L5、S1 椎間隙融合
Figure2. A 45-year-old female patient with L5 spondylolisthesis (Meyerding Ⅱ degree) accompanied with bilateral lumbar isthmic in group Ba. Lateral X-ray film before operation; b. CT scan of lumbar vertebra before operation; c. MRI of lumbar vertebra before operation; d. Lateral X-ray film at 5 days after operation，showing that slippage had been reset; e. Lateral X-ray film at 2 years after operation, showing L5, S1 intervertebral space fusion
表3
兩組患者手術前后各時間點 JOA 評分比較（
）
Table3.
Comparison of JOA scores at different time points of pre- and post-operation between the two groups (
)
表4
兩組患者手術前后滑脫角及椎間隙高度比較（
）
Table4.
Comparison of slip angle and intervertebral altitude at pre- and post-operation between the two groups (
)
并發癥：兩組患者切口感染、肺部感染及術后 1 周內健側神經損傷發生率差異均無統計學意義（P>0.05）；改良 TLIF 組無術中硬脊膜損傷及術后 1 周內患側神經損傷，PLIF 組分別發生 4 例（7.7%，P=0.054）和 8 例（15.4%，P=0.002）。見表 5。兩組術后發生神經損傷患者癥狀均為下肢疼痛麻木不伴肌力下降，改良 TLIF 組 2 例健側神經損傷經保守治療后 6 個月內癥狀緩解，1 例經保守治療效果欠佳、行對側開窗神經根探查減壓后癥狀緩解；PLIF 組 4 例患側神經損傷行保守治療后 6 個月內癥狀緩解，4 例行神經根探查減壓后癥狀緩解。
表5
兩組患者相關并發癥比較（%）
Table5.
Comparison of perioperative complications between the two groups (%)
3 討論
醫學界對腰椎滑脫癥手術治療的研究從未間斷，2009 年姜建元等[7]及李建江等[11]結合 PLIF 與傳統 TLIF 的優點相繼提出了改良 TLIF 術式，主要對傳統 TLIF 作出以下改良：① 于患側剝離骶棘肌至關節突，避免傳統 TLIF 暴露至橫突；② 切除減壓節段上位椎體下關節突及下 2/3 椎板開窗，避免傳統 TLIF 切除整個關節突關節；③ 保留椎板上 1/3 有效保護了上位神經根，避免傳統 TLIF 常規暴露上位神經根；④ 路徑較傳統 TLIF 內移，傳統 TLIF 經更偏外的椎間孔區域斜向減壓，對嚴重的中央管狹窄減壓效果不佳。
本研究比較了改良 TLIF 與 PLIF 治療腰椎滑脫癥的效果。結果顯示，改良 TLIF 組患者術中出血量少、手術時間短，與 Cheng 等[12]報道的結論一致。分析原因可能是改良 TLIF 手術入路破壞的結構為減壓節段上位椎體單側部分椎板及部分下關節突，患側肌肉解剖至關節突關節、對側肌間隙分離，減少了骨創面及肌肉組織滲血；而手術時間與術者對解剖的熟悉和手術操作熟練程度相關。
本研究中，術后 1、6 個月改良 TLIF 組 VAS 評分和 JOA 評分顯著優于 PLIF 組，原因可能與術中減少對神經根的牽拉，尤其是避免了對無癥狀側神經根的干擾，保護了脊柱后方韌帶復合體及肌肉組織有關。患者術前長期伴隨下肢疼痛麻木癥狀，若術中對神經根長時間較大幅度牽拉，會加重神經根的炎癥水腫，應盡量避免牽拉神經根，為神經功能恢復提供良好基礎。改良 TLIF 對脊柱后方韌帶復合體進行保護，結合內固定更好地維持減壓后脊柱穩定，較少誘發術區脹痛不適。de Kunder 等[13]的一項系統綜述和薈萃分析顯示，單側 TLIF 入路能更好地保護腰椎肌肉組織，加快并改善患者康復，從而減少術后功能障礙。腰腿疼痛緩解和腰部功能改善是術后 ERAS 的目標，能有效減少使用鎮痛藥物。改良 TLIF 盡可能地維持腰椎生物力學穩定性[14]，為患者盡早實施功能鍛煉并下床活動提供條件，因此切口引流量減少，引流管放置時間縮短，住院時間隨之縮短，患者心理壓力和經濟負擔得到適度減輕[15]。此級聯效應反映出手術微創操作可保護脊柱后柱結構和肌肉，從而減輕疼痛、改善功能，滿足“有限性、選擇性”的原則[16]；同時，機體的 ERAS 對提高患者生活質量具有重要意義。
硬脊膜損傷和神經損傷是腰椎融合術后的主要并發癥。Derman 等[17]報道 PLIF 的椎體環狀融合效果良好，主要缺點是需要明顯牽拉硬脊膜，可能會導致意外的硬脊膜撕裂或神經根損傷。Mehta 等[18]報道 PLIF 術后硬脊膜損傷和神經損傷發生率分別為 17% 和 8%。目前尚缺乏關于改良 TLIF 術后硬脊膜損傷和神經損傷發生率的研究。本研究中，改良 TLIF 組患者硬脊膜損傷（0 vs. 7.7%）及神經損傷發生率（5.6% vs. 15.4%）均低于 PLIF 組。分析原因，改良 TLIF 入路偏外側斜向處理椎間隙，稍牽開神經根即可觸及椎間盤，后正中結構又可對抗神經根及硬脊膜囊的牽引力；而 PLIF 手術入路需偏內側充分牽開硬脊膜及神經根，以獲得操作空間[19]。改良 TLIF 組在患側神經損傷發生率占據優勢，但健側神經損傷發生率略高于 PLIF 組，可能是由于術前患者存在健側椎管狹窄、伴有退行性側彎，滑脫復位過程遭受椎管或側隱窩狹窄部位的擠壓造成；也可能是由 Cage 的偏心前置降低了手術節段椎間隙后緣及椎間孔高度，增加了局部節段前凸角，造成健側椎間孔相對狹窄而導致。但大多數損傷是可逆的、輕微的，并不影響手術療效，僅1 例術后健側神經損傷再次手術行神經探查減壓治療。因此術前需嚴格評估影像學資料，考量存在椎管或側隱窩狹窄時行改良 TLIF 的手術指征，盡量避免健側神經損傷發生而影響患者生活質量。
Lan 等[20]的一項系統回顧與薈萃分析中顯示，現有證據可表明 TLIF 和 PLIF 在退行性腰椎疾病治療中有相似的臨床滿意度和融合率。本研究中，兩組患者術后滑脫矯正和椎間融合結果均較好，差異無統計學意義，說明改良 TLIF 不但具有微創術式的眾多優點，還能夠保證滿意的融合率。我們認為，改良 TLIF 與 PLIF 手術治療中老年輕中度腰椎滑脫癥共同的適應證有：① 正規保守治療 3 個月無效，持續性或反復性下腰痛伴有神經根型疼痛或間歇性跛行，影響患者正常生活和活動；② 神經功能進行性損害；③ 伴有馬尾神經受壓等癥狀；④ 影像學提示病變節段存在神經壓迫且與臨床癥狀體征一致；⑤ 影像學證實滑脫存在進展趨勢。需要指出的是，針對不同患者需綜合考慮，根據病情選擇最合適的術式，特別對單側下肢癥狀或伴輕度對側神經根癥狀的Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫癥患者[21]，若不伴有明顯椎管狹窄，我們建議采用改良 TLIF 或加對側個性化開窗減壓的手術方式；若為Ⅱ度以上滑脫、嚴重的中央骨性椎管狹窄、多節段狹窄、髓核脫出后游離于椎管內等情況，更宜選擇 PLIF[11]。
改良 TLIF 治療輕中度腰椎滑脫癥比 PLIF 更具優勢，體現在以下幾方面：① 患側肌肉軟組織解剖至關節突關節，對側肌間隙分離；而 PLIF 則需分離雙側骶棘肌至橫突根部。② 咬除單側部分椎板及下關節突可獲取足夠的操作空間，在充分減壓前提下盡可能保留了脊柱后柱結構的完整性；而 PLIF 則需咬除減壓節段雙側大部分椎板，且切除雙側部分上下關節突。③ 上位神經根在上位椎弓根下緣繞行后斜向前下方出椎間孔，椎板上 1/3 保留可避免操作觸及上位神經根；而 PLIF 的雙側大部分椎板切除，使雙側上、下位神經根均暴露且易觸及。④ 減壓椎間隙方向偏外側，后正中結構保留可減少牽拉硬膜囊及神經根，很大程度上降低了下位神經根及硬膜囊牽拉損傷發生率；PLIF 則缺乏后柱中線如椎板、棘突的阻擋，后路偏內側方向顯示椎間隙需更大程度向內牽拉硬脊膜脊神經根。該術式有效改善了患者腰腿疼痛和腰部功能，治療效果得到廣大臨床醫師及患者的肯定[7，11，14，22]。
本研究不足之處：① 為回顧性病例對照研究，樣本量較少；② 僅比較Ⅰ度或Ⅱ度腰椎滑脫患者術后療效，可進一步探索重度腰椎滑脫的治療效果；③ 術前未常規行神經電生理檢測，術后臨床診斷神經損傷者較少行下肢電生理檢測，未能充分利用檢查手段客觀評估神經功能情況；④ 術后隨訪時間不夠長，需進一步延長隨訪時間，比較相鄰節段椎間盤退變發生情況；⑤ 需多中心、大樣本、前瞻性觀察和研究，獲得證據更充分可靠的結果。
綜上述，改良 TLIF 與 PLIF 治療中老年輕中度腰椎滑脫癥均可獲得較好療效，但相對于 PLIF，改良 TLIF 具有創傷更小、術中出血量及術后引流量更少、術后臥床時間及總住院時間更短，術后疼痛改善，促進患者術后 ERAS 進展，在充分減壓復位的前提下盡可能保留脊柱后柱結構的完整性，同時可減少硬脊膜和神經損傷發生等優點。
作者貢獻：楊智杰參與研究設計及實施、數據收集整理及統計分析，文章撰寫；劉渤參與研究設計，對文章的知識性內容作批評性審閱；藍海洋、葉禾、陳杰負責數據收集整理及統計分析；夏輝強、張野、韓非負責收集患者資料。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究經重慶醫科大學附屬第一醫院臨床科研倫理委員會批準。
腰椎滑脫癥包括腰椎間盤退變、韌帶松弛導致的退變型滑脫和因積累性勞損、外傷導致的峽部裂型滑脫，是引起腰腿痛的重要原因之一，發病率約為 5%[1]。為達到最理想療效，追求術后快速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）[2]，外科醫師傾向選擇對正常后柱結構破壞盡可能小、患者術后管理更優化、并發癥更低的腰椎融合術式。但目前臨床上對融合方式的選擇尚存在爭議，經后路腰椎椎間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）治療腰椎滑脫癥效果良好，已得到較多外科醫師認可[3-4]。微創經椎間孔入路腰椎椎間融合術（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）創傷小且效果滿意[5]，但需要微創通道設備支持，視野小、操作難度大；MIS-TLIF 借助手術顯微鏡或脊柱機器人輔助經皮精準植釘[6]可放大視野、降低植釘難度和風險，但部分基層醫院缺乏開展條件。改良 TLIF 結合了 PLIF 與傳統 TLIF 的優點[7-8]，可減少對椎體后柱骨性結構和后方韌帶復合體的破壞，達到相對微創的目的，且不受設備和技術條件限制易于開展。現回顧分析 2015 年 1 月—2017 年 1 月采用改良 TLIF 或 PLIF 治療的中老年輕中度腰椎滑脫癥（Meyerding 分度≤Ⅱ度）患者臨床資料，比較二者療效，為臨床選擇治療方式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 單節段腰椎滑脫癥（Meyerding 分度≤Ⅱ度）；② 退變型或峽部裂型腰椎滑脫；③ 經腰椎 X 線片、CT 或 MRI 檢查提示，癥狀體征與影像學表現一致；④ 行改良 TLIF 或 PLIF 手術治療；⑤ 隨訪資料完整。排除標準：① 有腰椎手術史；② 嚴重骨質疏松；③ 非滑脫節段椎間盤突出癥、椎管狹窄癥；④ 腰椎腫瘤、結核或感染；⑤ 合并嚴重心、腦、腎等疾病。2015 年 1 月—2017 年 1 月共 106 例患者符合選擇標準納入研究，根據手術方式不同分為改良 TLIF 組（54 例）及 PLIF 組（52 例）。
1.2 一般資料
改良 TLIF 組：男 25 例，女 29 例；年齡 48～69 歲，平均 62.2 歲。病程 6～37 個月，平均 22.3 個月。腰椎滑脫癥 Meyerding 分度：Ⅰ度 36 例，Ⅱ度 18 例。滑脫椎體：L4 38 例，L5 16 例。滑脫類型：峽部裂型 21 例，退變型 33 例。
PLIF 組：男 25 例，女 27 例；年齡 49～68 歲，平均 61.8 歲。病程 8～40 個月，平均 21.7 個月。腰椎滑脫癥 Meyerding 分度：Ⅰ度 37 例，Ⅱ度 15 例。滑脫椎體：L4 39 例，L5 13 例。滑脫類型：峽部裂型 18 例，退變型 34 例。
兩組患者均有明顯下腰部疼痛，伴下肢放射痛或間歇性跛行，行保守治療 3～6 個月無效。兩組患者性別、年齡、病程、滑脫椎體、Meyerding 分度及滑脫類型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
改良 TLIF 組：患者均于氣管插管全麻下取俯臥位，腹部懸空，行后正中縱切口。患側剝離骶棘肌暴露關節突關節及椎板，對側經多裂肌與最長肌間隙暴露，雙側相應節段植入椎弓根螺釘。根據癥狀和影像學特點，取下肢癥狀側為減壓側，切除減壓節段上位椎體下關節突及下 2/3 椎板開窗；咬除增生肥厚的黃韌帶，暴露上關節突關節面、去除腹側關節囊，充分顯露椎間孔后壁，顯露突出椎間盤，充分保護神經根，單側斜向處理椎間隙。若為雙側癥狀，則于癥狀較輕側行椎板開窗神經根探查。對于滑脫椎行提拉復位，撐開椎間隙進一步處理髓核及終板至有點狀滲血；取咬除椎板自體骨粒植入椎間隙，用 Cage 試模打壓嵌緊，另取適度大小 Cage 裝填松質骨粒，至纖維環開口處斜向 30～40° 方向打壓嵌入椎間隙，距椎體后緣 1～3 mm 即可。自然松開撐開螺釘并鎖緊螺母，恢復腰椎正常生理前凸。術畢，切口常規置常壓引流管 2 根。
PLIF 組：體位、麻醉及手術節段定位同改良 TLIF 組，行后正中縱切口，剝離骶棘肌顯露雙側椎板、小關節及橫突根部，相應節段植入椎弓根螺釘。雙側椎板間開窗減壓，切除上下關節突內 1/3 部分，咬除肥厚黃韌帶和增生纖維瘢痕組織；對雙側神經根行探查松解，小心向內牽拉硬脊膜及神經組織，顯露并切除椎間盤，滑脫椎同時提拉復位；撐開椎間隙進一步刮除軟骨終板至骨面輕微滲血，于椎間隙填充自體顆粒骨，同上法植入 Cage。自然松開撐開螺釘并鎖緊螺母，恢復腰椎正常生理前凸。術畢，切口常規置常壓引流管 1 根。
1.4 術后處理
兩組患者術后 24 h 均使用抗生素預防感染，并給予營養神經藥物；常規換藥，指導患者功能鍛煉，術后第 3 天根據患者恢復情況確定開始下床活動時間，佩戴腰部支具 3 個月。
1.5 隨訪指標
術后 1 周，1、6、12 個月及之后每年定期隨訪。記錄并比較兩組以下指標：① 圍術期指標：術中出血量、手術時間、術后引流量、術后臥床時間、住院時間。② 手術前后采用疼痛視覺模擬評分（VAS）[9]及日本骨科協會（JOA）評分評價疼痛及功能改善情況。③ 滑脫椎體矯正情況：術前與末次隨訪時根據腰椎側位 X 線片，分別測量滑脫角與椎間隙高度，其中滑脫角為滑脫節段上位椎體下終板與下位椎體上終板所在直線夾角，椎間隙高度為椎間隙前緣和后緣高度之和的平均值。滑脫角減小、椎間隙高度明顯增加說明椎體滑脫得到矯正。④ 末次隨訪時根據 Suk 標準[10]判定椎間融合情況，并計算融合率。⑤ 術后并發癥：包括切口感染、肺部感染、硬脊膜損傷及神經損傷等。神經損傷包括患側或對側下肢疼痛、麻木、肌力下降或原根性癥狀加重，必要時行神經電生理檢測。影像學資料評估由 1 名骨科醫師和 1 名放射科醫師完成。
1.6 統計學方法
采用 SPSS23.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，術后各時間點與術前比較采用配對 t 檢驗；兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗（校正）或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
患者均獲隨訪，隨訪時間改良 TLIF 組 25～36 個月，平均 32.7 個月；PLIF 組 24～38 個月， 平均 33.3 個月。改良 TLIF 組術中出血量、手術時間、術后引流量、術后臥床時間和住院時間均少于 PLIF 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。兩組患者術后各時間點 VAS 評分和 JOA 評分均較術前顯著改善（P<0.05）；術后 1、6 個月改良 TLIF 組 VAS 評分和 JOA 評分顯著優于 PLIF 組（P<0.05），其余各時間點兩組各評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2、3。兩組患者末次隨訪時滑脫角及椎間隙高度均較術前顯著改善（P<0.05）；術前及末次隨訪時兩組間滑脫角及椎間隙高度比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 4。末次隨訪時根據 Suk 標準[10]，兩組均顯示有較好的椎間融合（不含可能融合情況），改良 TLIF 組椎間融合率為 96.3%（52/54），PLIF 組為 98.1%（51/52），兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。見圖 1、2。
表1
兩組患者圍術期相關指標比較（）
Table1.
Comparison of perioperative related indicators between the two groups ()
圖1
改良 TLIF 組患者，女，40 歲，L5椎體滑脫癥（MeyerdingⅠ度）
a. 術前側位 X 線片；b. 術前腰椎 CT；c. 術前腰椎 MRI；d. 術后 5 d 側位 X 線片示椎體滑脫已復位；e. 術后 3 年側位 X 線片示 L5、S1 椎間隙融合
Figure1. A 40-year-old female patient with L5 spondylolisthesis (Meyerding Ⅰ degree) in group Aa. Lateral X-ray film before operation; b. CT scan of lumbar vertebra before operation; c. MRI of lumbar vertebra before operation; d. Lateral X-ray film at 5 days after operation, showing that slippage had been reset; e. Lateral X-ray film at 3 years after operation，showing L5, S1 intervertebral space fusion
表2
兩組患者手術前后各時間點 VAS 評分比較（）
Table2.
Comparison of VAS scores at different time points of pre- and post-operation between the two groups ()
圖2
PLIF 組患者，女，45 歲，L5椎體滑脫癥（MeyerdingⅡ度）伴雙側峽部裂
a. 術前側位 X 線片；b. 術前腰椎 CT；c. 術前腰椎 MRI；d. 術后 5 d 側位 X 線片示椎體滑脫已復位；e. 術后 2 年側位 X 線片示 L5、S1 椎間隙融合
Figure2. A 45-year-old female patient with L5 spondylolisthesis (Meyerding Ⅱ degree) accompanied with bilateral lumbar isthmic in group Ba. Lateral X-ray film before operation; b. CT scan of lumbar vertebra before operation; c. MRI of lumbar vertebra before operation; d. Lateral X-ray film at 5 days after operation，showing that slippage had been reset; e. Lateral X-ray film at 2 years after operation, showing L5, S1 intervertebral space fusion
表3
兩組患者手術前后各時間點 JOA 評分比較（）
Table3.
Comparison of JOA scores at different time points of pre- and post-operation between the two groups ()
表4
兩組患者手術前后滑脫角及椎間隙高度比較（）
Table4.
Comparison of slip angle and intervertebral altitude at pre- and post-operation between the two groups ()
并發癥：兩組患者切口感染、肺部感染及術后 1 周內健側神經損傷發生率差異均無統計學意義（P>0.05）；改良 TLIF 組無術中硬脊膜損傷及術后 1 周內患側神經損傷，PLIF 組分別發生 4 例（7.7%，P=0.054）和 8 例（15.4%，P=0.002）。見表 5。兩組術后發生神經損傷患者癥狀均為下肢疼痛麻木不伴肌力下降，改良 TLIF 組 2 例健側神經損傷經保守治療后 6 個月內癥狀緩解，1 例經保守治療效果欠佳、行對側開窗神經根探查減壓后癥狀緩解；PLIF 組 4 例患側神經損傷行保守治療后 6 個月內癥狀緩解，4 例行神經根探查減壓后癥狀緩解。
表5
兩組患者相關并發癥比較（%）
Table5.
Comparison of perioperative complications between the two groups (%)
3 討論
醫學界對腰椎滑脫癥手術治療的研究從未間斷，2009 年姜建元等[7]及李建江等[11]結合 PLIF 與傳統 TLIF 的優點相繼提出了改良 TLIF 術式，主要對傳統 TLIF 作出以下改良：① 于患側剝離骶棘肌至關節突，避免傳統 TLIF 暴露至橫突；② 切除減壓節段上位椎體下關節突及下 2/3 椎板開窗，避免傳統 TLIF 切除整個關節突關節；③ 保留椎板上 1/3 有效保護了上位神經根，避免傳統 TLIF 常規暴露上位神經根；④ 路徑較傳統 TLIF 內移，傳統 TLIF 經更偏外的椎間孔區域斜向減壓，對嚴重的中央管狹窄減壓效果不佳。
本研究比較了改良 TLIF 與 PLIF 治療腰椎滑脫癥的效果。結果顯示，改良 TLIF 組患者術中出血量少、手術時間短，與 Cheng 等[12]報道的結論一致。分析原因可能是改良 TLIF 手術入路破壞的結構為減壓節段上位椎體單側部分椎板及部分下關節突，患側肌肉解剖至關節突關節、對側肌間隙分離，減少了骨創面及肌肉組織滲血；而手術時間與術者對解剖的熟悉和手術操作熟練程度相關。
本研究中，術后 1、6 個月改良 TLIF 組 VAS 評分和 JOA 評分顯著優于 PLIF 組，原因可能與術中減少對神經根的牽拉，尤其是避免了對無癥狀側神經根的干擾，保護了脊柱后方韌帶復合體及肌肉組織有關。患者術前長期伴隨下肢疼痛麻木癥狀，若術中對神經根長時間較大幅度牽拉，會加重神經根的炎癥水腫，應盡量避免牽拉神經根，為神經功能恢復提供良好基礎。改良 TLIF 對脊柱后方韌帶復合體進行保護，結合內固定更好地維持減壓后脊柱穩定，較少誘發術區脹痛不適。de Kunder 等[13]的一項系統綜述和薈萃分析顯示，單側 TLIF 入路能更好地保護腰椎肌肉組織，加快并改善患者康復，從而減少術后功能障礙。腰腿疼痛緩解和腰部功能改善是術后 ERAS 的目標，能有效減少使用鎮痛藥物。改良 TLIF 盡可能地維持腰椎生物力學穩定性[14]，為患者盡早實施功能鍛煉并下床活動提供條件，因此切口引流量減少，引流管放置時間縮短，住院時間隨之縮短，患者心理壓力和經濟負擔得到適度減輕[15]。此級聯效應反映出手術微創操作可保護脊柱后柱結構和肌肉，從而減輕疼痛、改善功能，滿足“有限性、選擇性”的原則[16]；同時，機體的 ERAS 對提高患者生活質量具有重要意義。
硬脊膜損傷和神經損傷是腰椎融合術后的主要并發癥。Derman 等[17]報道 PLIF 的椎體環狀融合效果良好，主要缺點是需要明顯牽拉硬脊膜，可能會導致意外的硬脊膜撕裂或神經根損傷。Mehta 等[18]報道 PLIF 術后硬脊膜損傷和神經損傷發生率分別為 17% 和 8%。目前尚缺乏關于改良 TLIF 術后硬脊膜損傷和神經損傷發生率的研究。本研究中，改良 TLIF 組患者硬脊膜損傷（0 vs. 7.7%）及神經損傷發生率（5.6% vs. 15.4%）均低于 PLIF 組。分析原因，改良 TLIF 入路偏外側斜向處理椎間隙，稍牽開神經根即可觸及椎間盤，后正中結構又可對抗神經根及硬脊膜囊的牽引力；而 PLIF 手術入路需偏內側充分牽開硬脊膜及神經根，以獲得操作空間[19]。改良 TLIF 組在患側神經損傷發生率占據優勢，但健側神經損傷發生率略高于 PLIF 組，可能是由于術前患者存在健側椎管狹窄、伴有退行性側彎，滑脫復位過程遭受椎管或側隱窩狹窄部位的擠壓造成；也可能是由 Cage 的偏心前置降低了手術節段椎間隙后緣及椎間孔高度，增加了局部節段前凸角，造成健側椎間孔相對狹窄而導致。但大多數損傷是可逆的、輕微的，并不影響手術療效，僅1 例術后健側神經損傷再次手術行神經探查減壓治療。因此術前需嚴格評估影像學資料，考量存在椎管或側隱窩狹窄時行改良 TLIF 的手術指征，盡量避免健側神經損傷發生而影響患者生活質量。
Lan 等[20]的一項系統回顧與薈萃分析中顯示，現有證據可表明 TLIF 和 PLIF 在退行性腰椎疾病治療中有相似的臨床滿意度和融合率。本研究中，兩組患者術后滑脫矯正和椎間融合結果均較好，差異無統計學意義，說明改良 TLIF 不但具有微創術式的眾多優點，還能夠保證滿意的融合率。我們認為，改良 TLIF 與 PLIF 手術治療中老年輕中度腰椎滑脫癥共同的適應證有：① 正規保守治療 3 個月無效，持續性或反復性下腰痛伴有神經根型疼痛或間歇性跛行，影響患者正常生活和活動；② 神經功能進行性損害；③ 伴有馬尾神經受壓等癥狀；④ 影像學提示病變節段存在神經壓迫且與臨床癥狀體征一致；⑤ 影像學證實滑脫存在進展趨勢。需要指出的是，針對不同患者需綜合考慮，根據病情選擇最合適的術式，特別對單側下肢癥狀或伴輕度對側神經根癥狀的Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫癥患者[21]，若不伴有明顯椎管狹窄，我們建議采用改良 TLIF 或加對側個性化開窗減壓的手術方式；若為Ⅱ度以上滑脫、嚴重的中央骨性椎管狹窄、多節段狹窄、髓核脫出后游離于椎管內等情況，更宜選擇 PLIF[11]。
改良 TLIF 治療輕中度腰椎滑脫癥比 PLIF 更具優勢，體現在以下幾方面：① 患側肌肉軟組織解剖至關節突關節，對側肌間隙分離；而 PLIF 則需分離雙側骶棘肌至橫突根部。② 咬除單側部分椎板及下關節突可獲取足夠的操作空間，在充分減壓前提下盡可能保留了脊柱后柱結構的完整性；而 PLIF 則需咬除減壓節段雙側大部分椎板，且切除雙側部分上下關節突。③ 上位神經根在上位椎弓根下緣繞行后斜向前下方出椎間孔，椎板上 1/3 保留可避免操作觸及上位神經根；而 PLIF 的雙側大部分椎板切除，使雙側上、下位神經根均暴露且易觸及。④ 減壓椎間隙方向偏外側，后正中結構保留可減少牽拉硬膜囊及神經根，很大程度上降低了下位神經根及硬膜囊牽拉損傷發生率；PLIF 則缺乏后柱中線如椎板、棘突的阻擋，后路偏內側方向顯示椎間隙需更大程度向內牽拉硬脊膜脊神經根。該術式有效改善了患者腰腿疼痛和腰部功能，治療效果得到廣大臨床醫師及患者的肯定[7，11，14，22]。
本研究不足之處：① 為回顧性病例對照研究，樣本量較少；② 僅比較Ⅰ度或Ⅱ度腰椎滑脫患者術后療效，可進一步探索重度腰椎滑脫的治療效果；③ 術前未常規行神經電生理檢測，術后臨床診斷神經損傷者較少行下肢電生理檢測，未能充分利用檢查手段客觀評估神經功能情況；④ 術后隨訪時間不夠長，需進一步延長隨訪時間，比較相鄰節段椎間盤退變發生情況；⑤ 需多中心、大樣本、前瞻性觀察和研究，獲得證據更充分可靠的結果。
綜上述，改良 TLIF 與 PLIF 治療中老年輕中度腰椎滑脫癥均可獲得較好療效，但相對于 PLIF，改良 TLIF 具有創傷更小、術中出血量及術后引流量更少、術后臥床時間及總住院時間更短，術后疼痛改善，促進患者術后 ERAS 進展，在充分減壓復位的前提下盡可能保留脊柱后柱結構的完整性，同時可減少硬脊膜和神經損傷發生等優點。
作者貢獻：楊智杰參與研究設計及實施、數據收集整理及統計分析，文章撰寫；劉渤參與研究設計，對文章的知識性內容作批評性審閱；藍海洋、葉禾、陳杰負責數據收集整理及統計分析；夏輝強、張野、韓非負責收集患者資料。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究經重慶醫科大學附屬第一醫院臨床科研倫理委員會批準。
