引用本文： 張清晏, 向超, 陳小婷, 陳林, 陳騫, 蔣科, 陳路, 李毓靈, 蔚芃. 靜脈滴注氨甲環酸聯合局部“氨甲環酸雞尾酒”療法在股骨轉子間骨折內固定中的應用研究. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(4): 463-468. doi: 10.7507/1002-1892.201908138 復制
近年來，在加速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念指導下，如何優化圍術期管理，使患者得到更好術后恢復成為臨床關注重點，患者術后疼痛及血液管理是 ERAS 重要環節。“雞尾酒”療法是以局麻藥物為主要成分，配伍腎上腺素、激素及非類固醇類等藥物進行局部注射，可有效緩解術后切口疼痛，降低嚴重惡心嘔吐發生風險，減少術后失血[1]，現已廣泛應用于人工關節置換術中，但尚無在股骨轉子間骨折術中應用的報道。氨甲環酸（tranexamic acid，TXA）是一種人工合成的抗纖維蛋白溶解藥物，通過可逆性阻斷纖溶酶和纖維蛋白的結合，抑制纖溶活性，最終達到止血效果[2-3]。研究已證實人工關節置換術中應用 TXA 可減少圍術期失血量，且不增加下肢深靜脈血栓形成發生風險。但靜脈、局部以及靜脈聯合局部應用 TXA 療效是否存在差異，尚無明確結果。
基于上述研究結果，我們考慮能否借鑒人工關節置換術的“雞尾酒”療法，將 TXA 加入傳統“雞尾酒”中，達到同時發揮止痛、止血的作用。為此，我們以 2018 年 2 月—2019 年 3 月擬行閉合復位股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內固定的股骨轉子間骨折患者作為研究對象，分別采用不同給藥方式給予 TXA，探討靜脈滴注 TXA 聯合局部注射“TXA 雞尾酒”的安全性及有效性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 術前經 X 線片診斷為股骨轉子間骨折；② 年齡≥65 歲，無嚴重并發癥、心腦血管疾病及出血性疾病；③ 術前凝血功能及血小板計數正常，血紅蛋白≥70 g/L；④ 骨折能閉合復位；⑤ 術前下肢血管超聲檢查提示無深靜脈血栓形成；⑥ 自愿參與臨床試驗且簽署知情同意書。排除標準：① 病理性骨折；② 合并感染及免疫系統疾病；③ 凝血功能障礙或正在使用抗凝血藥物者；④ 合并多發骨折。
2018 年 2 月—2019 年 3 月，共 45 例患者符合選擇標準納入研究。根據術中 TXA 使用方法，采用隨機數字表法將患者隨機分為 3 組（n=15），空白對照組（A 組）不使用 TXA，靜脈應用組（B 組）僅術前靜脈滴注 TXA，靜脈聯合局部應用組（C 組）術前靜脈滴注 TXA 聯合術中局部應用“TXA 雞尾酒”。
1.2 一般資料
A 組：男 8 例，女 7 例；年齡 65～86 歲，平均 73.1 歲。體質量指數（22.36±3.28）kg/m2。骨折 AO 分型：31-A1 型 5 例，31-A2 型 7 例，31-A3 型 3 例。病程（6±3）d。合并內科疾病：高血壓 5 例，糖尿病 4 例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 2 例。
B 組：男 7 例，女 8 例；年齡 65～89 歲，平均 71.2 歲。體質量指數（22.12±3.36）kg/m2。骨折 AO 分型：31-A1 型 6 例，31-A2 型 5 例，31-A3 型 4 例。病程（7±4）d。合并內科疾病：高血壓 6 例，糖尿病 3 例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 1 例。
C 組：男 6 例，女 9 例；年齡 67～84 歲，平均 71.6 歲。體質量指數（22.55±3.80）kg/m2。骨折 AO 分型：31-A1 型 4 例，31-A2 型 6 例，31-A3 型 5 例。病程（7±4）d。合并內科疾病：高血壓 6 例，糖尿病 3 例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 1 例。
3 組骨折均為摔傷導致；患者性別、年齡、體質量指數、骨折 AO 分型、病程、合并內科疾病等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.3 術前處理
術前加強宣教，取得患者及家屬積極合作；患者加強心肺功能鍛煉；鼓勵患者進食高蛋白飲食；貧血者（血紅蛋白：男<130 g/L、女<110 g/L）予以皮下注射重組人促紅細胞生成素注射液并口服鐵劑，術前均未輸血；維持患者血壓及血糖在正常范圍；焦慮者適當予以鎮靜；麻醉前 6 h 禁食蛋白質類流質；麻醉前 2 h 禁飲清亮液體。
1.4 手術方法
所有手術均由 1 位高年資副主任醫師完成。術前 30 min 預防性靜脈滴注抗生素（頭孢替安）；持續硬膜外麻醉或全麻下手術，常規方法行骨折閉合復位以及 PFNA 固定；術中維持平均動脈壓為 60～70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；采用 STRATAFIXTM 免打結縫線縫合深筋膜及皮膚切口。
A 組：切皮前 15 min 開始靜脈滴注生理鹽水 100 mL。B 組：切皮前 15 min 開始靜脈滴注含 1.0 g TXA 的生理鹽水 100 mL；術中擴髓完成后、安放髓內釘前，將 50 mL 生理鹽水注入髓腔；縫合切口前將 50 mL 生理鹽水注入切口周圍軟組織。C 組：切皮前 15 min 開始靜脈滴注含 1.0 g TXA 的生理鹽水 100 mL；術中擴髓完成后、安放髓內釘前，將配置的“TXA 雞尾酒”（50 mL 生理鹽水、1.0 g TXA、0.1 mg 腎上腺素、100 mg 羅哌卡因）注入髓腔；縫合切口前將 50 mL“TXA 雞尾酒”注入切口周圍軟組織。
1.5 術后處理
術后常規口服塞來昔布鎮痛，疼痛嚴重時［疼痛視覺模擬評分（VAS）≥7 分］口服曲馬多補救鎮痛；使用足底靜脈泵以及皮下注射低分子肝素，預防下肢深靜脈血栓形成。術后第 1 天指導患者開始患側股四頭肌等長收縮訓練，第 2 天開始使用 CPM 機進行髖、膝關節持續被動運動，第 3 天開始下肢肌力抗阻練習、坐位練習。
1.6 療效評價指標
① 圍術期失血情況：記錄患者總失血量、顯性失血量、隱性失血量。根據 Gross 方程計算患者總失血量，總失血量=術前血容量×（術前紅細胞壓積－術后 3 d 紅細胞壓積）。根據 Nadler 方程計算術前血容量：術前血容量=k1×身高（m）+k2×體質量（kg）+k3。其中男性患者 k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性患者 k1= 0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。顯性失血量=術中失血量+術后引流量；其中，術中失血量=術中負壓吸引液體量?沖洗液量+紗布凈增重量。隱性失血量=圍術期總失血量?顯性失血量+術后輸血量。記錄術后各組患者輸血情況（輸血標準為血紅蛋白<70 g/L），計算輸血率。② 記錄術前及術后 12、24、48 h VAS 評分。③ 炎癥指標：術前及術后1、3 d 抽取患者靜脈血，采用 ELISA 法檢測前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）與緩激肽（bradykinin，BK）表達水平。④ 記錄術后并發癥發生情況，包括頭暈、惡心嘔吐、腹瀉、呼吸抑制、下肢深靜脈血栓形成以及切口并發癥。⑤ 術前及術后 3、7 d 抽取患者靜脈血，檢測血栓彈力圖，記錄血栓彈力圖最大振幅值。
1.7 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
B、C 組總失血量、隱性失血量、顯性失血量明顯少于 A 組，差異有統計學意義（P<0.05）；C 組總失血量、隱性失血量少于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）；B、C 組間顯性失血量差異無統計學意義（P>0.05）。3 組輸血率差異無統計學意義（χ2=6.005，P=0.052）。見表 1。
表1
各組患者圍術期失血相關指標以及輸血率比較（n=15）
Table1.
Comparison of blood loss related indexes and blood transfusion rate between groups (n=15)
3 組患者術前 VAS 評分及 PGE2、BK 表達水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后各時間點，C 組 PGE2、BK 表達水平及 VAS 評分均低于 A、B 組，B 組 PGE2、BK 表達水平低于 A 組，差異均有統計學意義（P<0.05）；A、B 組間 VAS 評分差異無統計學意義（P>0.05）。血栓彈力圖顯示 3 組術前及術后 3、7 d 最大振幅值差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2、3。
表2
各組患者炎癥指標比較（n=15，
）
Table2.
Comparison of inflammatory factors between groups (n=15, 
)
表3
各組患者手術前后最大振幅值及 VAS 評分比較（n=15）
Table3.
Comparison of MA of thromboelastogram and VAS scores between groups (n=15)
術后 A 組 5 例（33.33%）發生并發癥，其中頭暈 1 例、惡心嘔吐 3 例、下肢深靜脈血栓形成 1 例；B 組 3 例（20.00%）發生并發癥，其中頭暈 2 例、惡心嘔吐 1 例；C 組 2 例（13.33%）發生并發癥，其中頭暈 1 例、惡心嘔吐 1 例。3 組并發癥發生率差異無統計學意義（χ2=1.721，P=0.550）。1 例術后下肢深靜脈血栓形成者超聲檢查提示為肌間靜脈血栓，給予口服利伐沙班 15 mg/d，2 周后復查血栓消失；5 例術后惡心嘔吐者予以胃復安對癥處理后癥狀消失；4 例術后頭暈者考慮為麻醉反應，未作特殊處理，癥狀自行緩解。
3 討論
3.1 聯合應用“TXA 雞尾酒”止血作用分析
PFNA 是目前治療各類股骨轉子間骨折的主要內固定方式[4]。但有文獻表明，髓內固定患者圍術期隱性失血量明顯高于髓外固定患者[5]。PFNA 圍術期總失血量超過 800 mL，術后常伴有大量隱性失血，可以達顯性失血量的 7 倍[6]。術后早期大量隱性失血及疼痛會延長患者臥床時間，增加相關并發癥發生風險，不利于術后康復訓練，嚴重影響患者術后恢復[7-8]。因此，重視并研究相應對策以減少 PFNA 圍術期失血量具有重要臨床意義。
臨床研究表明 TXA 能顯著降低人工髖、膝關節置換術圍術期失血量，而且不增加血栓事件的發生率[9]。因此，TXA 已成為臨床常規止血藥物。TXA 主要給藥方式包括靜脈給藥、局部腔內注射、靜脈及局部聯合給藥，有研究證實局部注射與靜脈應用 TXA 在減少圍術期失血及降低輸血率方面效果相當[10]，但對于靜脈聯合局部使用 TXA 是否優于單獨給藥方式的報道較少。本研究中 B、C 組患者顯性失血量明顯低于 A 組，說明在術前使用 TXA 能有效減少患者圍術期顯性失血量；而 B、C 組顯性失血量差異無統計學意義，分析原因為術中出血主要發生于切開皮膚及近端擴髓時，即局部使用“TXA 雞尾酒”之前，而植入髓內釘后髓腔由開放變為關閉，失血也因此減少。C 組隱性失血量明顯低于 A、B 組，提示與單獨靜脈滴注 TXA 相比，靜脈滴注 TXA 聯合局部使用“TXA 雞尾酒”方式可以明顯減少患者術后隱性失血量。
目前關于 TXA 最佳使用時機仍存在爭議，據報道 TXA 宜在纖溶起始階段將其阻止，才能達到有效止血作用[11-12]，而外科手術本身會激活纖溶系統，本研究中 B、C 組患者術前靜脈應用 1.0 g TXA，即在纖溶起始階段將其阻止，起到了有效止血作用。局部應用的“TXA 雞尾酒”中配伍了腎上腺素，延緩了藥物的吸收，增加了鎮痛時間，減少藥物毒副作用，并使局部血管收縮，減少局部出血，使 C 組患者術后隱性失血量明顯低于 A、B 組。
3.2 聯合應用“TXA 雞尾酒”鎮痛作用分析
圍術期疼痛管理是 ERAS 重點之一[13]。疼痛是骨折患者最常見癥狀，術后疼痛會延緩切口愈合，難以控制的疼痛也是阻礙患者功能訓練的重要因素[14]。術中局部注射“雞尾酒”可直接阻斷軟組織周圍存在的大量疼痛感受器及受體，達到鎮痛效果。本研究中，我們選擇了羅哌卡因，其為一種長效局麻藥物，麻醉效果較好，對心血管影響較小，同時對運動神經阻滯程度較低，利于術后早期康復訓練[15]。近年研究證實，TXA 除了具有止血作用外，還具有抗炎癥反應的作用，故在疼痛管理方面也有積極作用[16-17]。
正常機體中抗炎因子和促炎因子處于動態平衡，手術創傷會打破這一平衡，誘發炎癥反應[18-19]。PGE2 和 BK 是人體內主要內源性致痛物質，具有促炎作用和強烈的致痛作用[20-21]。因此，我們選擇 ELISA 法測定患者術后 1、3 d PGE2 及 BK 水平，同時聯合 VAS 評分監測患者術后炎癥水平變化，評價“TXA 雞尾酒”的鎮痛效果。本研究 C 組患者術后 VAS 評分與炎癥因子表達水平明顯低于 A、B 組，說明局部使用“TXA 雞尾酒”對切口周圍產生了良好的鎮痛作用。我們分析這是由于靜脈及局部 TXA 的使用產生了一定抗炎作用。疼痛可作為一種信號活化中樞神經元，使神經末梢釋放神經遞質，通過信號傳導通路調控疼痛相關免疫細胞因子，使其在發生炎癥反應組織中的表達增加[22]。“雞尾酒”良好的鎮痛作用可使上述過程中炎癥因子表達減少。本研究結果說明與單獨靜脈使用 TXA 相比，靜脈聯合局部使用 TXA 不僅有抗炎作用，還具有顯著鎮痛效果。
3.3 術后下肢深靜脈血栓形成分析
大量研究證實，髖部骨折治療中靜脈使用 TXA 不會增加下肢深靜脈血栓形成發生率[23-24]。為了驗證本研究安全性，我們術后對患者行下肢血管超聲監測，結合血栓彈力圖評估血栓事件發生率。Cotton 等[25]認為最大振幅值升高可以預測肺栓塞的發生，當最大振幅值分別超過 65、72 mm 時，肺栓塞發生率分別增加 3.5、5.8 倍。本研究發現，雖然 3 組患者術后 3、7 d 最大振幅值均超過 65 mm，但術后組間并發癥發生率比較差異無統計學意義。我們認為這與患者術后早期行功能鍛煉，術后運用低分子肝素結合氣壓泵處理，同時行 CPM 被動運動，降低了不良反應發生率。
綜上述，對于股骨轉子間骨折行閉合復位 PFNA 內固定時，通過靜脈滴注 TXA 聯合局部注射“TXA 雞尾酒”可以明顯減少圍術期失血，減輕術后疼痛，且未增加并發癥發生風險。但本研究也存在以下不足：① 研究樣本量較小；② 隨訪時間較短，需延長隨訪時間評估聯合應用“TXA 雞尾酒”方案的安全性；③ 圍術期部分貧血患者使用了促紅細胞生成素注射液及鐵劑，對血液指標評價結果造成了一定影響。
作者貢獻：張清晏、向超、李毓靈負責實驗設計，張清晏、陳林、陳小婷負責實驗實施，陳小婷、陳騫、蔣科、陳路負責數據收集及整理，張清晏負責文章撰寫，李毓靈、蔚芃對文章知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經川北醫學院醫學倫理委員會批準 [2018ER（R）086-01]。
近年來，在加速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念指導下，如何優化圍術期管理，使患者得到更好術后恢復成為臨床關注重點，患者術后疼痛及血液管理是 ERAS 重要環節。“雞尾酒”療法是以局麻藥物為主要成分，配伍腎上腺素、激素及非類固醇類等藥物進行局部注射，可有效緩解術后切口疼痛，降低嚴重惡心嘔吐發生風險，減少術后失血[1]，現已廣泛應用于人工關節置換術中，但尚無在股骨轉子間骨折術中應用的報道。氨甲環酸（tranexamic acid，TXA）是一種人工合成的抗纖維蛋白溶解藥物，通過可逆性阻斷纖溶酶和纖維蛋白的結合，抑制纖溶活性，最終達到止血效果[2-3]。研究已證實人工關節置換術中應用 TXA 可減少圍術期失血量，且不增加下肢深靜脈血栓形成發生風險。但靜脈、局部以及靜脈聯合局部應用 TXA 療效是否存在差異，尚無明確結果。
基于上述研究結果，我們考慮能否借鑒人工關節置換術的“雞尾酒”療法，將 TXA 加入傳統“雞尾酒”中，達到同時發揮止痛、止血的作用。為此，我們以 2018 年 2 月—2019 年 3 月擬行閉合復位股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內固定的股骨轉子間骨折患者作為研究對象，分別采用不同給藥方式給予 TXA，探討靜脈滴注 TXA 聯合局部注射“TXA 雞尾酒”的安全性及有效性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 術前經 X 線片診斷為股骨轉子間骨折；② 年齡≥65 歲，無嚴重并發癥、心腦血管疾病及出血性疾病；③ 術前凝血功能及血小板計數正常，血紅蛋白≥70 g/L；④ 骨折能閉合復位；⑤ 術前下肢血管超聲檢查提示無深靜脈血栓形成；⑥ 自愿參與臨床試驗且簽署知情同意書。排除標準：① 病理性骨折；② 合并感染及免疫系統疾病；③ 凝血功能障礙或正在使用抗凝血藥物者；④ 合并多發骨折。
2018 年 2 月—2019 年 3 月，共 45 例患者符合選擇標準納入研究。根據術中 TXA 使用方法，采用隨機數字表法將患者隨機分為 3 組（n=15），空白對照組（A 組）不使用 TXA，靜脈應用組（B 組）僅術前靜脈滴注 TXA，靜脈聯合局部應用組（C 組）術前靜脈滴注 TXA 聯合術中局部應用“TXA 雞尾酒”。
1.2 一般資料
A 組：男 8 例，女 7 例；年齡 65～86 歲，平均 73.1 歲。體質量指數（22.36±3.28）kg/m2。骨折 AO 分型：31-A1 型 5 例，31-A2 型 7 例，31-A3 型 3 例。病程（6±3）d。合并內科疾病：高血壓 5 例，糖尿病 4 例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 2 例。
B 組：男 7 例，女 8 例；年齡 65～89 歲，平均 71.2 歲。體質量指數（22.12±3.36）kg/m2。骨折 AO 分型：31-A1 型 6 例，31-A2 型 5 例，31-A3 型 4 例。病程（7±4）d。合并內科疾病：高血壓 6 例，糖尿病 3 例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 1 例。
C 組：男 6 例，女 9 例；年齡 67～84 歲，平均 71.6 歲。體質量指數（22.55±3.80）kg/m2。骨折 AO 分型：31-A1 型 4 例，31-A2 型 6 例，31-A3 型 5 例。病程（7±4）d。合并內科疾病：高血壓 6 例，糖尿病 3 例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 1 例。
3 組骨折均為摔傷導致；患者性別、年齡、體質量指數、骨折 AO 分型、病程、合并內科疾病等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.3 術前處理
術前加強宣教，取得患者及家屬積極合作；患者加強心肺功能鍛煉；鼓勵患者進食高蛋白飲食；貧血者（血紅蛋白：男<130 g/L、女<110 g/L）予以皮下注射重組人促紅細胞生成素注射液并口服鐵劑，術前均未輸血；維持患者血壓及血糖在正常范圍；焦慮者適當予以鎮靜；麻醉前 6 h 禁食蛋白質類流質；麻醉前 2 h 禁飲清亮液體。
1.4 手術方法
所有手術均由 1 位高年資副主任醫師完成。術前 30 min 預防性靜脈滴注抗生素（頭孢替安）；持續硬膜外麻醉或全麻下手術，常規方法行骨折閉合復位以及 PFNA 固定；術中維持平均動脈壓為 60～70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；采用 STRATAFIXTM 免打結縫線縫合深筋膜及皮膚切口。
A 組：切皮前 15 min 開始靜脈滴注生理鹽水 100 mL。B 組：切皮前 15 min 開始靜脈滴注含 1.0 g TXA 的生理鹽水 100 mL；術中擴髓完成后、安放髓內釘前，將 50 mL 生理鹽水注入髓腔；縫合切口前將 50 mL 生理鹽水注入切口周圍軟組織。C 組：切皮前 15 min 開始靜脈滴注含 1.0 g TXA 的生理鹽水 100 mL；術中擴髓完成后、安放髓內釘前，將配置的“TXA 雞尾酒”（50 mL 生理鹽水、1.0 g TXA、0.1 mg 腎上腺素、100 mg 羅哌卡因）注入髓腔；縫合切口前將 50 mL“TXA 雞尾酒”注入切口周圍軟組織。
1.5 術后處理
術后常規口服塞來昔布鎮痛，疼痛嚴重時［疼痛視覺模擬評分（VAS）≥7 分］口服曲馬多補救鎮痛；使用足底靜脈泵以及皮下注射低分子肝素，預防下肢深靜脈血栓形成。術后第 1 天指導患者開始患側股四頭肌等長收縮訓練，第 2 天開始使用 CPM 機進行髖、膝關節持續被動運動，第 3 天開始下肢肌力抗阻練習、坐位練習。
1.6 療效評價指標
① 圍術期失血情況：記錄患者總失血量、顯性失血量、隱性失血量。根據 Gross 方程計算患者總失血量，總失血量=術前血容量×（術前紅細胞壓積－術后 3 d 紅細胞壓積）。根據 Nadler 方程計算術前血容量：術前血容量=k1×身高（m）+k2×體質量（kg）+k3。其中男性患者 k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性患者 k1= 0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。顯性失血量=術中失血量+術后引流量；其中，術中失血量=術中負壓吸引液體量?沖洗液量+紗布凈增重量。隱性失血量=圍術期總失血量?顯性失血量+術后輸血量。記錄術后各組患者輸血情況（輸血標準為血紅蛋白<70 g/L），計算輸血率。② 記錄術前及術后 12、24、48 h VAS 評分。③ 炎癥指標：術前及術后1、3 d 抽取患者靜脈血，采用 ELISA 法檢測前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）與緩激肽（bradykinin，BK）表達水平。④ 記錄術后并發癥發生情況，包括頭暈、惡心嘔吐、腹瀉、呼吸抑制、下肢深靜脈血栓形成以及切口并發癥。⑤ 術前及術后 3、7 d 抽取患者靜脈血，檢測血栓彈力圖，記錄血栓彈力圖最大振幅值。
1.7 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
B、C 組總失血量、隱性失血量、顯性失血量明顯少于 A 組，差異有統計學意義（P<0.05）；C 組總失血量、隱性失血量少于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）；B、C 組間顯性失血量差異無統計學意義（P>0.05）。3 組輸血率差異無統計學意義（χ2=6.005，P=0.052）。見表 1。
表1
各組患者圍術期失血相關指標以及輸血率比較（n=15）
Table1.
Comparison of blood loss related indexes and blood transfusion rate between groups (n=15)
3 組患者術前 VAS 評分及 PGE2、BK 表達水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后各時間點，C 組 PGE2、BK 表達水平及 VAS 評分均低于 A、B 組，B 組 PGE2、BK 表達水平低于 A 組，差異均有統計學意義（P<0.05）；A、B 組間 VAS 評分差異無統計學意義（P>0.05）。血栓彈力圖顯示 3 組術前及術后 3、7 d 最大振幅值差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2、3。
表2
各組患者炎癥指標比較（n=15，）
Table2.
Comparison of inflammatory factors between groups (n=15, )
表3
各組患者手術前后最大振幅值及 VAS 評分比較（n=15）
Table3.
Comparison of MA of thromboelastogram and VAS scores between groups (n=15)
術后 A 組 5 例（33.33%）發生并發癥，其中頭暈 1 例、惡心嘔吐 3 例、下肢深靜脈血栓形成 1 例；B 組 3 例（20.00%）發生并發癥，其中頭暈 2 例、惡心嘔吐 1 例；C 組 2 例（13.33%）發生并發癥，其中頭暈 1 例、惡心嘔吐 1 例。3 組并發癥發生率差異無統計學意義（χ2=1.721，P=0.550）。1 例術后下肢深靜脈血栓形成者超聲檢查提示為肌間靜脈血栓，給予口服利伐沙班 15 mg/d，2 周后復查血栓消失；5 例術后惡心嘔吐者予以胃復安對癥處理后癥狀消失；4 例術后頭暈者考慮為麻醉反應，未作特殊處理，癥狀自行緩解。
3 討論
3.1 聯合應用“TXA 雞尾酒”止血作用分析
PFNA 是目前治療各類股骨轉子間骨折的主要內固定方式[4]。但有文獻表明，髓內固定患者圍術期隱性失血量明顯高于髓外固定患者[5]。PFNA 圍術期總失血量超過 800 mL，術后常伴有大量隱性失血，可以達顯性失血量的 7 倍[6]。術后早期大量隱性失血及疼痛會延長患者臥床時間，增加相關并發癥發生風險，不利于術后康復訓練，嚴重影響患者術后恢復[7-8]。因此，重視并研究相應對策以減少 PFNA 圍術期失血量具有重要臨床意義。
臨床研究表明 TXA 能顯著降低人工髖、膝關節置換術圍術期失血量，而且不增加血栓事件的發生率[9]。因此，TXA 已成為臨床常規止血藥物。TXA 主要給藥方式包括靜脈給藥、局部腔內注射、靜脈及局部聯合給藥，有研究證實局部注射與靜脈應用 TXA 在減少圍術期失血及降低輸血率方面效果相當[10]，但對于靜脈聯合局部使用 TXA 是否優于單獨給藥方式的報道較少。本研究中 B、C 組患者顯性失血量明顯低于 A 組，說明在術前使用 TXA 能有效減少患者圍術期顯性失血量；而 B、C 組顯性失血量差異無統計學意義，分析原因為術中出血主要發生于切開皮膚及近端擴髓時，即局部使用“TXA 雞尾酒”之前，而植入髓內釘后髓腔由開放變為關閉，失血也因此減少。C 組隱性失血量明顯低于 A、B 組，提示與單獨靜脈滴注 TXA 相比，靜脈滴注 TXA 聯合局部使用“TXA 雞尾酒”方式可以明顯減少患者術后隱性失血量。
目前關于 TXA 最佳使用時機仍存在爭議，據報道 TXA 宜在纖溶起始階段將其阻止，才能達到有效止血作用[11-12]，而外科手術本身會激活纖溶系統，本研究中 B、C 組患者術前靜脈應用 1.0 g TXA，即在纖溶起始階段將其阻止，起到了有效止血作用。局部應用的“TXA 雞尾酒”中配伍了腎上腺素，延緩了藥物的吸收，增加了鎮痛時間，減少藥物毒副作用，并使局部血管收縮，減少局部出血，使 C 組患者術后隱性失血量明顯低于 A、B 組。
3.2 聯合應用“TXA 雞尾酒”鎮痛作用分析
圍術期疼痛管理是 ERAS 重點之一[13]。疼痛是骨折患者最常見癥狀，術后疼痛會延緩切口愈合，難以控制的疼痛也是阻礙患者功能訓練的重要因素[14]。術中局部注射“雞尾酒”可直接阻斷軟組織周圍存在的大量疼痛感受器及受體，達到鎮痛效果。本研究中，我們選擇了羅哌卡因，其為一種長效局麻藥物，麻醉效果較好，對心血管影響較小，同時對運動神經阻滯程度較低，利于術后早期康復訓練[15]。近年研究證實，TXA 除了具有止血作用外，還具有抗炎癥反應的作用，故在疼痛管理方面也有積極作用[16-17]。
正常機體中抗炎因子和促炎因子處于動態平衡，手術創傷會打破這一平衡，誘發炎癥反應[18-19]。PGE2 和 BK 是人體內主要內源性致痛物質，具有促炎作用和強烈的致痛作用[20-21]。因此，我們選擇 ELISA 法測定患者術后 1、3 d PGE2 及 BK 水平，同時聯合 VAS 評分監測患者術后炎癥水平變化，評價“TXA 雞尾酒”的鎮痛效果。本研究 C 組患者術后 VAS 評分與炎癥因子表達水平明顯低于 A、B 組，說明局部使用“TXA 雞尾酒”對切口周圍產生了良好的鎮痛作用。我們分析這是由于靜脈及局部 TXA 的使用產生了一定抗炎作用。疼痛可作為一種信號活化中樞神經元，使神經末梢釋放神經遞質，通過信號傳導通路調控疼痛相關免疫細胞因子，使其在發生炎癥反應組織中的表達增加[22]。“雞尾酒”良好的鎮痛作用可使上述過程中炎癥因子表達減少。本研究結果說明與單獨靜脈使用 TXA 相比，靜脈聯合局部使用 TXA 不僅有抗炎作用，還具有顯著鎮痛效果。
3.3 術后下肢深靜脈血栓形成分析
大量研究證實，髖部骨折治療中靜脈使用 TXA 不會增加下肢深靜脈血栓形成發生率[23-24]。為了驗證本研究安全性，我們術后對患者行下肢血管超聲監測，結合血栓彈力圖評估血栓事件發生率。Cotton 等[25]認為最大振幅值升高可以預測肺栓塞的發生，當最大振幅值分別超過 65、72 mm 時，肺栓塞發生率分別增加 3.5、5.8 倍。本研究發現，雖然 3 組患者術后 3、7 d 最大振幅值均超過 65 mm，但術后組間并發癥發生率比較差異無統計學意義。我們認為這與患者術后早期行功能鍛煉，術后運用低分子肝素結合氣壓泵處理，同時行 CPM 被動運動，降低了不良反應發生率。
綜上述，對于股骨轉子間骨折行閉合復位 PFNA 內固定時，通過靜脈滴注 TXA 聯合局部注射“TXA 雞尾酒”可以明顯減少圍術期失血，減輕術后疼痛，且未增加并發癥發生風險。但本研究也存在以下不足：① 研究樣本量較小；② 隨訪時間較短，需延長隨訪時間評估聯合應用“TXA 雞尾酒”方案的安全性；③ 圍術期部分貧血患者使用了促紅細胞生成素注射液及鐵劑，對血液指標評價結果造成了一定影響。
作者貢獻：張清晏、向超、李毓靈負責實驗設計，張清晏、陳林、陳小婷負責實驗實施，陳小婷、陳騫、蔣科、陳路負責數據收集及整理，張清晏負責文章撰寫，李毓靈、蔚芃對文章知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經川北醫學院醫學倫理委員會批準 [2018ER（R）086-01]。
