引用本文： 杜剛強, 王志剛, 楊淑野, 賈龍, 李朋, 張鍇, 姜建浩. 骨牽引器與牽引床輔助閉合復位內固定治療股骨轉子間骨折的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(4): 469-474. doi: 10.7507/1002-1892.201908120 復制
隨著全球老年人口的增加，因骨質疏松導致的股骨轉子間骨折越來越常見[1]。此類骨折如保守治療，患者長期臥床，肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥風險高，而手術治療后患者能及時下床鍛煉、恢復生活自理能力，減少長期臥床相關并發癥的發生[2]。目前，股骨轉子間骨折大多選擇閉合復位內固定，以獲得早期有效穩定[3-5]。其中，骨折良好復位是患者功能恢復的先決條件，術中牽引復位是手術成功重要環節[6]。傳統股骨轉子間骨折復位是采用牽引床復位[7]，若操作不規范，存在會陰部損傷等并發癥[8]。為此，我們設計了一種骨牽引器（專利號：ZL201310160406.1），該裝置已成功用于治療股骨干骨折[9]。2016 年 10 月開始我們將其應用于閉合復位股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內固定治療的股骨轉子間骨折患者。現回顧性分析患者臨床資料，并與傳統牽引床閉合復位 PFNA 內固定治療患者進行比較，探討骨牽引器用于股骨轉子間骨折的療效及優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡>60 歲；② 因股骨轉子間骨折行閉合復位 PFNA 內固定治療；③ 獲得完整隨訪（隨訪時間達 1 年以上）。排除術后 1 年內死亡、因嚴重并發癥行翻修術、失訪或拒絕術后 1 年隨訪的患者。2016 年 10 月—2018 年 3 月，共 101 例老年股骨轉子間骨折患者行閉合復位 PFNA 內固定，其中 86 例符合選擇標準納入研究。其中，44 例術中采用骨牽引器輔助復位（試驗組），42 例采用牽引床輔助復位（對照組）。
1.2 一般資料
試驗組：男 12 例，女 32 例；年齡 60~86 歲，平均 70.8 歲。致傷原因：摔傷 32 例，交通事故傷 8 例，高處墜落傷 4 例。骨折側別：左側 21 例，右側 23 例。骨折 AO 分型：A1 型 6 例，A2 型 27 例，A3 型 11 例。骨質疏松程度按 Singh 標準分級：Ⅲ級 9 例，Ⅳ級 17 例，Ⅴ級 11 例，Ⅵ級 7 例。
對照組：男 11 例，女 31 例；年齡 60~88 歲，平均 72.2 歲。致傷原因：摔傷 28 例，交通事故傷 9 例，高處墜落傷 5 例。骨折側別：左側 22 例，右側 20 例。骨折 AO 分型：A1型 7 例，A2型 25 例，A3型 10 例。骨質疏松程度按Singh標準分級：Ⅲ級 7 例，Ⅳ級 18 例，Ⅴ級 12 例，Ⅵ級 5 例。
兩組患者術前均攝骨盆正位、患側髖關節側位 X 線片，必要時行 CT 掃描及三維重建檢查，明確骨折類型及移位情況。口服利伐沙班預防下肢血栓形成，行下肢動靜脈彩超檢查明確肢體是否存在血栓，無血栓患者術前24 h停藥；試驗組 5 例、對照組 6 例存在血栓，進一步行抗凝治療，其中 2 例患者放置靜脈濾器，待病情穩定后再手術。兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折側別、AO 分型以及骨質疏松程度比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。試驗組：蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，患側臀部墊高約 30°，以利于髖關節側位透視。組裝下肢骨牽引器，近端 4.0 mm 斯氏針由髂前下棘進針，保持頭傾 15～20°，指向髂后上棘方向；透視下確定斯氏針在髂骨髓腔內進針深度，以既能提供足夠把持度、又能避免血管神經損傷為標準。遠端 4.0 mm 斯氏針平行于膝關節由股骨外上髁至內上髁方向置入穿透股骨髁。近端斯氏針上安裝套管，中間連接延長桿，遠、近端連接整套牽引器組件。先行手法牽引復位，鎖定延長桿維持長度，再通過旋轉遠端螺母進一步牽開復位。對照組：麻醉方法與試驗組一致，患者仰臥固定于牽引床。會陰部放置加襯墊的阻擋立柱，減輕會陰部壓迫。兩組均通過軸向牽引、內收或外展、旋轉下肢復位，骨折復位后經透視確定效果，以小轉子形狀判斷下肢旋轉情況，避免下肢旋轉畸形[10]。試驗組必要時應用球形頂錐或克氏針撬撥、頂壓輔助骨折復位，牽引復位后 16 例（A1 型 2 例、A2 型 5 例、A3 型骨折 9 例）位置欠佳，主要是側位骨折向前成角，使用克氏針輔助復位后達較好復位狀態。復位滿意后，大轉子頂點定位，開口、擴髓，選擇合適型號的 PFNA 固定。見圖1。
圖1
試驗組閉合復位操作步驟
a. 骨牽引器近端固定于髂棘，遠端固定于股骨髁；b. 近端斯氏針置入；c. 遠端斯氏針置入；d、e. 骨牽引器沿下肢力線牽引復位
Figure1. Operation steps of closed reduction in trial groupa. The skeletal tractor was fixed to iliac spine at the proximal end and femoral condyle at the distal end; b. Proximal Steinman’s pin was inserted; c. Distal Steinman’s pin was inserted; d, e. The skeletal tractor was distracted along the lower limb alignment
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組術后常規預防感染及下肢深靜脈血栓形成處理。術后 2～3 d 根據患者耐受程度，于助行器保護下開始逐漸負重活動。
記錄術中體位擺放時間（兩組均以麻醉完成作為開始時間，試驗組以開始消毒、對照組以牽引床安裝完畢為結束時間）、手術時間、術中出血量及透視次數。術后 6 周以及 2、3、6、12、18 個月定期隨訪。X 線片復查骨折愈合情況，觀察有無內固定失效等并發癥發生。術后 1 年采用髖關節 Harris 評分評價肢體功能。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者均順利完成手術，術中無血管神經損傷、醫源性骨折等發生。與對照組相比，試驗組患者體位擺放時間及手術時間均縮短，術中透視次數及出血量均減少，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。兩組患者均獲隨訪，試驗組隨訪時間 12～21 個月，平均 14.2 個月；對照組 12～22 個月，平均 14.3 個月。術后試驗組 3 例、對照組 5 例發生下肢肌間靜脈血栓形成，經對癥抗凝治療，其中 3 例放置靜脈濾器，住院期間無肺栓塞發生。5 例術后 1 年內發生內固定失效（試驗組 2 例、對照組 3 例），這些患者術中骨折均獲得良好復位及固定，失效主要原因是負重后防旋釘自股骨頭內切出，均行人工全髖關節置換術。除內固定失效患者外，其余患者骨折均愈合；試驗組骨折愈合時間為（11.6±2.9）周，對照組為（12.4±3.6）周，組間差異無統計學意義（t=1.250，P=0.214）。術后 1 年，試驗組 Harris 評分為（86.2±5.9）分，對照組為（84.1±6.1）分，組間差異無統計學意義（t=1.768，P=0.080）。見圖2。
表1
兩組患者手術相關指標比較（
）
Table1.
Comparison of operation related indexes between the two groups (
)
圖2
試驗組患者，男，78 歲，右股骨轉子間骨折（AO 分型為 A1 型）
a、b. 術前正側位 X 線片；c、d. 術中采用骨牽引器復位骨折；e、f. 骨折復位后 PFNA 內固定；g、h. 術后 1 年正側位 X 線片示骨折愈合、內固定物位置滿意；i. 術后 1 年后患肢功能
Figure2. A 78-year-old male patient with right intertrochanteric fracture (AO type A1)a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c, d. Intraoperative fracture reduction with skeletal tractor; e, f. PFNA was implanted after fracture reduction; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation showed that the fracture healed and the internal fixator position was satisfactory; i. Function of affected limb at 1 year after operation
3 討論
早期功能鍛煉是影響股骨轉子間骨折內固定術后療效的主要因素[11]。而骨折良好復位及固定是決定患者能否術后早期功能鍛煉的重要因素。牽引床已廣泛應用于股骨轉子間骨折復位，其優點是牽引復位并固定患者體位后可以維持骨折力線，便于髓內釘植入及鎖定。但復位時如操作不規范，可能造成會陰部損傷等并發癥；同時，對于合并下肢多發骨折患者，牽引床復位受限。因此我們設計了骨牽引器，以期通過外固定支架牽引替代徒手牽引。該牽引器理念符合張英澤團隊提出的順勢復位理論[12-13]，雖然與其團隊研發的順勢雙反牽引復位器在構型上有所不同，但均是借助外固定支架按下肢機械軸線將骨折向兩端牽引協助復位。
3.1 骨牽引器操作及注意事項
骨牽引器近端鋼針位于髂骨翼最厚的部位，將鋼針緩慢錘入髂骨腔內至一定深度，保證近端支點能提供足夠支撐力，通過透視確定進針方向及深度，避免進針位置不佳穿出髂骨造成血管神經損傷。我們一般選擇在髂前下棘髖臼骨質比較寬厚部位固定近端鋼針，如果鋼針松動，可更換至髂脊或髂前上棘固定點。近端鋼針套管結構為旋轉軸，保證下肢在牽引狀態下圍繞髂棘固定針為中心旋轉，增加下肢內收、外展角度，利于糾正內外翻畸形。尤其是體型健壯或肥胖患者，牽引床上復位時內收角度有限，骨牽引器復位可增加患肢內收、外展角度，更有利于近端開口、髓內釘植入等操作。
遠端鋼針由股骨內外髁穿出固定，遠、近端鋼針與配套骨牽引器組件連接，中間通過碳素桿（碳素桿可避免術中透視遮擋）連接，骨牽引器遠端通過旋轉螺母牽引復位。骨牽引器遠端作用力方向與髕骨中心軸線平行，力線與股骨下肢生物力學軸線一致，更有利于骨折復位。對于骨折內、外旋轉移位，可于股骨髁鋼針內、外側分別用巾單墊高，增加并維持骨折遠端內旋或外旋角度。
我們在使用過程中發現骨牽引器復位操作簡單，但復位精準度比牽引床差。對于復位效果欠佳患者，可結合克氏針撬撥、頂壓輔助骨折復位。本研究中，試驗組 16 例患者需借助克氏針進一步復位。對于 A1、A2 型骨折，牽引后利用軟組織牽拉復位，調整后基本達到復位效果。但對于 A3 型骨折，復位不佳主要體現在側位骨折向前成角，骨折遠端患肢外旋引起骨折移位，骨牽引器相比牽引床在控制肢體內旋、復位斷端外旋移位精確度方面較差。這也是骨牽引器需改進地方，我們擬于骨牽引架兩側定制類似“千斤頂”的配件，以隨時調整、維持內外旋角度，盡可能對骨折精確復位。
3.2 骨牽引器復位優勢及不足
牽引床復位患者手術前需要轉移并固定到牽引床上，體位擺放時間較長，手術時間、麻醉時間相應增加，同時增加內科合并癥患者手術風險[14-15]。有報道指出，手術及麻醉時間延長會增加術后深靜脈血栓形成風險，進而導致患者死亡[16-17]。使用骨牽引器復位，患者無需轉移到牽引床擺放體位，牽引器可于手術臺上同步組裝，2～3 min 即可完成。本研究結果顯示，與對照組相比，試驗組在術前體位擺放時間、手術時間、術中透視次數方面具有明顯優勢。表明采用骨牽引器復位，患者體位擺放簡化，手術時間減少，麻醉時間也相應減少，可降低手術風險及相關并發癥發生率。同時，試驗組透視次數也減少，進一步說明骨牽引器復位效率較高。在老年髖部骨折手術中，出血量對并發癥發生率及死亡率有著重要意義。本研究試驗組術中出血量少于對照組，分析原因為試驗組減少了術中體位變化、縮短了手術時間及提高了復位效率。
傳統牽引床復位時患肢下方需懸空，以便于術中 C 臂 X 線機透視髖部手術部位。但由于重力作用骨折遠端下沉，不利于維持復位。在應用骨牽引器復位時，患者平臥于手術臺，解決了髖部下沉導致骨折遠端向后移位的問題[18]。在骨牽引器維持力線情況下，下肢遠端可使用無菌巾單抬高或降低，以糾正斷端前后成角。對于合并下肢多發骨折、膝關節以遠肢體殘缺，無法使用牽引床復位者，徒手牽引復位后術中不易維持骨折斷端穩定，易導致復位丟失[6]。此時可選擇骨牽引器輔助復位。另外，骨牽引器輔助復位時無需對患者會陰部擠壓固定，能避免會陰部損傷等并發癥的發生。
但骨牽引器復位也存在不足，鋼針置入會增加骨質、周圍軟組織損傷。因此在鋼針置入過程中，要盡量保護軟組織，減少副損傷。在骨牽引器使用過程中，同樣存在鋼針脫出、造成醫源性骨折等情況。另外，若患者存在嚴重骨質疏松，建議慎用骨牽引器，因骨質無法提供足夠支撐力，易導致醫源性骨折等并發癥，我們建議使用牽引床輔助復位骨折或行人工關節置換術。骨牽引器使用時首先以一定力度適當牽引，判斷大腿肌肉有一定張力后即停止牽引，透視確定牽引復位情況，避免牽引力量過大導致鋼針脫出以及醫源性骨折。
綜上述，骨牽引器輔助股骨轉子間骨折閉合復位 PFNA 內固定可獲得良好療效，在提供下肢牽引方面有一定優勢，但并不能完全取代牽引床，尤其是對于嚴重骨質疏松患者。但該器械價格相對便宜，高溫消毒后可重復使用，在無法配備骨科牽引床情況下，可將其作為替代工具。另外，需要注意的是，骨牽引器閉合復位困難時，反復復位不利于骨折愈合，建議行切開復位。
作者貢獻：杜剛強負責文章撰寫，參與臨床手術實施及數據統計分析；王志剛負責課題設計、器械發明改進、臨床手術實施及患者隨訪；楊淑野、張鍇、賈龍負責手術方案制定及臨床手術操作、患者隨訪；李朋、姜建浩負責數據收集整理及統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經濱州醫學院附屬醫院醫學倫理委員會批準。
隨著全球老年人口的增加，因骨質疏松導致的股骨轉子間骨折越來越常見[1]。此類骨折如保守治療，患者長期臥床，肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥風險高，而手術治療后患者能及時下床鍛煉、恢復生活自理能力，減少長期臥床相關并發癥的發生[2]。目前，股骨轉子間骨折大多選擇閉合復位內固定，以獲得早期有效穩定[3-5]。其中，骨折良好復位是患者功能恢復的先決條件，術中牽引復位是手術成功重要環節[6]。傳統股骨轉子間骨折復位是采用牽引床復位[7]，若操作不規范，存在會陰部損傷等并發癥[8]。為此，我們設計了一種骨牽引器（專利號：ZL201310160406.1），該裝置已成功用于治療股骨干骨折[9]。2016 年 10 月開始我們將其應用于閉合復位股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內固定治療的股骨轉子間骨折患者。現回顧性分析患者臨床資料，并與傳統牽引床閉合復位 PFNA 內固定治療患者進行比較，探討骨牽引器用于股骨轉子間骨折的療效及優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡>60 歲；② 因股骨轉子間骨折行閉合復位 PFNA 內固定治療；③ 獲得完整隨訪（隨訪時間達 1 年以上）。排除術后 1 年內死亡、因嚴重并發癥行翻修術、失訪或拒絕術后 1 年隨訪的患者。2016 年 10 月—2018 年 3 月，共 101 例老年股骨轉子間骨折患者行閉合復位 PFNA 內固定，其中 86 例符合選擇標準納入研究。其中，44 例術中采用骨牽引器輔助復位（試驗組），42 例采用牽引床輔助復位（對照組）。
1.2 一般資料
試驗組：男 12 例，女 32 例；年齡 60~86 歲，平均 70.8 歲。致傷原因：摔傷 32 例，交通事故傷 8 例，高處墜落傷 4 例。骨折側別：左側 21 例，右側 23 例。骨折 AO 分型：A1 型 6 例，A2 型 27 例，A3 型 11 例。骨質疏松程度按 Singh 標準分級：Ⅲ級 9 例，Ⅳ級 17 例，Ⅴ級 11 例，Ⅵ級 7 例。
對照組：男 11 例，女 31 例；年齡 60~88 歲，平均 72.2 歲。致傷原因：摔傷 28 例，交通事故傷 9 例，高處墜落傷 5 例。骨折側別：左側 22 例，右側 20 例。骨折 AO 分型：A1型 7 例，A2型 25 例，A3型 10 例。骨質疏松程度按Singh標準分級：Ⅲ級 7 例，Ⅳ級 18 例，Ⅴ級 12 例，Ⅵ級 5 例。
兩組患者術前均攝骨盆正位、患側髖關節側位 X 線片，必要時行 CT 掃描及三維重建檢查，明確骨折類型及移位情況。口服利伐沙班預防下肢血栓形成，行下肢動靜脈彩超檢查明確肢體是否存在血栓，無血栓患者術前24 h停藥；試驗組 5 例、對照組 6 例存在血栓，進一步行抗凝治療，其中 2 例患者放置靜脈濾器，待病情穩定后再手術。兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折側別、AO 分型以及骨質疏松程度比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。試驗組：蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，患側臀部墊高約 30°，以利于髖關節側位透視。組裝下肢骨牽引器，近端 4.0 mm 斯氏針由髂前下棘進針，保持頭傾 15～20°，指向髂后上棘方向；透視下確定斯氏針在髂骨髓腔內進針深度，以既能提供足夠把持度、又能避免血管神經損傷為標準。遠端 4.0 mm 斯氏針平行于膝關節由股骨外上髁至內上髁方向置入穿透股骨髁。近端斯氏針上安裝套管，中間連接延長桿，遠、近端連接整套牽引器組件。先行手法牽引復位，鎖定延長桿維持長度，再通過旋轉遠端螺母進一步牽開復位。對照組：麻醉方法與試驗組一致，患者仰臥固定于牽引床。會陰部放置加襯墊的阻擋立柱，減輕會陰部壓迫。兩組均通過軸向牽引、內收或外展、旋轉下肢復位，骨折復位后經透視確定效果，以小轉子形狀判斷下肢旋轉情況，避免下肢旋轉畸形[10]。試驗組必要時應用球形頂錐或克氏針撬撥、頂壓輔助骨折復位，牽引復位后 16 例（A1 型 2 例、A2 型 5 例、A3 型骨折 9 例）位置欠佳，主要是側位骨折向前成角，使用克氏針輔助復位后達較好復位狀態。復位滿意后，大轉子頂點定位，開口、擴髓，選擇合適型號的 PFNA 固定。見圖1。
圖1
試驗組閉合復位操作步驟
a. 骨牽引器近端固定于髂棘，遠端固定于股骨髁；b. 近端斯氏針置入；c. 遠端斯氏針置入；d、e. 骨牽引器沿下肢力線牽引復位
Figure1. Operation steps of closed reduction in trial groupa. The skeletal tractor was fixed to iliac spine at the proximal end and femoral condyle at the distal end; b. Proximal Steinman’s pin was inserted; c. Distal Steinman’s pin was inserted; d, e. The skeletal tractor was distracted along the lower limb alignment
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組術后常規預防感染及下肢深靜脈血栓形成處理。術后 2～3 d 根據患者耐受程度，于助行器保護下開始逐漸負重活動。
記錄術中體位擺放時間（兩組均以麻醉完成作為開始時間，試驗組以開始消毒、對照組以牽引床安裝完畢為結束時間）、手術時間、術中出血量及透視次數。術后 6 周以及 2、3、6、12、18 個月定期隨訪。X 線片復查骨折愈合情況，觀察有無內固定失效等并發癥發生。術后 1 年采用髖關節 Harris 評分評價肢體功能。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者均順利完成手術，術中無血管神經損傷、醫源性骨折等發生。與對照組相比，試驗組患者體位擺放時間及手術時間均縮短，術中透視次數及出血量均減少，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。兩組患者均獲隨訪，試驗組隨訪時間 12～21 個月，平均 14.2 個月；對照組 12～22 個月，平均 14.3 個月。術后試驗組 3 例、對照組 5 例發生下肢肌間靜脈血栓形成，經對癥抗凝治療，其中 3 例放置靜脈濾器，住院期間無肺栓塞發生。5 例術后 1 年內發生內固定失效（試驗組 2 例、對照組 3 例），這些患者術中骨折均獲得良好復位及固定，失效主要原因是負重后防旋釘自股骨頭內切出，均行人工全髖關節置換術。除內固定失效患者外，其余患者骨折均愈合；試驗組骨折愈合時間為（11.6±2.9）周，對照組為（12.4±3.6）周，組間差異無統計學意義（t=1.250，P=0.214）。術后 1 年，試驗組 Harris 評分為（86.2±5.9）分，對照組為（84.1±6.1）分，組間差異無統計學意義（t=1.768，P=0.080）。見圖2。
表1
兩組患者手術相關指標比較（）
Table1.
Comparison of operation related indexes between the two groups ()
圖2
試驗組患者，男，78 歲，右股骨轉子間骨折（AO 分型為 A1 型）
a、b. 術前正側位 X 線片；c、d. 術中采用骨牽引器復位骨折；e、f. 骨折復位后 PFNA 內固定；g、h. 術后 1 年正側位 X 線片示骨折愈合、內固定物位置滿意；i. 術后 1 年后患肢功能
Figure2. A 78-year-old male patient with right intertrochanteric fracture (AO type A1)a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c, d. Intraoperative fracture reduction with skeletal tractor; e, f. PFNA was implanted after fracture reduction; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation showed that the fracture healed and the internal fixator position was satisfactory; i. Function of affected limb at 1 year after operation
3 討論
早期功能鍛煉是影響股骨轉子間骨折內固定術后療效的主要因素[11]。而骨折良好復位及固定是決定患者能否術后早期功能鍛煉的重要因素。牽引床已廣泛應用于股骨轉子間骨折復位，其優點是牽引復位并固定患者體位后可以維持骨折力線，便于髓內釘植入及鎖定。但復位時如操作不規范，可能造成會陰部損傷等并發癥；同時，對于合并下肢多發骨折患者，牽引床復位受限。因此我們設計了骨牽引器，以期通過外固定支架牽引替代徒手牽引。該牽引器理念符合張英澤團隊提出的順勢復位理論[12-13]，雖然與其團隊研發的順勢雙反牽引復位器在構型上有所不同，但均是借助外固定支架按下肢機械軸線將骨折向兩端牽引協助復位。
3.1 骨牽引器操作及注意事項
骨牽引器近端鋼針位于髂骨翼最厚的部位，將鋼針緩慢錘入髂骨腔內至一定深度，保證近端支點能提供足夠支撐力，通過透視確定進針方向及深度，避免進針位置不佳穿出髂骨造成血管神經損傷。我們一般選擇在髂前下棘髖臼骨質比較寬厚部位固定近端鋼針，如果鋼針松動，可更換至髂脊或髂前上棘固定點。近端鋼針套管結構為旋轉軸，保證下肢在牽引狀態下圍繞髂棘固定針為中心旋轉，增加下肢內收、外展角度，利于糾正內外翻畸形。尤其是體型健壯或肥胖患者，牽引床上復位時內收角度有限，骨牽引器復位可增加患肢內收、外展角度，更有利于近端開口、髓內釘植入等操作。
遠端鋼針由股骨內外髁穿出固定，遠、近端鋼針與配套骨牽引器組件連接，中間通過碳素桿（碳素桿可避免術中透視遮擋）連接，骨牽引器遠端通過旋轉螺母牽引復位。骨牽引器遠端作用力方向與髕骨中心軸線平行，力線與股骨下肢生物力學軸線一致，更有利于骨折復位。對于骨折內、外旋轉移位，可于股骨髁鋼針內、外側分別用巾單墊高，增加并維持骨折遠端內旋或外旋角度。
我們在使用過程中發現骨牽引器復位操作簡單，但復位精準度比牽引床差。對于復位效果欠佳患者，可結合克氏針撬撥、頂壓輔助骨折復位。本研究中，試驗組 16 例患者需借助克氏針進一步復位。對于 A1、A2 型骨折，牽引后利用軟組織牽拉復位，調整后基本達到復位效果。但對于 A3 型骨折，復位不佳主要體現在側位骨折向前成角，骨折遠端患肢外旋引起骨折移位，骨牽引器相比牽引床在控制肢體內旋、復位斷端外旋移位精確度方面較差。這也是骨牽引器需改進地方，我們擬于骨牽引架兩側定制類似“千斤頂”的配件，以隨時調整、維持內外旋角度，盡可能對骨折精確復位。
3.2 骨牽引器復位優勢及不足
牽引床復位患者手術前需要轉移并固定到牽引床上，體位擺放時間較長，手術時間、麻醉時間相應增加，同時增加內科合并癥患者手術風險[14-15]。有報道指出，手術及麻醉時間延長會增加術后深靜脈血栓形成風險，進而導致患者死亡[16-17]。使用骨牽引器復位，患者無需轉移到牽引床擺放體位，牽引器可于手術臺上同步組裝，2～3 min 即可完成。本研究結果顯示，與對照組相比，試驗組在術前體位擺放時間、手術時間、術中透視次數方面具有明顯優勢。表明采用骨牽引器復位，患者體位擺放簡化，手術時間減少，麻醉時間也相應減少，可降低手術風險及相關并發癥發生率。同時，試驗組透視次數也減少，進一步說明骨牽引器復位效率較高。在老年髖部骨折手術中，出血量對并發癥發生率及死亡率有著重要意義。本研究試驗組術中出血量少于對照組，分析原因為試驗組減少了術中體位變化、縮短了手術時間及提高了復位效率。
傳統牽引床復位時患肢下方需懸空，以便于術中 C 臂 X 線機透視髖部手術部位。但由于重力作用骨折遠端下沉，不利于維持復位。在應用骨牽引器復位時，患者平臥于手術臺，解決了髖部下沉導致骨折遠端向后移位的問題[18]。在骨牽引器維持力線情況下，下肢遠端可使用無菌巾單抬高或降低，以糾正斷端前后成角。對于合并下肢多發骨折、膝關節以遠肢體殘缺，無法使用牽引床復位者，徒手牽引復位后術中不易維持骨折斷端穩定，易導致復位丟失[6]。此時可選擇骨牽引器輔助復位。另外，骨牽引器輔助復位時無需對患者會陰部擠壓固定，能避免會陰部損傷等并發癥的發生。
但骨牽引器復位也存在不足，鋼針置入會增加骨質、周圍軟組織損傷。因此在鋼針置入過程中，要盡量保護軟組織，減少副損傷。在骨牽引器使用過程中，同樣存在鋼針脫出、造成醫源性骨折等情況。另外，若患者存在嚴重骨質疏松，建議慎用骨牽引器，因骨質無法提供足夠支撐力，易導致醫源性骨折等并發癥，我們建議使用牽引床輔助復位骨折或行人工關節置換術。骨牽引器使用時首先以一定力度適當牽引，判斷大腿肌肉有一定張力后即停止牽引，透視確定牽引復位情況，避免牽引力量過大導致鋼針脫出以及醫源性骨折。
綜上述，骨牽引器輔助股骨轉子間骨折閉合復位 PFNA 內固定可獲得良好療效，在提供下肢牽引方面有一定優勢，但并不能完全取代牽引床，尤其是對于嚴重骨質疏松患者。但該器械價格相對便宜，高溫消毒后可重復使用，在無法配備骨科牽引床情況下，可將其作為替代工具。另外，需要注意的是，骨牽引器閉合復位困難時，反復復位不利于骨折愈合，建議行切開復位。
作者貢獻：杜剛強負責文章撰寫，參與臨床手術實施及數據統計分析；王志剛負責課題設計、器械發明改進、臨床手術實施及患者隨訪；楊淑野、張鍇、賈龍負責手術方案制定及臨床手術操作、患者隨訪；李朋、姜建浩負責數據收集整理及統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經濱州醫學院附屬醫院醫學倫理委員會批準。
