引用本文： 姚曉克, 伍玲娜, 李建華, 黃文剛, 段鑫, 顧祖超, 王躍. 閉合或有限切開復位髓內釘固定治療 SeinsheimerⅤ型股骨轉子下骨折療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(4): 457-462. doi: 10.7507/1002-1892.201908100 復制
股骨轉子下骨折的概念最早于 1949 年由 Boyd 等提出[1]。1978 年 Seinsheimer[2]將股骨轉子下骨折定義為小轉子以下 5 cm 范圍的骨折，并根據骨折線形態和骨折端粉碎程度分為 5 型，SeinsheimerⅤ型骨折指骨折線延伸至大轉子的轉子下骨折。股骨轉子下骨折占髖部骨折的 10%～15%，多見于低能量摔傷的老年骨質疏松患者及高能量交通事故傷、高處墜落傷的年輕患者[3-4]。股骨轉子下骨折斷端及骨折塊受髖部肌群的牽拉移位明顯，骨折極不穩定，尤其是 SeinsheimerⅤ型股骨轉子下骨折合并有轉子間骨折[5]。目前國內外股骨轉子下骨折的主要治療方式為閉合或有限切開復位髓內釘固定[6]。2014 年 5 月—2018 年 7 月，我們采用閉合或有限切開復位髓內釘固定治療 36 例 SeinsheimerⅤ型股骨轉子下骨折患者，療效滿意。現回顧分析該 36 例患者臨床資料，旨在分析該類損傷的臨床特點和總結治療經驗，為臨床處理類似復合損傷提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 25 例，女 11 例；年齡 23～86 歲，平均 55.8 歲。左側 27 例，右側 9 例。致傷原因：摔傷 19 例，交通事故傷 9 例，高處墜落傷 7 例，重物砸傷 1 例；均為新鮮閉合性損傷。入院時臨床表現為髖部腫痛、活動受限、畸形、壓痛、縱軸叩擊痛等。X 線片、CT 示均有股骨轉子下及轉子間骨折，根據 Seinsheimer 分型均為Ⅴ型。合并同側脛腓骨骨折 2 例，同側尺橈骨骨折 4 例，對側掌骨骨折 1 例，顱腦損傷 2 例，肋骨多發骨折伴肺挫傷 2 例，骨盆骨折 3 例，脊柱骨折 4 例。合并高血壓病 5 例，2 型糖尿病 3 例，慢性阻塞性肺疾病 5 例，肺部感染 6 例，骨質疏松癥 6 例。術前血管 B 超檢查示存在下肢靜脈血栓形成 3 例，2 例為肌間靜脈血栓，給予抗凝治療；1 例為腘靜脈、脛后靜脈血栓，術前局麻下行下腔靜脈造影+下腔靜脈濾器置入術。本組患者受傷至手術時間 1～14 d，平均 6.8 d。
1.2 手術方法
全麻或蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者仰臥位于牽引床上，患側臀部稍墊高。首先嘗試在 C 臂 X 線機透視下閉合復位，助手通過牽引床作患肢牽引、旋轉、內收、外展等進行復位，術者作髖部推頂按壓等協助復位，必要時經皮 3.0 mm 克氏針撬拔復位。共計閉合復位成功 17 例；1 例閉合復位欠佳，術后 2 個月給予翻修手術；18 例閉合復位不滿意，C 臂 X 線機透視下克氏針定位，于髓內釘頭頸螺釘皮膚植入點切開皮膚 4～5 cm，插入彎鉗、骨膜起子或持骨鉗輔助復位。術中根據骨折線長度及骨折復位難易程度可適當延長或縮短切口，無需暴露骨折端，術中盡量微創復位，減少軟組織和骨膜的剝離。復位滿意后用持骨鉗夾持維持復位，于大腿近端外側髂前上棘水平作長 2～3 cm橫切口，分開闊筋膜及臀中肌；C 臂 X 線機透視下于大轉子頂點中、前 1/3 處置入導針，開口器開口，軟鉆擴髓，根據擴髓情況及測量確定髓內釘直徑及長度。植入術前計劃使用類型的髓內釘主釘，C 臂 X 線機透視確認髓內釘植入深度；取大腿外側 1 個 2 cm 切口或 2 個 1 cm 切口，或于有限切開復位的切口下將克氏針鉆入頭頸部定位，確認居中，頂尖距滿意，植入頭頸螺釘至股骨頭軟骨下 0.5～1.0 cm；于大腿外側遠端取 2 個 1 cm 切口或 1 個 2 cm 切口，利用遠端鎖定支架或徒手鉆孔，植入 2 枚遠端鎖定螺釘；C 臂 X 線機透視確認螺釘位于釘孔內，安置尾帽。具體操作步驟需參照術前選擇的髓內釘類型操作規范進行。本組采用加長型股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA；山東威高骨科材料股份有限公司）固定 14 例、股骨重建髓內釘（山東威高骨科材料股份有限公司）固定 17 例，InterTan 長釘（施樂輝公司，美國）固定 5 例。髓內釘主釘及鎖定螺釘安置后松開維持復位的持骨鉗，7 例骨折端或骨折塊再次移位，于股骨干部位使用導向器引導 1～2 股鋼絲或帶夾頭鋼纜環扎固定以維持復位。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后靜脈滴注抗生素 1 次預防感染；術后 24 h 內手術切口冷敷，之后改為紅外線理療，口服或靜脈給予止痛藥物。術后第 1 天抽血復查，糾正貧血、電解質紊亂、低蛋白血癥等，老年患者抗骨質疏松治療，使用抗凝劑依諾肝素預防下肢深靜脈血栓形成，術前安置下腔靜脈濾器者術后 1 周左右取出。切口酌情換藥，術后 2 周拆線。術后第 1 天患肢在非負重下進行髖、膝、踝關節主被動活動度訓練，術后第 2～3 天可拄雙拐或使用輪式助行器下地部分負重進行步態訓練，開始進行上下床及下蹲練習；術后 1 周可拄雙拐或使用輪式助行器下地部分負重行走，雙上肢或單上肢支撐下非交替性上下臺階訓練，開始漸進性抗阻力肌力強化訓練及功能性活動；術后 18 周逐漸脫拐負重功能訓練，非交替性上下臺階訓練，逐漸開始正常行走及下蹲。
術后 1、2、3、6、12、24 個月門診復查 X 線片，觀察骨折復位維持情況、內固定物位置、骨折愈合情況，觀察髖關節活動范圍、行走功能及并發癥發生情況，根據 Merle d’Aubigne-Postel 髖關節評分標準[7]評價髖關節功能。
2 結果
術后患者髖部手術切口均Ⅰ期愈合，無血管、神經損傷及感染等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 14.2 個月。1 例患者因閉合復位術后 2 個月出現股骨頭內翻移位、螺釘穿出，給予翻修手術，髖關節功能恢復稍差。其余患者術后 X 線片示骨折均愈合，愈合時間 9～15 個月，平均 11.5 個月，隨訪期間未出現內固定失效、骨折再移位、骨不連、畸形愈合、下肢深靜脈血栓形成等并發癥；髖關節功能恢復良好，能夠正常行走、下蹲，不影響日常生活或工作。末次隨訪時，根據 Merle d’Aubigne-Postel 髖關節評分標準評價，獲優 28 例，良 4 例，中 3 例，差 1 例，優良率 88.9%。見圖1。
圖1
患者，男，47歲，摔傷致左股骨轉子下骨折（SeinsheimerⅤ型）
a、b. 術前 X 線片；c、d. 術前 CT 平掃及三維重建；e、f. 術后 1 d X 線片示骨折解剖復位、固定良好；g、h. 術后 1 年 X 線片示骨折愈合，未見內固定失效；i～l. 術后 1 年髖關節功能恢復良好
Figure1. A 47-year-old male patient with the left subtrochanteric fracture (Seinsheimer type Ⅴ) caused by fallinga, b. Preoperative X-ray films; c, d. Preoperative CT cross section and three-dimensional reconstruction; e, f. X-ray films at 1 day after operation, showed good anatomical reduction and fixation of fracture; g, h. X-ray films at 1 year after operation, showed fracture union and no internal fixation failure; i-l. The function of hip joint recovered well at 1 year after operation
3 討論
3.1 股骨轉子下骨折的臨床特點及Seinshei-merⅤ型骨折特點
股骨轉子下部位承載髖以上部分身體質量，應力較為集中。1917年，Koch 的生物力學試驗得出，股骨轉子下內側皮質承受的壓應力約為 1 100 N，故股骨轉子下骨折時易出現后內側粉碎骨塊[8-10]。股骨近端有諸多肌肉附著，骨折后斷端及骨折塊極易受肌肉牽拉移位，骨折端及骨折塊很不穩定[5]。股骨轉子下骨折患者常伴有高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、骨質疏松癥等內科基礎疾病，易合并四肢骨折、骨盆骨折、脊柱骨折、肋骨骨折、顱腦損傷等其余部位損傷，且骨折后長期臥床易產生褥瘡、尿路感染、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等并發癥[11]。股骨轉子下部血供較轉子部差，術后骨折愈合時間較髖部延長[12]。文獻報道股骨轉子下骨折延遲愈合和骨不連發生率達 20%，髖內翻畸形為 14%～31%[13-14]。Velasco 等[15]報道股骨轉子下骨折保守治療發生不良結果的比例高達 50%。因此，股骨轉子下骨折的治療方式逐漸由保守治療向手術治療轉變，手術治療有髓外固定和髓內固定兩種方式，髓內固定因微創和生物力學的優勢逐漸成為首選固定方式[10, 16-17]。
Seinsheimer Ⅴ型股骨轉子下骨折斷端同時承受身體質量的壓應力和周圍肌肉的牽拉應力，骨折復位困難，術后易出現內固定失效或斷裂，且合并有股骨轉子間骨折，是 5 個分型中較為復雜的一類損傷，相比單一的轉子間骨折或轉子下骨折難度更大，復位固定更困難。一方面骨折端跨度大，術中復位和固定需要兼顧轉子間及轉子下兩個部位；另一方面，該類型骨折股骨后內側皮質易發生粉碎骨折，肌肉的牽拉作用易導致骨折端及骨折塊分離移位，斷端接觸較少，應力大部分通過髓內釘傳導，因而術后患肢負重時間需要相應延長。
3.2 SeinsheimerⅤ型股骨轉子下骨折的治療
根據相關研究報道[18-21]，將股骨近端骨折可接受的復位標準歸納為 3 條：① 骨折端橫斷面、矢狀面、冠狀面 3 個平面上成角<10°；② 骨折端正、側位皮質之間的距離均小于 1 個皮質的厚度，或<5 mm；③ 股骨頭內外翻或前后傾成角<10°。Seinsheimer Ⅴ型股骨轉子下骨折均合并轉子間骨折，大部分患者骨折端呈長斜形、螺旋形，或伴有后內側蝶形骨折塊[8]。骨折內固定主要根據患者的年齡、骨質情況及骨折類型，選擇加長型 PFNA、InterTan 長釘、股骨重建髓內釘等股骨全長髓內釘[22]。股骨全長髓內釘工作距離長，可以分散應力[23]。本組患者中，17 例在 C 臂 X 線機透視下通過牽引床牽引、旋轉、內收、外展或輔以經皮克氏針撬撥獲得了滿意閉合復位，達到以上可接受復位標準；18 例骨折端由于肌肉牽拉移位明顯，閉合復位未能達到以上可接受復位標準，輔助小切口借助相關手術器械微創復位[24-25]。Beingessner 等[26]回顧分析了 96 例股骨轉子下骨折的手術患者，發現靠閉合復位達到滿意的僅占 19.8%，高達 58% 的患者最終采用切開復位來實現解剖復位。
骨折端良好的復位有利于髓內釘進針點的準確定位及后續操作的進行[27-28]，插入主釘后松開持骨鉗，判斷骨折端骨塊是否再次移位及移位程度。若移位較多不能接受，需要附加鋼絲或帶夾頭鋼纜捆扎固定來維持復位，實現骨折端較多的骨質接觸，恢復髓腔的完整性和內、外側皮質的支撐作用，不僅有利于骨折端的穩定和分擔載荷，同時可以防止內固定失敗及髖內翻畸形的發生[29-30]。但是，對于嚴重粉碎的股骨轉子下 SeinsheimerⅤ型骨折，解剖復位無法顯著增加力學穩定，鋼絲捆扎也效果不佳，治療重點是糾正力線和旋轉移位，避免對斷端血供的破壞影響骨折愈合[31]。本組收治的 36 例 SeinsheimerⅤ型股骨轉子下骨折患者中，有 1 例閉合復位術后 2 個月出現股骨頭內翻移位、螺釘穿出，結合術后即刻 X 線片分析，可能與閉合復位后骨折端復位欠佳但未進一步有限切開復位有關，后經再次翻修手術給予有限切開輔助復位、重新固定后骨折愈合，但術后康復訓練受到影響，患者髖關節功能恢復稍差；其余 35 例閉合復位和有限切開復位患者骨折均愈合，愈合時間平均 11.5 個月，隨訪期間未出現內固定失效等并發癥，髖關節功能恢復良好。
因此，對于骨折端呈長斜形、螺旋形或伴有后內側蝶形骨折塊的 SeinsheimerⅤ型股骨轉子下骨折，部分患者可通過 C 臂 X 線機透視下在牽引床上實現滿意閉合復位，術中是否有限切開及輔助鋼絲捆扎復位，主要根據閉合復位后骨折端及骨折塊的復位是否達到可接受復位標準來決定。若閉合復位滿意則直接閉合穿釘；若閉合復位不可接受，則輔助小切口借助相關手術器械微創復位。在進行復位操作時，主要采用持骨鉗夾持和骨膜起子直接撬撥的復位方式，順著骨塊移位走向以對抗髖周肌群，髓內釘主釘及鎖定螺釘固定后去除輔助復位工具，若骨折移位較多不能接受，可以附加鋼絲或帶夾頭鋼纜捆扎固定來維持復位。該方案體現閉合復位和微創復位，有限復位切口與頭頸螺釘共用 1 個切口，術中根據骨折線的長度及骨折復位的難易程度可適當延長或縮短切口，無需暴露骨折端及骨折塊，借助 C 臂 X 線機透視、手指觸摸及相關手術器械進行微創復位，避免過多增加手術創傷及對血供的破壞，能夠在良好復位的基礎上有效保護骨折斷端血供，維持骨折斷端復位效果，有利于骨折端的生物力學穩定，縮短骨折愈合時間，有利于患者早期下地負重。
然而鋼絲環扎對股骨血供是否有影響目前尚有爭議。根據相關研究報道，股骨骨膜血供是環形而非縱向走行，提供股骨干骨膜血供的股深動脈肌支主要呈放射狀分布，且微創操作并不剝離骨膜，由此可推斷鋼絲環扎對股骨血供影響不大[32-34]。目前有文獻報道[28, 35]，根據骨折端及骨折塊的移位程度給予 1～2 股鋼絲環扎固定，可以在良好復位的生物力學優點和過多的骨膜剝離缺點之間達到平衡，甚至有學者認為捆扎使骨折達到解剖復位的益處超過了其破壞血供的壞處，Tomás 等[28]發現，解剖復位組的骨不連發生率僅為 2%，而復位不良組可達 7%。也有研究認為與單股鋼絲捆扎相比，雙股鋼絲捆扎固定更穩固[33]。Kim 等[36]在使用髓內釘治療股骨轉子下骨折時輔助經皮鋼絲環扎固定，取得了良好效果。Hoskins 等[35]回顧分析了 135 例股骨轉子下骨折患者臨床資料，共 20 例切開復位并采用鋼絲纜環扎，相對于未環扎的患者，其術后骨折端分離、成角程度均明顯改善，隨訪未發生明顯并發癥。我們使用鋼絲或帶夾頭鋼纜環扎固定的 7 例患者中，均經骨折端輔助小切口進行微創復位，在持骨鉗維持復位情況下，采用導向器引導鋼絲或帶夾頭鋼纜捆扎，不刻意剝離骨膜及軟組織，術后未出現骨折延遲愈合或骨不連的現象，提示鋼絲或鋼纜捆扎技術對骨折斷端的血供破壞不明顯。結合本組患者臨床資料及相關文獻報道[37]，我們認為對于髓內釘主釘及鎖定螺釘固定后去除輔助復位工具而骨折再次移位不能接受的患者，可以在有限切開輔助復位下，于股骨干部位通過導向器引導微創置入 1～2 股鋼絲或帶夾頭鋼纜環扎來固定骨折端及骨折塊，此處小切口是為了插入輔助復位工具，與切開復位內固定不同，并不需要對骨折遠近斷端進行暴露，因此無需過多剝離骨膜，也無需清除骨折斷端血腫。因此，該輔助治療措施合理利用微創操作和相關器械，不僅維持了骨折端的可靠固定，而且極少剝離骨膜及軟組織，對血供的干擾介于切開復位和閉合復位之間，不影響骨折愈合。
綜上述， SeinsheimerⅤ型股骨轉子下骨折合并股骨轉子間骨折，骨折端及骨折塊不穩定，骨折端跨度大，術中復位和固定需要兼顧兩個部位。手術方式一般在 C 臂 X 線機透視下在牽引床上閉合或有限切開復位，必要時輔助鋼絲捆扎固定，是否有限切開及輔助鋼絲捆扎主要根據骨折復位是否可接受來判斷。內固定方式主要根據患者的年齡、骨質情況及骨折類型，選擇加長型 PFNA、InterTan 長釘、股骨重建髓內釘等股骨全長髓內釘。該治療方案具有骨折端血供破壞少、復位滿意、固定牢靠及生物力學方面的優勢，有利于早期康復訓練，療效確切。
作者貢獻：姚曉克、李建華負責實驗設計及實施、起草文章；伍玲娜、黃文剛、段鑫負責數據收集整理及統計分析；顧祖超、王躍對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經成都市第一人民醫院醫學倫理委員會批準（2019年NT第002號）。
股骨轉子下骨折的概念最早于 1949 年由 Boyd 等提出[1]。1978 年 Seinsheimer[2]將股骨轉子下骨折定義為小轉子以下 5 cm 范圍的骨折，并根據骨折線形態和骨折端粉碎程度分為 5 型，SeinsheimerⅤ型骨折指骨折線延伸至大轉子的轉子下骨折。股骨轉子下骨折占髖部骨折的 10%～15%，多見于低能量摔傷的老年骨質疏松患者及高能量交通事故傷、高處墜落傷的年輕患者[3-4]。股骨轉子下骨折斷端及骨折塊受髖部肌群的牽拉移位明顯，骨折極不穩定，尤其是 SeinsheimerⅤ型股骨轉子下骨折合并有轉子間骨折[5]。目前國內外股骨轉子下骨折的主要治療方式為閉合或有限切開復位髓內釘固定[6]。2014 年 5 月—2018 年 7 月，我們采用閉合或有限切開復位髓內釘固定治療 36 例 SeinsheimerⅤ型股骨轉子下骨折患者，療效滿意。現回顧分析該 36 例患者臨床資料，旨在分析該類損傷的臨床特點和總結治療經驗，為臨床處理類似復合損傷提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 25 例，女 11 例；年齡 23～86 歲，平均 55.8 歲。左側 27 例，右側 9 例。致傷原因：摔傷 19 例，交通事故傷 9 例，高處墜落傷 7 例，重物砸傷 1 例；均為新鮮閉合性損傷。入院時臨床表現為髖部腫痛、活動受限、畸形、壓痛、縱軸叩擊痛等。X 線片、CT 示均有股骨轉子下及轉子間骨折，根據 Seinsheimer 分型均為Ⅴ型。合并同側脛腓骨骨折 2 例，同側尺橈骨骨折 4 例，對側掌骨骨折 1 例，顱腦損傷 2 例，肋骨多發骨折伴肺挫傷 2 例，骨盆骨折 3 例，脊柱骨折 4 例。合并高血壓病 5 例，2 型糖尿病 3 例，慢性阻塞性肺疾病 5 例，肺部感染 6 例，骨質疏松癥 6 例。術前血管 B 超檢查示存在下肢靜脈血栓形成 3 例，2 例為肌間靜脈血栓，給予抗凝治療；1 例為腘靜脈、脛后靜脈血栓，術前局麻下行下腔靜脈造影+下腔靜脈濾器置入術。本組患者受傷至手術時間 1～14 d，平均 6.8 d。
1.2 手術方法
全麻或蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者仰臥位于牽引床上，患側臀部稍墊高。首先嘗試在 C 臂 X 線機透視下閉合復位，助手通過牽引床作患肢牽引、旋轉、內收、外展等進行復位，術者作髖部推頂按壓等協助復位，必要時經皮 3.0 mm 克氏針撬拔復位。共計閉合復位成功 17 例；1 例閉合復位欠佳，術后 2 個月給予翻修手術；18 例閉合復位不滿意，C 臂 X 線機透視下克氏針定位，于髓內釘頭頸螺釘皮膚植入點切開皮膚 4～5 cm，插入彎鉗、骨膜起子或持骨鉗輔助復位。術中根據骨折線長度及骨折復位難易程度可適當延長或縮短切口，無需暴露骨折端，術中盡量微創復位，減少軟組織和骨膜的剝離。復位滿意后用持骨鉗夾持維持復位，于大腿近端外側髂前上棘水平作長 2～3 cm橫切口，分開闊筋膜及臀中肌；C 臂 X 線機透視下于大轉子頂點中、前 1/3 處置入導針，開口器開口，軟鉆擴髓，根據擴髓情況及測量確定髓內釘直徑及長度。植入術前計劃使用類型的髓內釘主釘，C 臂 X 線機透視確認髓內釘植入深度；取大腿外側 1 個 2 cm 切口或 2 個 1 cm 切口，或于有限切開復位的切口下將克氏針鉆入頭頸部定位，確認居中，頂尖距滿意，植入頭頸螺釘至股骨頭軟骨下 0.5～1.0 cm；于大腿外側遠端取 2 個 1 cm 切口或 1 個 2 cm 切口，利用遠端鎖定支架或徒手鉆孔，植入 2 枚遠端鎖定螺釘；C 臂 X 線機透視確認螺釘位于釘孔內，安置尾帽。具體操作步驟需參照術前選擇的髓內釘類型操作規范進行。本組采用加長型股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA；山東威高骨科材料股份有限公司）固定 14 例、股骨重建髓內釘（山東威高骨科材料股份有限公司）固定 17 例，InterTan 長釘（施樂輝公司，美國）固定 5 例。髓內釘主釘及鎖定螺釘安置后松開維持復位的持骨鉗，7 例骨折端或骨折塊再次移位，于股骨干部位使用導向器引導 1～2 股鋼絲或帶夾頭鋼纜環扎固定以維持復位。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后靜脈滴注抗生素 1 次預防感染；術后 24 h 內手術切口冷敷，之后改為紅外線理療，口服或靜脈給予止痛藥物。術后第 1 天抽血復查，糾正貧血、電解質紊亂、低蛋白血癥等，老年患者抗骨質疏松治療，使用抗凝劑依諾肝素預防下肢深靜脈血栓形成，術前安置下腔靜脈濾器者術后 1 周左右取出。切口酌情換藥，術后 2 周拆線。術后第 1 天患肢在非負重下進行髖、膝、踝關節主被動活動度訓練，術后第 2～3 天可拄雙拐或使用輪式助行器下地部分負重進行步態訓練，開始進行上下床及下蹲練習；術后 1 周可拄雙拐或使用輪式助行器下地部分負重行走，雙上肢或單上肢支撐下非交替性上下臺階訓練，開始漸進性抗阻力肌力強化訓練及功能性活動；術后 18 周逐漸脫拐負重功能訓練，非交替性上下臺階訓練，逐漸開始正常行走及下蹲。
術后 1、2、3、6、12、24 個月門診復查 X 線片，觀察骨折復位維持情況、內固定物位置、骨折愈合情況，觀察髖關節活動范圍、行走功能及并發癥發生情況，根據 Merle d’Aubigne-Postel 髖關節評分標準[7]評價髖關節功能。
2 結果
術后患者髖部手術切口均Ⅰ期愈合，無血管、神經損傷及感染等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 14.2 個月。1 例患者因閉合復位術后 2 個月出現股骨頭內翻移位、螺釘穿出，給予翻修手術，髖關節功能恢復稍差。其余患者術后 X 線片示骨折均愈合，愈合時間 9～15 個月，平均 11.5 個月，隨訪期間未出現內固定失效、骨折再移位、骨不連、畸形愈合、下肢深靜脈血栓形成等并發癥；髖關節功能恢復良好，能夠正常行走、下蹲，不影響日常生活或工作。末次隨訪時，根據 Merle d’Aubigne-Postel 髖關節評分標準評價，獲優 28 例，良 4 例，中 3 例，差 1 例，優良率 88.9%。見圖1。
圖1
患者，男，47歲，摔傷致左股骨轉子下骨折（SeinsheimerⅤ型）
a、b. 術前 X 線片；c、d. 術前 CT 平掃及三維重建；e、f. 術后 1 d X 線片示骨折解剖復位、固定良好；g、h. 術后 1 年 X 線片示骨折愈合，未見內固定失效；i～l. 術后 1 年髖關節功能恢復良好
Figure1. A 47-year-old male patient with the left subtrochanteric fracture (Seinsheimer type Ⅴ) caused by fallinga, b. Preoperative X-ray films; c, d. Preoperative CT cross section and three-dimensional reconstruction; e, f. X-ray films at 1 day after operation, showed good anatomical reduction and fixation of fracture; g, h. X-ray films at 1 year after operation, showed fracture union and no internal fixation failure; i-l. The function of hip joint recovered well at 1 year after operation
3 討論
3.1 股骨轉子下骨折的臨床特點及Seinshei-merⅤ型骨折特點
股骨轉子下部位承載髖以上部分身體質量，應力較為集中。1917年，Koch 的生物力學試驗得出，股骨轉子下內側皮質承受的壓應力約為 1 100 N，故股骨轉子下骨折時易出現后內側粉碎骨塊[8-10]。股骨近端有諸多肌肉附著，骨折后斷端及骨折塊極易受肌肉牽拉移位，骨折端及骨折塊很不穩定[5]。股骨轉子下骨折患者常伴有高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、骨質疏松癥等內科基礎疾病，易合并四肢骨折、骨盆骨折、脊柱骨折、肋骨骨折、顱腦損傷等其余部位損傷，且骨折后長期臥床易產生褥瘡、尿路感染、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等并發癥[11]。股骨轉子下部血供較轉子部差，術后骨折愈合時間較髖部延長[12]。文獻報道股骨轉子下骨折延遲愈合和骨不連發生率達 20%，髖內翻畸形為 14%～31%[13-14]。Velasco 等[15]報道股骨轉子下骨折保守治療發生不良結果的比例高達 50%。因此，股骨轉子下骨折的治療方式逐漸由保守治療向手術治療轉變，手術治療有髓外固定和髓內固定兩種方式，髓內固定因微創和生物力學的優勢逐漸成為首選固定方式[10, 16-17]。
Seinsheimer Ⅴ型股骨轉子下骨折斷端同時承受身體質量的壓應力和周圍肌肉的牽拉應力，骨折復位困難，術后易出現內固定失效或斷裂，且合并有股骨轉子間骨折，是 5 個分型中較為復雜的一類損傷，相比單一的轉子間骨折或轉子下骨折難度更大，復位固定更困難。一方面骨折端跨度大，術中復位和固定需要兼顧轉子間及轉子下兩個部位；另一方面，該類型骨折股骨后內側皮質易發生粉碎骨折，肌肉的牽拉作用易導致骨折端及骨折塊分離移位，斷端接觸較少，應力大部分通過髓內釘傳導，因而術后患肢負重時間需要相應延長。
3.2 SeinsheimerⅤ型股骨轉子下骨折的治療
根據相關研究報道[18-21]，將股骨近端骨折可接受的復位標準歸納為 3 條：① 骨折端橫斷面、矢狀面、冠狀面 3 個平面上成角<10°；② 骨折端正、側位皮質之間的距離均小于 1 個皮質的厚度，或<5 mm；③ 股骨頭內外翻或前后傾成角<10°。Seinsheimer Ⅴ型股骨轉子下骨折均合并轉子間骨折，大部分患者骨折端呈長斜形、螺旋形，或伴有后內側蝶形骨折塊[8]。骨折內固定主要根據患者的年齡、骨質情況及骨折類型，選擇加長型 PFNA、InterTan 長釘、股骨重建髓內釘等股骨全長髓內釘[22]。股骨全長髓內釘工作距離長，可以分散應力[23]。本組患者中，17 例在 C 臂 X 線機透視下通過牽引床牽引、旋轉、內收、外展或輔以經皮克氏針撬撥獲得了滿意閉合復位，達到以上可接受復位標準；18 例骨折端由于肌肉牽拉移位明顯，閉合復位未能達到以上可接受復位標準，輔助小切口借助相關手術器械微創復位[24-25]。Beingessner 等[26]回顧分析了 96 例股骨轉子下骨折的手術患者，發現靠閉合復位達到滿意的僅占 19.8%，高達 58% 的患者最終采用切開復位來實現解剖復位。
骨折端良好的復位有利于髓內釘進針點的準確定位及后續操作的進行[27-28]，插入主釘后松開持骨鉗，判斷骨折端骨塊是否再次移位及移位程度。若移位較多不能接受，需要附加鋼絲或帶夾頭鋼纜捆扎固定來維持復位，實現骨折端較多的骨質接觸，恢復髓腔的完整性和內、外側皮質的支撐作用，不僅有利于骨折端的穩定和分擔載荷，同時可以防止內固定失敗及髖內翻畸形的發生[29-30]。但是，對于嚴重粉碎的股骨轉子下 SeinsheimerⅤ型骨折，解剖復位無法顯著增加力學穩定，鋼絲捆扎也效果不佳，治療重點是糾正力線和旋轉移位，避免對斷端血供的破壞影響骨折愈合[31]。本組收治的 36 例 SeinsheimerⅤ型股骨轉子下骨折患者中，有 1 例閉合復位術后 2 個月出現股骨頭內翻移位、螺釘穿出，結合術后即刻 X 線片分析，可能與閉合復位后骨折端復位欠佳但未進一步有限切開復位有關，后經再次翻修手術給予有限切開輔助復位、重新固定后骨折愈合，但術后康復訓練受到影響，患者髖關節功能恢復稍差；其余 35 例閉合復位和有限切開復位患者骨折均愈合，愈合時間平均 11.5 個月，隨訪期間未出現內固定失效等并發癥，髖關節功能恢復良好。
因此，對于骨折端呈長斜形、螺旋形或伴有后內側蝶形骨折塊的 SeinsheimerⅤ型股骨轉子下骨折，部分患者可通過 C 臂 X 線機透視下在牽引床上實現滿意閉合復位，術中是否有限切開及輔助鋼絲捆扎復位，主要根據閉合復位后骨折端及骨折塊的復位是否達到可接受復位標準來決定。若閉合復位滿意則直接閉合穿釘；若閉合復位不可接受，則輔助小切口借助相關手術器械微創復位。在進行復位操作時，主要采用持骨鉗夾持和骨膜起子直接撬撥的復位方式，順著骨塊移位走向以對抗髖周肌群，髓內釘主釘及鎖定螺釘固定后去除輔助復位工具，若骨折移位較多不能接受，可以附加鋼絲或帶夾頭鋼纜捆扎固定來維持復位。該方案體現閉合復位和微創復位，有限復位切口與頭頸螺釘共用 1 個切口，術中根據骨折線的長度及骨折復位的難易程度可適當延長或縮短切口，無需暴露骨折端及骨折塊，借助 C 臂 X 線機透視、手指觸摸及相關手術器械進行微創復位，避免過多增加手術創傷及對血供的破壞，能夠在良好復位的基礎上有效保護骨折斷端血供，維持骨折斷端復位效果，有利于骨折端的生物力學穩定，縮短骨折愈合時間，有利于患者早期下地負重。
然而鋼絲環扎對股骨血供是否有影響目前尚有爭議。根據相關研究報道，股骨骨膜血供是環形而非縱向走行，提供股骨干骨膜血供的股深動脈肌支主要呈放射狀分布，且微創操作并不剝離骨膜，由此可推斷鋼絲環扎對股骨血供影響不大[32-34]。目前有文獻報道[28, 35]，根據骨折端及骨折塊的移位程度給予 1～2 股鋼絲環扎固定，可以在良好復位的生物力學優點和過多的骨膜剝離缺點之間達到平衡，甚至有學者認為捆扎使骨折達到解剖復位的益處超過了其破壞血供的壞處，Tomás 等[28]發現，解剖復位組的骨不連發生率僅為 2%，而復位不良組可達 7%。也有研究認為與單股鋼絲捆扎相比，雙股鋼絲捆扎固定更穩固[33]。Kim 等[36]在使用髓內釘治療股骨轉子下骨折時輔助經皮鋼絲環扎固定，取得了良好效果。Hoskins 等[35]回顧分析了 135 例股骨轉子下骨折患者臨床資料，共 20 例切開復位并采用鋼絲纜環扎，相對于未環扎的患者，其術后骨折端分離、成角程度均明顯改善，隨訪未發生明顯并發癥。我們使用鋼絲或帶夾頭鋼纜環扎固定的 7 例患者中，均經骨折端輔助小切口進行微創復位，在持骨鉗維持復位情況下，采用導向器引導鋼絲或帶夾頭鋼纜捆扎，不刻意剝離骨膜及軟組織，術后未出現骨折延遲愈合或骨不連的現象，提示鋼絲或鋼纜捆扎技術對骨折斷端的血供破壞不明顯。結合本組患者臨床資料及相關文獻報道[37]，我們認為對于髓內釘主釘及鎖定螺釘固定后去除輔助復位工具而骨折再次移位不能接受的患者，可以在有限切開輔助復位下，于股骨干部位通過導向器引導微創置入 1～2 股鋼絲或帶夾頭鋼纜環扎來固定骨折端及骨折塊，此處小切口是為了插入輔助復位工具，與切開復位內固定不同，并不需要對骨折遠近斷端進行暴露，因此無需過多剝離骨膜，也無需清除骨折斷端血腫。因此，該輔助治療措施合理利用微創操作和相關器械，不僅維持了骨折端的可靠固定，而且極少剝離骨膜及軟組織，對血供的干擾介于切開復位和閉合復位之間，不影響骨折愈合。
綜上述， SeinsheimerⅤ型股骨轉子下骨折合并股骨轉子間骨折，骨折端及骨折塊不穩定，骨折端跨度大，術中復位和固定需要兼顧兩個部位。手術方式一般在 C 臂 X 線機透視下在牽引床上閉合或有限切開復位，必要時輔助鋼絲捆扎固定，是否有限切開及輔助鋼絲捆扎主要根據骨折復位是否可接受來判斷。內固定方式主要根據患者的年齡、骨質情況及骨折類型，選擇加長型 PFNA、InterTan 長釘、股骨重建髓內釘等股骨全長髓內釘。該治療方案具有骨折端血供破壞少、復位滿意、固定牢靠及生物力學方面的優勢，有利于早期康復訓練，療效確切。
作者貢獻：姚曉克、李建華負責實驗設計及實施、起草文章；伍玲娜、黃文剛、段鑫負責數據收集整理及統計分析；顧祖超、王躍對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經成都市第一人民醫院醫學倫理委員會批準（2019年NT第002號）。
