引用本文： 姚曉克, 伍玲娜, 李建華, 黃文剛, 段鑫, 顧祖超, 王躍. 切開復位內固定治療合并喙突骨折的上肩胛懸吊復合體多重損傷. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(3): 347-351. doi: 10.7507/1002-1892.201908098 復制
肩胛骨喙突周圍有諸多骨與軟組織包裹，單純喙突骨折少見，常合并鎖骨骨折、肩鎖關節脫位、肩峰骨折等上肩胛懸吊復合體（superior shoulder suspensory complex，SSSC）其他部位損傷[1]。目前，國內外對于該類復合損傷的報道較少，但臨床一致認為 SSSC 2 處及以上損傷易引起肩胛帶不穩，漏診或保守治療易出現肩部功能不良，故一般采用切開復位內固定治療[1-3]。2014 年 1 月—2018 年 10 月，我們采用切開復位內固定治療 22 例合并喙突骨折的 SSSC 多重損傷，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 16 例，女 6 例；年齡 24～72 歲，平均 36.6 歲。致傷原因：摔傷 10 例，交通事故傷 5 例，高處墜落傷 7 例。均為新鮮閉合損傷。受傷至手術時間 2～17 d，平均 6.9 d。入院時主要臨床表現為肩部腫痛、活動受限、壓痛、畸形、骨擦感等。X 線片及 CT 示喙突骨折，合并鎖骨骨折 14 例、肩鎖關節脫位 12 例、肩峰骨折 5 例，其中 SSSC 2 處損傷 14 例、3 處損傷 7 例、4 處損傷 1 例；伴肋骨多發骨折 11 例，肺挫傷 8 例，顱腦損傷 9 例，肩胛盂粉碎骨折 1 例。喙突骨折按 Eyres 分型：Ⅱ型 4 例，Ⅲ型 5 例，Ⅳ型 2 例，Ⅴ型 11 例。鎖骨骨折按 Craig 分型：Ⅰ型 8 例，ⅡC 型 2 例，ⅡB 型 2 例，ⅡA 型 2 例。肩鎖關節脫位 Rockwood 分型：Ⅱ型 7 例，Ⅲ型 5 例。
1.2 手術方法
全麻聯合臂叢阻滯麻醉，患者取沙灘椅位，患肩稍墊高，術區常規消毒鋪巾。本組 8 例喙突骨折伴鎖骨中段骨折者，取肩部橫切口，切開皮膚及皮下組織，顯露鎖骨、喙突及喙鎖韌帶，探查喙鎖韌帶是否斷裂及肩鎖關節穩定情況；復位鎖骨中段骨折，克氏針或復位鉗臨時固定，放置合適長度鎖骨鋼板，依次鉆孔、測深、植入合適長度螺釘；顯露部分喙突，示指自喙突內側及上方探及骨折部，拇指協助復位，導針緊貼鎖骨與身體呈內傾 15°、后傾 30° 進針臨時固定，C 臂 X 線機透視確認骨折復位及導針位置滿意后，沿導針植入 1～3 枚 3.0 mm 空心螺釘；其中 4 例伴肩鎖關節脫位，于喙突基底肩胛頸部植入帶線錨釘 1 枚，將兩組錨釘縫線自鎖骨前、后緣向上穿出，復位肩鎖關節，縫線打結固定。
9 例喙突骨折伴鎖骨遠端骨折或肩鎖關節脫位者，取肩部縱切口，顯露鎖骨遠端、肩鎖關節、喙突，復位鎖骨遠端骨折端或肩鎖關節，放置鎖骨鉤鋼板固定；同上法復位固定喙突骨折。
5 例喙突骨折伴肩峰骨折者，采用肩部縱切口并延長，顯露肩峰、肩鎖關節、喙突，探查肩鎖關節穩定性，復位肩峰骨折端，克氏針臨時固定；根據骨折特點選擇重建鋼板（2 例）、斜 T 型鋼板（2 例）或鋼絲克氏針張力帶（1 例）固定；同上法復位固定喙突骨折。術畢 C 臂 X 線機再次透視確認骨折復位滿意，內固定可靠。
1.3 術后處理
術后靜脈滴注抗生素 1 次預防感染；術后 24 h 內切口冷敷，之后改為紅外線理療，口服或靜脈給予藥物止痛，切口酌情換藥，2 周后拆線。術后患肢于肘關節功能位懸吊固定 3 周；第 2 天在健肢幫助下開始患肩運動，防止肩部軟組織粘連；3 周后開始患肩主、被動活動，并逐漸達肩關節全方位活動范圍；12 周后根據 X 線片復查情況開始力量練習，恢復正常工作及生活。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 10～24 個月，平均 14.1 個月。X 線片復查示骨折均愈合，愈合時間 6～12 個月，平均 6.2 個月；肩鎖關節位置正常，未出現內固定失效、骨不連等并發癥。其中，1 例伴肩鎖關節脫位行鎖骨鉤鋼板固定者，術后出現肩關節極度內旋受限及疼痛癥狀，1 年后待骨折愈合后取出內固定物，上述癥狀明顯減輕。本組患者肩關節功能均恢復良好，能滿足正常生活和工作需求。末次隨訪，根據美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）肩關節評分系統，獲優 15 例、良 5 例、差 2 例，優良率 90.9%。14 例患者于術后 12～24 個月取出鎖骨及肩峰內固定物，錨釘及喙突空心螺釘均保留。見圖 1。
圖1
患者，男，38 歲，右肩喙突骨折、鎖骨中段骨折及肩鎖關節半脫位
a、b. 術前 X 線片；c、d. 術前 CT 平掃及三維重建；e、f. 術后 1 d X 線片示骨折解剖復位、固定良好；g、h. 術后 1 年 X 線片示骨折愈合；i～l. 術后 1 年肩關節功能恢復良好
Figure1. A 38-year-old male patient with the coracoid process fracture, mid-shaft clavicular fracture, and acromioclavicular joint subluxation of right shoulder jointa, b. Preoperative X-ray films; c, d. Preoperative CT scan and three-dimensional reconstruction; e, f. X-ray films showed the good anatomical reduction and fixation of fracture at 1 day after operation; g, h. X-ray films showed the fracture union at 1 year after operation; i-l. The shoulder function recovered well at 1 year after operation
3 討論
3.1 合并喙突骨折的 SSSC 損傷診斷
喙突位于肩部深位，周圍有諸多骨與軟組織包裹，為肩部肌肉、韌帶的主要附著點，其上有胸小肌、聯合腱附著，向上通過喙鎖韌帶與鎖骨相連，向外則有喙肩韌帶和喙肱韌帶分別與肩峰、肱骨相連，其內側為臂叢、腋動脈及靜脈[4-6]。喙突與肩峰、喙鎖韌帶、鎖骨遠端、喙肩韌帶等共同構成 SSSC 的骨性結構與韌帶結構。SSSC 是連接上肢和軀干的重要結構，提供有效懸吊、穩定功能，對維持肩胛帶的穩定和肩關節的功能有重要作用[1]。喙突骨折后由于周圍其他組織遮擋，X 線片很難清楚顯示骨折線，對喙突前有壓痛及 X 線片檢查懷疑喙突骨折者可通過 CT 明確診斷。
喙突骨折很少單獨出現，多伴有周圍骨與韌帶等結構損傷，臨床中常合并鎖骨骨折、肩鎖關節脫位、肩峰骨折等 SSSC 其他結構損傷[7-8]，以及伴有同側肋骨多發骨折、肺挫傷以及顱腦損傷等[9-10]。該類復合性損傷受傷機制復雜，多由高能量暴力引起。當患者摔倒時肩部著地或肩部受到外力撞擊，首先導致肩峰、鎖骨骨折或肩鎖關節脫位，由于鎖骨或肩峰移位帶動周圍韌帶、肌腱等組織對喙突牽拉，最終導致喙突骨折移位。喙鎖韌帶、喙肩韌帶牽拉引起的喙突骨折多位于基底部，骨折遠端向上移位[11-12]。鎖骨骨折或脫位后向下移位直接撞擊喙突引起的骨折，或受傷時胸小肌、聯合腱收縮引起的喙突尖部撕脫骨折，其骨折線一般在喙鎖韌帶止點前方，骨折遠端向下移位[12-13]。此外，當受到側方暴力，肱骨頭撞擊肩盂上部及喙突產生水平方向的剪切力，形成骨折線在肩盂上部的 Eyres Ⅳ、Ⅴ型喙突骨折[14]。
李豪青等[15]根據 Goss 對 SSSC 的描述，將 SSSC 多重損傷分成 4 種類型，合并喙突骨折的 SSSC 多重損傷屬于Ⅱ型（喙突-喙鎖韌帶-鎖骨連接體損傷）和Ⅲ型（喙突-肩胛盂上部-肩峰聯合部損傷）。根據相關文獻報道及本組患者臨床資料分析，Eyres Ⅱ、Ⅲ型喙突骨折多見于Ⅱ型 SSSC 多重損傷，Eyres Ⅳ、Ⅴ型多見于Ⅲ型 SSSC 多重損傷。喙突骨折移位會引起附著其上的諸多韌帶失去力學平衡，影響 SSSC 的穩定和肩關節功能[16-17]。當肩峰、鎖骨、肩鎖關節等 SSSC 結構損傷合并喙突骨折時，提示存在 SSSC 2 處以上損傷，肩胛帶的穩定及肩關節功能將受到嚴重影響。據臨床觀察，保守治療通常不能有效維持肩胛帶的穩定，長期制動不利于早期活動，易導致肩關節功能不良、骨折畸形愈合或骨不連等并發癥[14]。手術治療該類復雜損傷目前已被廣泛認可，旨在重建 SSSC 完整性和穩定性[18-19]。
3.2 合并喙突骨折的 SSSC 損傷治療
目前對于該類復合性損傷的治療方案尚存在爭議，有 3 種處理方案。第 1 種方案為首先復位固定鎖骨骨折、肩峰骨折或肩鎖關節脫位，固定后通過 C 臂 X 線機透視明確喙突位置，確定手術還是保守治療。若喙突骨折仍移位明顯，則手術復位固定；若喙突基本復位可保守治療[20]。第 2 種方案為首先復位固定喙突骨折，然后在喙鎖韌帶或喙肩韌帶的牽拉下使肩鎖關節脫位、鎖骨遠端骨折、肩峰骨折復位，若肩鎖關節、鎖骨遠端、肩峰復位不理想則進一步復位固定[21]。第 3 種方案是聯合復位固定喙突骨折和其他損傷的 SSSC 結構，聯合固定有利于恢復 SSSC 的穩定，術后患者可及早進行功能訓練[22]。
結合本組患者臨床資料、隨訪結果及相關文獻報道，我們認為第 3 種治療方案更可取。對于喙突骨折合并周圍其他 SSSC 結構損傷，首先復位固定肩峰骨折、鎖骨骨折、肩鎖關節脫位，再復位固定喙突骨折。因為肩峰、肩鎖關節和鎖骨位置較表淺，易于暴露和復位固定，固定后 2 處以上 SSSC 損傷變為 1 處損傷，此時喙突骨折更容易復位固定；同時其他損傷的 SSSC 結構復位固定后，解決了周圍韌帶、肌腱等組織對喙突骨折的牽拉，喙突上附著的諸多韌帶達到了力學平衡，骨折可能實現自然復位[23]。因此，喙突骨折與周圍其他 SSSC 結構損傷的聯合固定牢固可靠，能夠恢復肩部正常解剖結構和 SSSC 的穩定，配合術后積極康復，可以加速肩關節功能恢復[20, 24]。
手術采用全麻與臂叢阻滯聯合麻醉，可以提高患者術中及術后的舒適度，減少術后麻醉復蘇時間，有利于患者早期恢復和及時功能鍛煉。根據合并傷情況酌情采用橫切口、縱切口或延長縱切口，選擇適合的內固定組合，聯合內固定并不過多增加手術創傷，而且具有骨折固定牢固、允許術后早期康復等優點，可以加速肩關節功能恢復[23]。合并喙突骨折的 SSSC 多重損傷的具體固定方式主要根據其損傷特點制定。喙突骨折伴肩峰骨折患者采用肩部延長縱切口，根據肩峰骨折類型及術者掌握技術等選用重建鋼板、斜 T 型鋼板或鋼絲克氏針張力帶固定，肩峰骨折復位固定后，喙突骨折塊不再被喙肩韌帶牽拉，可能實現自然復位。喙突骨折伴肩鎖關節脫位或鎖骨遠端骨折的患者，作常規肩部縱切口即可，肩鎖關節或鎖骨遠端骨折端復位后采用鎖骨鉤鋼板固定，鎖骨與喙鎖韌帶復位可以牽拉喙突骨折復位[5, 25]。喙突骨折伴鎖骨中段骨折患者需要顯露鎖骨、喙突及喙鎖韌帶，探查喙鎖韌帶是否斷裂及肩鎖關節穩定情況，因而需要采用肩部橫切口。首先復位鎖骨骨折端，復位后可以避免喙突受鎖骨、喙鎖韌帶的牽拉，有利于喙突骨折塊復位；對鎖骨中段骨折伴肩鎖關節脫位患者，需要輔助帶線錨釘來維持肩鎖關節的復位，避免術后肩鎖關節脫位[26]。對于喙突骨折的復位不必完全暴露，避免損傷喙突內側的重要神經血管，可通過手指于喙突上方及內側觸探、復位骨折端。喙突骨折常用 1～3 枚空心螺釘固定，根據喙突的寬度及厚度，一般選用直徑為 3.0 mm 的空心螺釘，術中注意準確把握導針角度和方向，導針緊貼鎖骨與身體呈內傾 15°、后傾 30° 進針[22, 27]。總之，在聯合固定的原則下，喙突復位和固定是重點也是難點，術中應謹慎操作，注意螺釘植入方向，避免損傷喙突內側臂叢、動靜脈等重要解剖結構。
綜上述，合并喙突骨折的 SSSC 多重損傷其損傷機制復雜，易導致 SSSC 不穩和肩關節功能不良。喙突骨折由于位置較深易漏診，臨床診療時應仔細查體，借助影像學檢查明確診斷。在聯合麻醉下先復位固定肩峰骨折、鎖骨骨折、肩鎖關節脫位，再復位固定喙突骨折。聯合內固定治療該類復合損傷固定牢靠，并且不過多增加創傷，配合術后積極康復鍛煉，可以加速肩關節功能恢復，取得滿意治療效果。
作者貢獻：姚曉克、李建華負責實驗設計及實施，起草文章；伍玲娜、黃文剛、段鑫負責數據收集整理及統計分析；顧祖超、王躍對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經成都市第一人民醫院醫學倫理委員會批準（2019 年 NT 第 001 號）。
肩胛骨喙突周圍有諸多骨與軟組織包裹，單純喙突骨折少見，常合并鎖骨骨折、肩鎖關節脫位、肩峰骨折等上肩胛懸吊復合體（superior shoulder suspensory complex，SSSC）其他部位損傷[1]。目前，國內外對于該類復合損傷的報道較少，但臨床一致認為 SSSC 2 處及以上損傷易引起肩胛帶不穩，漏診或保守治療易出現肩部功能不良，故一般采用切開復位內固定治療[1-3]。2014 年 1 月—2018 年 10 月，我們采用切開復位內固定治療 22 例合并喙突骨折的 SSSC 多重損傷，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 16 例，女 6 例；年齡 24～72 歲，平均 36.6 歲。致傷原因：摔傷 10 例，交通事故傷 5 例，高處墜落傷 7 例。均為新鮮閉合損傷。受傷至手術時間 2～17 d，平均 6.9 d。入院時主要臨床表現為肩部腫痛、活動受限、壓痛、畸形、骨擦感等。X 線片及 CT 示喙突骨折，合并鎖骨骨折 14 例、肩鎖關節脫位 12 例、肩峰骨折 5 例，其中 SSSC 2 處損傷 14 例、3 處損傷 7 例、4 處損傷 1 例；伴肋骨多發骨折 11 例，肺挫傷 8 例，顱腦損傷 9 例，肩胛盂粉碎骨折 1 例。喙突骨折按 Eyres 分型：Ⅱ型 4 例，Ⅲ型 5 例，Ⅳ型 2 例，Ⅴ型 11 例。鎖骨骨折按 Craig 分型：Ⅰ型 8 例，ⅡC 型 2 例，ⅡB 型 2 例，ⅡA 型 2 例。肩鎖關節脫位 Rockwood 分型：Ⅱ型 7 例，Ⅲ型 5 例。
1.2 手術方法
全麻聯合臂叢阻滯麻醉，患者取沙灘椅位，患肩稍墊高，術區常規消毒鋪巾。本組 8 例喙突骨折伴鎖骨中段骨折者，取肩部橫切口，切開皮膚及皮下組織，顯露鎖骨、喙突及喙鎖韌帶，探查喙鎖韌帶是否斷裂及肩鎖關節穩定情況；復位鎖骨中段骨折，克氏針或復位鉗臨時固定，放置合適長度鎖骨鋼板，依次鉆孔、測深、植入合適長度螺釘；顯露部分喙突，示指自喙突內側及上方探及骨折部，拇指協助復位，導針緊貼鎖骨與身體呈內傾 15°、后傾 30° 進針臨時固定，C 臂 X 線機透視確認骨折復位及導針位置滿意后，沿導針植入 1～3 枚 3.0 mm 空心螺釘；其中 4 例伴肩鎖關節脫位，于喙突基底肩胛頸部植入帶線錨釘 1 枚，將兩組錨釘縫線自鎖骨前、后緣向上穿出，復位肩鎖關節，縫線打結固定。
9 例喙突骨折伴鎖骨遠端骨折或肩鎖關節脫位者，取肩部縱切口，顯露鎖骨遠端、肩鎖關節、喙突，復位鎖骨遠端骨折端或肩鎖關節，放置鎖骨鉤鋼板固定；同上法復位固定喙突骨折。
5 例喙突骨折伴肩峰骨折者，采用肩部縱切口并延長，顯露肩峰、肩鎖關節、喙突，探查肩鎖關節穩定性，復位肩峰骨折端，克氏針臨時固定；根據骨折特點選擇重建鋼板（2 例）、斜 T 型鋼板（2 例）或鋼絲克氏針張力帶（1 例）固定；同上法復位固定喙突骨折。術畢 C 臂 X 線機再次透視確認骨折復位滿意，內固定可靠。
1.3 術后處理
術后靜脈滴注抗生素 1 次預防感染；術后 24 h 內切口冷敷，之后改為紅外線理療，口服或靜脈給予藥物止痛，切口酌情換藥，2 周后拆線。術后患肢于肘關節功能位懸吊固定 3 周；第 2 天在健肢幫助下開始患肩運動，防止肩部軟組織粘連；3 周后開始患肩主、被動活動，并逐漸達肩關節全方位活動范圍；12 周后根據 X 線片復查情況開始力量練習，恢復正常工作及生活。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 10～24 個月，平均 14.1 個月。X 線片復查示骨折均愈合，愈合時間 6～12 個月，平均 6.2 個月；肩鎖關節位置正常，未出現內固定失效、骨不連等并發癥。其中，1 例伴肩鎖關節脫位行鎖骨鉤鋼板固定者，術后出現肩關節極度內旋受限及疼痛癥狀，1 年后待骨折愈合后取出內固定物，上述癥狀明顯減輕。本組患者肩關節功能均恢復良好，能滿足正常生活和工作需求。末次隨訪，根據美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）肩關節評分系統，獲優 15 例、良 5 例、差 2 例，優良率 90.9%。14 例患者于術后 12～24 個月取出鎖骨及肩峰內固定物，錨釘及喙突空心螺釘均保留。見圖 1。
圖1
患者，男，38 歲，右肩喙突骨折、鎖骨中段骨折及肩鎖關節半脫位
a、b. 術前 X 線片；c、d. 術前 CT 平掃及三維重建；e、f. 術后 1 d X 線片示骨折解剖復位、固定良好；g、h. 術后 1 年 X 線片示骨折愈合；i～l. 術后 1 年肩關節功能恢復良好
Figure1. A 38-year-old male patient with the coracoid process fracture, mid-shaft clavicular fracture, and acromioclavicular joint subluxation of right shoulder jointa, b. Preoperative X-ray films; c, d. Preoperative CT scan and three-dimensional reconstruction; e, f. X-ray films showed the good anatomical reduction and fixation of fracture at 1 day after operation; g, h. X-ray films showed the fracture union at 1 year after operation; i-l. The shoulder function recovered well at 1 year after operation
3 討論
3.1 合并喙突骨折的 SSSC 損傷診斷
喙突位于肩部深位，周圍有諸多骨與軟組織包裹，為肩部肌肉、韌帶的主要附著點，其上有胸小肌、聯合腱附著，向上通過喙鎖韌帶與鎖骨相連，向外則有喙肩韌帶和喙肱韌帶分別與肩峰、肱骨相連，其內側為臂叢、腋動脈及靜脈[4-6]。喙突與肩峰、喙鎖韌帶、鎖骨遠端、喙肩韌帶等共同構成 SSSC 的骨性結構與韌帶結構。SSSC 是連接上肢和軀干的重要結構，提供有效懸吊、穩定功能，對維持肩胛帶的穩定和肩關節的功能有重要作用[1]。喙突骨折后由于周圍其他組織遮擋，X 線片很難清楚顯示骨折線，對喙突前有壓痛及 X 線片檢查懷疑喙突骨折者可通過 CT 明確診斷。
喙突骨折很少單獨出現，多伴有周圍骨與韌帶等結構損傷，臨床中常合并鎖骨骨折、肩鎖關節脫位、肩峰骨折等 SSSC 其他結構損傷[7-8]，以及伴有同側肋骨多發骨折、肺挫傷以及顱腦損傷等[9-10]。該類復合性損傷受傷機制復雜，多由高能量暴力引起。當患者摔倒時肩部著地或肩部受到外力撞擊，首先導致肩峰、鎖骨骨折或肩鎖關節脫位，由于鎖骨或肩峰移位帶動周圍韌帶、肌腱等組織對喙突牽拉，最終導致喙突骨折移位。喙鎖韌帶、喙肩韌帶牽拉引起的喙突骨折多位于基底部，骨折遠端向上移位[11-12]。鎖骨骨折或脫位后向下移位直接撞擊喙突引起的骨折，或受傷時胸小肌、聯合腱收縮引起的喙突尖部撕脫骨折，其骨折線一般在喙鎖韌帶止點前方，骨折遠端向下移位[12-13]。此外，當受到側方暴力，肱骨頭撞擊肩盂上部及喙突產生水平方向的剪切力，形成骨折線在肩盂上部的 Eyres Ⅳ、Ⅴ型喙突骨折[14]。
李豪青等[15]根據 Goss 對 SSSC 的描述，將 SSSC 多重損傷分成 4 種類型，合并喙突骨折的 SSSC 多重損傷屬于Ⅱ型（喙突-喙鎖韌帶-鎖骨連接體損傷）和Ⅲ型（喙突-肩胛盂上部-肩峰聯合部損傷）。根據相關文獻報道及本組患者臨床資料分析，Eyres Ⅱ、Ⅲ型喙突骨折多見于Ⅱ型 SSSC 多重損傷，Eyres Ⅳ、Ⅴ型多見于Ⅲ型 SSSC 多重損傷。喙突骨折移位會引起附著其上的諸多韌帶失去力學平衡，影響 SSSC 的穩定和肩關節功能[16-17]。當肩峰、鎖骨、肩鎖關節等 SSSC 結構損傷合并喙突骨折時，提示存在 SSSC 2 處以上損傷，肩胛帶的穩定及肩關節功能將受到嚴重影響。據臨床觀察，保守治療通常不能有效維持肩胛帶的穩定，長期制動不利于早期活動，易導致肩關節功能不良、骨折畸形愈合或骨不連等并發癥[14]。手術治療該類復雜損傷目前已被廣泛認可，旨在重建 SSSC 完整性和穩定性[18-19]。
3.2 合并喙突骨折的 SSSC 損傷治療
目前對于該類復合性損傷的治療方案尚存在爭議，有 3 種處理方案。第 1 種方案為首先復位固定鎖骨骨折、肩峰骨折或肩鎖關節脫位，固定后通過 C 臂 X 線機透視明確喙突位置，確定手術還是保守治療。若喙突骨折仍移位明顯，則手術復位固定；若喙突基本復位可保守治療[20]。第 2 種方案為首先復位固定喙突骨折，然后在喙鎖韌帶或喙肩韌帶的牽拉下使肩鎖關節脫位、鎖骨遠端骨折、肩峰骨折復位，若肩鎖關節、鎖骨遠端、肩峰復位不理想則進一步復位固定[21]。第 3 種方案是聯合復位固定喙突骨折和其他損傷的 SSSC 結構，聯合固定有利于恢復 SSSC 的穩定，術后患者可及早進行功能訓練[22]。
結合本組患者臨床資料、隨訪結果及相關文獻報道，我們認為第 3 種治療方案更可取。對于喙突骨折合并周圍其他 SSSC 結構損傷，首先復位固定肩峰骨折、鎖骨骨折、肩鎖關節脫位，再復位固定喙突骨折。因為肩峰、肩鎖關節和鎖骨位置較表淺，易于暴露和復位固定，固定后 2 處以上 SSSC 損傷變為 1 處損傷，此時喙突骨折更容易復位固定；同時其他損傷的 SSSC 結構復位固定后，解決了周圍韌帶、肌腱等組織對喙突骨折的牽拉，喙突上附著的諸多韌帶達到了力學平衡，骨折可能實現自然復位[23]。因此，喙突骨折與周圍其他 SSSC 結構損傷的聯合固定牢固可靠，能夠恢復肩部正常解剖結構和 SSSC 的穩定，配合術后積極康復，可以加速肩關節功能恢復[20, 24]。
手術采用全麻與臂叢阻滯聯合麻醉，可以提高患者術中及術后的舒適度，減少術后麻醉復蘇時間，有利于患者早期恢復和及時功能鍛煉。根據合并傷情況酌情采用橫切口、縱切口或延長縱切口，選擇適合的內固定組合，聯合內固定并不過多增加手術創傷，而且具有骨折固定牢固、允許術后早期康復等優點，可以加速肩關節功能恢復[23]。合并喙突骨折的 SSSC 多重損傷的具體固定方式主要根據其損傷特點制定。喙突骨折伴肩峰骨折患者采用肩部延長縱切口，根據肩峰骨折類型及術者掌握技術等選用重建鋼板、斜 T 型鋼板或鋼絲克氏針張力帶固定，肩峰骨折復位固定后，喙突骨折塊不再被喙肩韌帶牽拉，可能實現自然復位。喙突骨折伴肩鎖關節脫位或鎖骨遠端骨折的患者，作常規肩部縱切口即可，肩鎖關節或鎖骨遠端骨折端復位后采用鎖骨鉤鋼板固定，鎖骨與喙鎖韌帶復位可以牽拉喙突骨折復位[5, 25]。喙突骨折伴鎖骨中段骨折患者需要顯露鎖骨、喙突及喙鎖韌帶，探查喙鎖韌帶是否斷裂及肩鎖關節穩定情況，因而需要采用肩部橫切口。首先復位鎖骨骨折端，復位后可以避免喙突受鎖骨、喙鎖韌帶的牽拉，有利于喙突骨折塊復位；對鎖骨中段骨折伴肩鎖關節脫位患者，需要輔助帶線錨釘來維持肩鎖關節的復位，避免術后肩鎖關節脫位[26]。對于喙突骨折的復位不必完全暴露，避免損傷喙突內側的重要神經血管，可通過手指于喙突上方及內側觸探、復位骨折端。喙突骨折常用 1～3 枚空心螺釘固定，根據喙突的寬度及厚度，一般選用直徑為 3.0 mm 的空心螺釘，術中注意準確把握導針角度和方向，導針緊貼鎖骨與身體呈內傾 15°、后傾 30° 進針[22, 27]。總之，在聯合固定的原則下，喙突復位和固定是重點也是難點，術中應謹慎操作，注意螺釘植入方向，避免損傷喙突內側臂叢、動靜脈等重要解剖結構。
綜上述，合并喙突骨折的 SSSC 多重損傷其損傷機制復雜，易導致 SSSC 不穩和肩關節功能不良。喙突骨折由于位置較深易漏診，臨床診療時應仔細查體，借助影像學檢查明確診斷。在聯合麻醉下先復位固定肩峰骨折、鎖骨骨折、肩鎖關節脫位，再復位固定喙突骨折。聯合內固定治療該類復合損傷固定牢靠，并且不過多增加創傷，配合術后積極康復鍛煉，可以加速肩關節功能恢復，取得滿意治療效果。
作者貢獻：姚曉克、李建華負責實驗設計及實施，起草文章；伍玲娜、黃文剛、段鑫負責數據收集整理及統計分析；顧祖超、王躍對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經成都市第一人民醫院醫學倫理委員會批準（2019 年 NT 第 001 號）。
