引用本文： 陳雷雷, 洪郭駒, 林天燁, 黃林峰, 張慶文, 何偉. 同種異體顆粒骨打壓植骨聯合不同類型假體在嚴重髖臼骨缺損翻修中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(3): 341-346. doi: 10.7507/1002-1892.201904153 復制
人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是目前治療晚期髖關節疾病的主要方法，但隨著 THA 應用的日益廣泛，因假體松動或者關節感染需行翻修術的患者逐漸增多。髖臼骨缺損是翻修術中難題之一，如何正確評估并處理骨缺損是手術成功的關鍵。臨床普遍采用 Paprosky 分型標準評價髖臼骨缺損程度、缺損部位和范圍，并根據分型結果選擇恰當的處理方式[1]。目前，髖臼骨缺損處理方式有多種[2-3]，例如顆粒骨植骨、同種異體骨結構性植骨、多孔鉭金屬等，治療原則是以保證翻修假體穩定性為基礎，根據骨缺損類型和解剖結構，重構髖關節旋轉中心，最大限度恢復和維持骨量，提高髖臼側假體覆蓋率[4]。髖臼骨缺損修復重建旨在獲得翻修假體的穩定性，保證假體與活性骨有足夠接觸面積，以及最大程度恢復髖關節旋轉中心解剖位置[5]。目前對于 PaproskyⅢ型嚴重骨缺損，打壓植骨重建髖臼后能否使用非骨水泥型假體仍存在較大爭議。為此，我們回顧分析了收治的 Paprosky Ⅲ型髖臼骨缺損患者臨床資料，分別采用同種異體顆粒骨打壓植骨聯合骨水泥或非骨水泥型假體行髖關節翻修，旨在探討顆粒骨打壓植骨聯合假體翻修的療效，以及骨水泥、非骨水泥型假體翻修的療效差異，為臨床選擇合適治療方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 因髖臼假體松動行翻修術；② 髖臼骨缺損為 Paprosky Ⅲ型；③ 翻修術中采用同種異體顆粒骨打壓植骨修復髖臼骨缺損；④ 隨訪資料完整。排除標準：① 外傷導致的髖臼假體周圍骨折伴松動；② 初次置換時因髖臼假體放置不良發生脫位；③ 合并其他嚴重基礎疾病以及精神功能異常，未能配合診療及后續康復者。2011 年 2 月—2018 年 5 月共 42 例（44 髖）患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 17 例，女 25 例；年齡 22～84 歲，平均 62.8 歲。單髖 40 例，左髖 18 例、右髖 22 例；雙髖 2 例。初次 THA 原因：髖關節發育不良繼發骨關節炎 19 例（19 髖），股骨頭缺血性壞死 21 例（23 髖），股骨頸骨折 2 例（2 髖）。初次 THA 中 37 例（38 髖）為非骨水泥型假體，5 例（6 髖）為骨水泥型假體。初次 THA 距本次翻修術時間為 2.5～12.0 年，平均 8.3 年。翻修原因：假體無菌性松動 31 例（32 髖），假體周圍感染 11 例（12 髖）。按照髖臼骨缺損 Paprosky 分型標準：ⅢA 型 28 例（29 髖），ⅢB 型 14 例（15 髖）。兩組患者主要臨床表現均為 THA 術后髖部進行性疼痛加重，伴髖關節活動受限，行走困難，活動時可存在“交鎖”征。術前髖關節 Harris 評分為（22.25±10.31）分。患者均行髖關節 X 線片以及 CT 檢查評估骨缺損程度；影像學檢查提示假體和髖臼骨床有透亮線，伴髖臼骨缺損或者假體移位。髖關節旋轉中心高度為（3.67±0.63）cm，雙下肢長度差值為（3.41±0.64）cm。
1.3 手術方法
根據術前 CT 評估髖臼殘存骨量及部位，評價患者是否符合以下 3 項條件：① 坐骨、恥骨能提供兩點有效固定；② 殘存髖臼（前上和后下象限）宿主骨與假體接觸面積超過假體表面積 30%；③ 打壓植骨后可有效恢復髖臼完整性，增加 1 枚螺釘可以實現有效三點固定。如符合上述 3 項條件，選擇同種異體顆粒骨打壓植骨聯合非骨水泥型臼杯（本組 18 例 20 髖）；如不符合其中 1 項，則采用同種異體顆粒骨打壓植骨聯合鈦網、Cage 或鈦網杯以及骨水泥型臼杯（本組 24 例 24 髖）。
手術均由同一組醫師完成。全麻或蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉，患者取健側臥位。雙髖患者均分期手術。采用髖關節后外側入路，充分暴露髖關節后，依次取出髖臼與股骨假體。徹底清除髖臼內瘢痕、假膜組織、骨水泥及髖臼周圍骨溶解病灶組織。生理鹽水沖洗，顯露整個髖臼。視野下評估髖臼內骨缺損程度，刮除區域內纖維瘢痕組織。
髖臼銼打磨髖臼骨面，修整臼底直至出現點狀滲血，磨銼過程中注意避免臼底缺損加重，盡量保留髖臼外形及殘存結構。本組 2 例（2 髖）髖臼前柱連續性中斷，采用髖臼重建鋼板（DePuy 公司，美國）恢復髖臼連續性，6 例（7 髖）采用合適大小鈦網（LINK 公司，德國）置于髖臼底加固，鈦網外緣翻轉固定于髖臼后上緣，并垂直于骨面向髖臼后外上方擰入 3～5 枚螺釘固定。
取深低溫冷凍的同種異體股骨頭（山西奧瑞生物材料有限公司），慶大霉素浸泡消毒處理后制成直徑為 0.5～0.8 cm 的顆粒。將顆粒骨植于骨缺損區內，用髖臼銼反銼使其平鋪于缺損區，并用打壓器夯實，逐層重復打壓植骨，使顆粒骨與原骨面緊密貼合。重建前、后柱及髖臼頂完整性及支撐作用，將混合性骨缺損變為單純包容性骨缺損，恢復髖臼正常半球型結構。
打壓植骨后，根據術前及術中評估結果，本組 18 例（20 髖）采用非骨水泥型臼杯；18 例（18 髖）采用 Cage（Smith&Nephew 公司，美國）、6 例（6 髖）采用鈦網杯（LINK 公司，德國）聯合骨水泥型臼杯。安裝假體過程中，注意保持和控制髖臼外展角和前傾角在正常范圍內。股骨側根據股骨柄穩定情況，8 例（8 髖）選擇翻修、34 例（36 髖）保留原假體。術中反復測試髖關節假體穩定后，留置 1 根引流管后關閉切口。
1.4 術后處理
術后常規靜脈滴注抗生素 3 d 預防感染，應用糖皮質激素 5 d 以減輕同種異體骨排斥反應，常規抗凝治療預防下肢深靜脈血栓形成。術后 48 h 內拔除引流管。
患者術后第 1 天開始主動踝關節背伸、跖屈和股四頭肌等長收縮鍛煉；第 2 天開始行床上髖關節主動屈伸鍛煉；第 3～7 天扶助行器輔助部分負重行走，根據患者術中髖臼殘存骨量、骨質強度及假體固定穩定程度決定術后下地時間；3 個月后開始逐步增加負重行走，直到完全負重。
1.5 療效評價指標
術后 1、3、6 、12 個月及之后每年隨訪 1 次，復查雙髖正位及患髖側位 X 線片，評估植骨骨長入情況[6]、假體位置及有無松動[7]，測量并計算雙下肢長度差值以及髖關節旋轉中心高度[8]。采用改良髖關節 Harris 評分評估髖關節功能。
1.6 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示。根據使用假體類型，將患者分為骨水泥組及非骨水泥組；組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 總體療效
本組翻修手術均順利完成。手術時間 130～245 min，平均 186 min。術中出血量 600～2 400 mL，平均 840 mL。術后引流量 250～1 450 mL，平均 556 mL。術后 1 例出現切口淺表感染，經清創縫合后切口愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。無下肢深靜脈血栓形成、神經血管損傷等并發癥發生。
患者均獲隨訪，隨訪時間 6～87 個月，平均 48.6 個月。末次隨訪時 Harris 評分為（85.85±9.31）分，與術前比較差異有統計學意義（t=18.563，P=0.000）。影像學復查顯示同種異體骨與宿主骨逐步融合，存在連續骨小梁長入，植骨區域、骨水泥填充區域和自體骨床間未見明顯透亮線，未見明顯骨吸收情況。2 例出現髖臼旋轉中心輕度向外移位；無假體周圍感染、假體周圍骨折、脫位等發生，隨訪期間無髖臼假體再次翻修。末次隨訪時，髖關節旋轉中心高度為（1.01±0.21）cm，與術前比較差異有統計學意義（t=17.549，P=0.000）；雙下肢長度差值為（0.62±0.51）cm，與術前比較差異有統計學意義（t=14.211，P=0.000）。見圖 1、2。
圖1
患者，男，45 歲，雙側 THA 術后 4 年發生假體周圍感染，髖臼骨缺損 Paprosky ⅢB 型，分次手術取出雙髖假體聯合抗生素骨水泥 Spacer 曠置后，采用同種異體顆粒骨打壓植骨聯合非骨水泥型假體翻修 X 線片
a. 術前；b. 左髖翻修術后 4 個月、右髖翻修術后 3.5 個月；c. 左髖翻修術后 4 年、右髖翻修術后 4 年
Figure1. X-ray films of a 45-year-old male patient with periprosthetic infection and bilateral acetabular defects (Paprosky type ⅢB) after bilateral THAs. Both prostheses combined with antibiotic bone cement Spacer were removed in stages and the impaction bone allograft combined with non-cemented prosthesis was transplanteda. Before operation; b. At 4 months after left hip revision and 3.5 months after right hip revision; c. At 4 years after left hip revision and 4 years after right hip revision
圖2
患者，女，60 歲，左髖 THA 術后 12 年發生假體無菌性松動，髖臼骨缺損 Paprosky ⅢB 型，采用同種異體顆粒骨打壓植骨聯合骨水泥型假體翻修 X 線片
a. 術前；b. 術后 2 個月；c. 術后 6 個月
Figure2. X-ray films of a 60-year-old female patient with aseptic prosthesis loosening in the left hip at 12 years after THA (acetabular defect, Paprosky type ⅢB). Revision by using impaction bone allograft combined with cemented prosthesis was takena. Before operation; b. At2 months after operation; c. At 6 months after operation
2.2 不同類型假體間療效比較
與術前相比，末次隨訪時骨水泥組及非骨水泥組 Harris 評分明顯提高，髖關節旋轉中心高度下降且均在 Ranawat 三角內，雙下肢長度差值亦減小，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組間髖關節旋轉中心高度比較差異有統計學意義（t=2.095，P=0.042），其他指標差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
骨水泥組及非骨水泥組患者手術前后髖關節臨床及影像學測量指標比較（
）
Table1.
Comparison of clinical and imaging measurement indicators between cemented and non-cemented groups (
)
3 討論
3.1 打壓植骨注意事項
同種異體骨打壓植骨是臨床修復嚴重髖臼骨缺損的成熟方法之一。本研究中所有患者均在假體植入前進行顆粒性打壓植骨處理。顆粒性打壓植骨的關鍵目標是實現骨缺損填充、最大限度恢復髖臼完整性[6]。將顆粒性植骨和打壓技術相結合，既能獲得顆粒性植骨促骨血管化的優勢，又能通過打壓技術實現快速骨愈合和骨強度恢復，且不對髖臼造成機械性損傷。為達到滿意療效，打壓植骨時應注意三方面事項。
① 骨床準備充分是植骨的前提。移除假體后的骨床需盡量清除纖維及瘢痕組織、溶骨性病變組織，以創造良好植骨環境[7]，顯露真正需要植骨的區域，以貼合宿主骨，不留死腔[8]。充分植骨既增大了顆粒性植骨與髖臼骨床宿主骨的接觸面積，同時又保留了顆粒間隙，間接拓展了微血管的生長空間，有效促進植入顆粒骨的骨血管化和新骨替代過程，有利于松質顆粒骨與髖臼宿主骨的再融合和再塑形[9]。
② 打壓技術是植骨關鍵。本組使用的同種異體顆粒骨直徑在 0.5～0.8 cm 之間，經實驗論證該直徑范圍的顆粒骨可為假體提供更有效支撐[10-11]。手術采用逐層打壓，形成厚度不超過 2 cm 的植骨層。通過逐層緊密打壓植骨，大小顆粒骨相互填塞、咬合固定，其強大的機械強度可以起到良好支撐作用，進而為臼杯提供初始固定[12]。但操作時應注意打壓力度，以免發生髖臼骨折[13]。同時，在打壓過程中盡量增加植骨量，為后續增加髖臼假體與骨貼合面積作準備[14]。
③ 骨材料制備是植骨保障。經過深低溫冷凍、凍干或 γ 射線照射處理的同種異體骨，均具有低免疫原性、保留了原力學強度等特點，但不同制備方法獲得的同種異體骨又存在一定差別[15]。例如，深低溫冷凍骨免疫原性、結構強度均高于凍干骨。在打壓植骨技術中，深低溫冷凍骨較凍干骨和 γ 射線照射處理骨能獲得更好的緊密打壓和植骨骨層整合[16]。故本組采用深低溫冷凍同種異體骨。
3.2 髖臼側假體選擇
骨水泥型臼杯在髖關節翻修術中廣泛應用，其主要優勢在于通過植骨增加骨量，使臼杯與宿主骨緊密貼合，從而實現理想的即時固定效果[17]。但是骨水泥型假體遠期療效欠佳，術后并發癥較多[18]。而非骨水泥型假體為骨長入提供了較充分的空間，有利于假體-骨整合和塑形，盡管早期穩定性較骨水泥型假體差，但仍然可以達到長期生物固定及較高的遠期優良率[19-20]。本組采用同種異體顆粒骨打壓植骨組配非骨水泥型臼杯以及同種異體顆粒骨打壓植骨聯合鈦網、Cage、鈦網杯組配骨水泥型臼杯兩種手術方案，經對比研究發現，二者臨床療效各項指標差異均無統計學意義。我們認為假體選擇時必須將以下因素納入考慮范圍。
第一，骨床條件與初始穩定性。在完成打壓植骨之前，需要對骨缺損程度進行再次評估，從而確定假體類型。目前，對于 Paprosky Ⅲ型嚴重髖臼骨缺損重建是選擇骨水泥還是非骨水泥型臼杯仍存在爭議。文獻指出 Paprosky Ⅲ型骨缺損中，如缺損面積大于髖臼關節面 50% 時，宜采用骨水泥型臼杯[21]。亦有研究指出，只要髖臼頂及前、后柱 3 個方向均存在大部分骨皮質及具有一定支撐作用，即便骨缺損面積大于髖臼關節面 50%，仍可采用多孔非骨水泥型臼杯[18]。而且隨著新材料的發展與應用，非骨水泥型假體應用時所需接觸面積已逐步減小。判斷假體的初始穩定性，更著重于髖臼前、后柱及髖臼頂等有效支撐點的評估。文獻表明，若骨缺損面積大于髖臼關節面 50%，前、后柱存在節段性缺損或髖臼頂缺失，可采用植骨結合骨水泥型臼杯重建髖臼[22]。結合骨床條件與不同類型臼杯特點，本組假體選擇具體標準為：① 坐骨、恥骨能夠提供兩點有效固定；② 殘存髖臼（前上和后下象限）宿主骨與假體接觸面積>30%；③ 打壓植骨后可以有效恢復髖臼完整性，增加 1 枚螺釘可以實現有效三點固定。符合上述條件可采用同種異體顆粒骨打壓植骨組配非骨水泥型臼杯，否則采用骨水泥型臼杯。
第二，患者年齡與骨質狀態。對于年輕、骨質狀態較好的患者，主要考慮二次翻修的風險與假體使用壽命，因此在通過顆粒性植骨改善骨缺損以提高二次翻修骨存量的同時，宜選擇非骨水泥型假體以提高假體長期生存率。而年齡較大的患者多存在骨溶解、骨質疏松明顯，成骨能力下降，預測骨長入不佳。因此，對于無較高活動需求的患者，可選擇性采用骨水泥型假體，以獲得即時穩定。骨水泥還可均勻分布髖臼內假體的應力，避免應力集中出現翻修后假體周圍骨折。本組納入患者中 70 歲以上 14 例（15 髖），其中 10 例（10 髖）采用骨水泥型臼杯。
綜上述，THA 翻修時應根據患者術前 CT 評估髖臼殘存骨量及部位，同時結合術中骨床條件、假體初始穩定性、年齡和骨質條件，選擇同種異體顆粒骨打壓植骨組配非骨水泥型或骨水泥型臼杯，可獲得較好早中期療效；同時在顆粒性打壓植骨時，應注重骨床準備、打壓技術特點及骨材料制備等關鍵點。此外，本研究尚存在一些不足，患者隨訪時間有限，缺乏遠期隨訪結果；后續需納入更多病例，減少手術實際操作差異性，以減少偏倚。
作者貢獻：陳雷雷負責臨床試驗整體設計和實施，洪郭駒負責臨床試驗實施與文章撰寫，林天燁負責臨床試驗實施和數據收集整理，黃林峰負責數據收集整理與統計分析，張慶文和何偉負責技術指導、臨床試驗執行監督、手術操作及文章審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經廣州中醫藥大學第一附屬醫院臨床倫理委員會批準（ZYYECK[2019]034）。
人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是目前治療晚期髖關節疾病的主要方法，但隨著 THA 應用的日益廣泛，因假體松動或者關節感染需行翻修術的患者逐漸增多。髖臼骨缺損是翻修術中難題之一，如何正確評估并處理骨缺損是手術成功的關鍵。臨床普遍采用 Paprosky 分型標準評價髖臼骨缺損程度、缺損部位和范圍，并根據分型結果選擇恰當的處理方式[1]。目前，髖臼骨缺損處理方式有多種[2-3]，例如顆粒骨植骨、同種異體骨結構性植骨、多孔鉭金屬等，治療原則是以保證翻修假體穩定性為基礎，根據骨缺損類型和解剖結構，重構髖關節旋轉中心，最大限度恢復和維持骨量，提高髖臼側假體覆蓋率[4]。髖臼骨缺損修復重建旨在獲得翻修假體的穩定性，保證假體與活性骨有足夠接觸面積，以及最大程度恢復髖關節旋轉中心解剖位置[5]。目前對于 PaproskyⅢ型嚴重骨缺損，打壓植骨重建髖臼后能否使用非骨水泥型假體仍存在較大爭議。為此，我們回顧分析了收治的 Paprosky Ⅲ型髖臼骨缺損患者臨床資料，分別采用同種異體顆粒骨打壓植骨聯合骨水泥或非骨水泥型假體行髖關節翻修，旨在探討顆粒骨打壓植骨聯合假體翻修的療效，以及骨水泥、非骨水泥型假體翻修的療效差異，為臨床選擇合適治療方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 因髖臼假體松動行翻修術；② 髖臼骨缺損為 Paprosky Ⅲ型；③ 翻修術中采用同種異體顆粒骨打壓植骨修復髖臼骨缺損；④ 隨訪資料完整。排除標準：① 外傷導致的髖臼假體周圍骨折伴松動；② 初次置換時因髖臼假體放置不良發生脫位；③ 合并其他嚴重基礎疾病以及精神功能異常，未能配合診療及后續康復者。2011 年 2 月—2018 年 5 月共 42 例（44 髖）患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 17 例，女 25 例；年齡 22～84 歲，平均 62.8 歲。單髖 40 例，左髖 18 例、右髖 22 例；雙髖 2 例。初次 THA 原因：髖關節發育不良繼發骨關節炎 19 例（19 髖），股骨頭缺血性壞死 21 例（23 髖），股骨頸骨折 2 例（2 髖）。初次 THA 中 37 例（38 髖）為非骨水泥型假體，5 例（6 髖）為骨水泥型假體。初次 THA 距本次翻修術時間為 2.5～12.0 年，平均 8.3 年。翻修原因：假體無菌性松動 31 例（32 髖），假體周圍感染 11 例（12 髖）。按照髖臼骨缺損 Paprosky 分型標準：ⅢA 型 28 例（29 髖），ⅢB 型 14 例（15 髖）。兩組患者主要臨床表現均為 THA 術后髖部進行性疼痛加重，伴髖關節活動受限，行走困難，活動時可存在“交鎖”征。術前髖關節 Harris 評分為（22.25±10.31）分。患者均行髖關節 X 線片以及 CT 檢查評估骨缺損程度；影像學檢查提示假體和髖臼骨床有透亮線，伴髖臼骨缺損或者假體移位。髖關節旋轉中心高度為（3.67±0.63）cm，雙下肢長度差值為（3.41±0.64）cm。
1.3 手術方法
根據術前 CT 評估髖臼殘存骨量及部位，評價患者是否符合以下 3 項條件：① 坐骨、恥骨能提供兩點有效固定；② 殘存髖臼（前上和后下象限）宿主骨與假體接觸面積超過假體表面積 30%；③ 打壓植骨后可有效恢復髖臼完整性，增加 1 枚螺釘可以實現有效三點固定。如符合上述 3 項條件，選擇同種異體顆粒骨打壓植骨聯合非骨水泥型臼杯（本組 18 例 20 髖）；如不符合其中 1 項，則采用同種異體顆粒骨打壓植骨聯合鈦網、Cage 或鈦網杯以及骨水泥型臼杯（本組 24 例 24 髖）。
手術均由同一組醫師完成。全麻或蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉，患者取健側臥位。雙髖患者均分期手術。采用髖關節后外側入路，充分暴露髖關節后，依次取出髖臼與股骨假體。徹底清除髖臼內瘢痕、假膜組織、骨水泥及髖臼周圍骨溶解病灶組織。生理鹽水沖洗，顯露整個髖臼。視野下評估髖臼內骨缺損程度，刮除區域內纖維瘢痕組織。
髖臼銼打磨髖臼骨面，修整臼底直至出現點狀滲血，磨銼過程中注意避免臼底缺損加重，盡量保留髖臼外形及殘存結構。本組 2 例（2 髖）髖臼前柱連續性中斷，采用髖臼重建鋼板（DePuy 公司，美國）恢復髖臼連續性，6 例（7 髖）采用合適大小鈦網（LINK 公司，德國）置于髖臼底加固，鈦網外緣翻轉固定于髖臼后上緣，并垂直于骨面向髖臼后外上方擰入 3～5 枚螺釘固定。
取深低溫冷凍的同種異體股骨頭（山西奧瑞生物材料有限公司），慶大霉素浸泡消毒處理后制成直徑為 0.5～0.8 cm 的顆粒。將顆粒骨植于骨缺損區內，用髖臼銼反銼使其平鋪于缺損區，并用打壓器夯實，逐層重復打壓植骨，使顆粒骨與原骨面緊密貼合。重建前、后柱及髖臼頂完整性及支撐作用，將混合性骨缺損變為單純包容性骨缺損，恢復髖臼正常半球型結構。
打壓植骨后，根據術前及術中評估結果，本組 18 例（20 髖）采用非骨水泥型臼杯；18 例（18 髖）采用 Cage（Smith&Nephew 公司，美國）、6 例（6 髖）采用鈦網杯（LINK 公司，德國）聯合骨水泥型臼杯。安裝假體過程中，注意保持和控制髖臼外展角和前傾角在正常范圍內。股骨側根據股骨柄穩定情況，8 例（8 髖）選擇翻修、34 例（36 髖）保留原假體。術中反復測試髖關節假體穩定后，留置 1 根引流管后關閉切口。
1.4 術后處理
術后常規靜脈滴注抗生素 3 d 預防感染，應用糖皮質激素 5 d 以減輕同種異體骨排斥反應，常規抗凝治療預防下肢深靜脈血栓形成。術后 48 h 內拔除引流管。
患者術后第 1 天開始主動踝關節背伸、跖屈和股四頭肌等長收縮鍛煉；第 2 天開始行床上髖關節主動屈伸鍛煉；第 3～7 天扶助行器輔助部分負重行走，根據患者術中髖臼殘存骨量、骨質強度及假體固定穩定程度決定術后下地時間；3 個月后開始逐步增加負重行走，直到完全負重。
1.5 療效評價指標
術后 1、3、6 、12 個月及之后每年隨訪 1 次，復查雙髖正位及患髖側位 X 線片，評估植骨骨長入情況[6]、假體位置及有無松動[7]，測量并計算雙下肢長度差值以及髖關節旋轉中心高度[8]。采用改良髖關節 Harris 評分評估髖關節功能。
1.6 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示。根據使用假體類型，將患者分為骨水泥組及非骨水泥組；組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 總體療效
本組翻修手術均順利完成。手術時間 130～245 min，平均 186 min。術中出血量 600～2 400 mL，平均 840 mL。術后引流量 250～1 450 mL，平均 556 mL。術后 1 例出現切口淺表感染，經清創縫合后切口愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。無下肢深靜脈血栓形成、神經血管損傷等并發癥發生。
患者均獲隨訪，隨訪時間 6～87 個月，平均 48.6 個月。末次隨訪時 Harris 評分為（85.85±9.31）分，與術前比較差異有統計學意義（t=18.563，P=0.000）。影像學復查顯示同種異體骨與宿主骨逐步融合，存在連續骨小梁長入，植骨區域、骨水泥填充區域和自體骨床間未見明顯透亮線，未見明顯骨吸收情況。2 例出現髖臼旋轉中心輕度向外移位；無假體周圍感染、假體周圍骨折、脫位等發生，隨訪期間無髖臼假體再次翻修。末次隨訪時，髖關節旋轉中心高度為（1.01±0.21）cm，與術前比較差異有統計學意義（t=17.549，P=0.000）；雙下肢長度差值為（0.62±0.51）cm，與術前比較差異有統計學意義（t=14.211，P=0.000）。見圖 1、2。
圖1
患者，男，45 歲，雙側 THA 術后 4 年發生假體周圍感染，髖臼骨缺損 Paprosky ⅢB 型，分次手術取出雙髖假體聯合抗生素骨水泥 Spacer 曠置后，采用同種異體顆粒骨打壓植骨聯合非骨水泥型假體翻修 X 線片
a. 術前；b. 左髖翻修術后 4 個月、右髖翻修術后 3.5 個月；c. 左髖翻修術后 4 年、右髖翻修術后 4 年
Figure1. X-ray films of a 45-year-old male patient with periprosthetic infection and bilateral acetabular defects (Paprosky type ⅢB) after bilateral THAs. Both prostheses combined with antibiotic bone cement Spacer were removed in stages and the impaction bone allograft combined with non-cemented prosthesis was transplanteda. Before operation; b. At 4 months after left hip revision and 3.5 months after right hip revision; c. At 4 years after left hip revision and 4 years after right hip revision
圖2
患者，女，60 歲，左髖 THA 術后 12 年發生假體無菌性松動，髖臼骨缺損 Paprosky ⅢB 型，采用同種異體顆粒骨打壓植骨聯合骨水泥型假體翻修 X 線片
a. 術前；b. 術后 2 個月；c. 術后 6 個月
Figure2. X-ray films of a 60-year-old female patient with aseptic prosthesis loosening in the left hip at 12 years after THA (acetabular defect, Paprosky type ⅢB). Revision by using impaction bone allograft combined with cemented prosthesis was takena. Before operation; b. At2 months after operation; c. At 6 months after operation
2.2 不同類型假體間療效比較
與術前相比，末次隨訪時骨水泥組及非骨水泥組 Harris 評分明顯提高，髖關節旋轉中心高度下降且均在 Ranawat 三角內，雙下肢長度差值亦減小，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組間髖關節旋轉中心高度比較差異有統計學意義（t=2.095，P=0.042），其他指標差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
骨水泥組及非骨水泥組患者手術前后髖關節臨床及影像學測量指標比較（）
Table1.
Comparison of clinical and imaging measurement indicators between cemented and non-cemented groups ()
3 討論
3.1 打壓植骨注意事項
同種異體骨打壓植骨是臨床修復嚴重髖臼骨缺損的成熟方法之一。本研究中所有患者均在假體植入前進行顆粒性打壓植骨處理。顆粒性打壓植骨的關鍵目標是實現骨缺損填充、最大限度恢復髖臼完整性[6]。將顆粒性植骨和打壓技術相結合，既能獲得顆粒性植骨促骨血管化的優勢，又能通過打壓技術實現快速骨愈合和骨強度恢復，且不對髖臼造成機械性損傷。為達到滿意療效，打壓植骨時應注意三方面事項。
① 骨床準備充分是植骨的前提。移除假體后的骨床需盡量清除纖維及瘢痕組織、溶骨性病變組織，以創造良好植骨環境[7]，顯露真正需要植骨的區域，以貼合宿主骨，不留死腔[8]。充分植骨既增大了顆粒性植骨與髖臼骨床宿主骨的接觸面積，同時又保留了顆粒間隙，間接拓展了微血管的生長空間，有效促進植入顆粒骨的骨血管化和新骨替代過程，有利于松質顆粒骨與髖臼宿主骨的再融合和再塑形[9]。
② 打壓技術是植骨關鍵。本組使用的同種異體顆粒骨直徑在 0.5～0.8 cm 之間，經實驗論證該直徑范圍的顆粒骨可為假體提供更有效支撐[10-11]。手術采用逐層打壓，形成厚度不超過 2 cm 的植骨層。通過逐層緊密打壓植骨，大小顆粒骨相互填塞、咬合固定，其強大的機械強度可以起到良好支撐作用，進而為臼杯提供初始固定[12]。但操作時應注意打壓力度，以免發生髖臼骨折[13]。同時，在打壓過程中盡量增加植骨量，為后續增加髖臼假體與骨貼合面積作準備[14]。
③ 骨材料制備是植骨保障。經過深低溫冷凍、凍干或 γ 射線照射處理的同種異體骨，均具有低免疫原性、保留了原力學強度等特點，但不同制備方法獲得的同種異體骨又存在一定差別[15]。例如，深低溫冷凍骨免疫原性、結構強度均高于凍干骨。在打壓植骨技術中，深低溫冷凍骨較凍干骨和 γ 射線照射處理骨能獲得更好的緊密打壓和植骨骨層整合[16]。故本組采用深低溫冷凍同種異體骨。
3.2 髖臼側假體選擇
骨水泥型臼杯在髖關節翻修術中廣泛應用，其主要優勢在于通過植骨增加骨量，使臼杯與宿主骨緊密貼合，從而實現理想的即時固定效果[17]。但是骨水泥型假體遠期療效欠佳，術后并發癥較多[18]。而非骨水泥型假體為骨長入提供了較充分的空間，有利于假體-骨整合和塑形，盡管早期穩定性較骨水泥型假體差，但仍然可以達到長期生物固定及較高的遠期優良率[19-20]。本組采用同種異體顆粒骨打壓植骨組配非骨水泥型臼杯以及同種異體顆粒骨打壓植骨聯合鈦網、Cage、鈦網杯組配骨水泥型臼杯兩種手術方案，經對比研究發現，二者臨床療效各項指標差異均無統計學意義。我們認為假體選擇時必須將以下因素納入考慮范圍。
第一，骨床條件與初始穩定性。在完成打壓植骨之前，需要對骨缺損程度進行再次評估，從而確定假體類型。目前，對于 Paprosky Ⅲ型嚴重髖臼骨缺損重建是選擇骨水泥還是非骨水泥型臼杯仍存在爭議。文獻指出 Paprosky Ⅲ型骨缺損中，如缺損面積大于髖臼關節面 50% 時，宜采用骨水泥型臼杯[21]。亦有研究指出，只要髖臼頂及前、后柱 3 個方向均存在大部分骨皮質及具有一定支撐作用，即便骨缺損面積大于髖臼關節面 50%，仍可采用多孔非骨水泥型臼杯[18]。而且隨著新材料的發展與應用，非骨水泥型假體應用時所需接觸面積已逐步減小。判斷假體的初始穩定性，更著重于髖臼前、后柱及髖臼頂等有效支撐點的評估。文獻表明，若骨缺損面積大于髖臼關節面 50%，前、后柱存在節段性缺損或髖臼頂缺失，可采用植骨結合骨水泥型臼杯重建髖臼[22]。結合骨床條件與不同類型臼杯特點，本組假體選擇具體標準為：① 坐骨、恥骨能夠提供兩點有效固定；② 殘存髖臼（前上和后下象限）宿主骨與假體接觸面積>30%；③ 打壓植骨后可以有效恢復髖臼完整性，增加 1 枚螺釘可以實現有效三點固定。符合上述條件可采用同種異體顆粒骨打壓植骨組配非骨水泥型臼杯，否則采用骨水泥型臼杯。
第二，患者年齡與骨質狀態。對于年輕、骨質狀態較好的患者，主要考慮二次翻修的風險與假體使用壽命，因此在通過顆粒性植骨改善骨缺損以提高二次翻修骨存量的同時，宜選擇非骨水泥型假體以提高假體長期生存率。而年齡較大的患者多存在骨溶解、骨質疏松明顯，成骨能力下降，預測骨長入不佳。因此，對于無較高活動需求的患者，可選擇性采用骨水泥型假體，以獲得即時穩定。骨水泥還可均勻分布髖臼內假體的應力，避免應力集中出現翻修后假體周圍骨折。本組納入患者中 70 歲以上 14 例（15 髖），其中 10 例（10 髖）采用骨水泥型臼杯。
綜上述，THA 翻修時應根據患者術前 CT 評估髖臼殘存骨量及部位，同時結合術中骨床條件、假體初始穩定性、年齡和骨質條件，選擇同種異體顆粒骨打壓植骨組配非骨水泥型或骨水泥型臼杯，可獲得較好早中期療效；同時在顆粒性打壓植骨時，應注重骨床準備、打壓技術特點及骨材料制備等關鍵點。此外，本研究尚存在一些不足，患者隨訪時間有限，缺乏遠期隨訪結果；后續需納入更多病例，減少手術實際操作差異性，以減少偏倚。
作者貢獻：陳雷雷負責臨床試驗整體設計和實施，洪郭駒負責臨床試驗實施與文章撰寫，林天燁負責臨床試驗實施和數據收集整理，黃林峰負責數據收集整理與統計分析，張慶文和何偉負責技術指導、臨床試驗執行監督、手術操作及文章審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經廣州中醫藥大學第一附屬醫院臨床倫理委員會批準（ZYYECK[2019]034）。
