引用本文： 胡雷鳴, 歐學海, 魏登科, 段虹昊, 李曉旭, 史少巖. 踇甲皮瓣聯合腓動脈穿支皮瓣游離移植再造拇指并修復足部供區 15 例. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(5): 667-668. doi: 10.7507/1002-1892.201908023 復制
外傷性拇指缺損患者以年輕人為主，對拇指功能及外觀要求較高，因此拇指再造已取代殘端修整、腹部皮瓣（管）修復等成為主流治療方式[1]。臨床拇指Ⅰ、Ⅱ度缺損較常見，踇甲皮瓣已成為此類缺損最常用的再造修復方式。足部供區修復同樣重要，皮瓣修復供區軟組織缺損已成為共識。為了兼顧拇指再造及減少對足部供區損傷，2016 年 6 月—2018 年 5 月，我們應用踇甲皮瓣聯合腓動脈穿支皮瓣游離移植再造拇指并修復足部供區 15 例，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 10 例，女 5 例；年齡 21～48 歲，平均 34.6 歲。左手 5 例，右手 10 例。致傷原因：重物壓砸傷 7 例，機器絞傷 5 例，電鋸切割傷 3 例。依據顧玉東[2]提出的拇指缺損三類六分法：Ⅰ度缺損 9 例，Ⅱ度缺損 6 例。受傷至入院時間 2～7 h，平均 4.1 h。
1.2 手術方法
術前應用超聲多普勒血流探測儀確定腓動脈穿支位置，皮瓣移植術前拇指創面行清創、封閉式負壓引流處理，加快創面新鮮化。入院至皮瓣手術時間 4～7 d，平均 5.2 d。根據供區動脈不同，拇指再造方法分為兩類：① 9 例供受區動脈分別為踇趾腓側趾底及拇指尺側指固有動脈，供受區靜脈分別為趾背靜脈及指背靜脈。沿設計切口切開，將踇甲瓣從背側深筋膜下掀起至踇趾腓側，踇趾脛側保留一帶神經血管束的舌形皮瓣，將踇趾末節趾骨與趾甲一并切取，趾固有神經應包括在皮瓣內，測量所需血管蒂長度后斷蒂，使用克氏針交叉固定踇趾末節趾骨與拇指指骨。② 6 例供受區動脈分別為足背動脈-第 1 跖背動脈-踇趾趾背動脈及鼻煙窩橈動脈，供受區靜脈分別為趾背及鼻煙窩頭靜脈。切口向第 1、2 跖骨背側間延伸，解剖游離通過足底深支至第 1 跖背動脈，結扎切斷第 2 趾的分支，皮瓣掀至腓側時將腓側趾底動脈結扎并切斷，測量所需血管蒂長度后斷蒂，將足背動脈及大隱靜脈從皮下隧道引至鼻煙窩。皮瓣切取范圍 2.5 cm×2.3 cm～4.5 cm×2.5 cm。兩類手術均使用 10-0 肌腱線吻合血管斷端，8-0 肌腱線吻合神經斷端外膜。
腓動脈穿支皮瓣的設計與切取：以同側腓骨小頭與外踝連線為皮瓣軸線，根據術前超聲多普勒定位標記點為中心點，依據樣布設計皮瓣，并較創面放大約 10%。皮瓣切取范圍為 2.8 cm×2.6 cm～5.0 cm×2.8 cm。保護腓動脈穿支血管蒂，游離所需長度并附帶一定寬度肌袖組織，結扎并切斷血管蒂取下皮瓣。將腓動脈穿支及其伴行靜脈分別與腓側趾底動脈近側斷端及趾背靜脈吻合；將皮瓣中腓腸神經與腓側趾固有神經行外膜縫合。供區創面均可直接縫合。
1.3 術后處理
術后臥床制動 1 周，給予抗感染、抗凝、抗血管痙攣等治療，患肢保暖。術后 6～8 周拔除內固定克氏針，行功能鍛煉。
2 結果
術后踇甲皮瓣及腓動脈穿支皮瓣均成活，切口Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 8～24 個月，平均 16.4 個月。末次隨訪時，再造拇指指甲生長平整，有光澤，指腹飽滿；足部皮瓣外形良好，顏色及質地接近受區。根據中華醫學會手外科學會拇手指再造功能評定標準，優 9 例、良 6 例；根據 Maryland 足功能評分標準，優 10 例、良 5 例。患者行走步態正常，無跛行及疼痛不適。見圖 1。
圖1
患者，男，35 歲，重物砸傷致右拇指外傷性Ⅰ度缺損a. 術前；b、c. 術后即刻；d~f. 術后 18 個月供受區外觀及拇指功能
3 討論
隨著顯微外科的發展，拇指缺損修復傾向于美觀與功能并重，踇甲皮瓣已成為拇指Ⅰ、Ⅱ度缺損常用的修復方式[3-4]。踇甲皮瓣可攜帶趾骨或趾骨-關節復合組織修復指骨缺損，采用踇甲皮瓣包裹第 2 趾骨及關節復合組織再造拇指，能較大程度改善拇指外觀及重建功能[5]。本研究采用切取踇趾末節趾骨的方式修復指骨缺損，保留了拇指長度，術后再造拇指外觀及功能滿意。
踇甲皮瓣修復拇指缺損是以犧牲足部為代價，如何減少供區損傷是一個不可忽視的問題[6]。游離穿支皮瓣已廣泛用于四肢組織修復，黃耀鵬等[7]研究表明，游離穿支皮瓣是修復踇甲皮瓣切取術后足部供區的理想方式。以腓動脈發出的肌間隔穿支及肌皮穿支為軸型血管的皮瓣稱為腓動脈穿支皮瓣。腓動脈的數個穿支在小腿后外側形成豐富血管網，以第 2、3、4 支肌皮動脈相對粗大，分別位于腓骨頭下約 9、15、20 cm 處，將腓腸神經帶入皮瓣重建皮瓣感覺。該術式優點：① 踇甲皮瓣血管位置恒定、易于切取，手術風險相對較小；② 再造指體外觀接近正常拇指，患者滿意度高；③ 踇趾末節趾體為足部非負重區，缺少部分趾骨對足部功能影響小；④ 腓動脈穿支血管恒定，可攜帶神經重建皮瓣感覺，薄厚適中無需二次修整，供區可直接縫合。缺點：① 兩種皮瓣均需吻合血管，手術時間較長；② 足部體位特殊，對術者顯微技術要求較高。
綜上述，踇甲皮瓣修復拇指 Ⅰ、Ⅱ 度缺損，再造拇指外觀及功能良好；腓動脈穿支皮瓣可有效修復足部供區軟組織缺損，減少供區損傷。
作者貢獻：胡雷鳴直接參與實驗設計，數據采集及分析，文章撰寫；歐學海、魏登科對手術提供技術支持，并對文章撰寫進行指導和審閱；段虹昊負責手術圖片的采集、整理，術后患者隨訪；李曉旭、史少巖負責病例資料收集及整理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經西安交通大學醫學院附屬紅會醫院醫學倫理委員會批準（201806002）。
外傷性拇指缺損患者以年輕人為主，對拇指功能及外觀要求較高，因此拇指再造已取代殘端修整、腹部皮瓣（管）修復等成為主流治療方式[1]。臨床拇指Ⅰ、Ⅱ度缺損較常見，踇甲皮瓣已成為此類缺損最常用的再造修復方式。足部供區修復同樣重要，皮瓣修復供區軟組織缺損已成為共識。為了兼顧拇指再造及減少對足部供區損傷，2016 年 6 月—2018 年 5 月，我們應用踇甲皮瓣聯合腓動脈穿支皮瓣游離移植再造拇指并修復足部供區 15 例，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 10 例，女 5 例；年齡 21～48 歲，平均 34.6 歲。左手 5 例，右手 10 例。致傷原因：重物壓砸傷 7 例，機器絞傷 5 例，電鋸切割傷 3 例。依據顧玉東[2]提出的拇指缺損三類六分法：Ⅰ度缺損 9 例，Ⅱ度缺損 6 例。受傷至入院時間 2～7 h，平均 4.1 h。
1.2 手術方法
術前應用超聲多普勒血流探測儀確定腓動脈穿支位置，皮瓣移植術前拇指創面行清創、封閉式負壓引流處理，加快創面新鮮化。入院至皮瓣手術時間 4～7 d，平均 5.2 d。根據供區動脈不同，拇指再造方法分為兩類：① 9 例供受區動脈分別為踇趾腓側趾底及拇指尺側指固有動脈，供受區靜脈分別為趾背靜脈及指背靜脈。沿設計切口切開，將踇甲瓣從背側深筋膜下掀起至踇趾腓側，踇趾脛側保留一帶神經血管束的舌形皮瓣，將踇趾末節趾骨與趾甲一并切取，趾固有神經應包括在皮瓣內，測量所需血管蒂長度后斷蒂，使用克氏針交叉固定踇趾末節趾骨與拇指指骨。② 6 例供受區動脈分別為足背動脈-第 1 跖背動脈-踇趾趾背動脈及鼻煙窩橈動脈，供受區靜脈分別為趾背及鼻煙窩頭靜脈。切口向第 1、2 跖骨背側間延伸，解剖游離通過足底深支至第 1 跖背動脈，結扎切斷第 2 趾的分支，皮瓣掀至腓側時將腓側趾底動脈結扎并切斷，測量所需血管蒂長度后斷蒂，將足背動脈及大隱靜脈從皮下隧道引至鼻煙窩。皮瓣切取范圍 2.5 cm×2.3 cm～4.5 cm×2.5 cm。兩類手術均使用 10-0 肌腱線吻合血管斷端，8-0 肌腱線吻合神經斷端外膜。
腓動脈穿支皮瓣的設計與切取：以同側腓骨小頭與外踝連線為皮瓣軸線，根據術前超聲多普勒定位標記點為中心點，依據樣布設計皮瓣，并較創面放大約 10%。皮瓣切取范圍為 2.8 cm×2.6 cm～5.0 cm×2.8 cm。保護腓動脈穿支血管蒂，游離所需長度并附帶一定寬度肌袖組織，結扎并切斷血管蒂取下皮瓣。將腓動脈穿支及其伴行靜脈分別與腓側趾底動脈近側斷端及趾背靜脈吻合；將皮瓣中腓腸神經與腓側趾固有神經行外膜縫合。供區創面均可直接縫合。
1.3 術后處理
術后臥床制動 1 周，給予抗感染、抗凝、抗血管痙攣等治療，患肢保暖。術后 6～8 周拔除內固定克氏針，行功能鍛煉。
2 結果
術后踇甲皮瓣及腓動脈穿支皮瓣均成活，切口Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 8～24 個月，平均 16.4 個月。末次隨訪時，再造拇指指甲生長平整，有光澤，指腹飽滿；足部皮瓣外形良好，顏色及質地接近受區。根據中華醫學會手外科學會拇手指再造功能評定標準，優 9 例、良 6 例；根據 Maryland 足功能評分標準，優 10 例、良 5 例。患者行走步態正常，無跛行及疼痛不適。見圖 1。
圖1
患者，男，35 歲，重物砸傷致右拇指外傷性Ⅰ度缺損a. 術前；b、c. 術后即刻；d~f. 術后 18 個月供受區外觀及拇指功能
3 討論
隨著顯微外科的發展，拇指缺損修復傾向于美觀與功能并重，踇甲皮瓣已成為拇指Ⅰ、Ⅱ度缺損常用的修復方式[3-4]。踇甲皮瓣可攜帶趾骨或趾骨-關節復合組織修復指骨缺損，采用踇甲皮瓣包裹第 2 趾骨及關節復合組織再造拇指，能較大程度改善拇指外觀及重建功能[5]。本研究采用切取踇趾末節趾骨的方式修復指骨缺損，保留了拇指長度，術后再造拇指外觀及功能滿意。
踇甲皮瓣修復拇指缺損是以犧牲足部為代價，如何減少供區損傷是一個不可忽視的問題[6]。游離穿支皮瓣已廣泛用于四肢組織修復，黃耀鵬等[7]研究表明，游離穿支皮瓣是修復踇甲皮瓣切取術后足部供區的理想方式。以腓動脈發出的肌間隔穿支及肌皮穿支為軸型血管的皮瓣稱為腓動脈穿支皮瓣。腓動脈的數個穿支在小腿后外側形成豐富血管網，以第 2、3、4 支肌皮動脈相對粗大，分別位于腓骨頭下約 9、15、20 cm 處，將腓腸神經帶入皮瓣重建皮瓣感覺。該術式優點：① 踇甲皮瓣血管位置恒定、易于切取，手術風險相對較小；② 再造指體外觀接近正常拇指，患者滿意度高；③ 踇趾末節趾體為足部非負重區，缺少部分趾骨對足部功能影響小；④ 腓動脈穿支血管恒定，可攜帶神經重建皮瓣感覺，薄厚適中無需二次修整，供區可直接縫合。缺點：① 兩種皮瓣均需吻合血管，手術時間較長；② 足部體位特殊，對術者顯微技術要求較高。
綜上述，踇甲皮瓣修復拇指 Ⅰ、Ⅱ 度缺損，再造拇指外觀及功能良好；腓動脈穿支皮瓣可有效修復足部供區軟組織缺損，減少供區損傷。
作者貢獻：胡雷鳴直接參與實驗設計，數據采集及分析，文章撰寫；歐學海、魏登科對手術提供技術支持，并對文章撰寫進行指導和審閱；段虹昊負責手術圖片的采集、整理，術后患者隨訪；李曉旭、史少巖負責病例資料收集及整理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經西安交通大學醫學院附屬紅會醫院醫學倫理委員會批準（201806002）。
