引用本文： 王輝, 楊曉溪, 霍永鑫, 楊山輝, 劉偉, 常紅, 王斌. 同指指動脈背側皮支血管鏈皮瓣逆行修復手指指端脫套傷. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(5): 669-670. doi: 10.7507/1002-1892.201902021 復制
指端脫套傷臨床較常見，由于軟組織損傷嚴重，往往無再植條件，足趾甲瓣游離移植是目前公認的最佳修復方法，但創傷較大、手術風險高，部分患者難以接受[1]。指動脈背側皮支血管鏈皮瓣可與其他皮瓣瓦合修復手指末節或中節脫套傷[2-5]，單獨應用該皮瓣修復指端脫套傷的報道較少。2015 年 9 月—2017 年 2 月，我們采用同指指動脈背側皮支血管鏈皮瓣逆行修復第 2～5 指指端脫套傷 25 例（25 指），獲得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 16 例，女 9 例；年齡 20～63 歲，平均 38 歲。致傷原因：機器絞傷 12 例，擠壓傷 8 例，重物砸傷 5 例。損傷指別：示指 11 例，中指 7 例，環指 6 例，小指 1 例。指端創面均有不同程度污染，軟組織缺損范圍為 2.0 cm×1.8 cm～4.0 cm×2.3 cm。合并指骨骨折 8 例，屈、伸肌腱止點均未斷裂。受傷至手術時間為 2.0～5.5 h，平均 4.0 h。
1.2 手術方法
臂叢阻滯麻醉下，上臂上止血帶止血。徹底清創后，完全切除殘留甲床及甲基質，合并骨折行復位及克氏針固定。根據創面面積及形狀，于患指近、中節背側設計皮瓣。其中，示指選取尺背側，小指選取橈背側，中、環指橈背側及尺背側均可。皮瓣軸線為指動脈背側皮支上、下行支相互吻合形成縱向血管鏈的走行線，即近指間關節背外側緣至甲根外側緣之間的連線。皮瓣內攜帶指固有神經背側支及指背神經。遠指間關節水平以近約 5 mm或中節指骨中點水平發出 2 條背側皮支，一般情況下選取此兩皮支與軸線的交點為皮瓣旋轉點。皮瓣切取范圍近側不超過掌指關節，遠側不超過遠指間關節。
按照皮瓣設計線，先于皮瓣近端切開皮膚及皮下組織，在伸肌腱腱膜淺層銳性切取皮瓣，注意識別并保護指固有神經背側支及指背神經，并確定其進入皮瓣內。根據創面近端指固有神經殘端情況，適當向近端游離指固有神經背側支及指背神經，銳性切斷備用。沿軸線由近端向遠端切取皮瓣，于指動脈背側皮支發出點結扎血管，注意保護指動脈背側皮支血管鏈，保留血管鏈周圍 8～10 mm 寬筋膜組織作為血管蒂。皮瓣遠端靠近蒂部預留一寬約 3 mm 皮條，以增加皮瓣隧道寬度，防止蒂部受壓。松止血帶，確定皮瓣血運良好后，明道轉位至指端創面。將皮瓣攜帶的指固有神經背側支及指背神經近端與創面內指固有神經殘端吻合。本組皮瓣切取范圍為 2.2 cm×2.0 cm～4.4 cm×2.5 cm。皮瓣供區取前臂近端或上臂內側全厚皮片游離植皮修復。
1.3 術后處理
術后常規抗炎、消腫治療，抬高患肢。患指休息位單指支具保護，密切觀察皮瓣血運變化。術后 12～14 d 拆除切口縫線及單指支具，在康復師指導下開始傷指運動、感覺康復訓練。
2 結果
術后 2 例皮瓣因靜脈回流障礙出現張力性水皰，間斷拆除蒂部 1～2 針縫線并換藥處理后皮瓣成活；其余皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區植皮均成活。患者均獲隨訪，隨訪時間 10～18 個月，平均 15 個月。皮瓣顏色與周圍組織相近，外形飽滿，質地柔軟、耐磨，指端無疼痛。末次隨訪時，皮瓣靜態兩點辨別覺為 5～9 mm，平均 6.9 mm。傷指功能參照中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準，獲優 17 例、良 7 例、可 1 例。患者對皮瓣外形及傷指功能滿意。供區植皮無明顯瘢痕攣縮，但皮膚感覺麻木。見圖 1。
圖1
患者，男，33 歲，右手示指指端脫套傷合并末節指骨骨折
a. 術前；b. 皮瓣修復術后即刻；c. 術后 10 個月
3 討論
術式優點：① 皮瓣供、受區位于同一視野，操作簡便，出血少，無需顯微外科血管吻合技術。② 皮瓣血供解剖恒定，手術安全、可靠、成功率高。③ 皮瓣切取時不損傷指固有動脈及指固有神經，供區副損傷小。④ 皮瓣供、受區顏色與質地相近，術后外形美觀。⑤ 皮瓣內攜帶指固有神經背側支及指背神經，增加了皮瓣內感覺神經末梢密度，有利于皮瓣感覺恢復；同時與指端創面內指固有神經殘端吻合，可預防痛性神經瘤的發生[6]。缺點：① 術中需徹底切除甲床，不能恢復傷指指甲，影響美觀；② 皮瓣切取范圍有限，僅適合修復末節脫套傷；③ 犧牲一側指固有神經背側支及指背神經，術后供區皮膚感覺麻木。
操作注意事項：① 皮瓣面積應大于創面 10%～20%。② 皮瓣切取時注意避免損傷指動脈背側皮支血管鏈，結扎進入皮瓣內的皮支血管斷端，以免術后出血及皮瓣深層血腫形成。③ 因皮瓣及蒂部中血管鏈周圍無伴行靜脈，故可攜帶其周圍 8～10 mm 寬筋膜組織，便于皮瓣靜脈回流。④ 皮瓣蒂部較寬大，應采用開放隧道移位，充分分離隧道兩側皮下組織，并在靠近蒂部預留一三角形或長條形皮條，以增加隧道容積，防止皮瓣蒂部受壓。⑤ 皮瓣及蒂部縫合時針距不宜過密，如術后出現靜脈回流障礙，應立即間斷拆除部分縫線。
綜上述，同指指動脈背側皮支血管鏈皮瓣逆行修復手指指端脫套傷可一次手術徹底修復創面，保留手指長度，盡快恢復傷指功能，減少供區副損傷，是一種修復指端脫套傷較理想的方法，尤其適用于不接受足趾甲瓣游離移植或身體條件較差的老年患者。
作者貢獻：王輝負責科研設計、手術實施及論文撰寫；楊曉溪負責整理數據及文獻檢索；霍永鑫負責病例采集及手術實施；楊山輝負責資料采集及參與手術；劉偉、常紅參與手術；王斌給予技術指導與療效評估。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經唐山市第二醫院倫理委員會批準（20200003）。
指端脫套傷臨床較常見，由于軟組織損傷嚴重，往往無再植條件，足趾甲瓣游離移植是目前公認的最佳修復方法，但創傷較大、手術風險高，部分患者難以接受[1]。指動脈背側皮支血管鏈皮瓣可與其他皮瓣瓦合修復手指末節或中節脫套傷[2-5]，單獨應用該皮瓣修復指端脫套傷的報道較少。2015 年 9 月—2017 年 2 月，我們采用同指指動脈背側皮支血管鏈皮瓣逆行修復第 2～5 指指端脫套傷 25 例（25 指），獲得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 16 例，女 9 例；年齡 20～63 歲，平均 38 歲。致傷原因：機器絞傷 12 例，擠壓傷 8 例，重物砸傷 5 例。損傷指別：示指 11 例，中指 7 例，環指 6 例，小指 1 例。指端創面均有不同程度污染，軟組織缺損范圍為 2.0 cm×1.8 cm～4.0 cm×2.3 cm。合并指骨骨折 8 例，屈、伸肌腱止點均未斷裂。受傷至手術時間為 2.0～5.5 h，平均 4.0 h。
1.2 手術方法
臂叢阻滯麻醉下，上臂上止血帶止血。徹底清創后，完全切除殘留甲床及甲基質，合并骨折行復位及克氏針固定。根據創面面積及形狀，于患指近、中節背側設計皮瓣。其中，示指選取尺背側，小指選取橈背側，中、環指橈背側及尺背側均可。皮瓣軸線為指動脈背側皮支上、下行支相互吻合形成縱向血管鏈的走行線，即近指間關節背外側緣至甲根外側緣之間的連線。皮瓣內攜帶指固有神經背側支及指背神經。遠指間關節水平以近約 5 mm或中節指骨中點水平發出 2 條背側皮支，一般情況下選取此兩皮支與軸線的交點為皮瓣旋轉點。皮瓣切取范圍近側不超過掌指關節，遠側不超過遠指間關節。
按照皮瓣設計線，先于皮瓣近端切開皮膚及皮下組織，在伸肌腱腱膜淺層銳性切取皮瓣，注意識別并保護指固有神經背側支及指背神經，并確定其進入皮瓣內。根據創面近端指固有神經殘端情況，適當向近端游離指固有神經背側支及指背神經，銳性切斷備用。沿軸線由近端向遠端切取皮瓣，于指動脈背側皮支發出點結扎血管，注意保護指動脈背側皮支血管鏈，保留血管鏈周圍 8～10 mm 寬筋膜組織作為血管蒂。皮瓣遠端靠近蒂部預留一寬約 3 mm 皮條，以增加皮瓣隧道寬度，防止蒂部受壓。松止血帶，確定皮瓣血運良好后，明道轉位至指端創面。將皮瓣攜帶的指固有神經背側支及指背神經近端與創面內指固有神經殘端吻合。本組皮瓣切取范圍為 2.2 cm×2.0 cm～4.4 cm×2.5 cm。皮瓣供區取前臂近端或上臂內側全厚皮片游離植皮修復。
1.3 術后處理
術后常規抗炎、消腫治療，抬高患肢。患指休息位單指支具保護，密切觀察皮瓣血運變化。術后 12～14 d 拆除切口縫線及單指支具，在康復師指導下開始傷指運動、感覺康復訓練。
2 結果
術后 2 例皮瓣因靜脈回流障礙出現張力性水皰，間斷拆除蒂部 1～2 針縫線并換藥處理后皮瓣成活；其余皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區植皮均成活。患者均獲隨訪，隨訪時間 10～18 個月，平均 15 個月。皮瓣顏色與周圍組織相近，外形飽滿，質地柔軟、耐磨，指端無疼痛。末次隨訪時，皮瓣靜態兩點辨別覺為 5～9 mm，平均 6.9 mm。傷指功能參照中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準，獲優 17 例、良 7 例、可 1 例。患者對皮瓣外形及傷指功能滿意。供區植皮無明顯瘢痕攣縮，但皮膚感覺麻木。見圖 1。
圖1
患者，男，33 歲，右手示指指端脫套傷合并末節指骨骨折
a. 術前；b. 皮瓣修復術后即刻；c. 術后 10 個月
3 討論
術式優點：① 皮瓣供、受區位于同一視野，操作簡便，出血少，無需顯微外科血管吻合技術。② 皮瓣血供解剖恒定，手術安全、可靠、成功率高。③ 皮瓣切取時不損傷指固有動脈及指固有神經，供區副損傷小。④ 皮瓣供、受區顏色與質地相近，術后外形美觀。⑤ 皮瓣內攜帶指固有神經背側支及指背神經，增加了皮瓣內感覺神經末梢密度，有利于皮瓣感覺恢復；同時與指端創面內指固有神經殘端吻合，可預防痛性神經瘤的發生[6]。缺點：① 術中需徹底切除甲床，不能恢復傷指指甲，影響美觀；② 皮瓣切取范圍有限，僅適合修復末節脫套傷；③ 犧牲一側指固有神經背側支及指背神經，術后供區皮膚感覺麻木。
操作注意事項：① 皮瓣面積應大于創面 10%～20%。② 皮瓣切取時注意避免損傷指動脈背側皮支血管鏈，結扎進入皮瓣內的皮支血管斷端，以免術后出血及皮瓣深層血腫形成。③ 因皮瓣及蒂部中血管鏈周圍無伴行靜脈，故可攜帶其周圍 8～10 mm 寬筋膜組織，便于皮瓣靜脈回流。④ 皮瓣蒂部較寬大，應采用開放隧道移位，充分分離隧道兩側皮下組織，并在靠近蒂部預留一三角形或長條形皮條，以增加隧道容積，防止皮瓣蒂部受壓。⑤ 皮瓣及蒂部縫合時針距不宜過密，如術后出現靜脈回流障礙，應立即間斷拆除部分縫線。
綜上述，同指指動脈背側皮支血管鏈皮瓣逆行修復手指指端脫套傷可一次手術徹底修復創面，保留手指長度，盡快恢復傷指功能，減少供區副損傷，是一種修復指端脫套傷較理想的方法，尤其適用于不接受足趾甲瓣游離移植或身體條件較差的老年患者。
作者貢獻：王輝負責科研設計、手術實施及論文撰寫；楊曉溪負責整理數據及文獻檢索；霍永鑫負責病例采集及手術實施；楊山輝負責資料采集及參與手術；劉偉、常紅參與手術；王斌給予技術指導與療效評估。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經唐山市第二醫院倫理委員會批準（20200003）。
