引用本文： 王杰, 曾憲鐵, 馬信龍. Haglund 綜合征的診治進展. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(4): 518-523. doi: 10.7507/1002-1892.201907130 復制
跟骨結節后上方出現的慢性疼痛性骨性突起，稱為 Haglund 畸形，又稱跟骨后外生骨疣、Mulholland 畸形或足跟摩擦病。它首先由瑞典骨科醫生 Patrick Haglund 于 1928 年報道[1]。Haglund 畸形是導致足跟后方疼痛的常見原因之一，造成行走障礙，嚴重影響患者的生活及工作。雖然此病在臨床上很常見，但是對其研究非常少。Haglund 畸形可引起跟骨后方滑囊和跟腱止點的撞擊，導致跟骨后滑囊、跟腱皮下滑囊、跟骨后方骨質及跟腱止點的磨損，從而出現疼痛癥狀。這種有癥狀的 Haglund 畸形稱為 Haglund 綜合征，經常合并止點性跟腱病。現就目前 Haglund 畸形和綜合征的診治進展作一綜述。
1 流行病學、病因和發病機制
Haglund 綜合征常見于 20～40 歲肥胖女性，與經常穿高跟鞋及硬質低幫鞋有關，通常雙側發病；而且可見于類風濕性關節炎患者。跟骨后滑囊炎常為最初的病因[2]。確切的 Haglund 綜合征發病率尚無報道，但是 Haglund 綜合征屬于跟腱病的范疇。跟腱病是一種慢性磨損性疾病，它與體育訓練，尤其與跑步有關。文獻報道本病有一定的遺傳傾向性，具有家族史者發生跟腱病的概率是無家族史者的 5 倍[3]。糖尿病、痛風、類風濕性關節炎、血清陰性脊柱關節病均可影響跟腱止點的病變[4-8]。隨著年齡的增加，跟腱病的發生率逐漸增高，這可能與肌腱累積損傷[9]、年齡相關的肌腱結構和生物力學性能改變[10]有關。
Haglund 綜合征的發病機制之一是跟骨后上方的骨性突起受到硬質低幫鞋的壓迫和摩擦，在行走過程中，這種壓迫和摩擦加重，形成卡壓或撞擊，使跟腱磨損和增生[11]。而緊張的腓腸肌復合體、足過度旋前、高弓足及肥胖易使跟骨后上方產生退變、磨損、化學刺激，從而導致足跟的慢性炎癥[12-14]。關于其發病機制的另一種猜想是跟腱末端結構的失代償反應，包括末端結構局部微循環障礙引起的多種活性因子對末端結構的破壞作用，以及各種外在因素作用造成的跟腱止點周圍炎癥，使跟腱及其周圍組織腫脹增加，易與無骨性結構異常的跟骨后上結節發生撞擊[15]。
雖然有研究表明 Haglund 畸形與跟腱止點病缺乏關聯性[16]，但是嚴重的 Haglund 畸形可能造成跟骨后方滑囊炎、跟腱皮下滑囊炎和止點性跟腱病[6]。止點性跟腱病可出現跟腱止點部位的鈣化[17]。組織病理學上，鈣化灶旁肌腱部分表現為軟骨樣上皮化生[18]，并伴有細胞外基質成分發生改變，Ⅰ型膠原減少，Ⅱ型膠原增多。這些組織變化可能是對跟腱止點部位受到異常壓力的自適應表現[19]。事實上，正常肌腱中最具代表性的膠原蛋白是Ⅰ型膠原，它能抵抗拉力，而Ⅱ型膠原則能抵抗壓力[20]。
2 跟骨后部局部解剖
跟骨后方的解剖結構包括內側跟骨結節、跟骨后結節、跟骨后上緣、跟腱下（跟骨后）滑囊、跟腱皮下滑囊。跟腱止點面積約 1 cm×2 cm，位于跟骨結節后上邊緣以遠 2 cm 處。跟骨后方可從上到下分為 3 個部分[21]：① 上 1/3 部分呈三角形，尖端向上，跟骨后滑囊位于此處；② 中 1/3 部分呈不規則四邊形，表面粗糙，主要為跟腱附著部分；③ 下 1/3 部分有跖腱膜和部分跟腱纖維附著。Ballal 等[22]研究表明，跟腱止點位于中 1/3 和下 1/3 部分。中 1/3 內側為比目魚肌止點，外側為腓腸肌外側頭止點；下 1/3 為腓腸肌內側頭止點。
跟腱為小腿三頭肌的延續，由腓腸肌、比目魚肌和跖肌組成，主要控制踝關節的跖屈動作。跟腱前方與跟骨后方上 1/3 之間為跟骨后滑囊，其前壁由覆蓋在跟骨上的纖維軟骨組成，后壁與跟腱的腱周組織緊密相連；近年研究指出此滑囊可為單房或雙房[22]，并維持了踝關節中心與跟腱止點之間的距離。跟腱后方皮下為跟骨皮下滑囊。發生 Haglund 綜合征時跟骨后滑囊和跟骨皮下滑囊均可出現炎癥表現。另外，在跟骨后滑囊前方還有一個脂肪墊，名為 Kaeger 脂肪墊。踝關節側位 X 線片上脂肪墊的破壞是診斷跟骨后滑囊炎的一個征象。
3 Haglund 綜合征的臨床表現、影像學評估和診斷
Haglund 綜合征是通過跟骨后上方的紅腫和疼痛診斷的，部位通常偏外側[23]。診斷依據主要包括：① 持續性跟骨后上方偏外側的腫痛，主被動踝背伸和跖屈時疼痛加重（跟骨撞擊試驗陽性）；② 跟骨后上方偏外側質硬突起，局部壓痛，但早期外觀可無改變（圖 1a）；③ 跟骨側位 X 線片示跟骨后上方骨性突起，甚至有骨贅形成（圖 1b）；④ 符合以下影像學測量診斷指標。
圖1
Huglund 畸形患者外觀及 X 線片表現
a. 外觀；b. 側位 X 線片
Figure1. Clinical photograph and X-ray film of the Haglund malformationa. Clinical photogragh; b. Lateral X-ray film
雙側跟骨側位 X 線片對診斷 Haglund 畸形非常重要。從 X 線片上可以觀察到跟骨結節后上方的骨性凸起、跟腱止點及腱內骨化、跟骨后滑囊腫脹以及鈣化等。目前尚無明確的影像學診斷標準，尤其是在早期階段。然而，已有文獻報道 X 線片上的一些測量指標可被用來輔助診斷 Haglund 畸形[24]。見圖 2。① FPA（Fowler-Philipp angle）[25]和 CPA（calcaneal pith angle）[24]：FPA 和 CPA 應用較多。FPA 是跟骨后上方跟骨后滑囊處斜面的切線與跟骨跖面大結節和跟骨體切線的夾角，此角>75° 與 Haglund 綜合征有關。CPA 是跟骨跖面大結節與跟骨體的切線與水平線的夾角，此角正常值為 17～32°。然而，多項研究表明這兩個角度與 Haglund 綜合征的關聯性并不強[26-28]。Bulstra 等[29]通過對 78 例 Haglund 綜合征患者和 100 例對照患者進行對比研究，發現 FPA 在兩組之間并無差異，而 Haglund 綜合征患者的 CPA 較對照組更大，差異有統計學意義。值得注意的是，CPA 在男性中無差異，而在女性中有差異。作者認為，女性 Haglund 綜合征患者有更大的 CPA，意味著跟骨的位置更加垂直，對跟腱產生了額外的牽拉，并最終導致跟腱炎和滑囊炎。② PPL（parallel pitch lines）：PPL 由 Pavlov 等于 1982 年報道[24]，它是通過跟骨后關節面頂點和跟骨跖面大結節與跟骨體切線平行的直線。正常情況下，跟骨后上方凸起低于上方的平行線。③ CLA（Chauveaux-Liet angle）[27]：CLA 由 Chauveaux 和 Liet 于 1991 年提出，是指 2 個夾角（∠α 和∠β）的差值。∠α 是跟骨跖面的切線與水平面的夾角，∠β 是通過跟骨后上方棘與跟骨結節最后方的連線與水平面垂線的夾角。CLA 為∠α 與∠β 的差值，正常值為 10°，>12° 時高度懷疑 Haglund 畸形。④ X/Y 比值：這是一個較新的參數[30]，X 代表跟骨的總長度，由跟骨頭最前方隆起至跟骨最后方（包括鈣化部分）的距離；Y 代表跟骨大結節的長度，為跟骨后上方凸起的頂點與距下后關節面頂點之間的距離。Tourné等[30]通過分析 50 例 Haglund 畸形患者和 30 例健康人的跟骨側位 X 線片，發現 Haglund 畸形組的 X/Y 比值均<2.5，而健康組中 95% 的 X/Y 比值>2.5。因此作者將 2.5 設為臨界值，而且其敏感性和特異性分別為 100% 和 95%。綜上，當 FPA>75°、CPA>30°、CLA>12° 或 X/Y 比值<2.5 時高度懷疑 Haglund 綜合征。
圖2
跟骨側位 X 線片上各指標測量方法
Figure2.
Measurement methods displaying on the lateral calcaneus X-ray film
MRI 因為能顯示 Haglund 畸形中受到影響的結構，所以對于術前規劃非常重要；而且 MRI 可以通過短 T1 加權反轉恢復成像顯示跟腱前后徑的增厚和腱內病變。跟腱周圍病理特征包括跟骨后間隙積液，與跟骨后滑囊炎相一致，或跟腱外側跟骨后上隆起內骨髓水腫。有文獻報道，超聲波可用于診斷 Haglund 畸形，并可引導穿刺注射藥物[31]。
臨床上，僅通過查體很難將 Haglund 綜合征與其他引起后足疼痛的疾病相鑒別，但是實驗室檢查可以排除類風濕性關節炎或痛風等結締組織系統疾病導致的后跟痛。跟腱止點部位滑囊炎可通過 X 線片和 MRI 與 Haglund 綜合征鑒別，前者跟骨后上方無病理性骨性突起，MRI 示單純性滑囊炎癥表現（滑囊腫大，T2 高亮信號）。比較少見的鑒別診斷包括跟骨后上方的骨軟骨瘤和跟骨結核。前者可通過手術切除物的病理檢查證實，而后者早期可表現為 Haglund 綜合征，后期逐漸出現冷膿腫，通過膿液抗酸染色和抗酸桿菌培養可確診。
4 Haglund 綜合征的治療
對于 Haglund 綜合征的治療可分為保守治療和手術治療。
4.1 保守治療
保守治療包括重新評估患者的鞋和鞋墊，或高弓足患者中跟骨傾斜的大小[27]。為了減輕疼痛，可能需要使用石膏；為了消腫，可能需要使用冰袋。非甾體消炎鎮痛藥（口服或外用）、伸展運動和理療（如沖擊波治療）可以緩解跟骨后方疼痛和跟腱緊張程度。難治性患者也可采用局部病灶周圍類固醇注射[32]。Sammarco 等[33]報道了 65 側 Haglund 畸形，保守治療有效率為 35%。如果經 3～6 個月保守治療無效，則可考慮手術治療。文獻報道 50%～65% 的 Haglund 綜合征患者需要手術治療[34-35]。
4.2 手術治療
手術治療 Haglund 綜合征的方法有開放 Haglund 骨突切除術、跟骨截骨術和關節鏡下 Haglund 骨突切除術。
4.2.1 開放 Haglund 骨突切除術
該手術通過跟腱止點后外側切口，分離全層皮瓣，直達跟腱；踝跖屈，確認跟腱止點；分離出跟骨后滑囊和跟骨結節上緣并予以切除，但不破壞跟腱止點。然而，跟腱止點廣泛分布在跟骨結節的后側和跖側，因此需要分離 1～2 cm 長的跟腱止點，以充分切除跟骨結節上緣骨性凸起。如果跟腱內存在鈣化，也一并將鈣化切除，必要時使用帶線錨釘行跟腱止點重建或加強。術后使用腹側踝跖屈 20° 位石膏外固定。充分的骨性切除是保證良好預后的關鍵。Natarajan 等[36]研究表明外側入路跟骨骨突切除術對 Haglund 畸形是一種有效治療方法，但是經此入路切除跟骨內側骨膜比較困難。Anderson 等[37]認為正中劈開跟腱入路對于跟骨內側骨膜切除更充分，且與外側入路相比，患者功能恢復更快。Ahn 等[38]回顧性分析了 15 例 Haglund 綜合征患者，采用正中劈開跟腱入路行 Haglund 畸形切除術聯合跟腱止點重建術，取得了良好療效。Sella 等[32]強調充分的骨性切除以減壓跟腱和跟骨后滑囊，切除骨突的角度以 48～49°最佳，以獲得滿意療效。相反，Kang 等[16]報道在止點性跟腱炎的手術治療中，可能不需要切除 Haglund 骨突。
4.2.2 跟骨截骨術
1939 年，Zadek[39]首次報道了跟骨截骨術治療 3 例跟腱滑囊炎，取得了良好效果。此手術的目的是切除潛在的骨性突起，同時切除慢性炎癥性滑囊。該手術是在跟骨背側距離跟骨后上方骨突 1/2～3/4 英寸的位置行楔形截骨，骨塊跖側寬度為 1/4 英寸，且尖端朝向跟骨跖側。此后，Keck 等[40]報道了對 5 側 Haglund 畸形行跟骨背側楔形截骨術治療，以減少跟骨后上方的骨性突出。1989 年 Miller 等[41]嘗試了跟骨截骨聯合 Haglund 畸形切除，并進行內固定術，所有患者截骨處均愈合良好，且無并發癥發生和畸形復發。林燦等[42]對比了跟骨后上結節切除術與跟骨閉合楔形截骨術的療效，兩組各 18 例患者，結果顯示二者均能解決跟骨增生肥大的后上結節與跟腱撞擊的問題，前者在近半年內減輕疼痛和改善功能方面優于后者，但前者不能改變跟骨后傾角，不能減小跟腱張力，因此在遠期療效方面較后者差。
跟骨截骨術需要注意幾個問題[22]：① 閉合楔形截骨的位置過于靠前或靠后，可能會影響距下關節或跟腱止點；② 截骨后足跟墊后移和上移，跟骨后下方更為突出，可能需要進一步手術；③ 截骨改變了足跟后部形狀，使足跟輕度增寬；④ 截骨術并發癥發生率較 Haglund 畸形切除術高[15]。
4.2.3 關節鏡下 Haglund 骨突切除術
2001 年 van Dijk 等[43]首次報道關節鏡下跟骨骨突切除術。近年，關節鏡技術在治療 Haglund 綜合征方面趨于成熟，多數研究指出關節鏡技術可促進康復，減少并發癥[44-48]。彭旭等[49]回顧性研究了 16 例接受關節鏡下 Haglund 骨突切除術患者，術后美國矯形足踝協會（AOFAS）評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）均明顯改善，并指出關節鏡下 Haglund 骨突切除術創傷小、恢復快、臨床應用安全有效。然而，Lohrer 等[50]在尸體上進行了一項關節鏡下和開放 Haglund 骨突切除術的對比研究，發現二者在跟腱、跖肌腱、腓腸神經損傷風險方面相當。為了減少并發癥的發生，動態觀察跟骨后上方骨突和跟腱撞擊情況，超聲監視下跟骨成形術應運而生，能夠更精確地切除跟骨后上方骨突[51]，這一技術被稱為“大提琴技術”[52]。其優點在于[52]：① 不需外側額外切口，在體外直接使用超聲監視骨突切除情況；② 只需內側 1 個工作通道，術中降低了腓腸神經損傷風險；③ 在同一視野內，術者可同時看到跟腱、跟骨后隱窩和跟骨，可更精確地切除骨突；④ 當外科醫生熟悉超聲可視化時，手術可以快速、安全地進行；⑤ 由于可視化是間接的，因此也無需使用止血帶；⑥ 此項技術消除了輻射。然而，此技術最大的風險是跟腱損傷，尤其是跟腱內側，術中仔細操作可將此并發癥降至最低。
5 展望
目前，尚無關于 Haglund 畸形的流行病學研究，因此需要大范圍、多中心的統計數據來分析 Haglund 畸形的流行病學特點。Haglund 畸形的診斷及評估比較簡單，治療方式多種多樣，但目前更趨于微創治療，無論關節鏡或超聲監視下的跟骨后上方骨突切除術都是很好的嘗試，是將來發展趨勢。另外，本病通常合并跟腱止點鈣化，手術過程中可能需要切除鈣化物，這會對跟腱止點造成一定損傷，需注意做好跟腱止點重建的準備工作。
作者貢獻：王杰負責科研實施及文章撰寫；曾憲鐵負責文獻檢索；馬信龍負責科研設計及指導。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點。
跟骨結節后上方出現的慢性疼痛性骨性突起，稱為 Haglund 畸形，又稱跟骨后外生骨疣、Mulholland 畸形或足跟摩擦病。它首先由瑞典骨科醫生 Patrick Haglund 于 1928 年報道[1]。Haglund 畸形是導致足跟后方疼痛的常見原因之一，造成行走障礙，嚴重影響患者的生活及工作。雖然此病在臨床上很常見，但是對其研究非常少。Haglund 畸形可引起跟骨后方滑囊和跟腱止點的撞擊，導致跟骨后滑囊、跟腱皮下滑囊、跟骨后方骨質及跟腱止點的磨損，從而出現疼痛癥狀。這種有癥狀的 Haglund 畸形稱為 Haglund 綜合征，經常合并止點性跟腱病。現就目前 Haglund 畸形和綜合征的診治進展作一綜述。
1 流行病學、病因和發病機制
Haglund 綜合征常見于 20～40 歲肥胖女性，與經常穿高跟鞋及硬質低幫鞋有關，通常雙側發病；而且可見于類風濕性關節炎患者。跟骨后滑囊炎常為最初的病因[2]。確切的 Haglund 綜合征發病率尚無報道，但是 Haglund 綜合征屬于跟腱病的范疇。跟腱病是一種慢性磨損性疾病，它與體育訓練，尤其與跑步有關。文獻報道本病有一定的遺傳傾向性，具有家族史者發生跟腱病的概率是無家族史者的 5 倍[3]。糖尿病、痛風、類風濕性關節炎、血清陰性脊柱關節病均可影響跟腱止點的病變[4-8]。隨著年齡的增加，跟腱病的發生率逐漸增高，這可能與肌腱累積損傷[9]、年齡相關的肌腱結構和生物力學性能改變[10]有關。
Haglund 綜合征的發病機制之一是跟骨后上方的骨性突起受到硬質低幫鞋的壓迫和摩擦，在行走過程中，這種壓迫和摩擦加重，形成卡壓或撞擊，使跟腱磨損和增生[11]。而緊張的腓腸肌復合體、足過度旋前、高弓足及肥胖易使跟骨后上方產生退變、磨損、化學刺激，從而導致足跟的慢性炎癥[12-14]。關于其發病機制的另一種猜想是跟腱末端結構的失代償反應，包括末端結構局部微循環障礙引起的多種活性因子對末端結構的破壞作用，以及各種外在因素作用造成的跟腱止點周圍炎癥，使跟腱及其周圍組織腫脹增加，易與無骨性結構異常的跟骨后上結節發生撞擊[15]。
雖然有研究表明 Haglund 畸形與跟腱止點病缺乏關聯性[16]，但是嚴重的 Haglund 畸形可能造成跟骨后方滑囊炎、跟腱皮下滑囊炎和止點性跟腱病[6]。止點性跟腱病可出現跟腱止點部位的鈣化[17]。組織病理學上，鈣化灶旁肌腱部分表現為軟骨樣上皮化生[18]，并伴有細胞外基質成分發生改變，Ⅰ型膠原減少，Ⅱ型膠原增多。這些組織變化可能是對跟腱止點部位受到異常壓力的自適應表現[19]。事實上，正常肌腱中最具代表性的膠原蛋白是Ⅰ型膠原，它能抵抗拉力，而Ⅱ型膠原則能抵抗壓力[20]。
2 跟骨后部局部解剖
跟骨后方的解剖結構包括內側跟骨結節、跟骨后結節、跟骨后上緣、跟腱下（跟骨后）滑囊、跟腱皮下滑囊。跟腱止點面積約 1 cm×2 cm，位于跟骨結節后上邊緣以遠 2 cm 處。跟骨后方可從上到下分為 3 個部分[21]：① 上 1/3 部分呈三角形，尖端向上，跟骨后滑囊位于此處；② 中 1/3 部分呈不規則四邊形，表面粗糙，主要為跟腱附著部分；③ 下 1/3 部分有跖腱膜和部分跟腱纖維附著。Ballal 等[22]研究表明，跟腱止點位于中 1/3 和下 1/3 部分。中 1/3 內側為比目魚肌止點，外側為腓腸肌外側頭止點；下 1/3 為腓腸肌內側頭止點。
跟腱為小腿三頭肌的延續，由腓腸肌、比目魚肌和跖肌組成，主要控制踝關節的跖屈動作。跟腱前方與跟骨后方上 1/3 之間為跟骨后滑囊，其前壁由覆蓋在跟骨上的纖維軟骨組成，后壁與跟腱的腱周組織緊密相連；近年研究指出此滑囊可為單房或雙房[22]，并維持了踝關節中心與跟腱止點之間的距離。跟腱后方皮下為跟骨皮下滑囊。發生 Haglund 綜合征時跟骨后滑囊和跟骨皮下滑囊均可出現炎癥表現。另外，在跟骨后滑囊前方還有一個脂肪墊，名為 Kaeger 脂肪墊。踝關節側位 X 線片上脂肪墊的破壞是診斷跟骨后滑囊炎的一個征象。
3 Haglund 綜合征的臨床表現、影像學評估和診斷
Haglund 綜合征是通過跟骨后上方的紅腫和疼痛診斷的，部位通常偏外側[23]。診斷依據主要包括：① 持續性跟骨后上方偏外側的腫痛，主被動踝背伸和跖屈時疼痛加重（跟骨撞擊試驗陽性）；② 跟骨后上方偏外側質硬突起，局部壓痛，但早期外觀可無改變（圖 1a）；③ 跟骨側位 X 線片示跟骨后上方骨性突起，甚至有骨贅形成（圖 1b）；④ 符合以下影像學測量診斷指標。
圖1
Huglund 畸形患者外觀及 X 線片表現
a. 外觀；b. 側位 X 線片
Figure1. Clinical photograph and X-ray film of the Haglund malformationa. Clinical photogragh; b. Lateral X-ray film
雙側跟骨側位 X 線片對診斷 Haglund 畸形非常重要。從 X 線片上可以觀察到跟骨結節后上方的骨性凸起、跟腱止點及腱內骨化、跟骨后滑囊腫脹以及鈣化等。目前尚無明確的影像學診斷標準，尤其是在早期階段。然而，已有文獻報道 X 線片上的一些測量指標可被用來輔助診斷 Haglund 畸形[24]。見圖 2。① FPA（Fowler-Philipp angle）[25]和 CPA（calcaneal pith angle）[24]：FPA 和 CPA 應用較多。FPA 是跟骨后上方跟骨后滑囊處斜面的切線與跟骨跖面大結節和跟骨體切線的夾角，此角>75° 與 Haglund 綜合征有關。CPA 是跟骨跖面大結節與跟骨體的切線與水平線的夾角，此角正常值為 17～32°。然而，多項研究表明這兩個角度與 Haglund 綜合征的關聯性并不強[26-28]。Bulstra 等[29]通過對 78 例 Haglund 綜合征患者和 100 例對照患者進行對比研究，發現 FPA 在兩組之間并無差異，而 Haglund 綜合征患者的 CPA 較對照組更大，差異有統計學意義。值得注意的是，CPA 在男性中無差異，而在女性中有差異。作者認為，女性 Haglund 綜合征患者有更大的 CPA，意味著跟骨的位置更加垂直，對跟腱產生了額外的牽拉，并最終導致跟腱炎和滑囊炎。② PPL（parallel pitch lines）：PPL 由 Pavlov 等于 1982 年報道[24]，它是通過跟骨后關節面頂點和跟骨跖面大結節與跟骨體切線平行的直線。正常情況下，跟骨后上方凸起低于上方的平行線。③ CLA（Chauveaux-Liet angle）[27]：CLA 由 Chauveaux 和 Liet 于 1991 年提出，是指 2 個夾角（∠α 和∠β）的差值。∠α 是跟骨跖面的切線與水平面的夾角，∠β 是通過跟骨后上方棘與跟骨結節最后方的連線與水平面垂線的夾角。CLA 為∠α 與∠β 的差值，正常值為 10°，>12° 時高度懷疑 Haglund 畸形。④ X/Y 比值：這是一個較新的參數[30]，X 代表跟骨的總長度，由跟骨頭最前方隆起至跟骨最后方（包括鈣化部分）的距離；Y 代表跟骨大結節的長度，為跟骨后上方凸起的頂點與距下后關節面頂點之間的距離。Tourné等[30]通過分析 50 例 Haglund 畸形患者和 30 例健康人的跟骨側位 X 線片，發現 Haglund 畸形組的 X/Y 比值均<2.5，而健康組中 95% 的 X/Y 比值>2.5。因此作者將 2.5 設為臨界值，而且其敏感性和特異性分別為 100% 和 95%。綜上，當 FPA>75°、CPA>30°、CLA>12° 或 X/Y 比值<2.5 時高度懷疑 Haglund 綜合征。
圖2
跟骨側位 X 線片上各指標測量方法
Figure2.
Measurement methods displaying on the lateral calcaneus X-ray film
MRI 因為能顯示 Haglund 畸形中受到影響的結構，所以對于術前規劃非常重要；而且 MRI 可以通過短 T1 加權反轉恢復成像顯示跟腱前后徑的增厚和腱內病變。跟腱周圍病理特征包括跟骨后間隙積液，與跟骨后滑囊炎相一致，或跟腱外側跟骨后上隆起內骨髓水腫。有文獻報道，超聲波可用于診斷 Haglund 畸形，并可引導穿刺注射藥物[31]。
臨床上，僅通過查體很難將 Haglund 綜合征與其他引起后足疼痛的疾病相鑒別，但是實驗室檢查可以排除類風濕性關節炎或痛風等結締組織系統疾病導致的后跟痛。跟腱止點部位滑囊炎可通過 X 線片和 MRI 與 Haglund 綜合征鑒別，前者跟骨后上方無病理性骨性突起，MRI 示單純性滑囊炎癥表現（滑囊腫大，T2 高亮信號）。比較少見的鑒別診斷包括跟骨后上方的骨軟骨瘤和跟骨結核。前者可通過手術切除物的病理檢查證實，而后者早期可表現為 Haglund 綜合征，后期逐漸出現冷膿腫，通過膿液抗酸染色和抗酸桿菌培養可確診。
4 Haglund 綜合征的治療
對于 Haglund 綜合征的治療可分為保守治療和手術治療。
4.1 保守治療
保守治療包括重新評估患者的鞋和鞋墊，或高弓足患者中跟骨傾斜的大小[27]。為了減輕疼痛，可能需要使用石膏；為了消腫，可能需要使用冰袋。非甾體消炎鎮痛藥（口服或外用）、伸展運動和理療（如沖擊波治療）可以緩解跟骨后方疼痛和跟腱緊張程度。難治性患者也可采用局部病灶周圍類固醇注射[32]。Sammarco 等[33]報道了 65 側 Haglund 畸形，保守治療有效率為 35%。如果經 3～6 個月保守治療無效，則可考慮手術治療。文獻報道 50%～65% 的 Haglund 綜合征患者需要手術治療[34-35]。
4.2 手術治療
手術治療 Haglund 綜合征的方法有開放 Haglund 骨突切除術、跟骨截骨術和關節鏡下 Haglund 骨突切除術。
4.2.1 開放 Haglund 骨突切除術
該手術通過跟腱止點后外側切口，分離全層皮瓣，直達跟腱；踝跖屈，確認跟腱止點；分離出跟骨后滑囊和跟骨結節上緣并予以切除，但不破壞跟腱止點。然而，跟腱止點廣泛分布在跟骨結節的后側和跖側，因此需要分離 1～2 cm 長的跟腱止點，以充分切除跟骨結節上緣骨性凸起。如果跟腱內存在鈣化，也一并將鈣化切除，必要時使用帶線錨釘行跟腱止點重建或加強。術后使用腹側踝跖屈 20° 位石膏外固定。充分的骨性切除是保證良好預后的關鍵。Natarajan 等[36]研究表明外側入路跟骨骨突切除術對 Haglund 畸形是一種有效治療方法，但是經此入路切除跟骨內側骨膜比較困難。Anderson 等[37]認為正中劈開跟腱入路對于跟骨內側骨膜切除更充分，且與外側入路相比，患者功能恢復更快。Ahn 等[38]回顧性分析了 15 例 Haglund 綜合征患者，采用正中劈開跟腱入路行 Haglund 畸形切除術聯合跟腱止點重建術，取得了良好療效。Sella 等[32]強調充分的骨性切除以減壓跟腱和跟骨后滑囊，切除骨突的角度以 48～49°最佳，以獲得滿意療效。相反，Kang 等[16]報道在止點性跟腱炎的手術治療中，可能不需要切除 Haglund 骨突。
4.2.2 跟骨截骨術
1939 年，Zadek[39]首次報道了跟骨截骨術治療 3 例跟腱滑囊炎，取得了良好效果。此手術的目的是切除潛在的骨性突起，同時切除慢性炎癥性滑囊。該手術是在跟骨背側距離跟骨后上方骨突 1/2～3/4 英寸的位置行楔形截骨，骨塊跖側寬度為 1/4 英寸，且尖端朝向跟骨跖側。此后，Keck 等[40]報道了對 5 側 Haglund 畸形行跟骨背側楔形截骨術治療，以減少跟骨后上方的骨性突出。1989 年 Miller 等[41]嘗試了跟骨截骨聯合 Haglund 畸形切除，并進行內固定術，所有患者截骨處均愈合良好，且無并發癥發生和畸形復發。林燦等[42]對比了跟骨后上結節切除術與跟骨閉合楔形截骨術的療效，兩組各 18 例患者，結果顯示二者均能解決跟骨增生肥大的后上結節與跟腱撞擊的問題，前者在近半年內減輕疼痛和改善功能方面優于后者，但前者不能改變跟骨后傾角，不能減小跟腱張力，因此在遠期療效方面較后者差。
跟骨截骨術需要注意幾個問題[22]：① 閉合楔形截骨的位置過于靠前或靠后，可能會影響距下關節或跟腱止點；② 截骨后足跟墊后移和上移，跟骨后下方更為突出，可能需要進一步手術；③ 截骨改變了足跟后部形狀，使足跟輕度增寬；④ 截骨術并發癥發生率較 Haglund 畸形切除術高[15]。
4.2.3 關節鏡下 Haglund 骨突切除術
2001 年 van Dijk 等[43]首次報道關節鏡下跟骨骨突切除術。近年，關節鏡技術在治療 Haglund 綜合征方面趨于成熟，多數研究指出關節鏡技術可促進康復，減少并發癥[44-48]。彭旭等[49]回顧性研究了 16 例接受關節鏡下 Haglund 骨突切除術患者，術后美國矯形足踝協會（AOFAS）評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）均明顯改善，并指出關節鏡下 Haglund 骨突切除術創傷小、恢復快、臨床應用安全有效。然而，Lohrer 等[50]在尸體上進行了一項關節鏡下和開放 Haglund 骨突切除術的對比研究，發現二者在跟腱、跖肌腱、腓腸神經損傷風險方面相當。為了減少并發癥的發生，動態觀察跟骨后上方骨突和跟腱撞擊情況，超聲監視下跟骨成形術應運而生，能夠更精確地切除跟骨后上方骨突[51]，這一技術被稱為“大提琴技術”[52]。其優點在于[52]：① 不需外側額外切口，在體外直接使用超聲監視骨突切除情況；② 只需內側 1 個工作通道，術中降低了腓腸神經損傷風險；③ 在同一視野內，術者可同時看到跟腱、跟骨后隱窩和跟骨，可更精確地切除骨突；④ 當外科醫生熟悉超聲可視化時，手術可以快速、安全地進行；⑤ 由于可視化是間接的，因此也無需使用止血帶；⑥ 此項技術消除了輻射。然而，此技術最大的風險是跟腱損傷，尤其是跟腱內側，術中仔細操作可將此并發癥降至最低。
5 展望
目前，尚無關于 Haglund 畸形的流行病學研究，因此需要大范圍、多中心的統計數據來分析 Haglund 畸形的流行病學特點。Haglund 畸形的診斷及評估比較簡單，治療方式多種多樣，但目前更趨于微創治療，無論關節鏡或超聲監視下的跟骨后上方骨突切除術都是很好的嘗試，是將來發展趨勢。另外，本病通常合并跟腱止點鈣化，手術過程中可能需要切除鈣化物，這會對跟腱止點造成一定損傷，需注意做好跟腱止點重建的準備工作。
作者貢獻：王杰負責科研實施及文章撰寫；曾憲鐵負責文獻檢索；馬信龍負責科研設計及指導。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點。
