引用本文： 武立民, 吳元剛, 斯海波, 曾羿, 劉淵, 楊鵬, 沈彬. 人工全膝關節置換術后膝關節屈曲位對術后失血及膝關節活動度影響的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(4): 524-528. doi: 10.7507/1002-1892.201909058 復制
人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是臨床治療膝關節晚期骨關節炎（osteoarthritis，OA）的有效方法之一[1-2]。但是，因截骨創面滲血和軟組織松解等因素，TKA 術后可能發生大量失血，導致患者發生貧血并需要輸血治療，進而增加術后感染、免疫反應風險和治療費用[3-4]。研究表明，TKA 術后將膝關節保持屈曲體位是一種簡單、經濟的改善患者臨床預后的方法[5-6]。然而，該體位能否改善臨床功能仍存在爭議。一些研究表明 TKA 術后保持膝關節屈曲位可以減少術后失血、膝關節腫脹，并有利于關節活動度恢復[7-9]。但是，也有一些學者發現術后膝關節保持屈曲體位沒有益處，未將其作為術后治療的一部分[10]。此外，學者們對 TKA 術后膝關節屈曲不同角度及維持時間進行了比較研究，但最佳體位和維持時間尚無共識，術后理想的膝關節位置管理仍在爭論中[8]。
我們通過匯總 PubMed、EMBASE、Web of Science、Ovid、Medline、中國期刊全文數據庫（CNKI）、中國科技期刊全文數據庫（維普）等，從建庫至 2019 年 5 月收錄的所有 TKA 術后膝關節位置研究的相關文獻，總結膝關節屈曲體位減少術后失血、改善膝關節活動度的作用機制及研究進展，以期為臨床和科研工作提供參考。最終獲得有效文獻 18 篇，其中隨機對照試驗 14 篇[10-23]，薈萃分析 4 篇[24-27]。綜述如下。
1 TKA 術后保持膝關節屈曲位減少術后失血及改善關節活動度的作用機制
TKA 術后失血可能來自兩個方面：一是外科截骨等創傷引起大量顯性失血，二是血液外滲形成關節內積液和溶血性失血等導致隱性失血[25-26]。近年，研究認為膝關節屈曲導致血管成角變化、失血空間減少和局部軟組織張力增加，進而使靜脈回流減少，是 TKA 術后保持該體位能減少失血的可能原因[28]。Fu 等[26]認為理論上膝關節及髖關節位置會影響下肢血管張力，其中膝關節位置與腘靜脈張力相關，例如膝關節伸直，靜脈血管張力升高，靜水壓也相應升高，導致 TKA 術后隱性失血量增加[19]。因此，TKA 術后維持膝關節屈曲位理論上可減少隱性失血量和總失血量。
膝關節活動度是影響 TKA 術后患者滿意度的重要因素之一[29]。TKA 術后隱性失血中血液外滲至關節囊會導致膝關節腫脹，可能會增加術側肢體質量，患者完成相同肢體活動所需肌力增大；同時，腫脹將導致關節腔壓力增加，間接導致手術切口疼痛，降低患者術后早期活動的信心[8] 。其次，膝關節囊積液會減少關節囊內受體神經傳入，引起股四頭肌收縮受抑，進而導致該肌無力[30]。K?mürcü等[18]首次運用膝伸、屈肌群等速試驗，評估了 TKA 術后膝關節體位（屈曲 90°、伸直）對膝關節力量和功能的影響。結果顯示，屈膝組及伸膝組患者在 180°/s 時屈肌等速肌力差和總功差方面有顯著差異，屈膝組患者屈肌肌力損失（?4.2%）明顯少于伸膝組（?23.1%）。因此，TKA 術后保持膝關節屈曲位可明顯提高屈肌肌力、減少關節腫脹，進而增加膝關節活動度，提高患者滿意度。
2 TKA 術后膝關節保持屈曲位與伸直位的療效比較
目前，研究已證實 TKA 術后保持膝關節屈曲位能提高術后早期膝關節功能，減少總失血量和隱性失血量。Li 等[8]進行了一項臨床隨機對照研究，共納入 110 例患者，TKA 術后患者膝關節分別采用伸直（伸直組）或膝、髖關節各屈曲 30°（屈曲組）位并保持 72 h。結果發現，屈曲組總失血量較伸直組顯著減少。Panni 等[20]進行了一項臨床隨機對照研究，結果表明首次 TKA 術后患者保持膝關節屈曲 90°、髖關節屈曲 45° 位 6 h，可明顯減少隱性失血量和術后 1 周膝周腫脹率。王思群等[22]的一項臨床隨機對照研究結果也顯示，與膝關節保持伸直位患者相比，TKA 術后保持膝關節屈曲 45°、髖關節屈曲 60° 位患者的切口引流量、術后第 5 天血紅蛋白下降值明顯減小，但是兩組患者疼痛視覺模擬評分（VAS）和血栓栓塞等并發癥發生率無明顯差異。Ong 等[23]的臨床隨機對照研究將患者分為 3 組：伸直組 20 例、髖關節屈曲 35° 組 20 例、髖關節屈曲 35°+膝關節屈曲 70° 組 20 例，結果顯示術后 6 h 髖關節屈曲 35°+膝關節屈曲 70° 組患者總血紅蛋白下降值較其他兩組明顯減小，提示膝關節屈曲體位能有效減少失血，但 3 組患者 VAS 評分及輸血量無明顯差異。Napier 等[19]的研究也發現膝關節屈曲 60° 組患者平均總失血量、術后 72 h 血紅蛋白平均下降率明顯低于伸直組。Hewitt 等[31]的研究顯示，在初次單側 TKA 術后保持膝關節屈曲 90° 位可明顯改善術后早期膝關節活動度。Fu 等[26]的一項關于初次單側 TKA 術后膝關節位置的薈萃分析也顯示，相對于伸直組，膝關節屈曲組在不延長住院時間、不增加下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞等并發癥風險的同時，TKA 術后總失血量、輸血需求明顯減少，而且術后第 1 天血紅蛋白水平和膝關節活動度明顯改善。
上述研究表明，在 TKA 術后保持膝關節屈曲位可以減少總失血量、顯性及隱性失血量以及輸血需求，有利于早期膝關節活動度的恢復，同時不增加血栓形成和切口并發癥發生率。
3 TKA 術后膝關節保持不同屈曲角度的療效比較
目前，對于 TKA 術后膝關節最佳屈曲角度仍無統一觀點。Li 等[21]進行了一項臨床隨機對照研究，將 110 例 TKA 患者隨機分為膝關節屈曲 30° 組和伸直組，結果顯示兩組總失血量無明顯差異。而 Panni 等[20]的研究將 100 例患者隨機分為膝關節屈曲 90° 組和伸直組，TKA 術后保持上述體位 6 h，結果顯示膝關節屈曲 90° 組總失血量、術后 24 h 血紅蛋白下降率比伸直組顯著減少。有研究顯示 TKA 術后髖、膝關節屈曲角度較大才能使股靜脈和腘靜脈屈曲，進而阻礙靜脈回流[8]。這可能是膝關節屈曲角度較小的研究中，膝關節屈曲組與伸直組間總失血量和術后血紅蛋白下降率無顯著差異的原因[10, 23]。
De Fine 等[12]將 85 例 TKA 患者隨機分為膝關節輕度屈曲（30°）組和高度屈曲（70°）組，研究顯示高度屈曲組患者術后 24 h 血紅蛋白下降率較輕度屈曲組顯著降低，但是總失血量、隱性失血量和輸血率兩組差異無統計學意義。Wu 等[25]進行了一項納入 9 項臨床隨機對照研究的薈萃分析，將 913 例患者分為膝關節屈曲角度<60° 和≥60° 兩組，結果顯示膝關節屈曲≥60° 組患者輸血量較<60° 組顯著減少，膝關節早期活動度顯著提高。Wang 等[24]進行了一項納入 16 項臨床隨機對照研究的薈萃分析，將 1 314 例患者分為 3 組：膝關節屈曲角度>30° 和時間≥24 h 組（A 組）、膝關節屈曲角度>30° 和時間<24 h 組（B 組）、膝關節屈曲角度≤30° 和時間≥24 h 組（C 組）。研究得出 A、C 組方法均能顯著改善術后 1 周膝關節活動度、減少輸血需求，但是 A、B 組可顯著減少隱性失血，而 C 組對其無影響。
目前關于 TKA 術后膝關節最佳屈曲角度的研究較少，現有研究中大多數結果均提示膝關節屈曲角度較大時可顯著減少術后失血，提高膝關節早期活動度。
4 TKA 術后膝關節屈曲不同時間的療效比較
相關研究顯示 TKA 術后膝關節屈曲時間對減少失血的作用與屈曲角度同樣重要，傳統觀點認為 TKA 術后膝關節屈曲至少保持 48 h 以上，止血機制才發揮作用[29]。Li 等[7]的研究提示，TKA 術后膝關節屈曲保持 72 h 與伸直位比較，在隱性失血量、術后 7 d 膝周腫脹率方面具有顯著差異。盡管術后保持膝關節屈曲 48～72 h 可改善預后，但隨著膝關節屈曲時間延長，切口并發癥風險也逐漸增加。如果膝、髖關節長期保持屈曲，下肢靜脈長期呈屈曲狀態會阻礙靜脈血流，擴大纖溶反應及炎癥反應，引起隱性失血增加，進而導致更多并發癥，如血栓形成和下肢腫脹[32]。并且近年強調加速康復外科理念[33]，提倡患者術后盡早進行主、被動康復訓練，從而增強肌肉力量，保持或恢復膝關節活動度，膝關節保持于屈曲位長達 48～72 h 與該理念相悖。Napier 等[19]在研究膝關節屈曲時間時，將納入的 420 例患者隨機分為 3 組：膝關節屈曲 3 h 組、膝關節屈曲 6 h 組、膝關節伸直組，比較顯示膝關節屈曲 6 h 組失血量明顯低于屈曲 3 h 組和伸直組，而屈曲 3 h 組與伸直組失血量無明顯差異。Wang 等[24]的薈萃分析比較了膝關節屈曲角度>30° 條件下，保持時間≥24 h 和<24 h 的療效差異，結果顯示兩組總失血量、隱性失血量均較伸直組顯著降低，但是與時間≥24 h 組相比，<24 h 組未能顯著改善術后第 1 周膝關節活動度。
上述研究提示 TKA 術后膝關節屈曲保持時間≥24 h 與<24 h 相比，未能進一步減少出血，且兩種處理方式患者膝關節活動度無明顯差異。但是 Napier 等[19]研究指出膝關節屈曲 6 h 組出血量較 3 h 組明顯減少，因此適宜的膝關節屈曲時間仍存在爭議。在加速康復外科理念下，如何達到減少出血量和改善膝關節活動度之間的平衡，有待大樣本、長期隨訪的臨床隨機對照研究進一步探究。
5 TKA 術后膝關節保持屈曲位的相關并發癥
理論上，膝關節保持長時間屈曲位會導致下肢靜脈長期屈曲，阻礙靜脈血流回流，引起血液流速緩慢或呈高凝狀態，導致血栓風險升高[34-36]。但相關研究顯示，TKA 術后保持膝關節屈曲位不會增加血栓栓塞并發癥發生風險。Antinolfi 等[37]的一項隨機對照研究將患者分為膝關節屈曲 90° 組（20 例）、500 mg 氨甲環酸膝關節注射組（20 例）和膝關節伸直組（20 例），比較顯示 3 組患者下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞并發癥發生率無明顯差異。Ma 等[10]的隨機對照研究比較了 TKA 術后膝關節屈曲 70°（49 例）與伸直（46 例）患者的下肢深靜脈血栓形成發生率，經超聲檢查兩組患者術后均無下肢深靜脈血栓形成。上述研究中膝關節屈曲后血栓風險無明顯升高可能與術后予以低分子肝素等[38]藥物進行預防，且積極鼓勵患者行早期康復鍛煉，促進下肢血液回流，有效防止了血栓形成有關。
同時，理論上 TKA 術后膝關節屈曲角度較大時，會使切口處皮膚[39]、軟組織張力過大，增加切口并發癥（如滲出、不愈合、裂開）發生率，甚至導致關節感染[31]。但是現有研究均未顯示保持膝關節屈曲位會增加任何切口并發癥發生率[11-12, 19, 23]。盡管 Johnson[32]認為理論上 TKA 術后膝關節屈曲可能通過降低切口邊緣的氧張力，進而增加切口并發癥；但 Li 等[7]認為輕度膝關節屈曲后切口邊緣的氧張力降低可以被術后腫脹減少所導致的氧張力增加抵消。Yang 等[16]研究報道，患者 TKA 術后髖關節屈曲 60°、膝關節屈曲 60° 位保持 48 h 均無切口感染發生。因此，目前研究證實 TKA 術后膝關節屈曲位是一種有效改善臨床結局的術后肢體管理方案，不會增加血栓形成和切口相關并發癥風險。
6 總結和展望
TKA 術后保持膝關節屈曲位可顯著減少術后總失血量、隱性失血量和提高早期膝關節活動度，且不會增加切口并發癥等風險。但目前研究仍存在以下問題：① 研究存在混雜因素，包括醫生操作技術不同，以及止血帶、引流和氨甲環酸應用方法存在差異，導致研究存在異質性；② 目前研究排除了血栓高危患者，對這類患者 TKA 術后保持膝關節屈曲位是否有效尚未明確；③ 大多數研究存在樣本量少、隨訪時間短等缺點。因此，膝關節屈曲最佳角度和時間、髖關節最佳屈曲角度有待更多多中心、大樣本、長期隨訪的臨床隨機對照研究進一步分析明確。
作者貢獻：武立民負責綜述構思，查閱文獻及撰寫論文；吳元剛參與撰寫前言、文獻發表情況和作用機制；斯海波參與撰寫膝關節不同屈曲角度、時間比較；曾羿、劉淵和楊鵬提出了建設性修改意見；沈彬設計文章整體框架，把握內容準確、科學，修改并審核全文。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和研究結果的客觀報道與分析。
人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是臨床治療膝關節晚期骨關節炎（osteoarthritis，OA）的有效方法之一[1-2]。但是，因截骨創面滲血和軟組織松解等因素，TKA 術后可能發生大量失血，導致患者發生貧血并需要輸血治療，進而增加術后感染、免疫反應風險和治療費用[3-4]。研究表明，TKA 術后將膝關節保持屈曲體位是一種簡單、經濟的改善患者臨床預后的方法[5-6]。然而，該體位能否改善臨床功能仍存在爭議。一些研究表明 TKA 術后保持膝關節屈曲位可以減少術后失血、膝關節腫脹，并有利于關節活動度恢復[7-9]。但是，也有一些學者發現術后膝關節保持屈曲體位沒有益處，未將其作為術后治療的一部分[10]。此外，學者們對 TKA 術后膝關節屈曲不同角度及維持時間進行了比較研究，但最佳體位和維持時間尚無共識，術后理想的膝關節位置管理仍在爭論中[8]。
我們通過匯總 PubMed、EMBASE、Web of Science、Ovid、Medline、中國期刊全文數據庫（CNKI）、中國科技期刊全文數據庫（維普）等，從建庫至 2019 年 5 月收錄的所有 TKA 術后膝關節位置研究的相關文獻，總結膝關節屈曲體位減少術后失血、改善膝關節活動度的作用機制及研究進展，以期為臨床和科研工作提供參考。最終獲得有效文獻 18 篇，其中隨機對照試驗 14 篇[10-23]，薈萃分析 4 篇[24-27]。綜述如下。
1 TKA 術后保持膝關節屈曲位減少術后失血及改善關節活動度的作用機制
TKA 術后失血可能來自兩個方面：一是外科截骨等創傷引起大量顯性失血，二是血液外滲形成關節內積液和溶血性失血等導致隱性失血[25-26]。近年，研究認為膝關節屈曲導致血管成角變化、失血空間減少和局部軟組織張力增加，進而使靜脈回流減少，是 TKA 術后保持該體位能減少失血的可能原因[28]。Fu 等[26]認為理論上膝關節及髖關節位置會影響下肢血管張力，其中膝關節位置與腘靜脈張力相關，例如膝關節伸直，靜脈血管張力升高，靜水壓也相應升高，導致 TKA 術后隱性失血量增加[19]。因此，TKA 術后維持膝關節屈曲位理論上可減少隱性失血量和總失血量。
膝關節活動度是影響 TKA 術后患者滿意度的重要因素之一[29]。TKA 術后隱性失血中血液外滲至關節囊會導致膝關節腫脹，可能會增加術側肢體質量，患者完成相同肢體活動所需肌力增大；同時，腫脹將導致關節腔壓力增加，間接導致手術切口疼痛，降低患者術后早期活動的信心[8] 。其次，膝關節囊積液會減少關節囊內受體神經傳入，引起股四頭肌收縮受抑，進而導致該肌無力[30]。K?mürcü等[18]首次運用膝伸、屈肌群等速試驗，評估了 TKA 術后膝關節體位（屈曲 90°、伸直）對膝關節力量和功能的影響。結果顯示，屈膝組及伸膝組患者在 180°/s 時屈肌等速肌力差和總功差方面有顯著差異，屈膝組患者屈肌肌力損失（?4.2%）明顯少于伸膝組（?23.1%）。因此，TKA 術后保持膝關節屈曲位可明顯提高屈肌肌力、減少關節腫脹，進而增加膝關節活動度，提高患者滿意度。
2 TKA 術后膝關節保持屈曲位與伸直位的療效比較
目前，研究已證實 TKA 術后保持膝關節屈曲位能提高術后早期膝關節功能，減少總失血量和隱性失血量。Li 等[8]進行了一項臨床隨機對照研究，共納入 110 例患者，TKA 術后患者膝關節分別采用伸直（伸直組）或膝、髖關節各屈曲 30°（屈曲組）位并保持 72 h。結果發現，屈曲組總失血量較伸直組顯著減少。Panni 等[20]進行了一項臨床隨機對照研究，結果表明首次 TKA 術后患者保持膝關節屈曲 90°、髖關節屈曲 45° 位 6 h，可明顯減少隱性失血量和術后 1 周膝周腫脹率。王思群等[22]的一項臨床隨機對照研究結果也顯示，與膝關節保持伸直位患者相比，TKA 術后保持膝關節屈曲 45°、髖關節屈曲 60° 位患者的切口引流量、術后第 5 天血紅蛋白下降值明顯減小，但是兩組患者疼痛視覺模擬評分（VAS）和血栓栓塞等并發癥發生率無明顯差異。Ong 等[23]的臨床隨機對照研究將患者分為 3 組：伸直組 20 例、髖關節屈曲 35° 組 20 例、髖關節屈曲 35°+膝關節屈曲 70° 組 20 例，結果顯示術后 6 h 髖關節屈曲 35°+膝關節屈曲 70° 組患者總血紅蛋白下降值較其他兩組明顯減小，提示膝關節屈曲體位能有效減少失血，但 3 組患者 VAS 評分及輸血量無明顯差異。Napier 等[19]的研究也發現膝關節屈曲 60° 組患者平均總失血量、術后 72 h 血紅蛋白平均下降率明顯低于伸直組。Hewitt 等[31]的研究顯示，在初次單側 TKA 術后保持膝關節屈曲 90° 位可明顯改善術后早期膝關節活動度。Fu 等[26]的一項關于初次單側 TKA 術后膝關節位置的薈萃分析也顯示，相對于伸直組，膝關節屈曲組在不延長住院時間、不增加下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞等并發癥風險的同時，TKA 術后總失血量、輸血需求明顯減少，而且術后第 1 天血紅蛋白水平和膝關節活動度明顯改善。
上述研究表明，在 TKA 術后保持膝關節屈曲位可以減少總失血量、顯性及隱性失血量以及輸血需求，有利于早期膝關節活動度的恢復，同時不增加血栓形成和切口并發癥發生率。
3 TKA 術后膝關節保持不同屈曲角度的療效比較
目前，對于 TKA 術后膝關節最佳屈曲角度仍無統一觀點。Li 等[21]進行了一項臨床隨機對照研究，將 110 例 TKA 患者隨機分為膝關節屈曲 30° 組和伸直組，結果顯示兩組總失血量無明顯差異。而 Panni 等[20]的研究將 100 例患者隨機分為膝關節屈曲 90° 組和伸直組，TKA 術后保持上述體位 6 h，結果顯示膝關節屈曲 90° 組總失血量、術后 24 h 血紅蛋白下降率比伸直組顯著減少。有研究顯示 TKA 術后髖、膝關節屈曲角度較大才能使股靜脈和腘靜脈屈曲，進而阻礙靜脈回流[8]。這可能是膝關節屈曲角度較小的研究中，膝關節屈曲組與伸直組間總失血量和術后血紅蛋白下降率無顯著差異的原因[10, 23]。
De Fine 等[12]將 85 例 TKA 患者隨機分為膝關節輕度屈曲（30°）組和高度屈曲（70°）組，研究顯示高度屈曲組患者術后 24 h 血紅蛋白下降率較輕度屈曲組顯著降低，但是總失血量、隱性失血量和輸血率兩組差異無統計學意義。Wu 等[25]進行了一項納入 9 項臨床隨機對照研究的薈萃分析，將 913 例患者分為膝關節屈曲角度<60° 和≥60° 兩組，結果顯示膝關節屈曲≥60° 組患者輸血量較<60° 組顯著減少，膝關節早期活動度顯著提高。Wang 等[24]進行了一項納入 16 項臨床隨機對照研究的薈萃分析，將 1 314 例患者分為 3 組：膝關節屈曲角度>30° 和時間≥24 h 組（A 組）、膝關節屈曲角度>30° 和時間<24 h 組（B 組）、膝關節屈曲角度≤30° 和時間≥24 h 組（C 組）。研究得出 A、C 組方法均能顯著改善術后 1 周膝關節活動度、減少輸血需求，但是 A、B 組可顯著減少隱性失血，而 C 組對其無影響。
目前關于 TKA 術后膝關節最佳屈曲角度的研究較少，現有研究中大多數結果均提示膝關節屈曲角度較大時可顯著減少術后失血，提高膝關節早期活動度。
4 TKA 術后膝關節屈曲不同時間的療效比較
相關研究顯示 TKA 術后膝關節屈曲時間對減少失血的作用與屈曲角度同樣重要，傳統觀點認為 TKA 術后膝關節屈曲至少保持 48 h 以上，止血機制才發揮作用[29]。Li 等[7]的研究提示，TKA 術后膝關節屈曲保持 72 h 與伸直位比較，在隱性失血量、術后 7 d 膝周腫脹率方面具有顯著差異。盡管術后保持膝關節屈曲 48～72 h 可改善預后，但隨著膝關節屈曲時間延長，切口并發癥風險也逐漸增加。如果膝、髖關節長期保持屈曲，下肢靜脈長期呈屈曲狀態會阻礙靜脈血流，擴大纖溶反應及炎癥反應，引起隱性失血增加，進而導致更多并發癥，如血栓形成和下肢腫脹[32]。并且近年強調加速康復外科理念[33]，提倡患者術后盡早進行主、被動康復訓練，從而增強肌肉力量，保持或恢復膝關節活動度，膝關節保持于屈曲位長達 48～72 h 與該理念相悖。Napier 等[19]在研究膝關節屈曲時間時，將納入的 420 例患者隨機分為 3 組：膝關節屈曲 3 h 組、膝關節屈曲 6 h 組、膝關節伸直組，比較顯示膝關節屈曲 6 h 組失血量明顯低于屈曲 3 h 組和伸直組，而屈曲 3 h 組與伸直組失血量無明顯差異。Wang 等[24]的薈萃分析比較了膝關節屈曲角度>30° 條件下，保持時間≥24 h 和<24 h 的療效差異，結果顯示兩組總失血量、隱性失血量均較伸直組顯著降低，但是與時間≥24 h 組相比，<24 h 組未能顯著改善術后第 1 周膝關節活動度。
上述研究提示 TKA 術后膝關節屈曲保持時間≥24 h 與<24 h 相比，未能進一步減少出血，且兩種處理方式患者膝關節活動度無明顯差異。但是 Napier 等[19]研究指出膝關節屈曲 6 h 組出血量較 3 h 組明顯減少，因此適宜的膝關節屈曲時間仍存在爭議。在加速康復外科理念下，如何達到減少出血量和改善膝關節活動度之間的平衡，有待大樣本、長期隨訪的臨床隨機對照研究進一步探究。
5 TKA 術后膝關節保持屈曲位的相關并發癥
理論上，膝關節保持長時間屈曲位會導致下肢靜脈長期屈曲，阻礙靜脈血流回流，引起血液流速緩慢或呈高凝狀態，導致血栓風險升高[34-36]。但相關研究顯示，TKA 術后保持膝關節屈曲位不會增加血栓栓塞并發癥發生風險。Antinolfi 等[37]的一項隨機對照研究將患者分為膝關節屈曲 90° 組（20 例）、500 mg 氨甲環酸膝關節注射組（20 例）和膝關節伸直組（20 例），比較顯示 3 組患者下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞并發癥發生率無明顯差異。Ma 等[10]的隨機對照研究比較了 TKA 術后膝關節屈曲 70°（49 例）與伸直（46 例）患者的下肢深靜脈血栓形成發生率，經超聲檢查兩組患者術后均無下肢深靜脈血栓形成。上述研究中膝關節屈曲后血栓風險無明顯升高可能與術后予以低分子肝素等[38]藥物進行預防，且積極鼓勵患者行早期康復鍛煉，促進下肢血液回流，有效防止了血栓形成有關。
同時，理論上 TKA 術后膝關節屈曲角度較大時，會使切口處皮膚[39]、軟組織張力過大，增加切口并發癥（如滲出、不愈合、裂開）發生率，甚至導致關節感染[31]。但是現有研究均未顯示保持膝關節屈曲位會增加任何切口并發癥發生率[11-12, 19, 23]。盡管 Johnson[32]認為理論上 TKA 術后膝關節屈曲可能通過降低切口邊緣的氧張力，進而增加切口并發癥；但 Li 等[7]認為輕度膝關節屈曲后切口邊緣的氧張力降低可以被術后腫脹減少所導致的氧張力增加抵消。Yang 等[16]研究報道，患者 TKA 術后髖關節屈曲 60°、膝關節屈曲 60° 位保持 48 h 均無切口感染發生。因此，目前研究證實 TKA 術后膝關節屈曲位是一種有效改善臨床結局的術后肢體管理方案，不會增加血栓形成和切口相關并發癥風險。
6 總結和展望
TKA 術后保持膝關節屈曲位可顯著減少術后總失血量、隱性失血量和提高早期膝關節活動度，且不會增加切口并發癥等風險。但目前研究仍存在以下問題：① 研究存在混雜因素，包括醫生操作技術不同，以及止血帶、引流和氨甲環酸應用方法存在差異，導致研究存在異質性；② 目前研究排除了血栓高危患者，對這類患者 TKA 術后保持膝關節屈曲位是否有效尚未明確；③ 大多數研究存在樣本量少、隨訪時間短等缺點。因此，膝關節屈曲最佳角度和時間、髖關節最佳屈曲角度有待更多多中心、大樣本、長期隨訪的臨床隨機對照研究進一步分析明確。
作者貢獻：武立民負責綜述構思，查閱文獻及撰寫論文；吳元剛參與撰寫前言、文獻發表情況和作用機制；斯海波參與撰寫膝關節不同屈曲角度、時間比較；曾羿、劉淵和楊鵬提出了建設性修改意見；沈彬設計文章整體框架，把握內容準確、科學，修改并審核全文。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和研究結果的客觀報道與分析。