引用本文： 尚林, 王翔宇, 王愛國, 賈光輝, 李琦, 張小龍, 馬富強, 王亞磊. Evans 跟骨外側延長術治療距跟聯合合并后足外翻畸形. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(2): 173-178. doi: 10.7507/1002-1892.201907065 復制
跗骨聯合是指 2 個或 2 個以上單獨跗骨發生不同程度異常連接，目前認為是胚胎原生間充質細胞分裂失敗所致，發病率為 1%～13%[1]。距跟聯合是最常見的引起后足疼痛的跗骨聯合[2]。對于有癥狀的距跟聯合，首選保守治療，包括物理療法、使用矯形器、給予非甾體抗炎藥、限制活動和短腿石膏固定[3]；保守治療失敗后可選擇手術治療。既往研究將跗骨聯合面積作為選擇術式的主要標準，聯合面積≤50% 距跟后關節面選擇單純聯合切除術，>50% 距跟后關節面選擇關節融合術[4]，而對后足力線的矯正重視不夠。對于距跟聯合合并嚴重后足外翻畸形，單純聯合切除術不能重塑骨性結構和恢復軟組織平衡，癥狀不能得到徹底緩解，甚至出現后足外翻畸形加重[5]。Wilde 等[6]認為選擇單純聯合切除術需符合聯合面積≤50% 距跟后關節面、后足外翻角度<16°、距跟后關節無關節炎表現，對不滿足上述條件者需行關節融合（距下關節或三關節融合）矯正畸形。但是有研究證實，對不滿足單純聯合切除術條件者，通過手術糾正畸形也可以有效緩解癥狀[7]。2014 年 1 月—2017 年 10 月，我們收治 10 例（13 足）距跟聯合合并后足外翻畸形患者，采用 Evans 跟骨外側延長術糾正外翻畸形，恢復后足力線，不切除距跟聯合，獲得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡 12～18 歲；② 經保守治療 3 個月以上無效；③ 聯合面積> 50%距跟后關節面；④ 跗骨間關節正常。排除標準：① 符合 Wilde 等[6]的標準，距跟聯合可以切除者；② 存在跗骨間關節炎者；③ 合并小兒麻痹、脊柱裂、周圍血管疾病者。
本組男 6 例（8 足），女 4 例（5 足）；年齡 13～18 歲，平均 15.8 歲。雙足 3 例，單足 7 例。病程 10～14 個月，平均 11.5 個月。其中 5 例（5 足）有外傷史。入院檢查：患側跟骨外翻、前足外展、足弓低平。疼痛部位：跗骨竇 4 足、距跟聯合 5 足、踝關節 4 足。Silverskiod 試驗腓腸肌腱膜緊張 3 例（4 足），跟腱攣縮 7 例（9 足）。術前美國矯形外科足踝協會（AOFAS）踝與后足評分為（46.54±9.08）分，行走 1 km 后疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.54±0.88）分。詳見表 1。
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of the patients
術前均攝足負重正、側位以及跟骨長軸位 X 線片，于正位片測量距骨-第 1 跖列角（talar-first metatarsal angle，T1MT）、距舟覆蓋角（talonavicular coverage angle，TCA），側位片測量距骨傾斜角（talar-horizontal angle，TH）、跟骨傾斜角（calcaneal pitch angle，CP），長軸位片測量跟骨外翻角（heel valgus angle，HV），見表 1、2。冠狀位 CT 檢查示距跟聯合位于后關節面，且為骨性聯合，聯合面積> 50% 距跟后關節面。
表2
手術前后影像學測量指標比較（n=13，
，°）
Table2.
Comparison of radiographic indexes between pre- and post-operation (n=13, 
, °)
1.2 手術方法
雙足患者同期手術。全麻（7 例）或蛛網膜下腔阻滯麻醉（3 例）后，患者取仰臥位，患側臀部墊高，患肢大腿根部上氣囊止血帶，抬高患肢驅血后止血帶充氣，壓力達 70 kPa。沿跗骨竇縱軸，在其底部下方作一縱向切口，依次切開皮膚、皮下，顯露并保護腓腸神經、小隱靜脈和腓骨長、短肌腱。將腓骨長、短肌腱牽向跖側，趾短伸肌牽向背側，辨認跟骰關節，注意避免損傷跟骰關節囊，確認距下關節前、中關節面間隙并作標記線，用克氏針臨時固定跟骰關節，防止撐開時跟骰關節發生脫位。平行于跟骰關節近端 10 mm 處切開骨膜，沿前、中距下關節面間標記線截斷跟骨，截骨面遠、近端打入克氏針撐開器，在緩慢撐開時將遠端向背、向內旋轉，使脫位的距舟關節旋轉復位；透視下確認 TCA、后足力線恢復的同時，前足外展和旋后畸形也一并糾正。測量外側、內側撐開距離及深度，在同側髂前上棘取相同大小的三皮質骨塊。將骨塊修剪后植入截骨間隙，透視明確植骨位置良好后，用克氏針自遠端向近端固定截骨塊，并用微型鎖定鋼板（常州鼎健醫療器械有限公司）固定。本組 4 例（5 足）在撐開時腓骨短肌緊張形成阻擋，聯合行腓骨短肌 Z 形延長。固定完成后行踝關節 Silverskiold 試驗，6 例（8 足）因跟腱攣縮行跟腱延長，3 例（4 足）因腓腸肌腱膜緊張行腓腸肌腱膜松解。松止血帶，充分止血，沖洗后放置引流，縫合切口，加壓包扎。
1.3 術后處理
術后患足功能位石膏托固定 2 周，常規使用抗生素，引流量<10 mL 時拔除引流管。術后第 1 天鼓勵患者行足趾主動功能鍛煉，2 周后拆線并開始距下關節及踝關節功能鍛煉，6 周后患足佩戴充氣靴開始部分負重，3 個月后待 X 線片檢查確認截骨處完全骨性愈合后開始完全負重行走。
1.4 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后切口均 Ⅰ 期愈合，無感染等手術早期相關并發癥發生。10 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～30 個月，平均 18 個月。末次隨訪時，AOFAS 踝與后足評分為（90.70±6.75）分，行走 1 km 后 VAS 評分為（1.85±0.90）分，均較術前明顯改善，差異有統計學意義（t=?23.380，P=0.000；t=35.218，P=0.000）。X 線片復查示，本組截骨均達骨性愈合，愈合時間為 2～4 個月，平均 3 個月。見圖 1。末次隨訪時，T1MT、TCA、TH、HV 均較術前明顯降低，CP 明顯提高，手術前后比較差異有統計學意義（P<0.05），見表 2。隨訪期間 1 例（1 足）疼痛緩解不明顯，后足畸形未獲得徹底糾正，術后 6 個月行跟骨內移截骨后疼痛消失。1 例（1 足）出現腓腸神經皮支損傷癥狀，經口服營養神經藥物 6 個月后癥狀消失。其余患者均無相關并發癥發生。
圖1
患者，女，17 歲，左足距跟聯合合并后足外翻畸形
a～c. 術前左足外觀；d～f. 術前長軸位及負重正、側位 X 線片；g、h. 術后 3 個月負重側位、正位 X 線片示截骨處達骨性愈合；i～k. 術后 1 年長軸位及負重正、側位 X 線片；l～n. 術后 1 年左足外觀
Figure1. A 17-year-old female patient with left talocalcaneal coalition and hindfoot valgus deformitya-c. Preoperative appearance of left foot; d-f. Long axis of calcaneus, anteroposterior and lateral weight-bearing X-ray films before operation; g, h. Lateral and anteroposterior weight-bearing X-ray films showed that the osteotomy healed at 3 months after operation; i-k. Long axis of calcaneus, anteroposterior and lateral weight-bearing X-ray films at 1 year after operation; l-n. Appearance of left foot at 1 year after operation
3 討論
3.1 距跟聯合術式選擇
Wilde 等[6]對手術切除治療的存在持續癥狀的距跟聯合患者進行 9 年隨訪，發現對于聯合區域累及距跟后關節面未超過 50%、跟骨外翻<16° 及后關節面無影像學關節炎表現者，術后能取得滿意效果，反之效果較差。Murphy 等[8]認為距跟聯合與后足外翻畸形是兩個獨立的病理結構，治療時應先切除距跟聯合，如術后 6～12 個月后仍存在疼痛，再選擇手術矯正畸形。但目前大部分學者建議距跟聯合切除與后足外翻畸形一期矯正[1，9]。Gougoulias 等[10]認為在距跟聯合切除后，需同時行跟腱延長或腓腸肌腱膜松解，矯正跟骨外翻，必要時行跟骨截骨矯形，以防止癥狀復發。Giannini 等[11]在距跟聯合切除后，同時行距下關節制動術，糾正跟骨外翻畸形，可有效減輕疼痛和恢復足部功能。但 Suh 等[12]通過跟骨外側延長術與距下關節制動術治療青少年平足的系統回顧，發現跟骨外側延長組影像學指標及 AOFAS 評分均優于距下關節制動術組。
Murphy 等[8]認為年輕患者無論距跟聯合面積大小都應選擇切除術，切除后關節間隙放置脂肪組織，關節融合術僅作為挽救手術。因關節融合后會導致鄰近關節壓力增加，進而發生關節炎[13]。Yildiz 等[14]也認為不應將關節融合術作為距跟聯合面積>50% 距跟后關節面的一線治療方法。Evans 跟骨外側延長術能糾正后足外翻、前足外展，是治療青少年平足畸形的常用方法[15]。Mosca 等[7]對 8 例（13 足）距跟聯合合并后足外翻畸形患者行 Evans 跟骨外側延長術，其中距跟聯合不滿足 Wilde 切除條件者 5 例（9 足），患者后足畸形均完全糾正，術后早中期疼痛均消除。Mosca 等認為糾正距下關節力線對疼痛消除非常重要。Javier 等[16]采用單純足部畸形外科重建、不切除距跟聯合治療距跟聯合患者，也取得了滿意效果。
參考上述研究，本組也選擇單純 Evans 跟骨外側延長術，將截骨遠端與骰骨一起向遠端推移，利用跖筋膜中央束的“卷揚機”效應，糾正前足外展、跟骨外翻，恢復足弓，術后患者 AOFAS 踝與后足評分及 VAS 評分均較術前明顯改善，獲得較好療效。此外，術中我們未作單平面向遠端推移，而是向背側抬高并向內旋轉遠端，從而旋轉復位距舟關節。這樣不僅增加對前足旋后的矯正效果，避免行 Cotton 截骨術；同時減輕了跟骰關節及第 4、5 跖骰關節的壓力，減少了關節退變。但是，截骨遠端不能向背側抬高過多，否則固定困難，而且可能會增加跗骨竇壓力，進而出現疼痛。
3.2 手術注意事項
① 準確截骨：確認截骨線位于距下關節前、中關節面之間，防止術后出現距下關節僵硬或距下關節炎[17]。② 旋轉撐開：撐開時跟骰關節臨時固定，防止跟骰關節脫位，同時避免傳統外側柱延長對前足旋后糾正不足的問題。③ 腓骨短肌延長：防止植骨塊壓縮造成畸形矯正不足。④ Silverskiold 試驗：由于跗骨聯合導致的后足外翻畸形常合并腓骨肌痙攣，對術前 Silverskiold 試驗有一定影響。因此，當麻醉后腓骨肌痙攣消失，需要矯正完成后再次行踝關節 Silverskiold 試驗，根據結果決定是否行腓腸肌腱膜松解或跟腱延長。
3.3 并發癥處理
本組術后 1 例（1 足）疼痛緩解不明顯，后足仍有外翻畸形，術后 6 個月行跟骨內移截骨后疼痛消失，分析可能與該例患者術前跟骨外翻角過大（28°）有關。Xu 等[18]通過跟骨雙截骨，即同時跟骨內移截骨和外側延長，有效糾正了嚴重的青少年平足畸形，避免了關節融合。因此關于 Evans 跟骨外側延長術的手術指征是我們下一步研究方向。本組 1 例患者出現腓腸神經損傷癥狀，Suh 等[12]報道該手術方式腓腸神經損傷發病率為 9%～17.6%，我們認為術中切口充分顯露腓腸皮神經，避免過度牽拉，可避免此類并發癥的發生。
綜上述，距跟聯合合并后足外翻畸形患者如不能選擇距跟聯合切除術時，可選擇單純 Evans 跟骨外側延長術，以有效矯正畸形、緩解疼痛，該術式是一種有效的骨性結構重建方法，避免了距下關節融合或三關節融合術。但本組樣本量小、隨訪時間短，由于距跟聯合仍存在，遠期癥狀是否復發有待進一步觀察。
作者貢獻：王翔宇負責實驗設計，尚林負責實驗實施，李琦、張小龍、王亞磊負責數據收集整理，賈光輝負責統計分析，馬富強起草文章，王愛國對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經鄭州市骨科醫院醫學倫理委員會批準（鄭骨醫 LLWYH-2017414），患者均簽署知情同意書。
跗骨聯合是指 2 個或 2 個以上單獨跗骨發生不同程度異常連接，目前認為是胚胎原生間充質細胞分裂失敗所致，發病率為 1%～13%[1]。距跟聯合是最常見的引起后足疼痛的跗骨聯合[2]。對于有癥狀的距跟聯合，首選保守治療，包括物理療法、使用矯形器、給予非甾體抗炎藥、限制活動和短腿石膏固定[3]；保守治療失敗后可選擇手術治療。既往研究將跗骨聯合面積作為選擇術式的主要標準，聯合面積≤50% 距跟后關節面選擇單純聯合切除術，>50% 距跟后關節面選擇關節融合術[4]，而對后足力線的矯正重視不夠。對于距跟聯合合并嚴重后足外翻畸形，單純聯合切除術不能重塑骨性結構和恢復軟組織平衡，癥狀不能得到徹底緩解，甚至出現后足外翻畸形加重[5]。Wilde 等[6]認為選擇單純聯合切除術需符合聯合面積≤50% 距跟后關節面、后足外翻角度<16°、距跟后關節無關節炎表現，對不滿足上述條件者需行關節融合（距下關節或三關節融合）矯正畸形。但是有研究證實，對不滿足單純聯合切除術條件者，通過手術糾正畸形也可以有效緩解癥狀[7]。2014 年 1 月—2017 年 10 月，我們收治 10 例（13 足）距跟聯合合并后足外翻畸形患者，采用 Evans 跟骨外側延長術糾正外翻畸形，恢復后足力線，不切除距跟聯合，獲得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡 12～18 歲；② 經保守治療 3 個月以上無效；③ 聯合面積> 50%距跟后關節面；④ 跗骨間關節正常。排除標準：① 符合 Wilde 等[6]的標準，距跟聯合可以切除者；② 存在跗骨間關節炎者；③ 合并小兒麻痹、脊柱裂、周圍血管疾病者。
本組男 6 例（8 足），女 4 例（5 足）；年齡 13～18 歲，平均 15.8 歲。雙足 3 例，單足 7 例。病程 10～14 個月，平均 11.5 個月。其中 5 例（5 足）有外傷史。入院檢查：患側跟骨外翻、前足外展、足弓低平。疼痛部位：跗骨竇 4 足、距跟聯合 5 足、踝關節 4 足。Silverskiod 試驗腓腸肌腱膜緊張 3 例（4 足），跟腱攣縮 7 例（9 足）。術前美國矯形外科足踝協會（AOFAS）踝與后足評分為（46.54±9.08）分，行走 1 km 后疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.54±0.88）分。詳見表 1。
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of the patients
術前均攝足負重正、側位以及跟骨長軸位 X 線片，于正位片測量距骨-第 1 跖列角（talar-first metatarsal angle，T1MT）、距舟覆蓋角（talonavicular coverage angle，TCA），側位片測量距骨傾斜角（talar-horizontal angle，TH）、跟骨傾斜角（calcaneal pitch angle，CP），長軸位片測量跟骨外翻角（heel valgus angle，HV），見表 1、2。冠狀位 CT 檢查示距跟聯合位于后關節面，且為骨性聯合，聯合面積> 50% 距跟后關節面。
表2
手術前后影像學測量指標比較（n=13，，°）
Table2.
Comparison of radiographic indexes between pre- and post-operation (n=13, , °)
1.2 手術方法
雙足患者同期手術。全麻（7 例）或蛛網膜下腔阻滯麻醉（3 例）后，患者取仰臥位，患側臀部墊高，患肢大腿根部上氣囊止血帶，抬高患肢驅血后止血帶充氣，壓力達 70 kPa。沿跗骨竇縱軸，在其底部下方作一縱向切口，依次切開皮膚、皮下，顯露并保護腓腸神經、小隱靜脈和腓骨長、短肌腱。將腓骨長、短肌腱牽向跖側，趾短伸肌牽向背側，辨認跟骰關節，注意避免損傷跟骰關節囊，確認距下關節前、中關節面間隙并作標記線，用克氏針臨時固定跟骰關節，防止撐開時跟骰關節發生脫位。平行于跟骰關節近端 10 mm 處切開骨膜，沿前、中距下關節面間標記線截斷跟骨，截骨面遠、近端打入克氏針撐開器，在緩慢撐開時將遠端向背、向內旋轉，使脫位的距舟關節旋轉復位；透視下確認 TCA、后足力線恢復的同時，前足外展和旋后畸形也一并糾正。測量外側、內側撐開距離及深度，在同側髂前上棘取相同大小的三皮質骨塊。將骨塊修剪后植入截骨間隙，透視明確植骨位置良好后，用克氏針自遠端向近端固定截骨塊，并用微型鎖定鋼板（常州鼎健醫療器械有限公司）固定。本組 4 例（5 足）在撐開時腓骨短肌緊張形成阻擋，聯合行腓骨短肌 Z 形延長。固定完成后行踝關節 Silverskiold 試驗，6 例（8 足）因跟腱攣縮行跟腱延長，3 例（4 足）因腓腸肌腱膜緊張行腓腸肌腱膜松解。松止血帶，充分止血，沖洗后放置引流，縫合切口，加壓包扎。
1.3 術后處理
術后患足功能位石膏托固定 2 周，常規使用抗生素，引流量<10 mL 時拔除引流管。術后第 1 天鼓勵患者行足趾主動功能鍛煉，2 周后拆線并開始距下關節及踝關節功能鍛煉，6 周后患足佩戴充氣靴開始部分負重，3 個月后待 X 線片檢查確認截骨處完全骨性愈合后開始完全負重行走。
1.4 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后切口均 Ⅰ 期愈合，無感染等手術早期相關并發癥發生。10 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～30 個月，平均 18 個月。末次隨訪時，AOFAS 踝與后足評分為（90.70±6.75）分，行走 1 km 后 VAS 評分為（1.85±0.90）分，均較術前明顯改善，差異有統計學意義（t=?23.380，P=0.000；t=35.218，P=0.000）。X 線片復查示，本組截骨均達骨性愈合，愈合時間為 2～4 個月，平均 3 個月。見圖 1。末次隨訪時，T1MT、TCA、TH、HV 均較術前明顯降低，CP 明顯提高，手術前后比較差異有統計學意義（P<0.05），見表 2。隨訪期間 1 例（1 足）疼痛緩解不明顯，后足畸形未獲得徹底糾正，術后 6 個月行跟骨內移截骨后疼痛消失。1 例（1 足）出現腓腸神經皮支損傷癥狀，經口服營養神經藥物 6 個月后癥狀消失。其余患者均無相關并發癥發生。
圖1
患者，女，17 歲，左足距跟聯合合并后足外翻畸形
a～c. 術前左足外觀；d～f. 術前長軸位及負重正、側位 X 線片；g、h. 術后 3 個月負重側位、正位 X 線片示截骨處達骨性愈合；i～k. 術后 1 年長軸位及負重正、側位 X 線片；l～n. 術后 1 年左足外觀
Figure1. A 17-year-old female patient with left talocalcaneal coalition and hindfoot valgus deformitya-c. Preoperative appearance of left foot; d-f. Long axis of calcaneus, anteroposterior and lateral weight-bearing X-ray films before operation; g, h. Lateral and anteroposterior weight-bearing X-ray films showed that the osteotomy healed at 3 months after operation; i-k. Long axis of calcaneus, anteroposterior and lateral weight-bearing X-ray films at 1 year after operation; l-n. Appearance of left foot at 1 year after operation
3 討論
3.1 距跟聯合術式選擇
Wilde 等[6]對手術切除治療的存在持續癥狀的距跟聯合患者進行 9 年隨訪，發現對于聯合區域累及距跟后關節面未超過 50%、跟骨外翻<16° 及后關節面無影像學關節炎表現者，術后能取得滿意效果，反之效果較差。Murphy 等[8]認為距跟聯合與后足外翻畸形是兩個獨立的病理結構，治療時應先切除距跟聯合，如術后 6～12 個月后仍存在疼痛，再選擇手術矯正畸形。但目前大部分學者建議距跟聯合切除與后足外翻畸形一期矯正[1，9]。Gougoulias 等[10]認為在距跟聯合切除后，需同時行跟腱延長或腓腸肌腱膜松解，矯正跟骨外翻，必要時行跟骨截骨矯形，以防止癥狀復發。Giannini 等[11]在距跟聯合切除后，同時行距下關節制動術，糾正跟骨外翻畸形，可有效減輕疼痛和恢復足部功能。但 Suh 等[12]通過跟骨外側延長術與距下關節制動術治療青少年平足的系統回顧，發現跟骨外側延長組影像學指標及 AOFAS 評分均優于距下關節制動術組。
Murphy 等[8]認為年輕患者無論距跟聯合面積大小都應選擇切除術，切除后關節間隙放置脂肪組織，關節融合術僅作為挽救手術。因關節融合后會導致鄰近關節壓力增加，進而發生關節炎[13]。Yildiz 等[14]也認為不應將關節融合術作為距跟聯合面積>50% 距跟后關節面的一線治療方法。Evans 跟骨外側延長術能糾正后足外翻、前足外展，是治療青少年平足畸形的常用方法[15]。Mosca 等[7]對 8 例（13 足）距跟聯合合并后足外翻畸形患者行 Evans 跟骨外側延長術，其中距跟聯合不滿足 Wilde 切除條件者 5 例（9 足），患者后足畸形均完全糾正，術后早中期疼痛均消除。Mosca 等認為糾正距下關節力線對疼痛消除非常重要。Javier 等[16]采用單純足部畸形外科重建、不切除距跟聯合治療距跟聯合患者，也取得了滿意效果。
參考上述研究，本組也選擇單純 Evans 跟骨外側延長術，將截骨遠端與骰骨一起向遠端推移，利用跖筋膜中央束的“卷揚機”效應，糾正前足外展、跟骨外翻，恢復足弓，術后患者 AOFAS 踝與后足評分及 VAS 評分均較術前明顯改善，獲得較好療效。此外，術中我們未作單平面向遠端推移，而是向背側抬高并向內旋轉遠端，從而旋轉復位距舟關節。這樣不僅增加對前足旋后的矯正效果，避免行 Cotton 截骨術；同時減輕了跟骰關節及第 4、5 跖骰關節的壓力，減少了關節退變。但是，截骨遠端不能向背側抬高過多，否則固定困難，而且可能會增加跗骨竇壓力，進而出現疼痛。
3.2 手術注意事項
① 準確截骨：確認截骨線位于距下關節前、中關節面之間，防止術后出現距下關節僵硬或距下關節炎[17]。② 旋轉撐開：撐開時跟骰關節臨時固定，防止跟骰關節脫位，同時避免傳統外側柱延長對前足旋后糾正不足的問題。③ 腓骨短肌延長：防止植骨塊壓縮造成畸形矯正不足。④ Silverskiold 試驗：由于跗骨聯合導致的后足外翻畸形常合并腓骨肌痙攣，對術前 Silverskiold 試驗有一定影響。因此，當麻醉后腓骨肌痙攣消失，需要矯正完成后再次行踝關節 Silverskiold 試驗，根據結果決定是否行腓腸肌腱膜松解或跟腱延長。
3.3 并發癥處理
本組術后 1 例（1 足）疼痛緩解不明顯，后足仍有外翻畸形，術后 6 個月行跟骨內移截骨后疼痛消失，分析可能與該例患者術前跟骨外翻角過大（28°）有關。Xu 等[18]通過跟骨雙截骨，即同時跟骨內移截骨和外側延長，有效糾正了嚴重的青少年平足畸形，避免了關節融合。因此關于 Evans 跟骨外側延長術的手術指征是我們下一步研究方向。本組 1 例患者出現腓腸神經損傷癥狀，Suh 等[12]報道該手術方式腓腸神經損傷發病率為 9%～17.6%，我們認為術中切口充分顯露腓腸皮神經，避免過度牽拉，可避免此類并發癥的發生。
綜上述，距跟聯合合并后足外翻畸形患者如不能選擇距跟聯合切除術時，可選擇單純 Evans 跟骨外側延長術，以有效矯正畸形、緩解疼痛，該術式是一種有效的骨性結構重建方法，避免了距下關節融合或三關節融合術。但本組樣本量小、隨訪時間短，由于距跟聯合仍存在，遠期癥狀是否復發有待進一步觀察。
作者貢獻：王翔宇負責實驗設計，尚林負責實驗實施，李琦、張小龍、王亞磊負責數據收集整理，賈光輝負責統計分析，馬富強起草文章，王愛國對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經鄭州市骨科醫院醫學倫理委員會批準（鄭骨醫 LLWYH-2017414），患者均簽署知情同意書。
