引用本文： 李健雄, 畢竟優, 趙雪林, 姚鵬, 劉亞濤, 畢文志. 人工全肩胛骨置換術治療肩胛骨腫瘤的療效研究. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(2): 179-183. doi: 10.7507/1002-1892.201907016 復制
肩胛骨是骨與軟組織腫瘤好發部位之一，此部位常見腫瘤類型為軟骨肉瘤、骨肉瘤、尤文肉瘤、骨巨細胞瘤及轉移瘤等[1]。由于肩胛骨被豐富肌肉覆蓋，相較于四肢其活動度較小，所以肩胛骨腫瘤早期可無特異性癥狀，當明確診斷時腫瘤往往已較大[2-3]，常侵及胸壁、肩袖、肱骨近端和腋窩神經血管束，出現局部或全身癥狀。目前，在保證腫瘤外科原則前提下行保肢手術，已成為大部分肩胛骨腫瘤患者的首選治療方式。
1864 年，Syme 初次報道了全肩胛骨切除術治療肩胛骨惡性腫瘤。有學者報道了 10 例肩胛骨惡性腫瘤患者肩胛骨切除后的隨訪結果，其 5 年無進展生存率與肩胛胸壁間 1/4 肢體離斷術接近[4-5]。但是，保肢術后如何進行外科重建是骨腫瘤外科醫師面臨的挑戰。目前，全肩胛骨切除后重建方式有多種，包括肩關節懸吊、同種異體肩胛骨置換、自體瘤骨滅活回植以及人工肩胛骨置換[6-10]等。Tikhoff-Linberg 術是經典的肩關節懸吊術式[11]，術后并發癥較少，但是由于全肩胛骨切除后失去了肩袖固定，不能重建肩關節外展和上舉功能，只能在前后極小范圍內活動，術后患肩功能較差[12]。同種異體肩胛骨置換雖能重建解剖結構，但存在來源局限、大小不匹配、排斥反應、骨折及吸收等問題[2]。自 1987 年 Eckardt 嘗試全肩胛骨切除+肩胛骨假體置換開始，隨著外科技術以及材料學的發展，越來越多的骨腫瘤外科醫師開始應用肩胛骨假體進行肩胛骨腫瘤切除后的外科重建。現回顧分析 2010 年 1 月—2017 年 12 月我們采用全肩胛骨切除聯合人工全肩胛骨置換治療的肩胛骨腫瘤患者臨床資料，總結術后功能、并發癥及中遠期預后情況，探討人工全肩胛骨置換術在重建肩關節功能及降低并發癥方面的優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 因原發性骨與軟組織腫瘤侵犯肩胛骨或單發于肩胛骨的血液系統腫瘤，行全肩胛骨切除+人工全肩胛骨置換；② 腫瘤病理學診斷均為術前活檢獲得，并由術后病理切片證實；③ Enneking 外科分期均不超過ⅡB 期[13]。排除標準：① 腫瘤侵犯胸壁、腋窩重要神經血管束；② 腫瘤體積較大，切除時難以達滿意外科邊界；③ 腫瘤對新輔助化療不敏感，生長迅速，保肢術后復發風險高；④ 曾于外院接受不恰當術前活檢或手術治療后腫瘤復發；⑤ 除肩胛骨外，存在 1 處或以上病灶，處于 Enneking Ⅲ期。2010 年 1 月—2017 年 12 月，共 17 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 9 例，女 8 例；年齡 13～64 歲，平均 34.4 歲。軟骨肉瘤 7 例、骨肉瘤 3 例、尤文肉瘤 2 例、高級別肉瘤 1 例、多形性未分化肉瘤 1 例、纖維肉瘤 1 例、漿細胞瘤 1 例、骨巨細胞瘤 1 例。Enneking 外科分期：3 期 1 例，ⅠB 期 8 例，ⅡB 期 8 例。Malawer 分型：ⅢB 型 11 例，ⅣB 型 5 例，ⅥB 型 1 例。腫瘤體積 11.0 cm×7.5 cm×6.0 cm～18.5 cm×18.0 cm×12.5 cm。病程 0.5～8.0 個月，平均 3.2 個月。
1.3 手術方法
全麻后，患者取健側臥位。采用前后聯合入路，切口起自鎖骨中外 1/3，向后經肩胛岡沿肩胛骨外緣向下止于肩胛下角，同時距正常皮膚 2～3 cm 梭形切除活檢通道。手術切除范圍根據術前 MRI T1WI 顯示腫瘤范圍評定，四周切除范圍距腫瘤邊緣 3 cm 以上[14-15]。為了實現良好的外科邊界，需部分或全部切除肩袖或三角肌；同時腹側部分或全部切除肩胛下肌及前鋸肌，背側部分或全部切除岡上肌、岡下肌、小圓肌和大圓肌。切除過程中，注意保護腋神經、副神經、旋肱后動脈，游離并結扎肩胛上動、靜脈。手術過程中，用縫線標記肩袖、喙肱肌、肱二頭肌長頭腱等，以便于腫瘤切除后的軟組織重建。腫瘤完整切除后，大量無菌生理鹽水沖洗術區，根據正常肩胛骨位置放置肩胛骨假體（北京春立正達醫療器械股份有限公司），并根據患者情況作適當調整；肱骨近端假體采用骨水泥固定。縫合肩袖過程中，保持肩關節外展約 60°；5 例殘存肩袖組織較多，直接利用不可吸收縫線縫合；12 例殘存肩袖組織較少，利用 LARS 人工韌帶重建關節囊，并將三角肌縫合至人工韌帶。為了促進軟組織愈合，將人工韌帶覆蓋部分肩胛骨假體體部，然后將肩胛提肌、上后鋸肌、大小菱形肌、前鋸肌、背闊肌等縫合在人工韌帶上。留置引流管后，逐層縫合切口。
1.4 圍術期處理及隨訪
為降低局部復發率、提高患者遠期生存率，骨肉瘤、尤文肉瘤、多形性未分化肉瘤及高級別肉瘤患者均接受新輔助化療；術后根據病理結果判斷化療敏感性，選擇采用原方案或更換新方案。其余患者未接受化療，所有患者均未接受放療。待 24 h 引流量<20 mL 時拔除切口引流管。鼓勵患者高蛋白飲食，嚴密監測蛋白水平，預防低蛋白血癥。為促進軟組織愈合、改善術后功能，采用肩關節外展支架固定肩關節于外展 60°、前屈 60° 3～4 周。術后早期鼓勵患者進行手、腕及肘部主、被動活動。拆除外展支架后，鼓勵患者進行肩關節主、被動康復訓練。
術后 3 個月內患者每個月復查 1 次，3 個月～1 年每 3 個月復查 1 次，2～3 年每半年復查 1 次，之后每年復查 1 次。B 超、X 線片及 MRI 檢查有無腫瘤復發、假體松動發生，胸部 CT、ECT 及 PET-CT 觀察腫瘤有無轉移。采用 1993 年美國骨與軟組織腫瘤協會上肢功能評分系統（MSTS 評分）及肩關節活動度，評價肩關節功能恢復情況[5, 16]。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示；根據軟組織重建方法將患者進行分組，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后 1 例局部切口愈合不佳，經定期換藥 4 周后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。術后均無出血、假體脫位等并發癥發生。所有患者均獲隨訪，隨訪時間 20～72 個月，平均 45.4 個月。其中 2 例因腫瘤轉移導致多器官功能衰竭，分別于術后 20、34 個月死亡；3 例分別于術后 14.6、43.5、43.8 個月發生肺部轉移，荷瘤生存。所有患者均未出現局部復發。本組總生存率為 88.2%（15/17），無瘤生存率為 70.6%（12/17），Kaplan-Meier 生存曲線見圖 1。
圖1
患者總生存率和無瘤生存率
Figure1.
Overall survival rate and disease-free survival rate of patients
術后 1 例因外傷導致肋骨骨折，經局部制動后康復。1 例出現假體無菌性松動，考慮與過多體力勞動有關，患者未訴疼痛不適，未予處理，繼續隨訪觀察。1 例三角肌萎縮變薄，考慮與術后長期失用性萎縮有關，為預防假體外露及假體周圍感染等并發癥，行背闊肌皮瓣移位修復術。其余患者無相關并發癥發生。
末次隨訪時，MSTS 評分為（26.1±1.4）分，肩關節前屈、后伸、外展活動度分別為（70.0±7.5）、（31.2±11.3）、（54.4±12.5）°。5 例軟組織直接縫合重建患者 MSTS 評分為（25.8±0.7）分，12 例人工韌帶重建患者為（26.2±1.6）分，差異無統計學意義（t=0.468，P=0.646）。見圖 2。
圖2
患者，男，34 歲，左肩胛骨高級別肉瘤
a. 術前 X 線片；b、c. 術前 CT 三維重建；d. 新輔助化療前 MRI；e. 新輔助化療后 MRI；f. 術中徹底切除腫瘤；g. 術后 1 周 X 線片；h. 術后 48 個月 X 線片；i. 術后 48 個月肩關節功能
Figure2. A 34-year-old male patient with left scapular high-grade sarcomaa. X-ray film before operation; b, c. CT three-dimensional reconstruction before operation; d. MRI before neoadjuvant chemotherapy; e. MRI after neoadjuvant chemotherapy; f. The tumor was resected completely; g. X-ray film at 1 week after operation; h. X-ray film at 48 months after operation; i. Shoulder joint function at 48 months after operation
3 討論
傳統保肢重建方式存在諸多局限性。其中，經典或改良 Tikhoff-Linberg 術[5, 11]是在全肩胛骨切除后懸吊肱骨或將肱骨頭周圍關節囊縫合至胸壁筋膜，該術式雖能獲得滿意外科邊界，但由于未重建關節囊及肩袖等周圍軟組織結構，肱骨與軀干僅依靠軟組織連接，不僅肩關節外觀及功能較差，血管神經束長期牽拉還會引發肢體麻木、肌肉萎縮等問題。自體肩胛骨滅活回植或同種異體肩胛骨移植也是全肩胛骨切除術后重建方法之一[7-8, 17-18]。自體肩胛骨滅活回植雖然無免疫排斥反應，且存在腫瘤熱休克蛋白介導的腫瘤免疫作用[19-20]，但因難以嚴格把控術中滅活溫度、高滲鹽水濃度等因素，腫瘤壞死率往往難以保證，增加了腫瘤局部復發潛在風險；同時，術中滅活瘤骨使得手術時間延長，提高了術后感染發生風險。同種異體肩胛骨移植存在來源有限、大小不匹配、排斥反應、骨折及吸收等問題[2]。
Pritsch 等[21]比較了肩胛骨假體置換和肱骨頭懸吊的隨訪結果，發現假體置換患者的 MSTS 評分明顯優于肱骨頭懸吊。Tang 等[9]隨訪了 10 例應用限制型肩胛骨假體進行重建患者，MSTS 評分平均 23.2 分，明顯高于 Xu 等[6]報道的肱骨頭懸吊患者的平均 16.3 分，表明在能夠重建肩關節骨性結構情況下，人工全肩胛骨置換重建肩關節功能明顯優于肱骨頭懸吊。目前，臨床關于肩胛骨假體重建肩關節的相關研究在病例數量、隨訪時間、并發癥以及術后功能評價等方面存在較大差異[22]，大多數研究病例少、隨訪時間短，其結論缺少參考價值。為此，本研究旨在觀察患者中遠期臨床效果，進一步探討全肩胛骨切除聯合人工全肩胛骨置換術在重建肩關節功能及降低并發癥方面的優勢。
本研究結果顯示患者術后肩關節功能恢復較好，而且與 Savvidou 等[23]的研究相比，延長隨訪時間后，并發癥發生率無明顯提高，未發生假體外露及感染等情況，提示應用人工全肩胛骨置換術是肩胛骨腫瘤切除后可靠的功能重建方式之一。1 例患者隨訪過程中出現三角肌萎縮變薄，為預防假體外露及感染等并發癥，行背闊肌皮瓣移位修復術，提示術后規律隨訪和及時處理是降低并發癥發生率的有效途徑。與 Schwab 等[24]和 Tang 等[9]的研究不同，本研究所有患者術后均未出現假體脫位，除了選擇的限制型肩胛骨假體具有反肩關節設計外，還與假體周圍軟組織重建密切相關，因為良好的軟組織重建以及有功能的三角肌是降低假體脫位風險、提升術后功能的關鍵[9]。此外，研究表明通過 MRI T1WI 確定腫瘤切除范圍有利于術中獲得滿意的外科邊界[14]，本組采用該方法判斷腫瘤切除范圍，術后患者均未發生局部復發，提示 MRI 在肩胛骨等扁骨或不規則骨腫瘤切除范圍判斷方面具有優勢。但值得注意的是，翻修手術是假體置換術后遠期必然面臨的重要問題，因此翻修術后肩關節功能重建尚需要進一步研究。
綜上述，人工全肩胛骨置換術治療肩胛骨腫瘤可獲得較好肩關節外觀及功能。但本研究為回顧性研究，缺少與其他重建方式的對照；肩胛骨腫瘤發病率較低以及相對嚴格的患者選擇標準，使得納入研究的病例較少；MSTS 評分系統較粗略，缺乏精細對比。因此，本研究結論有待進一步研究明確。
作者貢獻：李健雄、畢竟優參與研究構思、整體設計和論文撰寫；趙雪林、姚鵬、劉亞濤負責隨訪、數據整理和分析；畢文志負責研究設計、手術方案設計與實施、文章審核質控。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中國人民解放軍總醫院醫學倫理委員會批準。
肩胛骨是骨與軟組織腫瘤好發部位之一，此部位常見腫瘤類型為軟骨肉瘤、骨肉瘤、尤文肉瘤、骨巨細胞瘤及轉移瘤等[1]。由于肩胛骨被豐富肌肉覆蓋，相較于四肢其活動度較小，所以肩胛骨腫瘤早期可無特異性癥狀，當明確診斷時腫瘤往往已較大[2-3]，常侵及胸壁、肩袖、肱骨近端和腋窩神經血管束，出現局部或全身癥狀。目前，在保證腫瘤外科原則前提下行保肢手術，已成為大部分肩胛骨腫瘤患者的首選治療方式。
1864 年，Syme 初次報道了全肩胛骨切除術治療肩胛骨惡性腫瘤。有學者報道了 10 例肩胛骨惡性腫瘤患者肩胛骨切除后的隨訪結果，其 5 年無進展生存率與肩胛胸壁間 1/4 肢體離斷術接近[4-5]。但是，保肢術后如何進行外科重建是骨腫瘤外科醫師面臨的挑戰。目前，全肩胛骨切除后重建方式有多種，包括肩關節懸吊、同種異體肩胛骨置換、自體瘤骨滅活回植以及人工肩胛骨置換[6-10]等。Tikhoff-Linberg 術是經典的肩關節懸吊術式[11]，術后并發癥較少，但是由于全肩胛骨切除后失去了肩袖固定，不能重建肩關節外展和上舉功能，只能在前后極小范圍內活動，術后患肩功能較差[12]。同種異體肩胛骨置換雖能重建解剖結構，但存在來源局限、大小不匹配、排斥反應、骨折及吸收等問題[2]。自 1987 年 Eckardt 嘗試全肩胛骨切除+肩胛骨假體置換開始，隨著外科技術以及材料學的發展，越來越多的骨腫瘤外科醫師開始應用肩胛骨假體進行肩胛骨腫瘤切除后的外科重建。現回顧分析 2010 年 1 月—2017 年 12 月我們采用全肩胛骨切除聯合人工全肩胛骨置換治療的肩胛骨腫瘤患者臨床資料，總結術后功能、并發癥及中遠期預后情況，探討人工全肩胛骨置換術在重建肩關節功能及降低并發癥方面的優勢。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 因原發性骨與軟組織腫瘤侵犯肩胛骨或單發于肩胛骨的血液系統腫瘤，行全肩胛骨切除+人工全肩胛骨置換；② 腫瘤病理學診斷均為術前活檢獲得，并由術后病理切片證實；③ Enneking 外科分期均不超過ⅡB 期[13]。排除標準：① 腫瘤侵犯胸壁、腋窩重要神經血管束；② 腫瘤體積較大，切除時難以達滿意外科邊界；③ 腫瘤對新輔助化療不敏感，生長迅速，保肢術后復發風險高；④ 曾于外院接受不恰當術前活檢或手術治療后腫瘤復發；⑤ 除肩胛骨外，存在 1 處或以上病灶，處于 Enneking Ⅲ期。2010 年 1 月—2017 年 12 月，共 17 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 9 例，女 8 例；年齡 13～64 歲，平均 34.4 歲。軟骨肉瘤 7 例、骨肉瘤 3 例、尤文肉瘤 2 例、高級別肉瘤 1 例、多形性未分化肉瘤 1 例、纖維肉瘤 1 例、漿細胞瘤 1 例、骨巨細胞瘤 1 例。Enneking 外科分期：3 期 1 例，ⅠB 期 8 例，ⅡB 期 8 例。Malawer 分型：ⅢB 型 11 例，ⅣB 型 5 例，ⅥB 型 1 例。腫瘤體積 11.0 cm×7.5 cm×6.0 cm～18.5 cm×18.0 cm×12.5 cm。病程 0.5～8.0 個月，平均 3.2 個月。
1.3 手術方法
全麻后，患者取健側臥位。采用前后聯合入路，切口起自鎖骨中外 1/3，向后經肩胛岡沿肩胛骨外緣向下止于肩胛下角，同時距正常皮膚 2～3 cm 梭形切除活檢通道。手術切除范圍根據術前 MRI T1WI 顯示腫瘤范圍評定，四周切除范圍距腫瘤邊緣 3 cm 以上[14-15]。為了實現良好的外科邊界，需部分或全部切除肩袖或三角肌；同時腹側部分或全部切除肩胛下肌及前鋸肌，背側部分或全部切除岡上肌、岡下肌、小圓肌和大圓肌。切除過程中，注意保護腋神經、副神經、旋肱后動脈，游離并結扎肩胛上動、靜脈。手術過程中，用縫線標記肩袖、喙肱肌、肱二頭肌長頭腱等，以便于腫瘤切除后的軟組織重建。腫瘤完整切除后，大量無菌生理鹽水沖洗術區，根據正常肩胛骨位置放置肩胛骨假體（北京春立正達醫療器械股份有限公司），并根據患者情況作適當調整；肱骨近端假體采用骨水泥固定。縫合肩袖過程中，保持肩關節外展約 60°；5 例殘存肩袖組織較多，直接利用不可吸收縫線縫合；12 例殘存肩袖組織較少，利用 LARS 人工韌帶重建關節囊，并將三角肌縫合至人工韌帶。為了促進軟組織愈合，將人工韌帶覆蓋部分肩胛骨假體體部，然后將肩胛提肌、上后鋸肌、大小菱形肌、前鋸肌、背闊肌等縫合在人工韌帶上。留置引流管后，逐層縫合切口。
1.4 圍術期處理及隨訪
為降低局部復發率、提高患者遠期生存率，骨肉瘤、尤文肉瘤、多形性未分化肉瘤及高級別肉瘤患者均接受新輔助化療；術后根據病理結果判斷化療敏感性，選擇采用原方案或更換新方案。其余患者未接受化療，所有患者均未接受放療。待 24 h 引流量<20 mL 時拔除切口引流管。鼓勵患者高蛋白飲食，嚴密監測蛋白水平，預防低蛋白血癥。為促進軟組織愈合、改善術后功能，采用肩關節外展支架固定肩關節于外展 60°、前屈 60° 3～4 周。術后早期鼓勵患者進行手、腕及肘部主、被動活動。拆除外展支架后，鼓勵患者進行肩關節主、被動康復訓練。
術后 3 個月內患者每個月復查 1 次，3 個月～1 年每 3 個月復查 1 次，2～3 年每半年復查 1 次，之后每年復查 1 次。B 超、X 線片及 MRI 檢查有無腫瘤復發、假體松動發生，胸部 CT、ECT 及 PET-CT 觀察腫瘤有無轉移。采用 1993 年美國骨與軟組織腫瘤協會上肢功能評分系統（MSTS 評分）及肩關節活動度，評價肩關節功能恢復情況[5, 16]。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示；根據軟組織重建方法將患者進行分組，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后 1 例局部切口愈合不佳，經定期換藥 4 周后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。術后均無出血、假體脫位等并發癥發生。所有患者均獲隨訪，隨訪時間 20～72 個月，平均 45.4 個月。其中 2 例因腫瘤轉移導致多器官功能衰竭，分別于術后 20、34 個月死亡；3 例分別于術后 14.6、43.5、43.8 個月發生肺部轉移，荷瘤生存。所有患者均未出現局部復發。本組總生存率為 88.2%（15/17），無瘤生存率為 70.6%（12/17），Kaplan-Meier 生存曲線見圖 1。
圖1
患者總生存率和無瘤生存率
Figure1.
Overall survival rate and disease-free survival rate of patients
術后 1 例因外傷導致肋骨骨折，經局部制動后康復。1 例出現假體無菌性松動，考慮與過多體力勞動有關，患者未訴疼痛不適，未予處理，繼續隨訪觀察。1 例三角肌萎縮變薄，考慮與術后長期失用性萎縮有關，為預防假體外露及假體周圍感染等并發癥，行背闊肌皮瓣移位修復術。其余患者無相關并發癥發生。
末次隨訪時，MSTS 評分為（26.1±1.4）分，肩關節前屈、后伸、外展活動度分別為（70.0±7.5）、（31.2±11.3）、（54.4±12.5）°。5 例軟組織直接縫合重建患者 MSTS 評分為（25.8±0.7）分，12 例人工韌帶重建患者為（26.2±1.6）分，差異無統計學意義（t=0.468，P=0.646）。見圖 2。
圖2
患者，男，34 歲，左肩胛骨高級別肉瘤
a. 術前 X 線片；b、c. 術前 CT 三維重建；d. 新輔助化療前 MRI；e. 新輔助化療后 MRI；f. 術中徹底切除腫瘤；g. 術后 1 周 X 線片；h. 術后 48 個月 X 線片；i. 術后 48 個月肩關節功能
Figure2. A 34-year-old male patient with left scapular high-grade sarcomaa. X-ray film before operation; b, c. CT three-dimensional reconstruction before operation; d. MRI before neoadjuvant chemotherapy; e. MRI after neoadjuvant chemotherapy; f. The tumor was resected completely; g. X-ray film at 1 week after operation; h. X-ray film at 48 months after operation; i. Shoulder joint function at 48 months after operation
3 討論
傳統保肢重建方式存在諸多局限性。其中，經典或改良 Tikhoff-Linberg 術[5, 11]是在全肩胛骨切除后懸吊肱骨或將肱骨頭周圍關節囊縫合至胸壁筋膜，該術式雖能獲得滿意外科邊界，但由于未重建關節囊及肩袖等周圍軟組織結構，肱骨與軀干僅依靠軟組織連接，不僅肩關節外觀及功能較差，血管神經束長期牽拉還會引發肢體麻木、肌肉萎縮等問題。自體肩胛骨滅活回植或同種異體肩胛骨移植也是全肩胛骨切除術后重建方法之一[7-8, 17-18]。自體肩胛骨滅活回植雖然無免疫排斥反應，且存在腫瘤熱休克蛋白介導的腫瘤免疫作用[19-20]，但因難以嚴格把控術中滅活溫度、高滲鹽水濃度等因素，腫瘤壞死率往往難以保證，增加了腫瘤局部復發潛在風險；同時，術中滅活瘤骨使得手術時間延長，提高了術后感染發生風險。同種異體肩胛骨移植存在來源有限、大小不匹配、排斥反應、骨折及吸收等問題[2]。
Pritsch 等[21]比較了肩胛骨假體置換和肱骨頭懸吊的隨訪結果，發現假體置換患者的 MSTS 評分明顯優于肱骨頭懸吊。Tang 等[9]隨訪了 10 例應用限制型肩胛骨假體進行重建患者，MSTS 評分平均 23.2 分，明顯高于 Xu 等[6]報道的肱骨頭懸吊患者的平均 16.3 分，表明在能夠重建肩關節骨性結構情況下，人工全肩胛骨置換重建肩關節功能明顯優于肱骨頭懸吊。目前，臨床關于肩胛骨假體重建肩關節的相關研究在病例數量、隨訪時間、并發癥以及術后功能評價等方面存在較大差異[22]，大多數研究病例少、隨訪時間短，其結論缺少參考價值。為此，本研究旨在觀察患者中遠期臨床效果，進一步探討全肩胛骨切除聯合人工全肩胛骨置換術在重建肩關節功能及降低并發癥方面的優勢。
本研究結果顯示患者術后肩關節功能恢復較好，而且與 Savvidou 等[23]的研究相比，延長隨訪時間后，并發癥發生率無明顯提高，未發生假體外露及感染等情況，提示應用人工全肩胛骨置換術是肩胛骨腫瘤切除后可靠的功能重建方式之一。1 例患者隨訪過程中出現三角肌萎縮變薄，為預防假體外露及感染等并發癥，行背闊肌皮瓣移位修復術，提示術后規律隨訪和及時處理是降低并發癥發生率的有效途徑。與 Schwab 等[24]和 Tang 等[9]的研究不同，本研究所有患者術后均未出現假體脫位，除了選擇的限制型肩胛骨假體具有反肩關節設計外，還與假體周圍軟組織重建密切相關，因為良好的軟組織重建以及有功能的三角肌是降低假體脫位風險、提升術后功能的關鍵[9]。此外，研究表明通過 MRI T1WI 確定腫瘤切除范圍有利于術中獲得滿意的外科邊界[14]，本組采用該方法判斷腫瘤切除范圍，術后患者均未發生局部復發，提示 MRI 在肩胛骨等扁骨或不規則骨腫瘤切除范圍判斷方面具有優勢。但值得注意的是，翻修手術是假體置換術后遠期必然面臨的重要問題，因此翻修術后肩關節功能重建尚需要進一步研究。
綜上述，人工全肩胛骨置換術治療肩胛骨腫瘤可獲得較好肩關節外觀及功能。但本研究為回顧性研究，缺少與其他重建方式的對照；肩胛骨腫瘤發病率較低以及相對嚴格的患者選擇標準，使得納入研究的病例較少；MSTS 評分系統較粗略，缺乏精細對比。因此，本研究結論有待進一步研究明確。
作者貢獻：李健雄、畢竟優參與研究構思、整體設計和論文撰寫；趙雪林、姚鵬、劉亞濤負責隨訪、數據整理和分析；畢文志負責研究設計、手術方案設計與實施、文章審核質控。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中國人民解放軍總醫院醫學倫理委員會批準。
