引用本文： 秦博泉, 吳仕舟, 解慧琪, 黃富國, 張暉. 病灶清除聯合 Ilizarov 技術治療第一跖趾關節痛風石合并骨缺損. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(2): 168-172. doi: 10.7507/1002-1892.201907063 復制
痛風往往是長期高尿酸血癥未能得到有效治療的結果，主要病理特征是尿酸鹽結晶在皮膚、軟組織、骨等處廣泛沉積[1]，主要臨床表現為關節反復腫脹和疼痛，更為嚴重的是痛風石形成，對軟組織、骨骼廣泛侵蝕，造成不可逆損害。痛風通常首先累及第 1 跖趾關節，而且此處發展為痛風石概率達 50%～100%[2]。降尿酸鹽是治療痛風石的首選方法，需將血尿酸控制在 6 mg/dL 以下[3]。如果降尿酸鹽治療不能很好控制痛風石的發展，則需要手術治療。目前治療痛風石的手術方法已有較多報道，包括單純切除[4]、關節鏡清理[5-6]、關節置換[7]、關節融合[8-9]、Masquelet 技術[10-11]等。然而對于痛風石合并骨缺損的治療鮮有報道。
Ilizarov 技術自上世紀 90 年代在國內應用以來，已廣泛用于慢性骨髓炎骨缺損治療和肢體矯形等領域。Ilizarvo 技術是通過機械牽張誘導骨形成、促進骨融合，具有創傷小、恢復快、感染風險低等優勢。2016 年 7 月—2018 年 6 月，我們采用病灶清除聯合 Ilizarov 技術治療 14 例第 1 跖趾關節痛風石合并骨缺損，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 經實驗室及影像學檢查確診為痛風石；② 痛風石全部或部分位于第 1 跖趾關節，且存在骨質破壞；③ 不伴足其他畸形。排除標準：① 患足合并嚴重感染、微循環障礙，因基礎疾病不能承受手術者；② 晚期巨大痛風石，不能一期全部切除或切除后會造成遠端血供障礙。
本組男 12 例，女 2 例；年齡 22～60 歲，平均 39.3 歲。病程 5～15 年，平均 11.2 年。左足 10 例，右足 4 例。痛風石體積為 2.5 cm×2.7 cm×2.2 cm～5.2 cm×2.9 cm×2.4 cm。X 線片顯示骨缺損長度 2.0～4.6 cm，平均 3.4 cm。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（7.6±0.9）分，美國矯形外科足踝協會（AOFAS）評分為（47.5±4.3）分，簡明健康調查量表（SF-36 量表）評分為（79.7±4.7）分。
1.2 手術方法
全麻后，患者取仰臥位。術中使用充氣式止血帶，壓力設置為 255 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），每 60 分鐘放松 5 min。① 痛風石清理：于第 1 跖趾關節內側作切口，并沿痛風石浸滲范圍作一定延長。切開皮膚后直接暴露結石，術中見痛風石為白色石膏樣糊狀物質，黏附于皮下、深筋膜、肌肉、肌腱及腱周組織、關節囊、關節和骨之間，這些組織均受到不同程度破壞。徹底清除痛風石和壞死組織，對黏附大量且不易清除痛風石、功能幾乎喪失的組織一并切除，然后用大量 37℃ 生理鹽水、碳酸氫鈉溶液反復沖洗。② 跖趾關節殘端修整：清除痛風石破壞的軟骨及游離骨塊，從?趾末端植入 2.0 mm 克氏針，使第 1 跖趾關節固定于背伸 15～20°、外翻 10～15° 位，維持力線穩定。③ 植入克氏針：分別于第 1 跖骨近端與遠端直視下植入 2 枚 2.0 mm 克氏針，在?趾近節趾骨植入 2 枚 2.0 mm 克氏針。C 臂 X 線機透視克氏針固定牢靠。④ 微創截骨：用微型擺鋸在第 1 跖骨近端橫行截骨，盡量保證第 1 跖骨跖側骨膜完整性。⑤ 連接 Ilizarov 微型外固定支架：將跖骨近端、遠端及?趾近節趾骨的克氏針連接于微型外固定支架。松開止血帶，確切止血后放置引流管，縫合切口。
1.3 圍術期處理
術前根據患者情況，個體化選擇降尿酸藥物（口服別嘌醇、非布司他或其他促尿酸排泄藥物），尿酸目標值控制在 6 mg/dL 以下。對于進展期痛風石患者，尿酸目標值盡可能降低至 5 mg/dL，防止痛風急性發作[12]。本組 4 例腎功能不全者未使用秋水仙堿。為預防手術引起痛風急性發作，手術前后均給予非甾體類抗炎藥對癥治療。
術后繼續降尿酸鹽治療，同時應用頭孢硫脒抗感染治療 3～5 d，及時復查血常規及血尿酸水平。術后第 7 天開始延長，0.15 mm/次，每天 2 次。每 2 周攝 X 線片 1 次，觀察骨延長生長、骨礦化情況以及第 1 跖列力線，調整延長速度及方向。延長期間注意保持針眼處干燥。術后 5 d 即可開始足跟著地行走。待第 1 跖列長度恢復滿意后擰緊外固定支架上所有螺帽，患者可以完全負重行走，每次行走不超過 5 min，每天 5～6 次。待延長骨痂完全鈣化后去除外固定支架。
1.4 統計學方法
采用 Excel 進行統計學分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后 13 例（93%）患者切口Ⅰ期愈合，切口愈合時間 7～14 d，平均 10.1 d。1 例患者切口邊緣出現局部皮膚壞死，通過清潔換藥、抗感染治療后愈合。14 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～16 個月，平均 13.6 個月。X 線片示第 1 跖骨骨延長和骨礦化均滿意，第 1 跖列骨缺損得到修復；骨延長時間 2～6 周，平均 3.6 周；截骨愈合時間 9～16 周，平均 11.2 周。見圖 1。隨訪期間未出現神經、血管、肌腱損傷等并發癥，無針道感染，后期無應力性骨折發生。末次隨訪時，VAS 評分為（1.4±0.5）分、AOFAS 評分為（86.6±4.8）分、SF-36 量表評分為（89.1±3.3）分，均優于術前，差異有統計學意義（t=22.532，P=0.000；t=22.702，P=0.000；t=6.124，P=0.000）。4 例患者對療效非常滿意，7 例滿意，2 例一般，1 例不滿意。14 例患者詳細臨床資料見表 1。
圖1
患者，男，46 歲，左足第 1 跖趾關節痛風石合并骨缺損
a. 術前外觀；b. 術前 X 線片；c. 術中徹底切除痛風石；d. 克氏針臨時固定第 1 跖列，截骨后連接微型外固定支架；e、f. 術后 2 周正側位 X 線片；g、h. 術后 12 周拆除外固定支架后正側位 X 線片；i. 術后 1 年左足外觀
Figure1. A 46-year-old male patient of the tophi in the left first MTP joint with bone defecta. Preoperative appearance; b. Preoperative X-ray film; c. Radical resection of the tophi; d. The first metatarsal column was temporarily fixed with Kirschner wire and a miniature external fixator was connected after osteotomy; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 weeks after operation; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films after removing external fixator at 12 weeks after operation; i. Appearance at 1 year after operation
表1
14 例患者臨床資料
Table1.
Clinical data of 14 patients
3 討論
痛風石往往會侵蝕骨質，導致局部骨缺損，其中第 1 跖趾關節最常見。Schlesinger 等[13]的臨床研究證明痛風石具有明顯破骨作用。Chhana 等[14]通過體外實驗發現尿酸鹽晶體可降低成骨細胞活性，抑制骨受侵蝕后的愈合過程，從而導致骨損傷。對于痛風石侵蝕導致的骨缺損，既往文獻報道的治療方案包括單純切除痛風石或同時選用自體骨、同種異體骨填充行關節融合術，或者一期 Masquelet 技術治療、二期植骨融合術[10]。但上述治療方案均需多次手術，延長了治療周期，反復手術也會進一步增加切口不愈合和感染、神經損傷等風險[15]，同時植骨材料也存在被殘存的痛風石吸收破壞可能[16]。
Ilizarov 技術目前已廣泛用于治療創傷、骨髓炎導致的骨缺損及骨不連、肢體重建等[17-18]，其主要通過張力-應力刺激誘導骨再生來修復骨缺損。該技術已成功用于足部骨延長術中，Lee 等[19]報道利用 Ilizarov 技術對第 1 跖骨施行跖骨延長治療跖骨短小癥，取得了良好效果。楊華清等[20]也利用 Ilizarov 技術成功治療先天性跖骨短小癥。因此我們嘗試采用 Ilizarov 技術治療痛風石合并骨缺損。通過本組臨床應用，我們認為應用 Ilizarov 技術具有以下優勢：① 順應自然重建原則，術中無需植骨，減少了手術時間及出血量。② 外固定支架安裝相對簡便。③ 可調控性強。術后可根據 X 線片復查情況以及患者主觀感受調整延長速度及方向，保證第 1 跖列長度及力線恢復，同時也減少了骨不連、轉移性跖骨痛等并發癥的發生。④ 有效減少痛風石復發。本組術后均無痛風石復發，但 Ilizarov 技術在骨延長過程中的生物學效應是否能促進痛風石溶解吸收尚需進一步研究。⑤ 感染風險低、軟組織并發癥較少。本組僅 1 例出現切口感染，切口Ⅰ期愈合率達 93%。
雖然本組獲得了較好療效，但該方法仍存在以下問題：① 對醫生手術操作技術要求較高。術中正確處理軟組織及徹底清除痛風石是獲得滿意預后的關鍵。② 長期外支架固定會影響足美觀，限制足活動。③ 外固定支架護理相對困難，需要定期消毒，要求患者有良好依從性。④ 部分患者延長骨礦化較慢，需早期下地或早期功能鍛煉予以力學刺激，促進骨鈣沉積。本組 4 例患者出現骨礦化較慢情況，具體原因不明確，通過補鈣、早期下地負重等處理，骨礦化均取得了明顯改善。⑤ 在第 1 跖骨延長過程中，骨延長方向可能會發生偏移，甚至出現遠端趾間關節脫位等情況。因此，在骨延長期間需要控制延長速度以及定期復查 X 線片指導治療。
痛風石外科治療的并發癥較多，Kumar 等[21]的回顧性研究顯示，痛風石患者手術并發癥發生率高達 36%，主要為切口延遲愈合。本組僅 1 例發生切口延遲愈合，可能與皮膚供血不足有關。由于痛風石壓迫局部組織，皮膚被拉長、變薄，因此術中應輕柔處理軟組織，避免過度破壞，以免影響切口愈合。此外，尿酸鹽晶體殘留是切口延遲愈合的另一重要原因。痛風石清理不是簡單刮除，必須盡可能完整剝離，如果痛風石與周圍組織粘連緊密，要在保留血供基礎上切除相對正常組織，以最大限度清除尿酸鹽晶體。雖然手術治療痛風石可以有效降低復發率，但是術后常規降尿酸鹽治療必不可少，術后血尿酸水平應低于 5.0～6.0 mg/dL[5, 12]。
綜上述，病灶清除聯合 Ilizarov 技術治療第 1 跖趾關節痛風石合并骨缺損安全性和有效性均較高。但目前我們僅治療 14 例患者且隨訪時間較短，該結論有待進一步臨床應用及隨訪觀察明確。
作者貢獻：秦博泉負責研究實施、數據收集整理及統計分析、文章撰寫，吳仕舟負責研究實施以及數據收集整理，解慧琪、黃富國、張暉參與研究設計。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經四川大學華西醫院醫學倫理委員會批準。
痛風往往是長期高尿酸血癥未能得到有效治療的結果，主要病理特征是尿酸鹽結晶在皮膚、軟組織、骨等處廣泛沉積[1]，主要臨床表現為關節反復腫脹和疼痛，更為嚴重的是痛風石形成，對軟組織、骨骼廣泛侵蝕，造成不可逆損害。痛風通常首先累及第 1 跖趾關節，而且此處發展為痛風石概率達 50%～100%[2]。降尿酸鹽是治療痛風石的首選方法，需將血尿酸控制在 6 mg/dL 以下[3]。如果降尿酸鹽治療不能很好控制痛風石的發展，則需要手術治療。目前治療痛風石的手術方法已有較多報道，包括單純切除[4]、關節鏡清理[5-6]、關節置換[7]、關節融合[8-9]、Masquelet 技術[10-11]等。然而對于痛風石合并骨缺損的治療鮮有報道。
Ilizarov 技術自上世紀 90 年代在國內應用以來，已廣泛用于慢性骨髓炎骨缺損治療和肢體矯形等領域。Ilizarvo 技術是通過機械牽張誘導骨形成、促進骨融合，具有創傷小、恢復快、感染風險低等優勢。2016 年 7 月—2018 年 6 月，我們采用病灶清除聯合 Ilizarov 技術治療 14 例第 1 跖趾關節痛風石合并骨缺損，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 經實驗室及影像學檢查確診為痛風石；② 痛風石全部或部分位于第 1 跖趾關節，且存在骨質破壞；③ 不伴足其他畸形。排除標準：① 患足合并嚴重感染、微循環障礙，因基礎疾病不能承受手術者；② 晚期巨大痛風石，不能一期全部切除或切除后會造成遠端血供障礙。
本組男 12 例，女 2 例；年齡 22～60 歲，平均 39.3 歲。病程 5～15 年，平均 11.2 年。左足 10 例，右足 4 例。痛風石體積為 2.5 cm×2.7 cm×2.2 cm～5.2 cm×2.9 cm×2.4 cm。X 線片顯示骨缺損長度 2.0～4.6 cm，平均 3.4 cm。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（7.6±0.9）分，美國矯形外科足踝協會（AOFAS）評分為（47.5±4.3）分，簡明健康調查量表（SF-36 量表）評分為（79.7±4.7）分。
1.2 手術方法
全麻后，患者取仰臥位。術中使用充氣式止血帶，壓力設置為 255 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），每 60 分鐘放松 5 min。① 痛風石清理：于第 1 跖趾關節內側作切口，并沿痛風石浸滲范圍作一定延長。切開皮膚后直接暴露結石，術中見痛風石為白色石膏樣糊狀物質，黏附于皮下、深筋膜、肌肉、肌腱及腱周組織、關節囊、關節和骨之間，這些組織均受到不同程度破壞。徹底清除痛風石和壞死組織，對黏附大量且不易清除痛風石、功能幾乎喪失的組織一并切除，然后用大量 37℃ 生理鹽水、碳酸氫鈉溶液反復沖洗。② 跖趾關節殘端修整：清除痛風石破壞的軟骨及游離骨塊，從?趾末端植入 2.0 mm 克氏針，使第 1 跖趾關節固定于背伸 15～20°、外翻 10～15° 位，維持力線穩定。③ 植入克氏針：分別于第 1 跖骨近端與遠端直視下植入 2 枚 2.0 mm 克氏針，在?趾近節趾骨植入 2 枚 2.0 mm 克氏針。C 臂 X 線機透視克氏針固定牢靠。④ 微創截骨：用微型擺鋸在第 1 跖骨近端橫行截骨，盡量保證第 1 跖骨跖側骨膜完整性。⑤ 連接 Ilizarov 微型外固定支架：將跖骨近端、遠端及?趾近節趾骨的克氏針連接于微型外固定支架。松開止血帶，確切止血后放置引流管，縫合切口。
1.3 圍術期處理
術前根據患者情況，個體化選擇降尿酸藥物（口服別嘌醇、非布司他或其他促尿酸排泄藥物），尿酸目標值控制在 6 mg/dL 以下。對于進展期痛風石患者，尿酸目標值盡可能降低至 5 mg/dL，防止痛風急性發作[12]。本組 4 例腎功能不全者未使用秋水仙堿。為預防手術引起痛風急性發作，手術前后均給予非甾體類抗炎藥對癥治療。
術后繼續降尿酸鹽治療，同時應用頭孢硫脒抗感染治療 3～5 d，及時復查血常規及血尿酸水平。術后第 7 天開始延長，0.15 mm/次，每天 2 次。每 2 周攝 X 線片 1 次，觀察骨延長生長、骨礦化情況以及第 1 跖列力線，調整延長速度及方向。延長期間注意保持針眼處干燥。術后 5 d 即可開始足跟著地行走。待第 1 跖列長度恢復滿意后擰緊外固定支架上所有螺帽，患者可以完全負重行走，每次行走不超過 5 min，每天 5～6 次。待延長骨痂完全鈣化后去除外固定支架。
1.4 統計學方法
采用 Excel 進行統計學分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后 13 例（93%）患者切口Ⅰ期愈合，切口愈合時間 7～14 d，平均 10.1 d。1 例患者切口邊緣出現局部皮膚壞死，通過清潔換藥、抗感染治療后愈合。14 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～16 個月，平均 13.6 個月。X 線片示第 1 跖骨骨延長和骨礦化均滿意，第 1 跖列骨缺損得到修復；骨延長時間 2～6 周，平均 3.6 周；截骨愈合時間 9～16 周，平均 11.2 周。見圖 1。隨訪期間未出現神經、血管、肌腱損傷等并發癥，無針道感染，后期無應力性骨折發生。末次隨訪時，VAS 評分為（1.4±0.5）分、AOFAS 評分為（86.6±4.8）分、SF-36 量表評分為（89.1±3.3）分，均優于術前，差異有統計學意義（t=22.532，P=0.000；t=22.702，P=0.000；t=6.124，P=0.000）。4 例患者對療效非常滿意，7 例滿意，2 例一般，1 例不滿意。14 例患者詳細臨床資料見表 1。
圖1
患者，男，46 歲，左足第 1 跖趾關節痛風石合并骨缺損
a. 術前外觀；b. 術前 X 線片；c. 術中徹底切除痛風石；d. 克氏針臨時固定第 1 跖列，截骨后連接微型外固定支架；e、f. 術后 2 周正側位 X 線片；g、h. 術后 12 周拆除外固定支架后正側位 X 線片；i. 術后 1 年左足外觀
Figure1. A 46-year-old male patient of the tophi in the left first MTP joint with bone defecta. Preoperative appearance; b. Preoperative X-ray film; c. Radical resection of the tophi; d. The first metatarsal column was temporarily fixed with Kirschner wire and a miniature external fixator was connected after osteotomy; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 weeks after operation; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films after removing external fixator at 12 weeks after operation; i. Appearance at 1 year after operation
表1
14 例患者臨床資料
Table1.
Clinical data of 14 patients
3 討論
痛風石往往會侵蝕骨質，導致局部骨缺損，其中第 1 跖趾關節最常見。Schlesinger 等[13]的臨床研究證明痛風石具有明顯破骨作用。Chhana 等[14]通過體外實驗發現尿酸鹽晶體可降低成骨細胞活性，抑制骨受侵蝕后的愈合過程，從而導致骨損傷。對于痛風石侵蝕導致的骨缺損，既往文獻報道的治療方案包括單純切除痛風石或同時選用自體骨、同種異體骨填充行關節融合術，或者一期 Masquelet 技術治療、二期植骨融合術[10]。但上述治療方案均需多次手術，延長了治療周期，反復手術也會進一步增加切口不愈合和感染、神經損傷等風險[15]，同時植骨材料也存在被殘存的痛風石吸收破壞可能[16]。
Ilizarov 技術目前已廣泛用于治療創傷、骨髓炎導致的骨缺損及骨不連、肢體重建等[17-18]，其主要通過張力-應力刺激誘導骨再生來修復骨缺損。該技術已成功用于足部骨延長術中，Lee 等[19]報道利用 Ilizarov 技術對第 1 跖骨施行跖骨延長治療跖骨短小癥，取得了良好效果。楊華清等[20]也利用 Ilizarov 技術成功治療先天性跖骨短小癥。因此我們嘗試采用 Ilizarov 技術治療痛風石合并骨缺損。通過本組臨床應用，我們認為應用 Ilizarov 技術具有以下優勢：① 順應自然重建原則，術中無需植骨，減少了手術時間及出血量。② 外固定支架安裝相對簡便。③ 可調控性強。術后可根據 X 線片復查情況以及患者主觀感受調整延長速度及方向，保證第 1 跖列長度及力線恢復，同時也減少了骨不連、轉移性跖骨痛等并發癥的發生。④ 有效減少痛風石復發。本組術后均無痛風石復發，但 Ilizarov 技術在骨延長過程中的生物學效應是否能促進痛風石溶解吸收尚需進一步研究。⑤ 感染風險低、軟組織并發癥較少。本組僅 1 例出現切口感染，切口Ⅰ期愈合率達 93%。
雖然本組獲得了較好療效，但該方法仍存在以下問題：① 對醫生手術操作技術要求較高。術中正確處理軟組織及徹底清除痛風石是獲得滿意預后的關鍵。② 長期外支架固定會影響足美觀，限制足活動。③ 外固定支架護理相對困難，需要定期消毒，要求患者有良好依從性。④ 部分患者延長骨礦化較慢，需早期下地或早期功能鍛煉予以力學刺激，促進骨鈣沉積。本組 4 例患者出現骨礦化較慢情況，具體原因不明確，通過補鈣、早期下地負重等處理，骨礦化均取得了明顯改善。⑤ 在第 1 跖骨延長過程中，骨延長方向可能會發生偏移，甚至出現遠端趾間關節脫位等情況。因此，在骨延長期間需要控制延長速度以及定期復查 X 線片指導治療。
痛風石外科治療的并發癥較多，Kumar 等[21]的回顧性研究顯示，痛風石患者手術并發癥發生率高達 36%，主要為切口延遲愈合。本組僅 1 例發生切口延遲愈合，可能與皮膚供血不足有關。由于痛風石壓迫局部組織，皮膚被拉長、變薄，因此術中應輕柔處理軟組織，避免過度破壞，以免影響切口愈合。此外，尿酸鹽晶體殘留是切口延遲愈合的另一重要原因。痛風石清理不是簡單刮除，必須盡可能完整剝離，如果痛風石與周圍組織粘連緊密，要在保留血供基礎上切除相對正常組織，以最大限度清除尿酸鹽晶體。雖然手術治療痛風石可以有效降低復發率，但是術后常規降尿酸鹽治療必不可少，術后血尿酸水平應低于 5.0～6.0 mg/dL[5, 12]。
綜上述，病灶清除聯合 Ilizarov 技術治療第 1 跖趾關節痛風石合并骨缺損安全性和有效性均較高。但目前我們僅治療 14 例患者且隨訪時間較短，該結論有待進一步臨床應用及隨訪觀察明確。
作者貢獻：秦博泉負責研究實施、數據收集整理及統計分析、文章撰寫，吳仕舟負責研究實施以及數據收集整理，解慧琪、黃富國、張暉參與研究設計。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經四川大學華西醫院醫學倫理委員會批準。
