引用本文： 賈宗海, 梁高峰, 耿朝萌, 張偉, 段超鵬, 張滿盈, 董俊文, 何俊娥, 滕云升. 攜帶隱神經終末支的游離足內側皮瓣在手部高壓注射傷中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(2): 270-271. doi: 10.7507/1002-1892.201907007 復制
手部高壓注射傷的治療方法包括清創灌洗、延遲關閉傷口或局部皮瓣修復等，治療后患指常出現不同程度攣縮僵硬、冷耐受差以及感覺減退等并發癥，患者常常訴求截指以擺脫痛苦[1-2]。2014 年 3 月—2018 年 6 月我科對 16 例 16 指高壓注射傷患者采用攜帶隱神經終末支的游離足內側皮瓣修復，取得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 12 例，女 4 例；年齡 21～58 歲，平均 42 歲。受傷指別：拇指 3 例，示指 6 例，中指 5 例，環指 2 例。其中高壓乳膠漆注射傷 10 例，高壓油槍注射傷 6 例。受傷至入院時間為 1 h～2 d，平均 6.5 h。臨床表現：患指局部傷口長 3～10 mm，平均 5 mm；可見乳膠漆或油脂溢出，指體進行性腫脹，色蒼白、僵硬；觸痛明顯，張力高，被動活動時疼痛劇烈，且疼痛隨時間延長呈漸進性加重。X 線片可見云霧狀高密度影。
1.2 手術方法
急診行患指顯微外科清創術。臂叢阻滯麻醉下手術，于患指作 Z 形切開，切口遠近端均至無注射物質浸潤的正常組織，充分顯露腱鞘及雙側指固有血管神經束。于 10 倍顯微鏡下清創，將噴射物質及浸潤組織完全清除，注意保留血管神經束主干，保留患體皮膚臨時關閉創面。術后 3～7 d 亞急診行攜帶隱神經終末支的游離足內側皮瓣修復患指創面。常規使用超聲多普勒血流探測儀對足內側動脈淺支進行探測、定位，手術在臂叢阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下進行。再次行患指創面清創，切除無皮下脂肪墊的指體皮膚，于近端健康組織顯露指固有動脈、指總動脈或鄰近指體一側指固有動脈作為供血動脈，于指背、手背解剖 1～2 條皮下靜脈作為回流靜脈，根據患指皮膚缺損大小設計皮瓣。于淺筋膜層中尋找足內側動脈淺支，沿淺支血管走行向遠近端游離，于皮瓣內保留 1～2 條皮下淺靜脈及隱神經終末支。將皮瓣游離后覆蓋患指創面，顯微鏡下將足內側動脈淺支與指固有動脈或指總動脈吻合，皮瓣淺靜脈與受區皮下靜脈吻合，皮瓣攜帶的隱神經與指固有神經吻合。本組皮瓣切取范圍為 4.5 cm×3.0 cm～8.0 cm×5.0 cm。于同側腹股溝切取中厚皮片植皮修復皮瓣供區。
1.3 術后處理
術后患指烤燈照射，給予“三抗”及營養神經等對癥治療；絕對臥床 7～10 d，患肢適度抬高，密切觀察皮瓣血運情況；皮瓣成活拆線后即行患指被動屈伸功能鍛煉，術后 1 個月開始患指主動功能鍛煉。
2 結果
術后皮瓣全部成活，未發生指端壞死或部分壞死。患者均獲隨訪，隨訪時間 8～24 個月，平均 15 個月。末次隨訪時患指外觀滿意，皮瓣彈性、血運良好，指端指體飽滿，遠、近指間關節處橫紋初顯，無指體冷耐受差發生。皮瓣兩點辨別覺為 5～10 mm，平均 7.5 mm。手功能采用手指關節總活動度（TAM）法評定，獲優 10 指，良 4 指，可 2 指。供區植皮均成活，無并發癥發生。見圖 1。
圖1
患者，男，25 歲，乳膠漆噴射致左示指高壓注射傷
a. 術前外觀；b. 術前 X 線片；c. 術中 Z 形切開顯微鏡下清創；d. 術后即刻皮瓣外觀；e. 術后 1 年手指外觀及功能
3 討論
手部高壓注射傷是一種特殊類型損傷，初始癥狀較輕，易被忽視。如治療不當會導致指體攣縮僵硬、痛覺過敏、冷耐受差，甚至截指等嚴重后果[2]。Wieder 等[3]從主觀和客觀兩方面對高壓注射傷患者的預后進行評估，主觀方面 78% 患者出現指體冷耐受差，61% 患者痛覺過敏；客觀方面 91% 患者手指瘢痕明顯，86% 患者訴手指畸形，并且有 22% 患者要求截指以擺脫病痛。Wong 等[4]將手部高壓注射傷分為輕、中、重度，其中重度損傷出現皮膚壞死需行局部或游離皮瓣修復。del Pi?al 等[5]報道采用攜帶神經的?趾腓側皮瓣修復手指高壓注射傷創面，取得良好臨床效果。但此皮瓣切取面積小，臨床應用有一定局限性。
本組采用攜帶隱神經終末支的游離足內側皮瓣修復手部高壓注射傷創面獲良好臨床效果，我們認為該方法具有以下優點：① 足底內側皮膚與指腹皮膚質地、顏色、耐磨性等相似度高。② 足內側動脈淺支血管走行相對恒定，口徑粗、血管蒂長，皮瓣切取面積大，可修復整個手指掌側創面；皮瓣攜帶隱神經終末支，利于指體感覺恢復。③ 顯微外科清創降低了指血管和神經損傷平面，作為皮瓣供血動脈的同時也增加了指體的血流灌注。如指固有動脈不可用，可借用鄰指一側指固有動脈以增加指體血流灌注壓，減少患指冷耐受差的發生。指固有神經與隱神經終末支吻合，可部分恢復指腹感覺，降低感覺異常的發生。④ 急診顯微外科清創以及亞急診皮瓣修復，可降低感染發生率、縮短治療周期，允許患指早期功能鍛煉，避免指體攣縮僵硬。缺點：① 過早切除指體掌側皮膚，會增加皮膚缺損面積；② 足內側動脈淺支距主干較近（1～2 cm），皮瓣切取較復雜；③ 供區創面需植皮修復，增加手術創面，瘢痕體質患者足部創面常有不適感。所以該方法僅適用于 Wong 等分型為重度損傷者。
術中注意事項：① 重視顯微外科清創，保留血管神經束主干與 A2 和 A4 滑車，同時盡量避免注射物質遺留，以免影響皮瓣成活及手指功能鍛煉。② 足內側動脈淺支的伴行靜脈較細，需攜帶 1～2 條皮下淺靜脈作為主要回流通路。③ 重視神經吻合，利于指腹感覺恢復，充分體現此皮瓣治療手部高壓注射傷的優勢。④ 重視圍術期管理，早期介入功能鍛煉，以期恢復最佳手功能。
作者貢獻：賈宗海、耿朝萌、張偉負責實驗設計及實施，數據收集整理及統計分析，起草文章；梁高峰、段超鵬、張滿盈、董俊文、何俊娥負責實驗設計及實施、數據收集整理及統計分析；梁高峰、滕云升對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
手部高壓注射傷的治療方法包括清創灌洗、延遲關閉傷口或局部皮瓣修復等，治療后患指常出現不同程度攣縮僵硬、冷耐受差以及感覺減退等并發癥，患者常常訴求截指以擺脫痛苦[1-2]。2014 年 3 月—2018 年 6 月我科對 16 例 16 指高壓注射傷患者采用攜帶隱神經終末支的游離足內側皮瓣修復，取得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 12 例，女 4 例；年齡 21～58 歲，平均 42 歲。受傷指別：拇指 3 例，示指 6 例，中指 5 例，環指 2 例。其中高壓乳膠漆注射傷 10 例，高壓油槍注射傷 6 例。受傷至入院時間為 1 h～2 d，平均 6.5 h。臨床表現：患指局部傷口長 3～10 mm，平均 5 mm；可見乳膠漆或油脂溢出，指體進行性腫脹，色蒼白、僵硬；觸痛明顯，張力高，被動活動時疼痛劇烈，且疼痛隨時間延長呈漸進性加重。X 線片可見云霧狀高密度影。
1.2 手術方法
急診行患指顯微外科清創術。臂叢阻滯麻醉下手術，于患指作 Z 形切開，切口遠近端均至無注射物質浸潤的正常組織，充分顯露腱鞘及雙側指固有血管神經束。于 10 倍顯微鏡下清創，將噴射物質及浸潤組織完全清除，注意保留血管神經束主干，保留患體皮膚臨時關閉創面。術后 3～7 d 亞急診行攜帶隱神經終末支的游離足內側皮瓣修復患指創面。常規使用超聲多普勒血流探測儀對足內側動脈淺支進行探測、定位，手術在臂叢阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下進行。再次行患指創面清創，切除無皮下脂肪墊的指體皮膚，于近端健康組織顯露指固有動脈、指總動脈或鄰近指體一側指固有動脈作為供血動脈，于指背、手背解剖 1～2 條皮下靜脈作為回流靜脈，根據患指皮膚缺損大小設計皮瓣。于淺筋膜層中尋找足內側動脈淺支，沿淺支血管走行向遠近端游離，于皮瓣內保留 1～2 條皮下淺靜脈及隱神經終末支。將皮瓣游離后覆蓋患指創面，顯微鏡下將足內側動脈淺支與指固有動脈或指總動脈吻合，皮瓣淺靜脈與受區皮下靜脈吻合，皮瓣攜帶的隱神經與指固有神經吻合。本組皮瓣切取范圍為 4.5 cm×3.0 cm～8.0 cm×5.0 cm。于同側腹股溝切取中厚皮片植皮修復皮瓣供區。
1.3 術后處理
術后患指烤燈照射，給予“三抗”及營養神經等對癥治療；絕對臥床 7～10 d，患肢適度抬高，密切觀察皮瓣血運情況；皮瓣成活拆線后即行患指被動屈伸功能鍛煉，術后 1 個月開始患指主動功能鍛煉。
2 結果
術后皮瓣全部成活，未發生指端壞死或部分壞死。患者均獲隨訪，隨訪時間 8～24 個月，平均 15 個月。末次隨訪時患指外觀滿意，皮瓣彈性、血運良好，指端指體飽滿，遠、近指間關節處橫紋初顯，無指體冷耐受差發生。皮瓣兩點辨別覺為 5～10 mm，平均 7.5 mm。手功能采用手指關節總活動度（TAM）法評定，獲優 10 指，良 4 指，可 2 指。供區植皮均成活，無并發癥發生。見圖 1。
圖1
患者，男，25 歲，乳膠漆噴射致左示指高壓注射傷
a. 術前外觀；b. 術前 X 線片；c. 術中 Z 形切開顯微鏡下清創；d. 術后即刻皮瓣外觀；e. 術后 1 年手指外觀及功能
3 討論
手部高壓注射傷是一種特殊類型損傷，初始癥狀較輕，易被忽視。如治療不當會導致指體攣縮僵硬、痛覺過敏、冷耐受差，甚至截指等嚴重后果[2]。Wieder 等[3]從主觀和客觀兩方面對高壓注射傷患者的預后進行評估，主觀方面 78% 患者出現指體冷耐受差，61% 患者痛覺過敏；客觀方面 91% 患者手指瘢痕明顯，86% 患者訴手指畸形，并且有 22% 患者要求截指以擺脫病痛。Wong 等[4]將手部高壓注射傷分為輕、中、重度，其中重度損傷出現皮膚壞死需行局部或游離皮瓣修復。del Pi?al 等[5]報道采用攜帶神經的?趾腓側皮瓣修復手指高壓注射傷創面，取得良好臨床效果。但此皮瓣切取面積小，臨床應用有一定局限性。
本組采用攜帶隱神經終末支的游離足內側皮瓣修復手部高壓注射傷創面獲良好臨床效果，我們認為該方法具有以下優點：① 足底內側皮膚與指腹皮膚質地、顏色、耐磨性等相似度高。② 足內側動脈淺支血管走行相對恒定，口徑粗、血管蒂長，皮瓣切取面積大，可修復整個手指掌側創面；皮瓣攜帶隱神經終末支，利于指體感覺恢復。③ 顯微外科清創降低了指血管和神經損傷平面，作為皮瓣供血動脈的同時也增加了指體的血流灌注。如指固有動脈不可用，可借用鄰指一側指固有動脈以增加指體血流灌注壓，減少患指冷耐受差的發生。指固有神經與隱神經終末支吻合，可部分恢復指腹感覺，降低感覺異常的發生。④ 急診顯微外科清創以及亞急診皮瓣修復，可降低感染發生率、縮短治療周期，允許患指早期功能鍛煉，避免指體攣縮僵硬。缺點：① 過早切除指體掌側皮膚，會增加皮膚缺損面積；② 足內側動脈淺支距主干較近（1～2 cm），皮瓣切取較復雜；③ 供區創面需植皮修復，增加手術創面，瘢痕體質患者足部創面常有不適感。所以該方法僅適用于 Wong 等分型為重度損傷者。
術中注意事項：① 重視顯微外科清創，保留血管神經束主干與 A2 和 A4 滑車，同時盡量避免注射物質遺留，以免影響皮瓣成活及手指功能鍛煉。② 足內側動脈淺支的伴行靜脈較細，需攜帶 1～2 條皮下淺靜脈作為主要回流通路。③ 重視神經吻合，利于指腹感覺恢復，充分體現此皮瓣治療手部高壓注射傷的優勢。④ 重視圍術期管理，早期介入功能鍛煉，以期恢復最佳手功能。
作者貢獻：賈宗海、耿朝萌、張偉負責實驗設計及實施，數據收集整理及統計分析，起草文章；梁高峰、段超鵬、張滿盈、董俊文、何俊娥負責實驗設計及實施、數據收集整理及統計分析；梁高峰、滕云升對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
