引用本文： 袁禮波, 金濤, 徐永清. 肱骨頭置換術中肱骨大結節固定及肩袖修復研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(2): 266-269. doi: 10.7507/1002-1892.201902066 復制
肩關節是人體重要關節，參與完成人體日常各種動作，因此肩關節損傷后應盡可能修復，爭取完全恢復功能。肱骨近端骨折是臨床常見肩關節骨折類型，國外統計報道其占全身骨折的 4%～9%[1-2]，國內流行病學研究報道為 2.3%[3]，占肱骨全部骨折的 39.7%[4]。隨著人口老齡化，骨質疏松及外傷導致的肱骨近端骨折將逐漸增多[5]。Neer Ⅰ、Ⅱ型肱骨近端骨折經保守治療或鋼板、螺釘內固定治療后均能獲得良好療效，但對于Ⅲ、Ⅳ型骨折治療存在爭議，近年臨床比較研究表明，與傳統切開復位內固定術相比，肱骨頭置換在緩解疼痛、早期恢復功能等方面均有優勢[6-7]。但是，目前肱骨頭置換術后整體滿意度僅為 86.7%[8]，影響滿意度的主要原因為術后關節功能恢復欠佳或僵硬，而大結節不愈合及移位是影響關節功能恢復的常見并發癥。Boileau 等[9]總結發現約 50% 患者肱骨頭置換術后出現肱骨大結節不愈合或移位，Namdari[10]報道肱骨頭置換術后 73% 患者因該并發癥進行翻修。因此，在肱骨頭置換術中如何有效固定肱骨大結節及修復肩袖成為研究焦點，現針對這兩方面現狀及研究進展作一綜述，以期為臨床治療以及下一步研究提供參考。
1 肱骨大結節固定
1.1 固定方法
肱骨大結節為岡上肌、岡下肌及小圓肌附著點，其不愈合對肩關節功能恢復有明顯影響。為解決肱骨大結節及其附著肩袖不愈合或畸形愈合問題，術中需對肱骨大結節及肩袖進行精細、可靠修復重建[11]。梁秀偉等[12]對高齡肱骨近端骨折患者進行隨訪，發現肱骨大結節良好復位與愈合可改善肩關節活動范圍。因此，針對肱骨近端骨折，國內臨床基本選擇背部帶翼假體，以有效復位及固定肱骨大結節及其附著肩袖組織。而大結節固定方式、假體安放位置以及術后康復方案等均與肱骨頭置換術療效密切相關，國內外代表性報道總結見表 1。
表1
國內外人工肱骨頭置換術相關文獻
Table1.
Related literature of humeral head replacement at home and abroad
為促進大結節愈合，學者們針對固定方法及材料進行了相關研究。付中國等[18-19]先后提出了 cable-needle 內置式環扎 T 形加壓固定及 Nice Knot 固定大結節方法，使用高強度縫合線并利用繩結技巧進行固定。此外，Collin 等[20]進行了生物力學試驗，證實了 Nice Knot 方法固定大結節的可靠性，動態應力下不會產生松散及變形，但這一方法尚缺少臨床研究數據。
1.2 肱骨大結節愈合影響因素
肱骨置換術中假體放置位置及骨塊固定方式不同，療效存在差異。Boileau 等[9]報道置換術中肱骨頭假體后傾角過大，將增加大結節骨折塊分離和不愈合風險。另外，假體放置過高或型號過大會對大結節及肩袖產生應力，從而導致大結節不愈合及肩袖損傷[21]。目前，對于肱骨假體放置高度，一般認為最高點位于肱骨大結節上緣 10 mm，或參考健側肱骨大結節最低點至關節面最高點的距離，但由于術中準確解剖復位大結節難度大，Ponce 等[22]提出肱骨假體頂端至胸大肌止點上緣距離約 5.6 cm 為宜。一項針對假體設計的研究發現背翼較低的假體柄有利于大結節愈合并減少分離[23]。
目前，針對肱骨頭置換術后大結節愈合情況的比較研究較少，尚不能準確描述某一因素對肱骨大結節愈合的關聯性。同時，現有的臨床研究由于觀測時間、頻率以及評分量表不同，難以客觀比較療效差異，進而分析影響肱骨大結節相關因素。因此需要建立統一、全面評分系統，針對大結節愈合程度、關聯因素及其功能影響進行分析。
2 肩袖修復
從解剖關系及生理功能方面來看，肱骨大結節與肩袖密切相關、互為影響。吳劍宏等[24]提出肱骨大結節不愈合向后移位最終會導致其吸收及下移，而肩袖是引起牽拉移位的原因之一。臨床上肱骨頭骨折常合并肩袖損傷，莊澄宇等[25]統計發現肱骨近端骨折合并肩袖損傷概率為 24.8%。Choo 等[26]報道為 8.6%，Bahrs 等[27]報道為 17%，王蕾[28]最新統計結果高達 68%。Amroodi 等[29]通過回顧肱骨近端骨折切開復位內固定患者臨床資料，發現術中對肩袖進行針對性修復，術后大結節移位與關節功能不成正相關，這與 Doursounian 等[17]的結果一致。另外，Panagopoulos 等[30]對肱骨近端骨折患者行內固定時，使用 EthiBond 縫線縫合固定肩袖，術后平均隨訪 43.8 個月，患者 Constant-Murley 評分為 81.7 分。李文慶等[31]對肱骨近端脫套樣骨折合并肩袖損傷患者行骨折復位固定后，使用錨釘精確修復肩袖，術后平均隨訪 17 個月，優良率 91%。以上研究提示肱骨近端骨折累及肩袖損傷時，肩袖修復是關節功能恢復的重點。
然而，目前有關肱骨近端骨折合并肩袖損傷行肱骨頭置換的研究中，重點關注大結節骨折塊復位及捆綁固定，而針對肩袖損傷修復重建方法關注較少。有學者提出巨大肩袖損傷一期行反式全肩關節置換術，但具體損傷范圍尚無參考標準。此外，學者們也對可修復的肩袖損傷范圍進行了探討。Jeong 等[32]發現岡上肌在肱骨大結節附著點的占位率>41% 時，可實現肩袖完全修復；de Beer 等[33]發現關節鏡下 90% 肩袖撕裂可以修復。另一方面，唐佶穎[34]發現肱骨近端骨折合并肩袖損傷時延期修復肩袖的患者肩關節功能差于一期修復患者。綜上可見肩袖修復有良好預后，但目前罕有肱骨頭置換術時一期肩袖修復重建的報道。最后，對極少見的巨大肩袖撕裂，Sellers 等[35]提出巨大不可修復的肩袖損傷、慢性病患者以及關節假性麻痹是反式全肩關節置換術適應證。但是，反式全肩關節置換術存在諸多并發癥[36]，這對外科醫生及患者都是很大挑戰。因此，對預期可以修復的肩袖進行一期修復或重建，可以成功挽救和恢復大多數肩袖功能，這為肱骨頭置換術后因肩袖恢復欠佳引起的關節功能不全提出了較好的解決思路，即置換術中修復或重建肩袖可獲得滿意療效，還能有效避免反式全肩關節置換術相關并發癥。
3 總結
綜上述，對于肱骨頭置換需要建立整體觀念，肩袖精細修復重建是重中之重，對大結節良好復位固定是實現肩袖良好修復的技術要點之一。探尋肩袖修復的手術方案及相應的假體設計是下一步研究的突破點。
作者貢獻：徐永清負責綜述構思及設計；金濤提供構思、指導撰寫及資料收集；袁禮波負責文章撰寫及資料收集。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點表達。
肩關節是人體重要關節，參與完成人體日常各種動作，因此肩關節損傷后應盡可能修復，爭取完全恢復功能。肱骨近端骨折是臨床常見肩關節骨折類型，國外統計報道其占全身骨折的 4%～9%[1-2]，國內流行病學研究報道為 2.3%[3]，占肱骨全部骨折的 39.7%[4]。隨著人口老齡化，骨質疏松及外傷導致的肱骨近端骨折將逐漸增多[5]。Neer Ⅰ、Ⅱ型肱骨近端骨折經保守治療或鋼板、螺釘內固定治療后均能獲得良好療效，但對于Ⅲ、Ⅳ型骨折治療存在爭議，近年臨床比較研究表明，與傳統切開復位內固定術相比，肱骨頭置換在緩解疼痛、早期恢復功能等方面均有優勢[6-7]。但是，目前肱骨頭置換術后整體滿意度僅為 86.7%[8]，影響滿意度的主要原因為術后關節功能恢復欠佳或僵硬，而大結節不愈合及移位是影響關節功能恢復的常見并發癥。Boileau 等[9]總結發現約 50% 患者肱骨頭置換術后出現肱骨大結節不愈合或移位，Namdari[10]報道肱骨頭置換術后 73% 患者因該并發癥進行翻修。因此，在肱骨頭置換術中如何有效固定肱骨大結節及修復肩袖成為研究焦點，現針對這兩方面現狀及研究進展作一綜述，以期為臨床治療以及下一步研究提供參考。
1 肱骨大結節固定
1.1 固定方法
肱骨大結節為岡上肌、岡下肌及小圓肌附著點，其不愈合對肩關節功能恢復有明顯影響。為解決肱骨大結節及其附著肩袖不愈合或畸形愈合問題，術中需對肱骨大結節及肩袖進行精細、可靠修復重建[11]。梁秀偉等[12]對高齡肱骨近端骨折患者進行隨訪，發現肱骨大結節良好復位與愈合可改善肩關節活動范圍。因此，針對肱骨近端骨折，國內臨床基本選擇背部帶翼假體，以有效復位及固定肱骨大結節及其附著肩袖組織。而大結節固定方式、假體安放位置以及術后康復方案等均與肱骨頭置換術療效密切相關，國內外代表性報道總結見表 1。
表1
國內外人工肱骨頭置換術相關文獻
Table1.
Related literature of humeral head replacement at home and abroad
為促進大結節愈合，學者們針對固定方法及材料進行了相關研究。付中國等[18-19]先后提出了 cable-needle 內置式環扎 T 形加壓固定及 Nice Knot 固定大結節方法，使用高強度縫合線并利用繩結技巧進行固定。此外，Collin 等[20]進行了生物力學試驗，證實了 Nice Knot 方法固定大結節的可靠性，動態應力下不會產生松散及變形，但這一方法尚缺少臨床研究數據。
1.2 肱骨大結節愈合影響因素
肱骨置換術中假體放置位置及骨塊固定方式不同，療效存在差異。Boileau 等[9]報道置換術中肱骨頭假體后傾角過大，將增加大結節骨折塊分離和不愈合風險。另外，假體放置過高或型號過大會對大結節及肩袖產生應力，從而導致大結節不愈合及肩袖損傷[21]。目前，對于肱骨假體放置高度，一般認為最高點位于肱骨大結節上緣 10 mm，或參考健側肱骨大結節最低點至關節面最高點的距離，但由于術中準確解剖復位大結節難度大，Ponce 等[22]提出肱骨假體頂端至胸大肌止點上緣距離約 5.6 cm 為宜。一項針對假體設計的研究發現背翼較低的假體柄有利于大結節愈合并減少分離[23]。
目前，針對肱骨頭置換術后大結節愈合情況的比較研究較少，尚不能準確描述某一因素對肱骨大結節愈合的關聯性。同時，現有的臨床研究由于觀測時間、頻率以及評分量表不同，難以客觀比較療效差異，進而分析影響肱骨大結節相關因素。因此需要建立統一、全面評分系統，針對大結節愈合程度、關聯因素及其功能影響進行分析。
2 肩袖修復
從解剖關系及生理功能方面來看，肱骨大結節與肩袖密切相關、互為影響。吳劍宏等[24]提出肱骨大結節不愈合向后移位最終會導致其吸收及下移，而肩袖是引起牽拉移位的原因之一。臨床上肱骨頭骨折常合并肩袖損傷，莊澄宇等[25]統計發現肱骨近端骨折合并肩袖損傷概率為 24.8%。Choo 等[26]報道為 8.6%，Bahrs 等[27]報道為 17%，王蕾[28]最新統計結果高達 68%。Amroodi 等[29]通過回顧肱骨近端骨折切開復位內固定患者臨床資料，發現術中對肩袖進行針對性修復，術后大結節移位與關節功能不成正相關，這與 Doursounian 等[17]的結果一致。另外，Panagopoulos 等[30]對肱骨近端骨折患者行內固定時，使用 EthiBond 縫線縫合固定肩袖，術后平均隨訪 43.8 個月，患者 Constant-Murley 評分為 81.7 分。李文慶等[31]對肱骨近端脫套樣骨折合并肩袖損傷患者行骨折復位固定后，使用錨釘精確修復肩袖，術后平均隨訪 17 個月，優良率 91%。以上研究提示肱骨近端骨折累及肩袖損傷時，肩袖修復是關節功能恢復的重點。
然而，目前有關肱骨近端骨折合并肩袖損傷行肱骨頭置換的研究中，重點關注大結節骨折塊復位及捆綁固定，而針對肩袖損傷修復重建方法關注較少。有學者提出巨大肩袖損傷一期行反式全肩關節置換術，但具體損傷范圍尚無參考標準。此外，學者們也對可修復的肩袖損傷范圍進行了探討。Jeong 等[32]發現岡上肌在肱骨大結節附著點的占位率>41% 時，可實現肩袖完全修復；de Beer 等[33]發現關節鏡下 90% 肩袖撕裂可以修復。另一方面，唐佶穎[34]發現肱骨近端骨折合并肩袖損傷時延期修復肩袖的患者肩關節功能差于一期修復患者。綜上可見肩袖修復有良好預后，但目前罕有肱骨頭置換術時一期肩袖修復重建的報道。最后，對極少見的巨大肩袖撕裂，Sellers 等[35]提出巨大不可修復的肩袖損傷、慢性病患者以及關節假性麻痹是反式全肩關節置換術適應證。但是，反式全肩關節置換術存在諸多并發癥[36]，這對外科醫生及患者都是很大挑戰。因此，對預期可以修復的肩袖進行一期修復或重建，可以成功挽救和恢復大多數肩袖功能，這為肱骨頭置換術后因肩袖恢復欠佳引起的關節功能不全提出了較好的解決思路，即置換術中修復或重建肩袖可獲得滿意療效，還能有效避免反式全肩關節置換術相關并發癥。
3 總結
綜上述，對于肱骨頭置換需要建立整體觀念，肩袖精細修復重建是重中之重，對大結節良好復位固定是實現肩袖良好修復的技術要點之一。探尋肩袖修復的手術方案及相應的假體設計是下一步研究的突破點。
作者貢獻：徐永清負責綜述構思及設計；金濤提供構思、指導撰寫及資料收集；袁禮波負責文章撰寫及資料收集。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點表達。
