引用本文： 邢飛, 段鑫, 劉明, 黃富國, 項舟. 同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(2): 260-265. doi: 10.7507/1002-1892.201906104 復制
切開復位鋼板螺釘內固定術是目前治療肱骨近端骨折應用最廣泛的手術方式，但單純應用鋼板螺釘存在較高的內翻畸形及螺釘切出等并發癥發生率[1-2]。研究認為通過加強肱骨復位后的內側支撐，可以有效降低上述并發癥的發生[3]。目前，研究者們通過多種手術方法來增加內固定系統的內側支撐，如內側輔助鋼板、自體骨移植、髓內植入骨水泥、內側應用支撐螺釘等[2-6]。但這些方式存在骨水泥相關熱損傷、肱骨頭壞死、供區感染、血管神經損傷等風險[6-8]。近年來，同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板作為一種新的手術方式，開始應用于老年肱骨近端骨折治療[9]，但目前國內外對其療效仍存在爭議。因此，本文對近年來有關同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的生物力學和臨床研究進行綜述，并探討其治療效果。
1 同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板的手術步驟
1.1 手術入路
目前同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板手術主要采用常規肩關節手術體位，包括沙灘椅位和仰臥位[10-11]。手術入路選擇主要與骨折類型以及術者習慣有關，大多數研究報道肱骨近端骨折采用三角肌胸大肌間隙入路[12-13]，但也有研究采用三角肌劈開入路暴露肱骨近端骨折斷端[14]。
1.2 腓骨植入
同種異體腓骨植入步驟如下：暴露并復位肱骨近端骨折斷端，將骨折遠端部分適當內收以顯露肱骨近端髓腔，將預先準備的同種異體腓骨插入肱骨近端髓腔內并撬撥入近端肱骨頭下方，鋼板螺釘內固定，并將腓骨固定于肱骨頭內下方[15]。此外，采用拉力螺釘或鎖定螺釘穿過腓骨體加固同種異體腓骨，對肱骨頭內側進行支撐固定[15-16]。受限于當前相關臨床研究報道仍較少，同種異體腓骨移植長度及寬度仍未達成共識。當前，大多數臨床研究報道同種異體腓骨植入長度為 4～7 cm，寬度為 1～3 cm[11, 17-19]。此外，目前尚無研究報道腓骨長度是否會對術后肩關節功能產生影響。
2 同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的生物力學研究
生物力學研究發現肱骨近端肱骨頭后內側骨密度最高[20]。此外，研究還發現肱骨近端內側柱重建不良可能導致肱骨近端內固定失效以及肱骨頭內翻[21]。朱正國等[22]通過三維有限元分析評估同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板與單純鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的穩定性差異，結果發現同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組的結構穩定性以及內植物承受的應力，分別是單純鎖定鋼板組的 3.51 倍和 5.35 倍；此外，在軸向壓縮模擬過程中，同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組的肱骨近端骨折斷端位移程度明顯小于單純鎖定鋼板組。Osterhoff 等[23]在 20 個人工合成仿生骨質疏松肱骨近端標本，肱骨頭下方行寬 1 cm 截骨，對比同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板與單純鎖定鋼板的生物力學差異，結果發現同種異體腓骨移植可以為肱骨近端骨折提供有效內側支撐，同時還提高了內固定系統的剛度。
此外，還有許多研究直接通過尸體標本對比同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板與單純鎖定鋼板兩種固定方式的生物力學差異。Mathison 等[24]通過使用 6 對肱骨近端樣本進行肱骨外科頸長 10 mm 楔形截骨后，研究兩種不同固定方式的生物力學差異。該研究腓骨移植長度為 8 cm，結果發現同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組的最大極限載荷是單純鎖定鋼板組的 1.72 倍。此外，該研究還發現同種異體腓骨移植可以將鎖定鋼板的初始剛度增加 3.84 倍。Chow 等[25]通過對 8 對肱骨近端解剖標本的肱骨外科頸進行 1 cm 楔形截骨，對比觀察同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板與單純鎖定鋼板的生物力學差異。結果發現同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組未出現肱骨頭塌陷，而單純鎖定鋼板組肱骨頭塌陷 6 例、螺釘切出 1 例。Bae 等[26]對 14 例肱骨近端標本研究同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板治療不穩定性肱骨近端骨折的生物力學。該研究分別通過肱骨解剖頸截骨以及肱骨頭軟骨下方 1 cm 處橫行截除 0.5 cm 骨質，構建多部分不穩定型肱骨近端骨折。結果發現相比單純鎖定鋼板組，9 cm 長同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組軸向壓力下產生的位移更小，最大載荷和剛度更高。此外，研究還發現單純鎖定鋼板組出現明顯肱骨近端內翻塌陷以及鋼板彎曲或斷裂，而在同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組出現了肱骨頭切出及腓骨斷裂，但未出現鋼板彎曲或斷裂。
3 同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的影像學預后
3.1 肱骨頸干角
肱骨頸干角是指肱骨干與肱骨頭外科頸垂線所形成的夾角。生物力學研究發現，肱骨頭的抗壓穩定性會隨著肱骨頭內翻角度增加而下降[27]。Agudelo 等[28]研究發現肱骨復位后頸干角<120° 的患者，術后內固定失效率明顯高于復位后頸干角>120° 的患者。因此，他們認為術中重建肱骨頸干角、術后維持良好的肱骨頸干角，是影響重建肩關節功能的重要因素。Chen 等[29]對 Neer 分型為三部分或四部分的復雜肱骨近端骨折進行手術治療后發現，同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組和單純鎖定鋼板組末次隨訪時頸干角分別為 130.15° 和 128.71°。Kim 等[30]分別對 Neer 三部分肱骨近端骨折和四部分肱骨近端骨折進行亞組分析后發現，同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組肱骨頸干角明顯大于單純鎖定鋼板組，差異具有統計學意義。Lee 等[31]研究發現，末次隨訪時同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組的肱骨頸干角改變程度明顯小于單純鎖定鋼板組，差異具有統計學意義。
3.2 肱骨頭高度丟失
在肩關節正位 X 線片上作 2 條垂直于肱骨干縱軸的平行線，使這 2 條平行線分別通過肱骨頭頂點和鎖定鋼板上緣，這 2 條平行線之間的距離即為肱骨頭高度，術后即刻與末次隨訪的肱骨頭高度差值即為肱骨頭高度丟失值[32]。與肱骨內翻角度一樣，肱骨頭高度丟失值同樣是反映骨折復位丟失的重要指標[33]。Hinds 等[34]對 71 例肱骨近端骨折患者行同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板治療，經過術后平均 34 個月隨訪發現，肱骨頭高度丟失值為（1.65±0.91）mm。Lee 等[31]采用對照研究發現，同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組與單純鎖定鋼板組術后平均肱骨頭高度丟失值分別為 1.8 mm 和 4.2 mm，差異具有統計學意義。常祖豪等[35]同樣發現在 Neer 三部分或四部分肱骨近端骨折的老年患者中，術后 1 年同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組的肱骨頭高度丟失值明顯低于單純鎖定鋼板組，差異具有統計學意義。因此，我們認為同種異體腓骨移植可以通過有效降低肱骨近端骨折術后肱骨頭高度丟失，進而降低肱骨近端骨折術后內翻以及螺釘切出等并發癥的發生。
4 同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床預后
4.1 肩關節活動度
肩關節活動度是評價肱骨近端骨折術后臨床療效的重要指標。目前評價肩關節活動度主要包括前屈、外展、內旋和外旋 4 個方面[36]。翁蔚宗等[14]利用同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板治療 Neer 三部分和四部分肱骨近端骨折，隨訪 1 年后發現患側肩關節前屈、外展、內旋或外旋活動度分別為健側肩關節的 87.4%、90.2%、93.5% 及 92.6%。此外，常祖豪等[35]研究發現，在治療 Neer 三部分和四部分肱骨近端骨折時，同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組的肩關節活動范圍明顯高于單純鎖定鋼板組。Lee 等[31]在治療老年骨質疏松伴肱骨近端骨折時發現，術后同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組肩關節前屈活動度明顯高于單純鎖定鋼板組。
4.2 肩關節功能評分
目前臨床上存在多種評價肩關節功能的臨床評分，主要包括臂、肩、手功能障礙（DASH）評分[37]，Constant-Murley 肩關節功能評分[38]，美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）肩關節功能評分等[39]。張保焜等[40]發現同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組術后 3 個月 Constant-Murley 肩關節功能評分明顯高于單純鎖定鋼板組，術后 3、6、12 個月 Quick DASH 滿意度自查評分明顯高于單純鎖定鋼板組。張碩等[19]同樣發現在治療老年急性肱骨頭內翻型肱骨近端骨折時，同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組術后 DASH 評分明顯低于單純鎖定鋼板組，Constant-Murley 評分明顯高于單純鎖定鋼板組。Chen 等[29]在對老年肱骨近端骨折行手術治療后平均 35 個月隨訪發現，同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組 DASH 評分明顯低于單純鎖定鋼板組，而 Constant-Murley 評分明顯高于單純鎖定鋼板組。朱正國等[15]對于同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板與半肩關節置換在老年 Neer 四部分肱骨近端骨折中的應用發現，術后前者的 Constant-Murley 評分更高，差異具有統計學意義。常祖豪等[35]研究發現在治療 Neer 三部分和四部分肱骨近端骨折時，同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組的 UCLA 評分明顯高于單純鎖定鋼板組。
4.3 肩關節疼痛評分
Kim 等[30]在治療老年 Neer 四部分肱骨近端骨折時發現，同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組的疼痛視覺模擬評分（VAS）明顯低于單純鎖定鋼板組。但是 Lee 等[31]在治療老年骨質疏松合并肱骨近端骨折患者時，并未發現同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組與單純鎖定鋼板組患者 VAS 評分存在統計學差異。目前對于腓骨移植聯合鎖定鋼板對肱骨近端骨折疼痛緩解方面的研究仍較少，且存在爭議，仍需要更多臨床研究進一步探索。
4.4 并發癥
術后并發癥是衡量同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板在肱骨近端骨折應用中安全性的有效評價指標之一。Chen 等[41]發現同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組在術后肱骨內翻畸形以及螺釘切出率方面明顯低于單純鎖定鋼板組，差異具有統計學意義；在肱骨頭缺血性壞死方面，兩組差異無統計學意義。Kim 等[30]發現同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組術后總體并發癥發生率顯著小于單純鎖定鋼板組，差異具有統計學意義。目前尚無同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板治療肱骨近端骨折后產生嚴重不良反應的報道，但目前有關并發癥的長期隨訪報道也較匱乏。關于同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的不良反應，仍需要進一步研究探索。
4.5 融合率及感染率
同種異體腓骨移植不僅可以為肱骨近端骨折提供良好的內側支撐，還具備肱骨近端骨折骨性愈合的顯著生物學優勢，并可有效改善肱骨近端骨量[25]。目前研究[17-19]報道應用同種異體腓骨移植的患者術后呈現良好的骨融合率。但由于該術式提出僅 10 年左右，遠期臨床隨訪結果報道仍欠缺。此外，目前絕大多數研究并未發現同種異體腓骨移植術后發生顯著感染，但少數研究仍報道了同種異體腓骨移植可能產生免疫排斥反應。何繼業等[17]對 27 例老年骨質疏松性肱骨近端骨折行同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板治療，術后發現 3 例患者切口持續滲液，滲液細菌培養陰性，經過反復換藥后 1 個月內切口愈合。張碩等[19]發現同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組術后總體并發癥發生率明顯低于單純鎖定鋼板組，但 11 例接受同種異體腓骨移植的患者術后仍有 1 例發生切口感染，經 2 周換藥后切口愈合。Matassi 等[42]對 17 例老年肱骨近端骨折行同種異體腓骨移植，術后1 例患者出現切口感染，經 2 周抗生素治療后切口愈合。
根據目前的研究報道尚無法排除同種異體腓骨移植可能會增加感染風險，但目前研究[17]發現同種異體腓骨移植術后少量患者切口出現滲液，經過換藥、抗生素等處理后切口順利愈合，未對骨折愈合產生影響。因此，術后應密切觀察切口情況，并及時做出相應處理，以免影響骨折愈合。
4.6 不足與改進
與單純應用鎖定鋼板內固定比較，同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板增加了患者的經濟負擔，且對術者手術技術要求更高。此外，該術式術中需要將同種異體腓骨插入肱骨近端，因此選擇合適長度以及寬度的同種異體腓骨十分重要。我們認為，術前應根據患者肱骨近端骨折類型，結合肱骨髓腔寬度以及健側肱骨頭直徑，選擇適合患者尺寸的同種異體腓骨。術前可以結合三維重建軟件模擬同種異體腓骨插入過程，以及利用有限元個性化分析同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板術后的力學穩定性，還可以結合 3D 打印技術制備個性化手術導板，以便于術中順利將合適長度的同種異體腓骨插入肱骨近端。此外，同種異體腓骨雖然可以為肱骨近端提供良好內側力學支撐，但對于肱骨頭骨缺損的填充并不理想。因此，在維持肱骨內側良好力學支撐的同時，如何更好填充肱骨頭骨缺損，以便更好固定肱骨大、小結節，是下一步研究方向。目前有術者發現采用同種異體腓骨移植處理肱骨近端骨折合并肱骨頭脫位時，由于肱骨頭缺乏下方內側以及外側大結節支撐，容易形成“蹺蹺板”現象，進而造成骨折復位固定困難，并且植入的腓骨干反向偏移，無法實現內側有效支撐，導致肱骨頭內翻或外翻[35]。針對此種情況，有研究者[15]提出采用解剖型同種異體腓骨，但目前臨床隨訪結果尚未見報道。此外，同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板的手術方式難度較大，對術者技術要求較高。
5 小結與展望
切開復位鎖定鋼板螺釘內固定目前被廣泛應用于老年肱骨近端骨折[43-46]；但老年肱骨近端骨折患者常合并骨質疏松，單純應用切開復位鎖定鋼板螺釘內固定無法提供充分肱骨近端內側柱支撐[45-46]。同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板內固定術作為一種新的手術方式，能加強肱骨近端骨折復位后的內側柱支撐，逐漸被應用于老年肱骨近端骨折。與單純鎖定鋼板相比，同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板具備更高的內固定強度，可有效改善肱骨近端骨折術后肩關節活動范圍及肩關節功能，更好地維持術后肱骨頸干角及肱骨頭高度，同時減少肩關節術后內翻畸形以及螺釘切出等并發癥的發生。因此，對于老年肱骨近端骨折，同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板是一種具備明顯優勢和發展潛力的術式，但目前中遠期隨訪結果報道仍較少，遠期不良反應以及移植腓骨遠期預后仍需進一步探討。
作者貢獻：邢飛負責文章撰寫；段鑫、劉明負責資料收集；黃富國、項舟負責綜述構思、設計以及對文章內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點表達。
切開復位鋼板螺釘內固定術是目前治療肱骨近端骨折應用最廣泛的手術方式，但單純應用鋼板螺釘存在較高的內翻畸形及螺釘切出等并發癥發生率[1-2]。研究認為通過加強肱骨復位后的內側支撐，可以有效降低上述并發癥的發生[3]。目前，研究者們通過多種手術方法來增加內固定系統的內側支撐，如內側輔助鋼板、自體骨移植、髓內植入骨水泥、內側應用支撐螺釘等[2-6]。但這些方式存在骨水泥相關熱損傷、肱骨頭壞死、供區感染、血管神經損傷等風險[6-8]。近年來，同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板作為一種新的手術方式，開始應用于老年肱骨近端骨折治療[9]，但目前國內外對其療效仍存在爭議。因此，本文對近年來有關同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的生物力學和臨床研究進行綜述，并探討其治療效果。
1 同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板的手術步驟
1.1 手術入路
目前同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板手術主要采用常規肩關節手術體位，包括沙灘椅位和仰臥位[10-11]。手術入路選擇主要與骨折類型以及術者習慣有關，大多數研究報道肱骨近端骨折采用三角肌胸大肌間隙入路[12-13]，但也有研究采用三角肌劈開入路暴露肱骨近端骨折斷端[14]。
1.2 腓骨植入
同種異體腓骨植入步驟如下：暴露并復位肱骨近端骨折斷端，將骨折遠端部分適當內收以顯露肱骨近端髓腔，將預先準備的同種異體腓骨插入肱骨近端髓腔內并撬撥入近端肱骨頭下方，鋼板螺釘內固定，并將腓骨固定于肱骨頭內下方[15]。此外，采用拉力螺釘或鎖定螺釘穿過腓骨體加固同種異體腓骨，對肱骨頭內側進行支撐固定[15-16]。受限于當前相關臨床研究報道仍較少，同種異體腓骨移植長度及寬度仍未達成共識。當前，大多數臨床研究報道同種異體腓骨植入長度為 4～7 cm，寬度為 1～3 cm[11, 17-19]。此外，目前尚無研究報道腓骨長度是否會對術后肩關節功能產生影響。
2 同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的生物力學研究
生物力學研究發現肱骨近端肱骨頭后內側骨密度最高[20]。此外，研究還發現肱骨近端內側柱重建不良可能導致肱骨近端內固定失效以及肱骨頭內翻[21]。朱正國等[22]通過三維有限元分析評估同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板與單純鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的穩定性差異，結果發現同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組的結構穩定性以及內植物承受的應力，分別是單純鎖定鋼板組的 3.51 倍和 5.35 倍；此外，在軸向壓縮模擬過程中，同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組的肱骨近端骨折斷端位移程度明顯小于單純鎖定鋼板組。Osterhoff 等[23]在 20 個人工合成仿生骨質疏松肱骨近端標本，肱骨頭下方行寬 1 cm 截骨，對比同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板與單純鎖定鋼板的生物力學差異，結果發現同種異體腓骨移植可以為肱骨近端骨折提供有效內側支撐，同時還提高了內固定系統的剛度。
此外，還有許多研究直接通過尸體標本對比同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板與單純鎖定鋼板兩種固定方式的生物力學差異。Mathison 等[24]通過使用 6 對肱骨近端樣本進行肱骨外科頸長 10 mm 楔形截骨后，研究兩種不同固定方式的生物力學差異。該研究腓骨移植長度為 8 cm，結果發現同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組的最大極限載荷是單純鎖定鋼板組的 1.72 倍。此外，該研究還發現同種異體腓骨移植可以將鎖定鋼板的初始剛度增加 3.84 倍。Chow 等[25]通過對 8 對肱骨近端解剖標本的肱骨外科頸進行 1 cm 楔形截骨，對比觀察同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板與單純鎖定鋼板的生物力學差異。結果發現同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組未出現肱骨頭塌陷，而單純鎖定鋼板組肱骨頭塌陷 6 例、螺釘切出 1 例。Bae 等[26]對 14 例肱骨近端標本研究同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板治療不穩定性肱骨近端骨折的生物力學。該研究分別通過肱骨解剖頸截骨以及肱骨頭軟骨下方 1 cm 處橫行截除 0.5 cm 骨質，構建多部分不穩定型肱骨近端骨折。結果發現相比單純鎖定鋼板組，9 cm 長同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組軸向壓力下產生的位移更小，最大載荷和剛度更高。此外，研究還發現單純鎖定鋼板組出現明顯肱骨近端內翻塌陷以及鋼板彎曲或斷裂，而在同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組出現了肱骨頭切出及腓骨斷裂，但未出現鋼板彎曲或斷裂。
3 同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的影像學預后
3.1 肱骨頸干角
肱骨頸干角是指肱骨干與肱骨頭外科頸垂線所形成的夾角。生物力學研究發現，肱骨頭的抗壓穩定性會隨著肱骨頭內翻角度增加而下降[27]。Agudelo 等[28]研究發現肱骨復位后頸干角<120° 的患者，術后內固定失效率明顯高于復位后頸干角>120° 的患者。因此，他們認為術中重建肱骨頸干角、術后維持良好的肱骨頸干角，是影響重建肩關節功能的重要因素。Chen 等[29]對 Neer 分型為三部分或四部分的復雜肱骨近端骨折進行手術治療后發現，同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組和單純鎖定鋼板組末次隨訪時頸干角分別為 130.15° 和 128.71°。Kim 等[30]分別對 Neer 三部分肱骨近端骨折和四部分肱骨近端骨折進行亞組分析后發現，同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組肱骨頸干角明顯大于單純鎖定鋼板組，差異具有統計學意義。Lee 等[31]研究發現，末次隨訪時同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組的肱骨頸干角改變程度明顯小于單純鎖定鋼板組，差異具有統計學意義。
3.2 肱骨頭高度丟失
在肩關節正位 X 線片上作 2 條垂直于肱骨干縱軸的平行線，使這 2 條平行線分別通過肱骨頭頂點和鎖定鋼板上緣，這 2 條平行線之間的距離即為肱骨頭高度，術后即刻與末次隨訪的肱骨頭高度差值即為肱骨頭高度丟失值[32]。與肱骨內翻角度一樣，肱骨頭高度丟失值同樣是反映骨折復位丟失的重要指標[33]。Hinds 等[34]對 71 例肱骨近端骨折患者行同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板治療，經過術后平均 34 個月隨訪發現，肱骨頭高度丟失值為（1.65±0.91）mm。Lee 等[31]采用對照研究發現，同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組與單純鎖定鋼板組術后平均肱骨頭高度丟失值分別為 1.8 mm 和 4.2 mm，差異具有統計學意義。常祖豪等[35]同樣發現在 Neer 三部分或四部分肱骨近端骨折的老年患者中，術后 1 年同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組的肱骨頭高度丟失值明顯低于單純鎖定鋼板組，差異具有統計學意義。因此，我們認為同種異體腓骨移植可以通過有效降低肱骨近端骨折術后肱骨頭高度丟失，進而降低肱骨近端骨折術后內翻以及螺釘切出等并發癥的發生。
4 同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床預后
4.1 肩關節活動度
肩關節活動度是評價肱骨近端骨折術后臨床療效的重要指標。目前評價肩關節活動度主要包括前屈、外展、內旋和外旋 4 個方面[36]。翁蔚宗等[14]利用同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板治療 Neer 三部分和四部分肱骨近端骨折，隨訪 1 年后發現患側肩關節前屈、外展、內旋或外旋活動度分別為健側肩關節的 87.4%、90.2%、93.5% 及 92.6%。此外，常祖豪等[35]研究發現，在治療 Neer 三部分和四部分肱骨近端骨折時，同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組的肩關節活動范圍明顯高于單純鎖定鋼板組。Lee 等[31]在治療老年骨質疏松伴肱骨近端骨折時發現，術后同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組肩關節前屈活動度明顯高于單純鎖定鋼板組。
4.2 肩關節功能評分
目前臨床上存在多種評價肩關節功能的臨床評分，主要包括臂、肩、手功能障礙（DASH）評分[37]，Constant-Murley 肩關節功能評分[38]，美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）肩關節功能評分等[39]。張保焜等[40]發現同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組術后 3 個月 Constant-Murley 肩關節功能評分明顯高于單純鎖定鋼板組，術后 3、6、12 個月 Quick DASH 滿意度自查評分明顯高于單純鎖定鋼板組。張碩等[19]同樣發現在治療老年急性肱骨頭內翻型肱骨近端骨折時，同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組術后 DASH 評分明顯低于單純鎖定鋼板組，Constant-Murley 評分明顯高于單純鎖定鋼板組。Chen 等[29]在對老年肱骨近端骨折行手術治療后平均 35 個月隨訪發現，同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組 DASH 評分明顯低于單純鎖定鋼板組，而 Constant-Murley 評分明顯高于單純鎖定鋼板組。朱正國等[15]對于同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板與半肩關節置換在老年 Neer 四部分肱骨近端骨折中的應用發現，術后前者的 Constant-Murley 評分更高，差異具有統計學意義。常祖豪等[35]研究發現在治療 Neer 三部分和四部分肱骨近端骨折時，同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組的 UCLA 評分明顯高于單純鎖定鋼板組。
4.3 肩關節疼痛評分
Kim 等[30]在治療老年 Neer 四部分肱骨近端骨折時發現，同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組的疼痛視覺模擬評分（VAS）明顯低于單純鎖定鋼板組。但是 Lee 等[31]在治療老年骨質疏松合并肱骨近端骨折患者時，并未發現同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組與單純鎖定鋼板組患者 VAS 評分存在統計學差異。目前對于腓骨移植聯合鎖定鋼板對肱骨近端骨折疼痛緩解方面的研究仍較少，且存在爭議，仍需要更多臨床研究進一步探索。
4.4 并發癥
術后并發癥是衡量同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板在肱骨近端骨折應用中安全性的有效評價指標之一。Chen 等[41]發現同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組在術后肱骨內翻畸形以及螺釘切出率方面明顯低于單純鎖定鋼板組，差異具有統計學意義；在肱骨頭缺血性壞死方面，兩組差異無統計學意義。Kim 等[30]發現同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組術后總體并發癥發生率顯著小于單純鎖定鋼板組，差異具有統計學意義。目前尚無同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板治療肱骨近端骨折后產生嚴重不良反應的報道，但目前有關并發癥的長期隨訪報道也較匱乏。關于同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的不良反應，仍需要進一步研究探索。
4.5 融合率及感染率
同種異體腓骨移植不僅可以為肱骨近端骨折提供良好的內側支撐，還具備肱骨近端骨折骨性愈合的顯著生物學優勢，并可有效改善肱骨近端骨量[25]。目前研究[17-19]報道應用同種異體腓骨移植的患者術后呈現良好的骨融合率。但由于該術式提出僅 10 年左右，遠期臨床隨訪結果報道仍欠缺。此外，目前絕大多數研究并未發現同種異體腓骨移植術后發生顯著感染，但少數研究仍報道了同種異體腓骨移植可能產生免疫排斥反應。何繼業等[17]對 27 例老年骨質疏松性肱骨近端骨折行同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板治療，術后發現 3 例患者切口持續滲液，滲液細菌培養陰性，經過反復換藥后 1 個月內切口愈合。張碩等[19]發現同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板組術后總體并發癥發生率明顯低于單純鎖定鋼板組，但 11 例接受同種異體腓骨移植的患者術后仍有 1 例發生切口感染，經 2 周換藥后切口愈合。Matassi 等[42]對 17 例老年肱骨近端骨折行同種異體腓骨移植，術后1 例患者出現切口感染，經 2 周抗生素治療后切口愈合。
根據目前的研究報道尚無法排除同種異體腓骨移植可能會增加感染風險，但目前研究[17]發現同種異體腓骨移植術后少量患者切口出現滲液，經過換藥、抗生素等處理后切口順利愈合，未對骨折愈合產生影響。因此，術后應密切觀察切口情況，并及時做出相應處理，以免影響骨折愈合。
4.6 不足與改進
與單純應用鎖定鋼板內固定比較，同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板增加了患者的經濟負擔，且對術者手術技術要求更高。此外，該術式術中需要將同種異體腓骨插入肱骨近端，因此選擇合適長度以及寬度的同種異體腓骨十分重要。我們認為，術前應根據患者肱骨近端骨折類型，結合肱骨髓腔寬度以及健側肱骨頭直徑，選擇適合患者尺寸的同種異體腓骨。術前可以結合三維重建軟件模擬同種異體腓骨插入過程，以及利用有限元個性化分析同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板術后的力學穩定性，還可以結合 3D 打印技術制備個性化手術導板，以便于術中順利將合適長度的同種異體腓骨插入肱骨近端。此外，同種異體腓骨雖然可以為肱骨近端提供良好內側力學支撐，但對于肱骨頭骨缺損的填充并不理想。因此，在維持肱骨內側良好力學支撐的同時，如何更好填充肱骨頭骨缺損，以便更好固定肱骨大、小結節，是下一步研究方向。目前有術者發現采用同種異體腓骨移植處理肱骨近端骨折合并肱骨頭脫位時，由于肱骨頭缺乏下方內側以及外側大結節支撐，容易形成“蹺蹺板”現象，進而造成骨折復位固定困難，并且植入的腓骨干反向偏移，無法實現內側有效支撐，導致肱骨頭內翻或外翻[35]。針對此種情況，有研究者[15]提出采用解剖型同種異體腓骨，但目前臨床隨訪結果尚未見報道。此外，同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板的手術方式難度較大，對術者技術要求較高。
5 小結與展望
切開復位鎖定鋼板螺釘內固定目前被廣泛應用于老年肱骨近端骨折[43-46]；但老年肱骨近端骨折患者常合并骨質疏松，單純應用切開復位鎖定鋼板螺釘內固定無法提供充分肱骨近端內側柱支撐[45-46]。同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板內固定術作為一種新的手術方式，能加強肱骨近端骨折復位后的內側柱支撐，逐漸被應用于老年肱骨近端骨折。與單純鎖定鋼板相比，同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板具備更高的內固定強度，可有效改善肱骨近端骨折術后肩關節活動范圍及肩關節功能，更好地維持術后肱骨頸干角及肱骨頭高度，同時減少肩關節術后內翻畸形以及螺釘切出等并發癥的發生。因此，對于老年肱骨近端骨折，同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板是一種具備明顯優勢和發展潛力的術式，但目前中遠期隨訪結果報道仍較少，遠期不良反應以及移植腓骨遠期預后仍需進一步探討。
作者貢獻：邢飛負責文章撰寫；段鑫、劉明負責資料收集；黃富國、項舟負責綜述構思、設計以及對文章內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點表達。