引用本文： 張子邯, 高健安, 廖文波. 全內鏡下微創治療頸神經根管狹窄的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(2): 256-259. doi: 10.7507/1002-1892.201906026 復制
頸神經根管狹窄（cervical nerve root canal stenosis，CNRCS）作為頸椎椎管狹窄癥的一個小分支[1]，目前尚未作為一個單獨疾病被列出來，常常與頸椎管狹窄及頸椎椎間盤突出同時存在[2]。CNRCS 的發生主要有兩方面因素：一是包裹頸神經根周圍的組織增生，二是沿神經根走行的骨性軌道骨化。見圖 1。頸神經根管起自神經根出硬脊膜囊的起始部，止于神經根出椎間孔的部位[3]，椎間盤退變、鉤椎關節及關節突關節增生肥大均可引起該骨性通道狹窄，從而壓迫走行于其中的神經根，導致神經根炎性水腫，主要表現為頸肩部疼痛及神經根支配區域的麻木疼痛或感覺異常[4]。CNRCS 型頸椎病的臨床表現是與脊神經根分布區相一致的感覺、運動及反射障礙，一般認為其病因是由于各種原因對頸神經根的直接或間接卡壓[5]。神經根骨纖維管狹窄，軟組織增生、肥厚、粘連等病理改變，均可使經過該處的神經受壓，引起血液循環障礙，從而造成不同程度的感覺及運動功能障礙[6]。大部分患者經過正規保守治療可治愈，僅有少部分癥狀重，出現了神經根受壓迫后肌肉運動障礙及感覺異常等癥狀，保守治療無效或療效不穩定、反復發作的 CNRCS 型頸椎病患者，需行神經根管切開減壓治療。
圖1
CNRCS 發生因素的橫斷面示意圖
a. 包裹頸神經根周圍的組織增生；b. 沿神經根走行的骨性軌道骨化（箭頭）
Figure1. Cross-sectional illustration of the occurrence factors of CNRCSa. Tissue proliferation surrounding the cervical nerve root; b. Ossification of the bony track along the nerve root (arrow)
臨床上 CNRCS 主要以骨性神經根管狹窄最常見，經保守治療無效的患者均需手術治療，治療效果相對較好[7]。隨著外科技術的進步，CNRCS 的手術治療方式也不斷更新，傳統手術方式主要包括頸前路鉤椎關節切除、頸神經根管減壓和后路椎間孔切開減壓術[8]。但前后路開放性手術可能會引起鄰近重要血管神經損傷[9]、對關節突關節過度切除、頸椎畸形及不穩定性等一系列問題。隨著頸椎手術的廣泛開展，人們對手術效果、安全性等要求不斷提高，迫切需要脊柱外科醫生對 CNRCS 手術方式及方法進行改進。近年來，已有成功應用內窺鏡技術治療頸椎疾病的報道。其中經皮全內鏡技術作為治療 CNRCS 的首選微創技術，具有創傷小、出血少、恢復快、對脊柱穩定性影響小等優點[10-12]。本文擬就全內鏡下微創治療 CNRCS 的國內外研究進展予以綜述。
1 全內鏡技術應用于頸椎疾病的研究歷史和現狀
2008 年，德國學者 Ruetten 等[13]研究了全內鏡下頸椎后路椎間孔切開術治療外側頸椎間盤突出癥，首次將內鏡技術應用于頸椎病治療。該研究結果表明，全內鏡下頸椎后路椎間孔切開術可以安全替代傳統手術。在治療頸椎間盤突出癥時，該技術可以實現全內鏡下后路椎間孔切開，并在持續可視化的手術時間內對壓迫范圍進行充分減壓。該技術具有以下優點：① 通過 25° 光學系統可清楚呈現解剖結構，且具有良好照明和擴展視野；② 手術時間短、患者康復較快，術后護理費用低[14]；③ 創傷小，出血量少，幾乎無手術相關的特殊頸部疼痛，患者接受度高。當然也存在以下缺點：① 手術范圍相對開放手術局限；② 適應證比較局限；③ 外科醫生需具備全內鏡下熟練操作技巧，以便及時解決術中突發情況[15]。Ruetten 等的研究為全內鏡技術應用于頸椎疾病奠定了堅實基礎，且隨著對頸椎疾病的深入研究以及全內鏡技術的進一步發展，全內鏡技術在治療各種頸椎疾病方面得到了廣泛應用和蓬勃發展[16]。但截止目前，全內鏡下治療 CNRCS 的研究報道仍相對較少。
2 全內鏡下治療 CNRCS 國內外研究進展
2011 年，Clark 等[17]對開放式和全內鏡下微創兩種術式治療 CNRCS 進行了系統回顧和對比研究，著重比較了二者的失血量、手術時間、止痛藥的使用及術后住院時間等圍術期指標，發現全內鏡下微創手術減少了出血量及止痛藥的使用，縮短了手術時間和住院時間，且切口更小。然而，他們的研究缺少兩種術式遠期效果的評價。目前，評估傳統開放手術和全內鏡下微創手術優劣性的證據有限，僅初步得出全內鏡下微創手術是治療頸椎間盤突出癥和脊椎病的有效方法。
2015 年，McAnany 等[18]發表了關于開放與微創頸椎椎間孔切開術的 Meta 分析文章，結果表明，癥狀性椎間盤突出癥和相關神經根病患者采用開放或微創方法均可獲得有效療效。開放組顯示出極小到中等的異質性，而微創組顯示出適度的異質性，因此開放手術臨床療效與微創技術較一致。該 Meta 分析結果雖然和 Clark 等的綜述結論有偏差，但也提供了一定參考價值和思考空間。
2016 年，Song 等[19]在 Clark 等及 McAnany 等前期研究基礎上再次更新數據，系統回顧了全內鏡下椎間孔切除術與傳統頸椎椎間孔切除術治療 CNRCS 的臨床療效。該研究主要比較了兩種術式的失血量、手術時間、住院時間、并發癥、臨床成功率、手臂和頸部疼痛減輕程度及神經功能改善等指標，結果表明與傳統術式比較，全內鏡下手術失血量更少、手術時間及住院時間更短；但臨床成功率、并發癥發生率、手臂和頸部疼痛減輕及神經功能改善方面，兩種術式無顯著差異。
同年，Oertel 等[20]報道全內鏡下聯合通道輔助行頸椎后路椎間孔成形術治療 CNRCS，具有較高的安全性及較好臨床療效，與開放椎間孔切開術比較，除了減少頸部肌肉創傷外，切口外觀還具有更好的美學效果。Burkhardt 等[21]研究了頸椎前路手術對全內鏡下后路椎間孔切開術治療骨性 CNRCS 的影響，結果顯示全內鏡下頸椎后路椎間孔切開術是治療骨性 CNRCS 的有效方法，且與未行頸椎前路手術患者相比，有頸椎前路手術史患者的臨床成功率顯著降低。雖然他們的研究從不同角度證明了全內鏡下頸椎后路椎間孔切開術是一種安全、微創且可行的手術方法，但均未對全內鏡技術治療 CNRCS 的具體手術操作方法進行詳細描述。
2017 年，本課題組葉志遠等收集本院 9 例骨性 CNRCS 并采用后路經皮全內鏡頸椎椎間孔切開術治療的患者臨床資料，通過疼痛視覺模擬評分（VAS）、頸部功能障礙指數（NDI）和修改的 Macnab 標準等評價臨床療效，認為全內鏡下頸椎椎間孔切開術可以完成全神經根減壓術，是一種安全可行的手術方式，可作為骨性 CNRCS 患者的治療選擇[22]。但該研究存在病例數少、隨訪周期短等局限性，需擴大樣本量并延長隨訪時間，進一步明確其療效。
2018 年，陸軍軍醫大學新橋醫院骨科張超等研究了基于 O 型臂導航輔助全內鏡下后路頸椎椎間孔切開術治療 CNRCS 的臨床療效。結果表明，O 型臂導航可以為術中調整減壓范圍值提供實時參考，并保留分段穩定性。基于 O 型臂導航輔助的全內鏡下后路頸椎椎間孔切開術是一種安全有效的 CNRCS 治療選擇，具有微創的優點，且癥狀持續時間少于 3 個月者比超過 3 個月者有更好的預后[23]。
從近幾年國內外橫向及縱向對比研究可以明確，經皮全內鏡下治療骨性 CNRCS 是一種實用的微創技術[24-25]。然而臨床全內鏡下操作時存在一個嚴重問題，即很難確定神經根最佳減壓范圍。全內鏡下臨床醫生無法直視神經根管外口，故術前確定切除的最佳范圍，以確保關節突關節可切除至恰可顯露神經根管外口尤為關鍵和重要。
3 總結與展望
經皮全內鏡技術治療 CNRCS 取得了一定效果，尤其治療骨性 CNRCS 時療效更突出，且在獲得較好臨床療效的同時最大限度保留了頸段穩定性，減少了對頸椎活動度的影響以及手術相關并發癥的發生，是一種有效的微創技術。頸椎疾病的微創手術正處于迅速發展階段，存在許多問題，如適應證范圍相對狹窄、缺乏操縱空間的立體感及設備昂貴等；此外，術者需要非常熟悉并靈活掌握全內鏡技術。雖然該技術目前還有諸多不足需要完善，但其利遠大于弊，有望成為治療 CNRCS 不可或缺的手段之一。
作者貢獻：廖文波負責內容構思和設計；張子邯負責觀點形成及撰寫文稿；高建安負責文章內容修改整理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
頸神經根管狹窄（cervical nerve root canal stenosis，CNRCS）作為頸椎椎管狹窄癥的一個小分支[1]，目前尚未作為一個單獨疾病被列出來，常常與頸椎管狹窄及頸椎椎間盤突出同時存在[2]。CNRCS 的發生主要有兩方面因素：一是包裹頸神經根周圍的組織增生，二是沿神經根走行的骨性軌道骨化。見圖 1。頸神經根管起自神經根出硬脊膜囊的起始部，止于神經根出椎間孔的部位[3]，椎間盤退變、鉤椎關節及關節突關節增生肥大均可引起該骨性通道狹窄，從而壓迫走行于其中的神經根，導致神經根炎性水腫，主要表現為頸肩部疼痛及神經根支配區域的麻木疼痛或感覺異常[4]。CNRCS 型頸椎病的臨床表現是與脊神經根分布區相一致的感覺、運動及反射障礙，一般認為其病因是由于各種原因對頸神經根的直接或間接卡壓[5]。神經根骨纖維管狹窄，軟組織增生、肥厚、粘連等病理改變，均可使經過該處的神經受壓，引起血液循環障礙，從而造成不同程度的感覺及運動功能障礙[6]。大部分患者經過正規保守治療可治愈，僅有少部分癥狀重，出現了神經根受壓迫后肌肉運動障礙及感覺異常等癥狀，保守治療無效或療效不穩定、反復發作的 CNRCS 型頸椎病患者，需行神經根管切開減壓治療。
圖1
CNRCS 發生因素的橫斷面示意圖
a. 包裹頸神經根周圍的組織增生；b. 沿神經根走行的骨性軌道骨化（箭頭）
Figure1. Cross-sectional illustration of the occurrence factors of CNRCSa. Tissue proliferation surrounding the cervical nerve root; b. Ossification of the bony track along the nerve root (arrow)
臨床上 CNRCS 主要以骨性神經根管狹窄最常見，經保守治療無效的患者均需手術治療，治療效果相對較好[7]。隨著外科技術的進步，CNRCS 的手術治療方式也不斷更新，傳統手術方式主要包括頸前路鉤椎關節切除、頸神經根管減壓和后路椎間孔切開減壓術[8]。但前后路開放性手術可能會引起鄰近重要血管神經損傷[9]、對關節突關節過度切除、頸椎畸形及不穩定性等一系列問題。隨著頸椎手術的廣泛開展，人們對手術效果、安全性等要求不斷提高，迫切需要脊柱外科醫生對 CNRCS 手術方式及方法進行改進。近年來，已有成功應用內窺鏡技術治療頸椎疾病的報道。其中經皮全內鏡技術作為治療 CNRCS 的首選微創技術，具有創傷小、出血少、恢復快、對脊柱穩定性影響小等優點[10-12]。本文擬就全內鏡下微創治療 CNRCS 的國內外研究進展予以綜述。
1 全內鏡技術應用于頸椎疾病的研究歷史和現狀
2008 年，德國學者 Ruetten 等[13]研究了全內鏡下頸椎后路椎間孔切開術治療外側頸椎間盤突出癥，首次將內鏡技術應用于頸椎病治療。該研究結果表明，全內鏡下頸椎后路椎間孔切開術可以安全替代傳統手術。在治療頸椎間盤突出癥時，該技術可以實現全內鏡下后路椎間孔切開，并在持續可視化的手術時間內對壓迫范圍進行充分減壓。該技術具有以下優點：① 通過 25° 光學系統可清楚呈現解剖結構，且具有良好照明和擴展視野；② 手術時間短、患者康復較快，術后護理費用低[14]；③ 創傷小，出血量少，幾乎無手術相關的特殊頸部疼痛，患者接受度高。當然也存在以下缺點：① 手術范圍相對開放手術局限；② 適應證比較局限；③ 外科醫生需具備全內鏡下熟練操作技巧，以便及時解決術中突發情況[15]。Ruetten 等的研究為全內鏡技術應用于頸椎疾病奠定了堅實基礎，且隨著對頸椎疾病的深入研究以及全內鏡技術的進一步發展，全內鏡技術在治療各種頸椎疾病方面得到了廣泛應用和蓬勃發展[16]。但截止目前，全內鏡下治療 CNRCS 的研究報道仍相對較少。
2 全內鏡下治療 CNRCS 國內外研究進展
2011 年，Clark 等[17]對開放式和全內鏡下微創兩種術式治療 CNRCS 進行了系統回顧和對比研究，著重比較了二者的失血量、手術時間、止痛藥的使用及術后住院時間等圍術期指標，發現全內鏡下微創手術減少了出血量及止痛藥的使用，縮短了手術時間和住院時間，且切口更小。然而，他們的研究缺少兩種術式遠期效果的評價。目前，評估傳統開放手術和全內鏡下微創手術優劣性的證據有限，僅初步得出全內鏡下微創手術是治療頸椎間盤突出癥和脊椎病的有效方法。
2015 年，McAnany 等[18]發表了關于開放與微創頸椎椎間孔切開術的 Meta 分析文章，結果表明，癥狀性椎間盤突出癥和相關神經根病患者采用開放或微創方法均可獲得有效療效。開放組顯示出極小到中等的異質性，而微創組顯示出適度的異質性，因此開放手術臨床療效與微創技術較一致。該 Meta 分析結果雖然和 Clark 等的綜述結論有偏差，但也提供了一定參考價值和思考空間。
2016 年，Song 等[19]在 Clark 等及 McAnany 等前期研究基礎上再次更新數據，系統回顧了全內鏡下椎間孔切除術與傳統頸椎椎間孔切除術治療 CNRCS 的臨床療效。該研究主要比較了兩種術式的失血量、手術時間、住院時間、并發癥、臨床成功率、手臂和頸部疼痛減輕程度及神經功能改善等指標，結果表明與傳統術式比較，全內鏡下手術失血量更少、手術時間及住院時間更短；但臨床成功率、并發癥發生率、手臂和頸部疼痛減輕及神經功能改善方面，兩種術式無顯著差異。
同年，Oertel 等[20]報道全內鏡下聯合通道輔助行頸椎后路椎間孔成形術治療 CNRCS，具有較高的安全性及較好臨床療效，與開放椎間孔切開術比較，除了減少頸部肌肉創傷外，切口外觀還具有更好的美學效果。Burkhardt 等[21]研究了頸椎前路手術對全內鏡下后路椎間孔切開術治療骨性 CNRCS 的影響，結果顯示全內鏡下頸椎后路椎間孔切開術是治療骨性 CNRCS 的有效方法，且與未行頸椎前路手術患者相比，有頸椎前路手術史患者的臨床成功率顯著降低。雖然他們的研究從不同角度證明了全內鏡下頸椎后路椎間孔切開術是一種安全、微創且可行的手術方法，但均未對全內鏡技術治療 CNRCS 的具體手術操作方法進行詳細描述。
2017 年，本課題組葉志遠等收集本院 9 例骨性 CNRCS 并采用后路經皮全內鏡頸椎椎間孔切開術治療的患者臨床資料，通過疼痛視覺模擬評分（VAS）、頸部功能障礙指數（NDI）和修改的 Macnab 標準等評價臨床療效，認為全內鏡下頸椎椎間孔切開術可以完成全神經根減壓術，是一種安全可行的手術方式，可作為骨性 CNRCS 患者的治療選擇[22]。但該研究存在病例數少、隨訪周期短等局限性，需擴大樣本量并延長隨訪時間，進一步明確其療效。
2018 年，陸軍軍醫大學新橋醫院骨科張超等研究了基于 O 型臂導航輔助全內鏡下后路頸椎椎間孔切開術治療 CNRCS 的臨床療效。結果表明，O 型臂導航可以為術中調整減壓范圍值提供實時參考，并保留分段穩定性。基于 O 型臂導航輔助的全內鏡下后路頸椎椎間孔切開術是一種安全有效的 CNRCS 治療選擇，具有微創的優點，且癥狀持續時間少于 3 個月者比超過 3 個月者有更好的預后[23]。
從近幾年國內外橫向及縱向對比研究可以明確，經皮全內鏡下治療骨性 CNRCS 是一種實用的微創技術[24-25]。然而臨床全內鏡下操作時存在一個嚴重問題，即很難確定神經根最佳減壓范圍。全內鏡下臨床醫生無法直視神經根管外口，故術前確定切除的最佳范圍，以確保關節突關節可切除至恰可顯露神經根管外口尤為關鍵和重要。
3 總結與展望
經皮全內鏡技術治療 CNRCS 取得了一定效果，尤其治療骨性 CNRCS 時療效更突出，且在獲得較好臨床療效的同時最大限度保留了頸段穩定性，減少了對頸椎活動度的影響以及手術相關并發癥的發生，是一種有效的微創技術。頸椎疾病的微創手術正處于迅速發展階段，存在許多問題，如適應證范圍相對狹窄、缺乏操縱空間的立體感及設備昂貴等；此外，術者需要非常熟悉并靈活掌握全內鏡技術。雖然該技術目前還有諸多不足需要完善，但其利遠大于弊，有望成為治療 CNRCS 不可或缺的手段之一。
作者貢獻：廖文波負責內容構思和設計；張子邯負責觀點形成及撰寫文稿；高建安負責文章內容修改整理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
