引用本文： 楊翰, 曹國瑞, 裴福興, 宋彬. 加速康復流程下人工全膝關節置換術后留置尿管的危險因素分析. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(3): 357-361. doi: 10.7507/1002-1892.201906126 復制
人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期骨關節病的重要手段，常用的麻醉方法包括全麻、蛛網膜下腔阻滯麻醉和持續硬膜外麻醉等[1]。為了方便術中尿量監測、維持液體平衡，以及降低術后尿潴留等并發癥的發生率，傳統 TKA 術前會常規放置尿管，術中及術后早期保留尿管[2-3]。然而，留置尿管不僅增加了尿路感染的風險，還會引起患者不適，延長術后康復時間[2, 4-5]，而且，有研究發現術前留置尿管不能降低術后尿潴留發生風險[6]。
隨著加速康復策略在關節外科的應用，越來越多的研究認為對于全麻下初次單側 TKA 患者術前以及術中不留置尿管安全可行[6-8]。四川大學華西醫院骨科自 2016 年開始探索性對初次單側 TKA 患者術前不放置尿管，如術后自解小便困難，經醫生診斷后予以留置尿管。現回顧分析 2017 年 1 月—2018 年 8 月接受全麻下初次單側 TKA 患者的臨床資料，比較術后留置或不留置尿管患者的尿路感染、血栓性疾病等并發癥發生情況，探討術后留置尿管的危險因素，以期為探索減少術后留置尿管方法提供參考。報告如下。
1 研究對象及方法
1.1 研究對象
納入標準：① 年齡 18～80 歲；② 因原發性骨關節炎或者類風濕性關節炎行全麻下初次單側 TKA；③ 術前無局部或全身感染；④ 患者自愿參加臨床試驗并簽署知情同意書，依從性良好。排除標準：① 有前列腺增生病史、腎功能不全等泌尿系統疾病者；② 手術時間>3 h；③ 存在電解質紊亂和血容量異常者；④ 相關臨床資料缺失。2017 年 1 月—2018 年 8 月共 233 例患者接受全麻下單側 TKA，其中 205 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 圍術期處理方法
參照《中國髖、膝關節置換術加速康復—圍術期管理策略專家共識》，所有患者均采用加速康復圍術期處理策略，包括術前宣教、營養和液體管理、血液管理等[9-10]。入院后告知患者手術過程，指導床上自主排尿鍛煉；術前 8 h 可正常進食，術前 2 h 可飲水，麻醉開始前囑患者排空膀胱。
手術當天補液方案：麻醉前 1 h 建立靜脈通道，緩慢滴注 500 mL 生理鹽水保持術中靜脈通道通暢；麻醉前 30 min 靜脈滴注 100 mL 抗生素，麻醉前 10～15 min 靜脈滴注 1% 氨甲環酸（20 mg/kg）；抗生素和氨甲環酸要求術前滴完。之后繼續緩慢滴注剩余生理鹽水。術后返回病房指導患者主動飲水，靜脈滴注抗生素 1～2 次，氨甲環酸 200～400 mL，胃黏膜保護劑 100 mL。對于術后心率快、血壓低、食欲差患者，由主管醫生評估后，給予 500 mL 生理鹽水或者糖溶液擴容。
所有患者術前和術中不放置尿管。當患者術后 4 h 仍未自主排尿或者尿量<50 mL，視診見膀胱區充盈明顯，觸診恥骨上方可捫及圓形膨隆，叩診呈濁音且膀胱彩超檢查見膀胱內尿量>400 mL，予以留置尿管；如果膀胱內尿量<400 mL，給予腹部按摩、熱敷等護理措施，1 h 后仍未自解小便者予以留置尿管[6]。留置尿管患者于術后第 1 天上午拔除尿管，若拔除尿管后 4 h 仍未自主排尿或者尿量<50 mL，且恥骨聯合以上膀胱叩診呈濁音，需行二次導尿，必要時請泌尿外科醫師會診。
1.3 觀測指標
① 一般情況：年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）；術前關節活動度、美國特種外科醫院（HSS）評分、美國麻醉醫師協會（ASA）評分、疾病類型、合并癥；術前實驗室檢查指標，包括血紅蛋白、血細胞比容、血容量。
② 手術相關指標：手術時間及時刻、術后是否留置引流管、術中失血量、總失血量[11-12]；術前（手術當天 0 點至麻醉開始）、術中、術后（麻醉結束至 24 點）補液量以及手術當天（0 點至 24 點）總補液量，手術當天（麻醉開始至 24 點）小便量。
③ 術后住院時間。圍術期并發癥發生情況，包括肌間靜脈血栓、下肢深靜脈血栓、肺栓塞形成，切口紅腫滲出，電解質紊亂，惡心嘔吐，尿路感染。尿路感染診斷標準[13]：發熱（體溫> 38℃）、尿道癥狀（排尿困難、排尿次數增加、尿急、排尿恥骨上疼痛或者灼熱）以及尿培養呈陽性。
1.4 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗。對相關變量進行單因素分析，篩查術后留置尿管的影響因素，包括年齡、性別、BMI、疾病類型（原發性骨關節炎或類風濕性關節炎），術前關節活動度、HSS 評分、ASA 評分（1～2 分及≥3 分）、合并癥（高血壓、糖尿病）、血紅蛋白、血細胞比容、血容量，手術時間及時刻（上午或下午）、術后是否留置引流管、術中失血量、總失血量，術前、術中、術后補液量以及手術當天總補液量，手術當天小便量；然后采用 logistic 回歸對術后留置尿管的危險因素進行多因素分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
205 例患者中 41 例術后留置尿管，發生率為 20.0%。單因素分析顯示，年齡、性別、術后留置引流管、手術當天總補液量和小便量是 TKA 術后留置尿管的影響因素（P<0.05），見表 1。多因素分析顯示，男性和手術當天小便量多是初次單側 TKA 術后留置尿管的危險因素（P<0.05），見表 2。
表1
TKA 術后留置尿管危險因素的單因素分析
Table1.
Single factor analysis for indwelling catheter after primary TKA
表2
TKA 術后留置尿管危險因素的多因素分析
Table2.
Multiple factors analysis for indwelling catheter after primary TKA
與留置尿管組相比，未留置尿管組患者術后住院時間明顯縮短、尿路感染發生率明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術后肌間靜脈血栓形成、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞形成、切口紅腫滲出、電解質紊亂及惡心嘔吐并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
兩組患者住院時間以及并發癥發生情況比較
Table3.
Comparison of length of stay and incidences of complications between the two groups
3 討論
術后尿潴留是 TKA 圍術期的常見并發癥之一，發生尿潴留后需要留置尿管，而留置尿管會增加尿路感染等并發癥發生風險[14-15]。因此探討 TKA 術后留置尿管的危險因素，并針對性探索避免留置尿管的方法，具有重要臨床意義。近年來，加速康復策略逐漸在關節外科推廣應用，營養管理、液體管理、麻醉管理等措施進一步降低了 TKA 術后尿潴留發生風險[5, 9, 16]。液體管理推薦限制性輸液，有研究證實術后當天液體量控制在 1 500 mL 以內安全可行[5, 16]。本研究中患者手術當天總補液量均超過了 1 500 mL，單因素分析顯示該指標是留置尿管的影響因素，因此降低輸液量可能降低尿潴留和留置尿管的風險。營養管理建議患者術前 2 h 可飲糖水，術后 2～4 h 早期進食，增加主動飲水，減少被動輸液，降低患者饑餓感，提高舒適度，這一舉措為降低 TKA 圍術期輸液量提供了依據[17]。有研究發現相比脊髓麻醉和持續硬膜外麻醉，全麻 TKA 患者術后尿潴留的風險最低[18-19]。故本研究中患者均選擇全麻手術。本研究旨在探討加速康復流程下初次單側 TKA 術后留置尿管的風險。
研究報道，TKA 術后留置尿管危險因素有年齡、性別（男）、麻醉方法和鎮痛方法等[4, 6]。本研究顯示男性以及手術當日小便量多是全麻下初次單側 TKA 術后留置尿管的危險因素。TKA 手術當天小便量與諸多因素有關，比如手術時刻（上午、下午或者晚上）、圍術期失血量和液體攝入量等。單因素分析顯示，留置尿管與未留置尿管患者手術時刻、術中失血量及總失血量比較，差異均無統計學意義，因而分析是手術當天補液量導致患者手術當天小便量存在顯著差異。本研究中患者術前 2 h 可正常飲水，術后麻醉清醒后即開始進水、進食[17]，因而飲水量占手術當天總補液量一定比例。未統計手術當天飲水量是本研究不足之處，本次研究統計的手術當天總補液量不能完全反映小便量。
此外，男性也是 TKA 術后留置尿管的獨立危險因素。本研究已排除了前列腺增生、腎功能不全等泌尿系統疾病患者，但是與女性相比，男性尿道彎曲、長度更長，可能是導致術后尿潴留風險更高的原因。因而對于男性患者，尤其是高齡患者，應重視補液量的控制，術前指導患者進行排尿練習，術后協助其下地和排尿，降低術后尿潴留發生風險。
本研究中留置尿管患者術后住院時間長于未留置尿管患者，分析原因包括：① 尿管影響患者功能鍛煉。留置尿管患者輸液量更多，輸液時間更長，減少了患者功能鍛煉，尤其是下地行走時間，進而延緩了功能康復時間。② 留置尿管增加了尿路感染、尿管相關的膀胱不適等并發癥發生風險，導致術后住院時間延長。因而，醫護人員應重視高危患者，促進患者快速康復，順利出院。
綜上述，加速康復流程下，男性和手術當天小便量更多的患者在全麻下初次單次 TKA 術后留置尿管的風險更高。術后留置尿管會延長患者術后住院時間，增加尿路感染風險。但本研究存在一些不足：第一，本研究為回顧性研究，證據等級較低，存在選擇偏倚，降低了結果準確性；第二，本研究只監測了手術當天補液量和小便量，術后早期情況仍需進一步觀察；第三，本研究僅納入全麻患者，局麻術后留置尿管危險因素以及麻醉方式對留置尿管的影響，尚需進一步研究。
作者貢獻：楊翰參與數據收集整理及統計分析、負責文章撰寫，曹國瑞參與實驗設計與實施，裴福興提供指導，宋彬提供工作支持。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經四川大學華西醫院倫理委員會批準［2012 年 審（268）號］。
人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期骨關節病的重要手段，常用的麻醉方法包括全麻、蛛網膜下腔阻滯麻醉和持續硬膜外麻醉等[1]。為了方便術中尿量監測、維持液體平衡，以及降低術后尿潴留等并發癥的發生率，傳統 TKA 術前會常規放置尿管，術中及術后早期保留尿管[2-3]。然而，留置尿管不僅增加了尿路感染的風險，還會引起患者不適，延長術后康復時間[2, 4-5]，而且，有研究發現術前留置尿管不能降低術后尿潴留發生風險[6]。
隨著加速康復策略在關節外科的應用，越來越多的研究認為對于全麻下初次單側 TKA 患者術前以及術中不留置尿管安全可行[6-8]。四川大學華西醫院骨科自 2016 年開始探索性對初次單側 TKA 患者術前不放置尿管，如術后自解小便困難，經醫生診斷后予以留置尿管。現回顧分析 2017 年 1 月—2018 年 8 月接受全麻下初次單側 TKA 患者的臨床資料，比較術后留置或不留置尿管患者的尿路感染、血栓性疾病等并發癥發生情況，探討術后留置尿管的危險因素，以期為探索減少術后留置尿管方法提供參考。報告如下。
1 研究對象及方法
1.1 研究對象
納入標準：① 年齡 18～80 歲；② 因原發性骨關節炎或者類風濕性關節炎行全麻下初次單側 TKA；③ 術前無局部或全身感染；④ 患者自愿參加臨床試驗并簽署知情同意書，依從性良好。排除標準：① 有前列腺增生病史、腎功能不全等泌尿系統疾病者；② 手術時間>3 h；③ 存在電解質紊亂和血容量異常者；④ 相關臨床資料缺失。2017 年 1 月—2018 年 8 月共 233 例患者接受全麻下單側 TKA，其中 205 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 圍術期處理方法
參照《中國髖、膝關節置換術加速康復—圍術期管理策略專家共識》，所有患者均采用加速康復圍術期處理策略，包括術前宣教、營養和液體管理、血液管理等[9-10]。入院后告知患者手術過程，指導床上自主排尿鍛煉；術前 8 h 可正常進食，術前 2 h 可飲水，麻醉開始前囑患者排空膀胱。
手術當天補液方案：麻醉前 1 h 建立靜脈通道，緩慢滴注 500 mL 生理鹽水保持術中靜脈通道通暢；麻醉前 30 min 靜脈滴注 100 mL 抗生素，麻醉前 10～15 min 靜脈滴注 1% 氨甲環酸（20 mg/kg）；抗生素和氨甲環酸要求術前滴完。之后繼續緩慢滴注剩余生理鹽水。術后返回病房指導患者主動飲水，靜脈滴注抗生素 1～2 次，氨甲環酸 200～400 mL，胃黏膜保護劑 100 mL。對于術后心率快、血壓低、食欲差患者，由主管醫生評估后，給予 500 mL 生理鹽水或者糖溶液擴容。
所有患者術前和術中不放置尿管。當患者術后 4 h 仍未自主排尿或者尿量<50 mL，視診見膀胱區充盈明顯，觸診恥骨上方可捫及圓形膨隆，叩診呈濁音且膀胱彩超檢查見膀胱內尿量>400 mL，予以留置尿管；如果膀胱內尿量<400 mL，給予腹部按摩、熱敷等護理措施，1 h 后仍未自解小便者予以留置尿管[6]。留置尿管患者于術后第 1 天上午拔除尿管，若拔除尿管后 4 h 仍未自主排尿或者尿量<50 mL，且恥骨聯合以上膀胱叩診呈濁音，需行二次導尿，必要時請泌尿外科醫師會診。
1.3 觀測指標
① 一般情況：年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）；術前關節活動度、美國特種外科醫院（HSS）評分、美國麻醉醫師協會（ASA）評分、疾病類型、合并癥；術前實驗室檢查指標，包括血紅蛋白、血細胞比容、血容量。
② 手術相關指標：手術時間及時刻、術后是否留置引流管、術中失血量、總失血量[11-12]；術前（手術當天 0 點至麻醉開始）、術中、術后（麻醉結束至 24 點）補液量以及手術當天（0 點至 24 點）總補液量，手術當天（麻醉開始至 24 點）小便量。
③ 術后住院時間。圍術期并發癥發生情況，包括肌間靜脈血栓、下肢深靜脈血栓、肺栓塞形成，切口紅腫滲出，電解質紊亂，惡心嘔吐，尿路感染。尿路感染診斷標準[13]：發熱（體溫> 38℃）、尿道癥狀（排尿困難、排尿次數增加、尿急、排尿恥骨上疼痛或者灼熱）以及尿培養呈陽性。
1.4 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗。對相關變量進行單因素分析，篩查術后留置尿管的影響因素，包括年齡、性別、BMI、疾病類型（原發性骨關節炎或類風濕性關節炎），術前關節活動度、HSS 評分、ASA 評分（1～2 分及≥3 分）、合并癥（高血壓、糖尿病）、血紅蛋白、血細胞比容、血容量，手術時間及時刻（上午或下午）、術后是否留置引流管、術中失血量、總失血量，術前、術中、術后補液量以及手術當天總補液量，手術當天小便量；然后采用 logistic 回歸對術后留置尿管的危險因素進行多因素分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
205 例患者中 41 例術后留置尿管，發生率為 20.0%。單因素分析顯示，年齡、性別、術后留置引流管、手術當天總補液量和小便量是 TKA 術后留置尿管的影響因素（P<0.05），見表 1。多因素分析顯示，男性和手術當天小便量多是初次單側 TKA 術后留置尿管的危險因素（P<0.05），見表 2。
表1
TKA 術后留置尿管危險因素的單因素分析
Table1.
Single factor analysis for indwelling catheter after primary TKA
表2
TKA 術后留置尿管危險因素的多因素分析
Table2.
Multiple factors analysis for indwelling catheter after primary TKA
與留置尿管組相比，未留置尿管組患者術后住院時間明顯縮短、尿路感染發生率明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術后肌間靜脈血栓形成、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞形成、切口紅腫滲出、電解質紊亂及惡心嘔吐并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
兩組患者住院時間以及并發癥發生情況比較
Table3.
Comparison of length of stay and incidences of complications between the two groups
3 討論
術后尿潴留是 TKA 圍術期的常見并發癥之一，發生尿潴留后需要留置尿管，而留置尿管會增加尿路感染等并發癥發生風險[14-15]。因此探討 TKA 術后留置尿管的危險因素，并針對性探索避免留置尿管的方法，具有重要臨床意義。近年來，加速康復策略逐漸在關節外科推廣應用，營養管理、液體管理、麻醉管理等措施進一步降低了 TKA 術后尿潴留發生風險[5, 9, 16]。液體管理推薦限制性輸液，有研究證實術后當天液體量控制在 1 500 mL 以內安全可行[5, 16]。本研究中患者手術當天總補液量均超過了 1 500 mL，單因素分析顯示該指標是留置尿管的影響因素，因此降低輸液量可能降低尿潴留和留置尿管的風險。營養管理建議患者術前 2 h 可飲糖水，術后 2～4 h 早期進食，增加主動飲水，減少被動輸液，降低患者饑餓感，提高舒適度，這一舉措為降低 TKA 圍術期輸液量提供了依據[17]。有研究發現相比脊髓麻醉和持續硬膜外麻醉，全麻 TKA 患者術后尿潴留的風險最低[18-19]。故本研究中患者均選擇全麻手術。本研究旨在探討加速康復流程下初次單側 TKA 術后留置尿管的風險。
研究報道，TKA 術后留置尿管危險因素有年齡、性別（男）、麻醉方法和鎮痛方法等[4, 6]。本研究顯示男性以及手術當日小便量多是全麻下初次單側 TKA 術后留置尿管的危險因素。TKA 手術當天小便量與諸多因素有關，比如手術時刻（上午、下午或者晚上）、圍術期失血量和液體攝入量等。單因素分析顯示，留置尿管與未留置尿管患者手術時刻、術中失血量及總失血量比較，差異均無統計學意義，因而分析是手術當天補液量導致患者手術當天小便量存在顯著差異。本研究中患者術前 2 h 可正常飲水，術后麻醉清醒后即開始進水、進食[17]，因而飲水量占手術當天總補液量一定比例。未統計手術當天飲水量是本研究不足之處，本次研究統計的手術當天總補液量不能完全反映小便量。
此外，男性也是 TKA 術后留置尿管的獨立危險因素。本研究已排除了前列腺增生、腎功能不全等泌尿系統疾病患者，但是與女性相比，男性尿道彎曲、長度更長，可能是導致術后尿潴留風險更高的原因。因而對于男性患者，尤其是高齡患者，應重視補液量的控制，術前指導患者進行排尿練習，術后協助其下地和排尿，降低術后尿潴留發生風險。
本研究中留置尿管患者術后住院時間長于未留置尿管患者，分析原因包括：① 尿管影響患者功能鍛煉。留置尿管患者輸液量更多，輸液時間更長，減少了患者功能鍛煉，尤其是下地行走時間，進而延緩了功能康復時間。② 留置尿管增加了尿路感染、尿管相關的膀胱不適等并發癥發生風險，導致術后住院時間延長。因而，醫護人員應重視高危患者，促進患者快速康復，順利出院。
綜上述，加速康復流程下，男性和手術當天小便量更多的患者在全麻下初次單次 TKA 術后留置尿管的風險更高。術后留置尿管會延長患者術后住院時間，增加尿路感染風險。但本研究存在一些不足：第一，本研究為回顧性研究，證據等級較低，存在選擇偏倚，降低了結果準確性；第二，本研究只監測了手術當天補液量和小便量，術后早期情況仍需進一步觀察；第三，本研究僅納入全麻患者，局麻術后留置尿管危險因素以及麻醉方式對留置尿管的影響，尚需進一步研究。
作者貢獻：楊翰參與數據收集整理及統計分析、負責文章撰寫，曹國瑞參與實驗設計與實施，裴福興提供指導，宋彬提供工作支持。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經四川大學華西醫院倫理委員會批準［2012 年 審（268）號］。
