引用本文： 常鑫, 張云龍, 楊杰, 李毅, 張言, 溫曉東, 梁曉軍. 第一跖列三平面截骨聯合其余跖骨基底截骨治療中重度跖內收型踇外翻的早期療效. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(1): 37-40. doi: 10.7507/1002-1892.201906102 復制
跖內收是一種先天性橫斷面畸形，表現為前足相對中足與后足內收畸形、后足正常或存在輕度外翻畸形[1-2]。據報道，踇外翻患者中跖內收發生率為 21.6%～29.5%[3]，患者幼年時踇外翻角（hallux valgus angle，HVA）與跖內收角（metatarsus adductus angle，MAA）成線性相關[4]。對于有癥狀的中重度跖內收型踇外翻患者，保守治療無明顯效果時需要手術治療。但是此類患者的第 1、2 跖骨向內側偏移，第 1-2 跖骨間角（first-second intermetatarsal angle，1-2IMA）異常降低，第 1、2 跖骨間隙變窄，單純第 1 跖列截骨術無法矯正踇外翻及跖內收畸形[5]，而且單純矯正踇外翻畸形后復發率明顯高于不伴有跖內收患者[1]。2012 年 2 月—2016 年 9 月，我們采用第 1 跖列三平面截骨聯合其余跖骨基底截骨治療 10 例（12 足）中重度跖內收型踇外翻患者，獲得較好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① MAA≥20°[6]；② 采用第 1 跖列三平面截骨聯合其余跖骨基底截骨以及外側軟組織松解術；③ 足部畸形伴疼痛，經保守治療無效；④ 隨訪資料完整。排除標準：① 合并關節炎、類風濕性關節炎或痛風患者；② 合并足部其他畸形患者；③ 有足部手術史患者。
本組男 1 例（2 足），女 9 例（10 足）；年齡 21～55 歲，平均 34.5 歲。左足 3 例、右足 5 例；雙足 2 例。病程 3～10 年，平均 5.8 年。主要臨床表現為踇外翻畸形伴疼痛，無法正常行走，影響日常生活。術前美國矯形足踝協會（AOFAS）評分為（46.4±9.3）分。術前患者均攝負重正位 X 線片，根據改良 Sgarlato 測量法將跖內收畸形分為 3 度[6-7]，MAA 16～19° 為輕度，20～25° 為中度，≥25° 為重度；本組中度 4 足、重度 8 足。MAA 為（25.41±3.66）°，HVA 為（41.42±9.67）°，1-2IMA 為（10.72±2.26）°。
1.2 手術方法
手術由同一術者完成，2 例雙足患者均一期完成矯形手術。患者取仰臥位，全麻聯合下肢神經阻滯麻醉下，大腿近端上止血帶。取患足第 1 跖趾關節內側切口，長約 8 cm，依次切開顯露第 1 跖骨干及跖趾關節囊，常規外側軟組織松解，切除跖骨頭內側骨性凸起；于第 1、2 跖趾關節背側作切口，長約 2 cm，顯露踇收肌并切斷。根據術前足負重正位 X 線片及術中情況決定行基底截骨的跖骨。本組3 足跖內收中度畸形者行第 2 跖骨基底截骨術，1 足中度及 8 足重度行第 2、3 跖骨基底截骨術。于第 2、3 跖骨基底背側作切口，長約 4 cm，顯露第 2、3 跖骨基底；用擺鋸于第 2、3 跖骨基底行背外側閉合楔形截骨，推移至滿意位置后各用 1 枚空心螺釘固定；用擺鋸于第 1 跖骨遠端行內側閉合楔形截骨、于第 1 跖骨近端行外側閉合楔形截骨，推移調整截骨至滿意位置后，用 1 枚微型鋼板塑形后固定。再用擺鋸于第 1 近節趾骨內側行閉合楔形截骨，調整至滿意位置后用 1 枚空心螺釘固定。松止血帶，沖洗并加強縫合內側關節囊后縫合切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后患者臥床并抬高患肢、冷療處理以利于消腫，常規使用抗生素預防感染。術后 4 周可穿前足減壓鞋下地行走，囑咐患者行跖趾關節及踝關節主被動功能鍛煉，防止關節僵硬，待 X 線片復查示截骨部位完全愈合后可穿正常鞋下地行走。手術前后行 AOFAS 評分評價臨床療效；攝足負重正側位 X 線片，測量 HVA、1-2IMA、MAA[8-9]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS21.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組術后切口均 Ⅰ 期愈合，均無神經損傷、感染以及切口延遲愈合等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 18～24 個月，平均 21.4 個月。1 例（1 足）術后 3 個月穿正常鞋下地負重行走時出現轉移性跖痛，給予足底壓力測試定制鞋墊后癥狀逐漸消失。X 線片復查示截骨部位均愈合，愈合時間為 2.4～3.2 個月，平均 2.8 個月。末次隨訪時，MAA 為（8.42±0.71）°、HVA 為（13.29±1.03）°、1-2IMA 為（4.41±0.48）°，均較術前明顯改善，差異有統計學意義（t=13.16，P=0.00；t=9.97，P=0.00；t=8.87，P=0.00）。末次隨訪時 AOFAS 評分為（89.8±5.9）分，較術前顯著提高，差異有統計學意義（t=14.80，P=0.00）。見圖 1。
圖1
患者，女，25 歲，左足中度跖內收型鰒外翻
a. 術前足負重位外觀；b. 術前負重位 X 線片；c. 術后 1 d X 線片；d. 術后 2 年足負重位外觀；e. 術后 2 年負重位 X 線片
Figure1. A 25-year-old female patient of left hallux valgus with moderate metatarsus adductusa. The weight-bearing appearance of the foot before operation; b. The weight-bearing X-ray film before operation; c. X-ray film at 1 day after operation; d. The weight-bearing appearance of the foot at 2 years after operation; e. The weight-bearing X-ray film at 2 years after operation
3 討論
跖內收型踇外翻由于第 1、2 跖骨間隙太窄，單純第 1 跖列截骨術無法完全糾正跖內收畸形[10]，因此矯正術中橫向推移第 1 跖骨前需要先糾正第 2、3 跖骨內收畸形。本組術中我們發現未行第 2、3 跖骨基底截骨術情況下，幾乎不能將第 1 跖列恢復至正常位置。截骨術選擇在基底部進行，考慮該部位有較多干骺端骨可以使用并且更容易固定，通過截骨術可以產生足夠空間用于恢復正常的第 1 跖列。
目前，踇外翻伴跖內收發病率研究及影像學評估的文獻較多，但手術治療跖內收型踇外翻的相關文獻很少。Okuda 等[11]報道 1 例跖內收型踇外翻患者，采用第 1 跖骨干新月形截骨聯合第 2、3 跖骨基底截骨術治療，術后臨床癥狀消失，踇外翻畸形和跖內收獲得糾正。但我們認為該術式術后發生骨不連的可能性較大，因為骨干愈合能力相對于干骺端差，術后非負重下骨愈合期更長，對于患者生活影響較大。Scarf 截骨聯合近節趾骨閉合楔形截骨也是矯正跖內收型踇外翻的有效術式[12]，該術式可以有效糾正第 1 跖列畸形，并且無需聯合其余跖骨截骨術來糾正跖內收畸形[3]。但是，該術式也在畸形矯正程度方面存在一定局限性，因為術中嚴重第 2、3 跖骨內收畸形會影響第 1 跖列的進一步復位，因此其不適用于中重度跖內收型踇外翻，而且術后踇外翻畸形復發以及轉移跖痛發生風險較高。1946 年，Logroscino 首先報道了第 1 跖骨三平面截骨術治療踇外翻。Coughlin[4]評估了三平面截骨治療踇外翻畸形的效果，該研究納入 18 例（21 足）患者，平均隨訪 33 個月，術后 HVA 平均矯正 23°，1-2IMA 平均矯正 9°，患足均取得了良好效果，無術后轉移性跖痛以及畸形復發。因此，本組我們采用了第 1 跖列三平面截骨聯合其余跖骨基底截骨以及外側軟組織松解術治療中重度跖內收型踇外翻畸形。術后經平均 21.4 個月隨訪顯示，患者疼痛和功能均明顯改善，踇外翻和跖內收畸形明顯矯正。
Smith 等[13]采用第 1 跖骨雙聯截骨及近節趾骨內側閉合楔形截骨術治療踇外翻畸形，術中采用克氏針固定，發現穩定性較差。Aronson 等[14]采用第 1 跖骨三平面截骨術治療 16 例（18 足）踇外翻，術中使用內側鋼板對截骨處進行固定，術后 2 例（3 足）踇外翻畸形復發。矯正術后踇外翻畸形復發可能與術中矯正不足相關。本組常規采用 1 塊微型鋼板塑形后固定第 1 跖骨近端及遠端截骨處，1 枚空心螺釘固定近節趾骨內側閉合楔形截骨處，具有使用方便、固定可靠且無需更多內固定的優點，術后截骨部位均愈合，獲得較好療效。
此外，外側軟組織緊縮也被視為踇外翻發生的一種病因[15]。盡管外側軟組織松解對踇外翻畸形的矯正有限，但是有報道采用第 1 跖骨雙聯截骨術矯正踇外翻，如未聯合外側軟組織松解術，術后踇外翻復發率高，而且轉移性跖痛發生率增加[16-17]。為此，我們常規行外側軟組織松解，術中注意保護跖骨血運，松氣囊止血帶后發現跖骨血運良好，術后隨訪期間無跖骨頭壞死發生。
綜上述，對于中重度跖內收型踇外翻，采用第 1 跖列三平面截骨聯合其余跖骨基底截骨以及外側軟組織松解術治療可獲得滿意早期療效。但本研究樣本量少，隨訪時間有限，遠期矯形效果、患者滿意度有待進一步隨訪，第 1 跖骨雙截骨術造成的第 1 跖骨短縮，以及這種短縮對第 1 跖趾關節活動度造成的影響，也需要隨訪明確。
作者貢獻：常鑫、張云龍、楊杰、張言、溫曉東負責數據收集整理及統計分析；常鑫負責文章撰寫；李毅、梁曉軍負責手術實施，科研設計以及對文章的知識性內容做批判性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經西安交通大學醫學院附屬紅會醫院倫理委員會批準（201609004）。
跖內收是一種先天性橫斷面畸形，表現為前足相對中足與后足內收畸形、后足正常或存在輕度外翻畸形[1-2]。據報道，踇外翻患者中跖內收發生率為 21.6%～29.5%[3]，患者幼年時踇外翻角（hallux valgus angle，HVA）與跖內收角（metatarsus adductus angle，MAA）成線性相關[4]。對于有癥狀的中重度跖內收型踇外翻患者，保守治療無明顯效果時需要手術治療。但是此類患者的第 1、2 跖骨向內側偏移，第 1-2 跖骨間角（first-second intermetatarsal angle，1-2IMA）異常降低，第 1、2 跖骨間隙變窄，單純第 1 跖列截骨術無法矯正踇外翻及跖內收畸形[5]，而且單純矯正踇外翻畸形后復發率明顯高于不伴有跖內收患者[1]。2012 年 2 月—2016 年 9 月，我們采用第 1 跖列三平面截骨聯合其余跖骨基底截骨治療 10 例（12 足）中重度跖內收型踇外翻患者，獲得較好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① MAA≥20°[6]；② 采用第 1 跖列三平面截骨聯合其余跖骨基底截骨以及外側軟組織松解術；③ 足部畸形伴疼痛，經保守治療無效；④ 隨訪資料完整。排除標準：① 合并關節炎、類風濕性關節炎或痛風患者；② 合并足部其他畸形患者；③ 有足部手術史患者。
本組男 1 例（2 足），女 9 例（10 足）；年齡 21～55 歲，平均 34.5 歲。左足 3 例、右足 5 例；雙足 2 例。病程 3～10 年，平均 5.8 年。主要臨床表現為踇外翻畸形伴疼痛，無法正常行走，影響日常生活。術前美國矯形足踝協會（AOFAS）評分為（46.4±9.3）分。術前患者均攝負重正位 X 線片，根據改良 Sgarlato 測量法將跖內收畸形分為 3 度[6-7]，MAA 16～19° 為輕度，20～25° 為中度，≥25° 為重度；本組中度 4 足、重度 8 足。MAA 為（25.41±3.66）°，HVA 為（41.42±9.67）°，1-2IMA 為（10.72±2.26）°。
1.2 手術方法
手術由同一術者完成，2 例雙足患者均一期完成矯形手術。患者取仰臥位，全麻聯合下肢神經阻滯麻醉下，大腿近端上止血帶。取患足第 1 跖趾關節內側切口，長約 8 cm，依次切開顯露第 1 跖骨干及跖趾關節囊，常規外側軟組織松解，切除跖骨頭內側骨性凸起；于第 1、2 跖趾關節背側作切口，長約 2 cm，顯露踇收肌并切斷。根據術前足負重正位 X 線片及術中情況決定行基底截骨的跖骨。本組3 足跖內收中度畸形者行第 2 跖骨基底截骨術，1 足中度及 8 足重度行第 2、3 跖骨基底截骨術。于第 2、3 跖骨基底背側作切口，長約 4 cm，顯露第 2、3 跖骨基底；用擺鋸于第 2、3 跖骨基底行背外側閉合楔形截骨，推移至滿意位置后各用 1 枚空心螺釘固定；用擺鋸于第 1 跖骨遠端行內側閉合楔形截骨、于第 1 跖骨近端行外側閉合楔形截骨，推移調整截骨至滿意位置后，用 1 枚微型鋼板塑形后固定。再用擺鋸于第 1 近節趾骨內側行閉合楔形截骨，調整至滿意位置后用 1 枚空心螺釘固定。松止血帶，沖洗并加強縫合內側關節囊后縫合切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后患者臥床并抬高患肢、冷療處理以利于消腫，常規使用抗生素預防感染。術后 4 周可穿前足減壓鞋下地行走，囑咐患者行跖趾關節及踝關節主被動功能鍛煉，防止關節僵硬，待 X 線片復查示截骨部位完全愈合后可穿正常鞋下地行走。手術前后行 AOFAS 評分評價臨床療效；攝足負重正側位 X 線片，測量 HVA、1-2IMA、MAA[8-9]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS21.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組術后切口均 Ⅰ 期愈合，均無神經損傷、感染以及切口延遲愈合等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 18～24 個月，平均 21.4 個月。1 例（1 足）術后 3 個月穿正常鞋下地負重行走時出現轉移性跖痛，給予足底壓力測試定制鞋墊后癥狀逐漸消失。X 線片復查示截骨部位均愈合，愈合時間為 2.4～3.2 個月，平均 2.8 個月。末次隨訪時，MAA 為（8.42±0.71）°、HVA 為（13.29±1.03）°、1-2IMA 為（4.41±0.48）°，均較術前明顯改善，差異有統計學意義（t=13.16，P=0.00；t=9.97，P=0.00；t=8.87，P=0.00）。末次隨訪時 AOFAS 評分為（89.8±5.9）分，較術前顯著提高，差異有統計學意義（t=14.80，P=0.00）。見圖 1。
圖1
患者，女，25 歲，左足中度跖內收型鰒外翻
a. 術前足負重位外觀；b. 術前負重位 X 線片；c. 術后 1 d X 線片；d. 術后 2 年足負重位外觀；e. 術后 2 年負重位 X 線片
Figure1. A 25-year-old female patient of left hallux valgus with moderate metatarsus adductusa. The weight-bearing appearance of the foot before operation; b. The weight-bearing X-ray film before operation; c. X-ray film at 1 day after operation; d. The weight-bearing appearance of the foot at 2 years after operation; e. The weight-bearing X-ray film at 2 years after operation
3 討論
跖內收型踇外翻由于第 1、2 跖骨間隙太窄，單純第 1 跖列截骨術無法完全糾正跖內收畸形[10]，因此矯正術中橫向推移第 1 跖骨前需要先糾正第 2、3 跖骨內收畸形。本組術中我們發現未行第 2、3 跖骨基底截骨術情況下，幾乎不能將第 1 跖列恢復至正常位置。截骨術選擇在基底部進行，考慮該部位有較多干骺端骨可以使用并且更容易固定，通過截骨術可以產生足夠空間用于恢復正常的第 1 跖列。
目前，踇外翻伴跖內收發病率研究及影像學評估的文獻較多，但手術治療跖內收型踇外翻的相關文獻很少。Okuda 等[11]報道 1 例跖內收型踇外翻患者，采用第 1 跖骨干新月形截骨聯合第 2、3 跖骨基底截骨術治療，術后臨床癥狀消失，踇外翻畸形和跖內收獲得糾正。但我們認為該術式術后發生骨不連的可能性較大，因為骨干愈合能力相對于干骺端差，術后非負重下骨愈合期更長，對于患者生活影響較大。Scarf 截骨聯合近節趾骨閉合楔形截骨也是矯正跖內收型踇外翻的有效術式[12]，該術式可以有效糾正第 1 跖列畸形，并且無需聯合其余跖骨截骨術來糾正跖內收畸形[3]。但是，該術式也在畸形矯正程度方面存在一定局限性，因為術中嚴重第 2、3 跖骨內收畸形會影響第 1 跖列的進一步復位，因此其不適用于中重度跖內收型踇外翻，而且術后踇外翻畸形復發以及轉移跖痛發生風險較高。1946 年，Logroscino 首先報道了第 1 跖骨三平面截骨術治療踇外翻。Coughlin[4]評估了三平面截骨治療踇外翻畸形的效果，該研究納入 18 例（21 足）患者，平均隨訪 33 個月，術后 HVA 平均矯正 23°，1-2IMA 平均矯正 9°，患足均取得了良好效果，無術后轉移性跖痛以及畸形復發。因此，本組我們采用了第 1 跖列三平面截骨聯合其余跖骨基底截骨以及外側軟組織松解術治療中重度跖內收型踇外翻畸形。術后經平均 21.4 個月隨訪顯示，患者疼痛和功能均明顯改善，踇外翻和跖內收畸形明顯矯正。
Smith 等[13]采用第 1 跖骨雙聯截骨及近節趾骨內側閉合楔形截骨術治療踇外翻畸形，術中采用克氏針固定，發現穩定性較差。Aronson 等[14]采用第 1 跖骨三平面截骨術治療 16 例（18 足）踇外翻，術中使用內側鋼板對截骨處進行固定，術后 2 例（3 足）踇外翻畸形復發。矯正術后踇外翻畸形復發可能與術中矯正不足相關。本組常規采用 1 塊微型鋼板塑形后固定第 1 跖骨近端及遠端截骨處，1 枚空心螺釘固定近節趾骨內側閉合楔形截骨處，具有使用方便、固定可靠且無需更多內固定的優點，術后截骨部位均愈合，獲得較好療效。
此外，外側軟組織緊縮也被視為踇外翻發生的一種病因[15]。盡管外側軟組織松解對踇外翻畸形的矯正有限，但是有報道采用第 1 跖骨雙聯截骨術矯正踇外翻，如未聯合外側軟組織松解術，術后踇外翻復發率高，而且轉移性跖痛發生率增加[16-17]。為此，我們常規行外側軟組織松解，術中注意保護跖骨血運，松氣囊止血帶后發現跖骨血運良好，術后隨訪期間無跖骨頭壞死發生。
綜上述，對于中重度跖內收型踇外翻，采用第 1 跖列三平面截骨聯合其余跖骨基底截骨以及外側軟組織松解術治療可獲得滿意早期療效。但本研究樣本量少，隨訪時間有限，遠期矯形效果、患者滿意度有待進一步隨訪，第 1 跖骨雙截骨術造成的第 1 跖骨短縮，以及這種短縮對第 1 跖趾關節活動度造成的影響，也需要隨訪明確。
作者貢獻：常鑫、張云龍、楊杰、張言、溫曉東負責數據收集整理及統計分析；常鑫負責文章撰寫；李毅、梁曉軍負責手術實施，科研設計以及對文章的知識性內容做批判性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經西安交通大學醫學院附屬紅會醫院倫理委員會批準（201609004）。
