引用本文： 李明東, 陳劍飛, 馬業濤, 黎早敏, 覃俊君. 牽引床仰臥位與非牽引床側臥位 PFNA 手術治療股骨粗隆間骨折療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(1): 32-36. doi: 10.7507/1002-1892.201905076 復制
近年來，老年股骨粗隆間骨折發生率不斷增加[1]，受到越來越多關注。該類骨折保守治療時間較長，且老年人體質較弱、并發癥多，常伴隨多種慢性疾病[2-3]，因此手術是其首選治療方法。手術要求創傷盡可能小[4]，股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）內固定因具有手術創口小、固定牢靠、術后并發癥少等優點，受到臨床青睞。但其也存在不足之處，對手術設備要求較高，并且仰臥位姿勢下進行手術操作難度相對較大[5-7]。目前臨床上關于 PFNA 手術體位的選擇存在不小爭議[8]。為明確 PFNA 手術體位選擇對老年股骨粗隆間骨折患者療效的影響，本研究回顧分析了不同體位采用 PFNA 治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡>60 歲；② 股骨粗隆間骨折，AO 分型為 31-A1、31-A2、31-A3 型；③ 閉合性新鮮骨折；④ 受傷前具有獨立行走能力；⑤ 均采用 PFNA 內固定手術治療。排除標準：① 有 PFNA 手術禁忌證[9]；② 合并精神疾病患者；③ 病例資料不完整。2013 年 1 月—2018 年 4 月共 102 例患者符合選擇標準納入研究，根據手術體位不同，將患者分為 A 組（50 例，牽引床仰臥位行 PFNA 內固定治療）和 B 組（52 例，非牽引床側臥位行 PFNA 內固定治療）。
1.2 一般資料
A 組：男 30 例，女 20 例；年齡 60～81 歲，平均 72.9 歲。左側 27 例，右側 23 例。致傷原因：摔傷 41 例，交通事故傷 9 例。X 線片檢查示骨質疏松 24 例。骨折根據 AO 分型：31-A1 型 21 例，31-A2 型 24 例，31-A3 型 5 例。合并糖尿病 25 例，高血壓病 25 例，心肌梗死 14 例；合并外科復合傷 13 例。受傷至手術時間 2～4 d，平均 2.9 d。
B 組：男 34 例，女 18 例；年齡 60～83 歲，平均 73.1 歲。左側 24 例，右側 28 例。致傷原因：摔傷 40 例，交通事故傷 12 例。X 線片檢查示骨質疏松 24 例。骨折根據 AO 分型：31-A1 型 25 例，31-A2 型 21 例，31-A3 型 6 例。合并糖尿病 21 例，高血壓病 24 例，心肌梗死 12 例；合并外科復合傷 15 例。受傷至手術時間 2～5 d，平均 3.0 d。
兩組患者年齡、性別、骨折側別、致傷原因、骨折 AO 分型、合并癥、受傷至手術時間等一般資料比較差異，均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組患者在麻醉科評估后采取全麻或持續硬膜外麻醉。按照不同體位，分別進行仰臥位牽引床牽引與側臥位非牽引床牽引。
A 組：安裝調整骨科手術牽引床，患者仰臥于骨科手術牽引床上并固定肢體，患肢適當內收、內旋。C 臂 X 線機透視引導下行骨折端牽引復位、調整，直至骨折端復位滿意。自股骨大粗隆頂點上方作縱切口，長 3～5 cm（肥胖患者可適當擴大切口）；于股骨大粗隆頂點偏內處插入導針，C 臂 X 線機確認導針進入股骨髓腔，擴髓，置入 PFNA 主釘，在瞄準器定位下于側方順著股骨頸方向鉆入導針，C 臂 X 線機透視下導針正位位于股骨頸中下 1/3 處，側位位于股骨頸中央；沿導針鉆開皮質，測深后插入合適的帶螺旋刀片的鎖釘并鎖緊；接著應用導向器行遠端鎖釘，透視滿意后擰緊主釘近端尾帽，縫合傷口。
B 組：患者側臥于普通可透視骨科手術床上，髖部用骨盆固定架固定，冠狀面垂直于手術臺，患肢在上，健側下肢屈髖、屈膝，患肢與手術床之間墊高，使患肢內收約 15°。C 臂 X 線機透視初步了解骨折端正、側位情況，術者固定術髖，助手采取雙手軸向牽引并內收、內旋患肢；C 臂 X 線機透視確認骨折復位滿意，助手適度牽引維持術肢體位。其余操作同 A 組。
1.4 術后處理及隨訪指標
術后兩組患者均給予抗生素治療 3～5 d，術后 12～24 h 開始給予抗凝藥物治療。術后當天開始按摩肌肉和收縮鍛煉股四頭肌及踝關節主、被動功能鍛煉。術后 1 周復查 X 線片，了解骨折端復位及內固定情況；術后 1 周扶拐部分負重站立，患者出院后定期門診復查，X 線片檢查提示骨折愈合后患肢完全負重行走。
記錄并比較兩組患者術前準備時間、切口長度、手術時間、術中出血量、術中 X 線透視次數、骨折愈合時間及并發癥發生情況。術后 1 年采用 Harris 髖關節評分標準[10]評價手術療效。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 Fisher 確切概率法；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A、B 組間除切口長度比較差異無統計學意義（t=1.116，P=0.268）外，A 組術前準備時間、手術時間、術中出血量、術中 X 線透視次數均顯著大于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～14 個月，平均 13 個月。A、B 組分別有 3 例出現術后并發癥，其中 A 組有 2 例出現髖關節疼痛癥狀、1 例出現傷口局限性脂肪液化（經換藥后愈合），B 組有 2 例出現髖關節疼痛癥狀、1 例出現下肢深靜脈血栓形成；兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P=0.642）。兩組患者骨折復位、內固定質量均良好，無主釘松動、斷裂，螺旋刀片切割、退出及斷釘等現象，無骨不連及髖內翻等并發癥發生。X 線片示兩組骨折均愈合，愈合時間比較差異無統計學意義（t=1.515，P=0.133）。術后 1 年兩組患者髖關節 Harris 評分比較差異無統計學意義（t=0.778，P=0.438）。見表 1。
表1
兩組患者各臨床指標比較（
）
Table1.
Comparison of clinical indexes between the two groups (
)
3 討論
老年人股骨粗隆間骨折多由強烈撞擊的外傷所致[11-12]。老年人本身體質較弱，若進行保守治療，長期臥床容易導致細菌感染、下肢靜脈血栓形成等嚴重并發癥，死亡率較高[13]。手術療法可較為快速地恢復患側活動能力，減少患者臥床時間及相關并發癥，且能最大限度保留患者患髖功能，現已成為治療老年股骨粗隆間骨折的公認方案[14]。對于大多老年患者，若條件允許應及早進行手術治療。手術治療總的原則是要盡可能縮短手術時間、減小創口，患者術后可盡快起床活動，盡早恢復髖關節功能，同時減少并發癥發生。
股骨粗隆間骨折治療術式可分為內固定和人工股骨頭置換術，其中內固定分為髓內固定及髓外固定[15]。1996 年 AO 在 Gamma 釘基礎上設計出股骨近端髓內釘，它不僅具備 Gamma 釘力臂短、滑動加壓等優點，同時增加了防旋螺釘，使股骨頸內雙釘承載平行，加強了骨折端的防旋、抗拉及抗壓能力；但頸內雙螺釘固定對股骨頸骨質干擾大，螺釘植入位置要求高，對骨折復位要求也較高，可能出現防旋螺釘的退出和切割。針對股骨近端髓內釘的不足，研究者研發了 PFNA，使得其打壓骨質的程度相較于股骨近端髓內釘更徹底，以提供足夠的錨合力，用于骨質疏松嚴重患者可取得良好把持效果[16]。PFNA 用螺旋刀片鎖定技術取代了傳統的 2 枚螺釘固定，螺旋刀片具有寬大的表面積和逐漸增大的內芯，敲入時可對骨質起填壓作用。PFNA 內固定因操作簡便、創傷小、手術時間短、下床活動早、骨折愈合率高，是目前臨床上常用的手術方式。
PFNA 內固定治療股骨粗隆間骨折的常規體位，是在骨科手術牽引床上采取仰臥位進行[17]，其優點是軸向牽引力大，利于糾正肢體短縮及維持骨折復位。但這種方式對醫院手術設備有一定要求，從而限制了基層醫院的應用開展；同時，該手術治療方式也存在其他不足，比如治療過程中應用牽引床費時耗力，術中再次調整骨折端復位不便，對于肥胖患者必須通過加大手術切口才能保證操作，置入內固定較困難，部分年老體弱患者臥于牽引床上難以耐受[18]，并且仰臥體位還比較容易造成牽拉骨骼肌過度，導致術后下肢不舒服等。側臥位的手術方式可以避免這些不足，因而受到越來越多的關注[5，19-21]。但關于兩種體位的選擇，臨床上目前尚無確切定論[22-23]。
本研究分別對 PFNA 內固定手術中仰臥體位與側臥體位療效進行比較，結果發現非牽引床側臥位組術前準備時間、手術時間、術中出血量、術中 X 線透視次數均顯著低于牽引床仰臥位組，差異有統計學意義（P<0.05）。與仰臥位相比，側臥位體現出了以下臨床優勢：① 設備要求簡單，基層醫院易于開展；② 能有效縮短手術相關時間，從而降低了由于麻醉時間過長、手術過程中增加出血量所導致的風險及手術創傷；③ 側臥位方便暴露術野及手術操作，方便術中患肢復位調整，可保證順利實施伸屈收展操作；④ 放松髂腰肌可使患肢自身質量對骨折遠端起到牽引作用，更利于骨折復位與持續[24]；⑤ 對于肥胖患者，該體位更具有優勢。本研究結果顯示，術后 1 年兩組 Harris 髖關節評分無顯著差異，充分說明非牽引床側臥位 PFNA 手術治療股骨粗隆間骨折，并不影響骨折復位、固定質量以及術后康復。
綜上述，與牽引床仰臥位比較，非牽引床側臥位行 PFNA 內固定手術治療股骨粗隆間骨折，具有術前準備時間短、手術時間短、術中出血量少、X 線透視次數少、術后恢復滿意的優點。但也存在因非牽引床側臥位手術無持續的軸向牽引力，可能出現骨折復位丟失[17]等不足，將在后續研究中進一步觀察。
作者貢獻：李明東負責科研設計、實施，數據收集整理及統計分析，文章撰寫，手術操作等；覃俊君參與本研究的病例收集及數據整理、統計分析等；陳劍飛、馬業濤、黎早敏參與本研究的手術操作等。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
近年來，老年股骨粗隆間骨折發生率不斷增加[1]，受到越來越多關注。該類骨折保守治療時間較長，且老年人體質較弱、并發癥多，常伴隨多種慢性疾病[2-3]，因此手術是其首選治療方法。手術要求創傷盡可能小[4]，股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）內固定因具有手術創口小、固定牢靠、術后并發癥少等優點，受到臨床青睞。但其也存在不足之處，對手術設備要求較高，并且仰臥位姿勢下進行手術操作難度相對較大[5-7]。目前臨床上關于 PFNA 手術體位的選擇存在不小爭議[8]。為明確 PFNA 手術體位選擇對老年股骨粗隆間骨折患者療效的影響，本研究回顧分析了不同體位采用 PFNA 治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡>60 歲；② 股骨粗隆間骨折，AO 分型為 31-A1、31-A2、31-A3 型；③ 閉合性新鮮骨折；④ 受傷前具有獨立行走能力；⑤ 均采用 PFNA 內固定手術治療。排除標準：① 有 PFNA 手術禁忌證[9]；② 合并精神疾病患者；③ 病例資料不完整。2013 年 1 月—2018 年 4 月共 102 例患者符合選擇標準納入研究，根據手術體位不同，將患者分為 A 組（50 例，牽引床仰臥位行 PFNA 內固定治療）和 B 組（52 例，非牽引床側臥位行 PFNA 內固定治療）。
1.2 一般資料
A 組：男 30 例，女 20 例；年齡 60～81 歲，平均 72.9 歲。左側 27 例，右側 23 例。致傷原因：摔傷 41 例，交通事故傷 9 例。X 線片檢查示骨質疏松 24 例。骨折根據 AO 分型：31-A1 型 21 例，31-A2 型 24 例，31-A3 型 5 例。合并糖尿病 25 例，高血壓病 25 例，心肌梗死 14 例；合并外科復合傷 13 例。受傷至手術時間 2～4 d，平均 2.9 d。
B 組：男 34 例，女 18 例；年齡 60～83 歲，平均 73.1 歲。左側 24 例，右側 28 例。致傷原因：摔傷 40 例，交通事故傷 12 例。X 線片檢查示骨質疏松 24 例。骨折根據 AO 分型：31-A1 型 25 例，31-A2 型 21 例，31-A3 型 6 例。合并糖尿病 21 例，高血壓病 24 例，心肌梗死 12 例；合并外科復合傷 15 例。受傷至手術時間 2～5 d，平均 3.0 d。
兩組患者年齡、性別、骨折側別、致傷原因、骨折 AO 分型、合并癥、受傷至手術時間等一般資料比較差異，均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組患者在麻醉科評估后采取全麻或持續硬膜外麻醉。按照不同體位，分別進行仰臥位牽引床牽引與側臥位非牽引床牽引。
A 組：安裝調整骨科手術牽引床，患者仰臥于骨科手術牽引床上并固定肢體，患肢適當內收、內旋。C 臂 X 線機透視引導下行骨折端牽引復位、調整，直至骨折端復位滿意。自股骨大粗隆頂點上方作縱切口，長 3～5 cm（肥胖患者可適當擴大切口）；于股骨大粗隆頂點偏內處插入導針，C 臂 X 線機確認導針進入股骨髓腔，擴髓，置入 PFNA 主釘，在瞄準器定位下于側方順著股骨頸方向鉆入導針，C 臂 X 線機透視下導針正位位于股骨頸中下 1/3 處，側位位于股骨頸中央；沿導針鉆開皮質，測深后插入合適的帶螺旋刀片的鎖釘并鎖緊；接著應用導向器行遠端鎖釘，透視滿意后擰緊主釘近端尾帽，縫合傷口。
B 組：患者側臥于普通可透視骨科手術床上，髖部用骨盆固定架固定，冠狀面垂直于手術臺，患肢在上，健側下肢屈髖、屈膝，患肢與手術床之間墊高，使患肢內收約 15°。C 臂 X 線機透視初步了解骨折端正、側位情況，術者固定術髖，助手采取雙手軸向牽引并內收、內旋患肢；C 臂 X 線機透視確認骨折復位滿意，助手適度牽引維持術肢體位。其余操作同 A 組。
1.4 術后處理及隨訪指標
術后兩組患者均給予抗生素治療 3～5 d，術后 12～24 h 開始給予抗凝藥物治療。術后當天開始按摩肌肉和收縮鍛煉股四頭肌及踝關節主、被動功能鍛煉。術后 1 周復查 X 線片，了解骨折端復位及內固定情況；術后 1 周扶拐部分負重站立，患者出院后定期門診復查，X 線片檢查提示骨折愈合后患肢完全負重行走。
記錄并比較兩組患者術前準備時間、切口長度、手術時間、術中出血量、術中 X 線透視次數、骨折愈合時間及并發癥發生情況。術后 1 年采用 Harris 髖關節評分標準[10]評價手術療效。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 Fisher 確切概率法；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A、B 組間除切口長度比較差異無統計學意義（t=1.116，P=0.268）外，A 組術前準備時間、手術時間、術中出血量、術中 X 線透視次數均顯著大于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～14 個月，平均 13 個月。A、B 組分別有 3 例出現術后并發癥，其中 A 組有 2 例出現髖關節疼痛癥狀、1 例出現傷口局限性脂肪液化（經換藥后愈合），B 組有 2 例出現髖關節疼痛癥狀、1 例出現下肢深靜脈血栓形成；兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P=0.642）。兩組患者骨折復位、內固定質量均良好，無主釘松動、斷裂，螺旋刀片切割、退出及斷釘等現象，無骨不連及髖內翻等并發癥發生。X 線片示兩組骨折均愈合，愈合時間比較差異無統計學意義（t=1.515，P=0.133）。術后 1 年兩組患者髖關節 Harris 評分比較差異無統計學意義（t=0.778，P=0.438）。見表 1。
表1
兩組患者各臨床指標比較（）
Table1.
Comparison of clinical indexes between the two groups ()
3 討論
老年人股骨粗隆間骨折多由強烈撞擊的外傷所致[11-12]。老年人本身體質較弱，若進行保守治療，長期臥床容易導致細菌感染、下肢靜脈血栓形成等嚴重并發癥，死亡率較高[13]。手術療法可較為快速地恢復患側活動能力，減少患者臥床時間及相關并發癥，且能最大限度保留患者患髖功能，現已成為治療老年股骨粗隆間骨折的公認方案[14]。對于大多老年患者，若條件允許應及早進行手術治療。手術治療總的原則是要盡可能縮短手術時間、減小創口，患者術后可盡快起床活動，盡早恢復髖關節功能，同時減少并發癥發生。
股骨粗隆間骨折治療術式可分為內固定和人工股骨頭置換術，其中內固定分為髓內固定及髓外固定[15]。1996 年 AO 在 Gamma 釘基礎上設計出股骨近端髓內釘，它不僅具備 Gamma 釘力臂短、滑動加壓等優點，同時增加了防旋螺釘，使股骨頸內雙釘承載平行，加強了骨折端的防旋、抗拉及抗壓能力；但頸內雙螺釘固定對股骨頸骨質干擾大，螺釘植入位置要求高，對骨折復位要求也較高，可能出現防旋螺釘的退出和切割。針對股骨近端髓內釘的不足，研究者研發了 PFNA，使得其打壓骨質的程度相較于股骨近端髓內釘更徹底，以提供足夠的錨合力，用于骨質疏松嚴重患者可取得良好把持效果[16]。PFNA 用螺旋刀片鎖定技術取代了傳統的 2 枚螺釘固定，螺旋刀片具有寬大的表面積和逐漸增大的內芯，敲入時可對骨質起填壓作用。PFNA 內固定因操作簡便、創傷小、手術時間短、下床活動早、骨折愈合率高，是目前臨床上常用的手術方式。
PFNA 內固定治療股骨粗隆間骨折的常規體位，是在骨科手術牽引床上采取仰臥位進行[17]，其優點是軸向牽引力大，利于糾正肢體短縮及維持骨折復位。但這種方式對醫院手術設備有一定要求，從而限制了基層醫院的應用開展；同時，該手術治療方式也存在其他不足，比如治療過程中應用牽引床費時耗力，術中再次調整骨折端復位不便，對于肥胖患者必須通過加大手術切口才能保證操作，置入內固定較困難，部分年老體弱患者臥于牽引床上難以耐受[18]，并且仰臥體位還比較容易造成牽拉骨骼肌過度，導致術后下肢不舒服等。側臥位的手術方式可以避免這些不足，因而受到越來越多的關注[5，19-21]。但關于兩種體位的選擇，臨床上目前尚無確切定論[22-23]。
本研究分別對 PFNA 內固定手術中仰臥體位與側臥體位療效進行比較，結果發現非牽引床側臥位組術前準備時間、手術時間、術中出血量、術中 X 線透視次數均顯著低于牽引床仰臥位組，差異有統計學意義（P<0.05）。與仰臥位相比，側臥位體現出了以下臨床優勢：① 設備要求簡單，基層醫院易于開展；② 能有效縮短手術相關時間，從而降低了由于麻醉時間過長、手術過程中增加出血量所導致的風險及手術創傷；③ 側臥位方便暴露術野及手術操作，方便術中患肢復位調整，可保證順利實施伸屈收展操作；④ 放松髂腰肌可使患肢自身質量對骨折遠端起到牽引作用，更利于骨折復位與持續[24]；⑤ 對于肥胖患者，該體位更具有優勢。本研究結果顯示，術后 1 年兩組 Harris 髖關節評分無顯著差異，充分說明非牽引床側臥位 PFNA 手術治療股骨粗隆間骨折，并不影響骨折復位、固定質量以及術后康復。
綜上述，與牽引床仰臥位比較，非牽引床側臥位行 PFNA 內固定手術治療股骨粗隆間骨折，具有術前準備時間短、手術時間短、術中出血量少、X 線透視次數少、術后恢復滿意的優點。但也存在因非牽引床側臥位手術無持續的軸向牽引力，可能出現骨折復位丟失[17]等不足，將在后續研究中進一步觀察。
作者貢獻：李明東負責科研設計、實施，數據收集整理及統計分析，文章撰寫，手術操作等；覃俊君參與本研究的病例收集及數據整理、統計分析等；陳劍飛、馬業濤、黎早敏參與本研究的手術操作等。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
