引用本文： 安維軍, 孫建斌, 李志忠. 自制彈簧鋼板在髖臼后壁骨折手術中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(1): 27-31. doi: 10.7507/1002-1892.201906063 復制
髖臼后壁骨折是髖臼骨折的一種類型，單純后壁骨折臨床少見，往往伴有髖關節后脫位。早期臨床對后壁骨折認識不足，認為其為最簡單的髖臼骨折，但隨著隨訪時間延長，后壁骨折術后出現較多并發癥，逐漸引起重視。大塊簡單后壁骨折固定相對簡單，粉碎性或邊緣型后壁骨折固定困難，主要有兩方面原因。第一，后壁是圓形髖臼的一段，塑形后的重建鋼板或現有的解剖鋼板在固定后壁內側時，受到肌肉軟組織的阻擋植釘困難；第二，髖臼內切面與后柱后平面之間約呈 30° 夾角，螺釘植入時必須在此 30° 安全范圍內，否則容易進入髖臼[1]。而螺釘與鋼板平面或釘孔成斜形植入固定不符合力學原理，容易使鋼板和骨折塊出現滑動。為了解決這個問題，我們將 1/3 管形鋼板制成“彈簧鋼板”，壓住復位后的后壁骨塊，然后再使用重建鋼板壓住彈簧鋼板對后壁骨折進行固定。2013 年 6 月—2017 年 6 月將該方法用于治療 38 例髖臼后壁骨折，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：單純髖臼后壁骨折、后壁骨折伴髖關節后脫位、后壁骨折伴后柱或橫斷骨折、涉及前部及上部的后壁骨折。排除標準：涉及后部的后壁骨折、寬度<5 mm 的后壁邊緣型骨折、后壁骨折粉碎嚴重無法整復者。
本組男 27 例，女 11 例；年齡 28～68 歲，平均 53 歲。致傷原因：交通事故傷 18 例，高處墜落傷 15 例，跌倒傷 5 例。本組均為單側骨折，左側 17 例、右側 21 例。單純后壁骨折 4 例，后壁骨折伴髖關節后脫位 18 例，后壁骨折伴后柱骨折 10 例，后壁骨折伴橫斷骨折 6 例。受傷至入院時間 1～4 d，平均 2.5 d；受傷至手術時間 4～8 d，平均 5 d。
1.2 手術方法
全麻下，患者取漂浮體位，患側在上。首先行后路 Kocher-Langenbeck 入路[2]，切口起于股骨大轉子外側，沿臀大肌纖維方向轉向后內側，長約 15 cm。切開皮膚及皮下組織后，下段切開闊筋膜張肌，上段分開臀大肌纖維并向內側分離，找到坐骨神經并保護牽開，暴露外旋肌群。自大轉子后側起點處切斷梨狀肌、上下孖肌、閉孔內肌并向后內翻開，即可暴露髖臼后壁、后柱及坐骨結節。找到后壁及后柱骨折塊，牽開髖關節沖洗并探查清理可能進入髖臼的碎骨塊。后柱骨折者先復位后柱并用克氏針臨時固定，然后復位后壁骨折塊并用克氏針臨時固定。
然后制作彈簧鋼板，將 1/3 管形鋼板根據適合長度自釘孔斜行剪斷，保留剪斷后內、外兩個尖并將其折彎。將彈簧鋼板兩個尖勾住后壁髖臼緣，壓住骨折塊，用螺釘將彈簧鋼板近端固定于后柱上，此時后壁骨折塊被壓住固定。根據骨折塊大小和范圍可使用 1～2 塊彈簧鋼板。對于合并橫斷骨折及后柱骨折者，使用 2 塊塑形后的重建鋼板壓住彈簧鋼板，并將后柱同時固定；單純后壁骨折者，使用 1 塊塑形后的重建鋼板壓住彈簧鋼板。本組 6 例后壁骨折伴橫斷骨折者中，3 例后柱骨折塊復位后，前柱也隨之復位，未作固定；3 例透視下發現前柱位置不佳，聯合前路髂腹股溝入路復位前柱后重建鋼板固定。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后 1 周內給予消炎止痛及消腫藥物，以減輕疼痛和腫脹。術后 6 周內非負重患肢功能鍛煉，預防下肢深靜脈血栓形成；6 周后患肢扶拐下地部分負重，并逐漸增加負重力量至術后 12 周完全負重。術后患者定期門診隨訪，6 個月內每月 1 次，6 個月后 2～3 個月 1 次，復查 X 線片或者 CT，觀察內固定物位置、骨折愈合情況；術后 12 個月采用 Harris 評分標準評價髖關節功能。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～36 個月，平均 28 個月。發生創傷后坐骨神經損傷 5 例及術中牽拉致坐骨神經損傷 2 例，均在術后 3 個月完全恢復。影像學復查示骨折均愈合，愈合時間 10～16 周，平均 12 周。隨訪期間無內固定物斷裂和失效發生；末次隨訪時發生股骨頭壞死 2 例，創傷性關節炎 1 例，骨化性肌炎 1 例。術后 12 個月根據 Harris 評分標準評價髖關節功能，獲優 27 例，良 5 例，可 2 例，差 4 例。見圖 1、2。
圖1
患者，男，32 歲，右側髖臼后壁骨折
a. 術前 X 線片；b. 術前 CT 三維重建；c. 術中制備彈簧鋼板；d. 采用彈簧鋼板固定后壁骨折；e. 采用重建鋼板壓住彈簧鋼板并固定于后柱；f. 術后 1 個月 X 線片；g. 術后 1 個月 CT 三維重建；h. 術后 3 個月 X 線片；i. 術后 3 個月 CT 三維重建
Figure1. A 32-year-old male patient with right acetabular posterior wall fracturea. Preoperative X-ray film; b. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; c. Intraoperative preparation of spring plate; d. The spring plate was used to press the posterior wall fracture; e. The reconstruction plate was pressed against the spring plate and fixed to the posterior column; f. X-ray film at 1 month after operation; g. CT three-dimensional reconstruction at 1 month after operation; h. X-ray film at 3 months after operation; i. CT three-dimensional reconstruction at 3 months after operation
圖2
患者，男，34 歲，右側髖臼后壁骨折伴髖關節后脫位
a. 術前 X 線片；b. 術前閉合手法復位后 X 線片；c. 術前閉合手法復位后 CT；d. 術后 1 個月骨盆正位 X 線片；e. 術后 1 個月閉孔斜位 X 線片；f. 術后 1 個月髂骨斜位 X 線片；g. 術后 3 個月骨盆正位 X 線片；h. 術后 3 個月閉孔斜位 X 線片；i. 術后 3 個月髂骨斜位 X 線片
Figure2. A 34-year-old male patient with right acetabular posterior wall fracture combined with posterior dislocationa. Preoperative X-ray film; b. Preoperative X-ray film after manual reduction; c. Preoperative CT after manual reduction; d. Pelvis anteroposterior X-ray film at 1 month after operation; e. Obturator oblique X-ray film at 1 month after operation; f. Iliac oblique X-ray film at 1 month after operation; g. Pelvis anteroposterior X-ray film at 3 months after operation; h. Obturator oblique X-ray film at 3 months after operation; i. Iliac oblique X-ray film at 3 months after operation
3 討論
3.1 后壁骨折的發生機制
髖關節是人體重要的負重關節，髖臼后上部位是主要負重部位，髖臼后壁對維持髖關節穩定具有重要意義。垂直暴力發生時，股骨頭對髖臼撞擊可造成髖臼后壁骨折，如此時髖關節屈曲、內收、內旋，可同時伴發髖關節后脫位。即使髖關節未脫位，單純后壁骨折時關節也處于不穩定狀態[3]，有些單純后壁骨折實際是關節脫位后自行復位的結果。如暴力進一步增大，還會伴發后柱骨折或者前、后柱同時骨折（橫斷骨折）。Letournel 分型標準[4]將此種損傷描述為后柱伴后壁骨折、橫斷骨折伴后壁骨折，但我們認為這只是根據 X 線片圖像描述，實際上暴力首先引起的是后壁骨折，繼而才是后柱或前、后柱骨折，因此從暴力導致的損傷順序來說，應該是后壁伴后柱骨折以及后壁伴橫斷骨折。
3.2 髖臼后壁骨折內固定選擇及彈簧鋼板設計
因骨盆解剖結構復雜，髖臼后壁骨折固定具有一定難度。1992 年，Ebraheim 等[5]使用計算機掃描等方法對尸體骨盆標本進行了系統研究，對髖臼后壁的解剖形態進行了詳細描述，并提出在髖臼后壁植入螺釘的“安全通道”的概念。2008 年，有學者提出了“髖臼風險區”的概念，該區域包括坐骨棘上髖臼中部后柱和后壁[6]。目前，髖臼后壁骨折復位后可采用重建鋼板或拉力螺釘來固定。Goulet 等[7]對各種用于髖臼后壁骨折的固定裝置進行了比較研究，發現 3.5 mm 重建鋼板固定強度大于骨折塊間固定螺釘，而拉力螺釘聯合重建鋼板強度又大于單純重建鋼板。Schopfer 等[8]比較了 1 塊 3.5 mm 重建鋼板聯合 1 枚拉力螺釘以及 2 塊 3.5 mm 重建鋼板固定髖臼后壁骨折的強度，結果顯示兩種固定方式強度無明顯差異。重建鋼板具有非常強的可塑性，折彎、側彎和旋轉時具有很強的靈活性，因此抗折彎、側彎和旋轉時力量較弱[9]，但能滿足對抗縱向拉力（即對抗骨折復位后的分離力量）的需求。這種特性使得重建鋼板成為手術治療骨盆髖臼骨折時的最常用內固定材料。值得注意的是，鎖定重建鋼板由于螺釘與鋼板釘孔之間的鎖定，螺釘不易拔出和松動，固定強度優于普通重建鋼板。但骨盆髖臼骨折屬于不規則骨的骨折[10]，常需要塑形鋼板，塑形后釘孔即發生變形而不能與螺釘鎖定。
重建鋼板用于髖臼后壁骨折時，存在以下幾點問題：① 如果骨折范圍涉及自前上至后下整個后壁，或者骨塊位于后壁前上部，鋼板需塑形成與后壁相同形狀，才能壓住前上部骨塊。但受到臀中肌和臀小肌的阻擋，在此區域植釘非常困難。② 髖臼內切面與后柱后平面之間約成 30° 夾角，為將螺釘植入壓住后壁骨塊的鋼板，必須呈斜行進入，否則螺釘會進入髖臼。因為螺釘與鋼板斜度較大，如果硬性植釘，要么骨塊和鋼板發生移位，要么釘帽不能進入釘孔[11]。③ 有研究證實，骨折在距離髖臼邊緣 1 cm 之內不可能完成植釘，大于 1 cm 斜向后柱植釘才能進入安全區域，大于 2 cm 斜向 45°是最佳植釘位置[12]。然而，在此安全范圍內鋼板又壓不住距離髖臼邊緣 1～2 cm 的骨折。值得一提的是，位于后下部位的后壁骨塊，后柱鋼板可直接將其壓住或固定，不存在以上問題。鑒于此，對于距離髖臼邊緣 1～2 cm 的后壁骨折，不論是簡單或粉碎骨折、單純或合并骨折，尤其是粉碎且涉及前上部位的骨折，復位后單純固定均較困難。
為了解決這個問題，1989 年 Mast 等[12]提出重建鋼板下重疊 1 個彈簧板以穩定關節周圍髖臼碎片。彈簧板是通過將 3 孔或 4 孔 1/3 管狀板自釘孔兩邊斜行剪斷制備，1/3 管狀板因具有良好柔韌性和可塑性，是制作彈簧板的理想材料。剪斷后遺留的 2 個尖彎曲后與板成 90° 角，狀似“叉子”。通過在彈簧板上施加力量，使其凹面與骨表面產生彈性壓力來實現彈簧效應，如果將板彎曲成略微凸起形狀，彈簧效應更明顯。而“叉子”將髖臼后壁關節邊緣固定又產生了支撐效果，還可以作為一個支點來固定小骨塊。但采用彈簧板時需注意避免將板尖放置太靠近關節邊緣并進入盂唇，可能導致關節面損傷。有時也可以將 2 個板尖釘直接“定入”后壁骨塊內，避免與盂唇和股骨頭關節面接觸。彈簧板固定在后柱采用 3.5 mm 全螺紋皮質螺釘，擰緊螺釘后，彈簧板對其下面骨塊即具有初期加壓作用。我們根據以上方法自制“彈簧鋼板”，根據后壁骨折塊的大小和范圍，使用 1 塊或 2 塊彈簧鋼板，并根據合并后柱骨折與否使用 1 塊或 2 塊重建鋼板沿后柱方向壓住彈簧鋼板進行固定，本組后壁骨塊均獲得牢固固定。
3.3 后壁骨折術后并發癥原因分析
髖臼后壁骨折術后可能發生股骨頭壞死。髖關節內收、內旋時，巨大的縱向力量使股骨頭與髖臼后壁發生撞擊，引起后壁骨折伴髖關節后脫位，脫位后髖后部關節囊撕裂、肌肉軟組織損傷。此時周圍血管存在損傷斷裂、牽拉變細或扭曲變形，另外股骨頭撞擊髖臼后壁致其骨折同時，反作用力也使股骨頭遭受同樣撞擊，這兩種情況皆是后期股骨頭發生壞死的原因[13]。此類骨折脫位發生機制導致坐骨神經損傷常見，術中牽拉引起的損傷也時有發生。另外，后部肌肉尤其是外旋肌群的嚴重挫傷不但使術后髖關節外旋無力，功能受到影響，同時也是發生骨化性肌炎的主要原因[14]。因此，一旦發生脫位應第一時間進行復位[15]，但由于失去后壁的阻擋作用，常輔以牽引來維持復位后位置。對有壓縮的關節面的整復甚或植骨，骨折解剖復位和堅強固定是最重要步驟[16]。
綜上述，對于距離髖臼邊緣 1～2 cm 的后壁骨折，尤其是粉碎且涉及到前上部位的骨折，彈簧鋼板的使用不僅符合髖臼后壁解剖特點，更符合髖臼后壁負重的力學特性，使骨折復位后固定方便、操作簡化，而且增加了固定強度，使患者可以早期行關節功能鍛煉，也為早期負重提供了可靠的力學保障。
作者貢獻：安維軍負責手術方案和治療原則的確定、手術操作，文章內容的修改整理及審閱；孫建斌負責數據的統計分析及文章撰寫；李志忠負責患者隨訪及數據收集整理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經寧夏醫科大學總醫院醫學科研倫理審查委員會批準（2013026）。
髖臼后壁骨折是髖臼骨折的一種類型，單純后壁骨折臨床少見，往往伴有髖關節后脫位。早期臨床對后壁骨折認識不足，認為其為最簡單的髖臼骨折，但隨著隨訪時間延長，后壁骨折術后出現較多并發癥，逐漸引起重視。大塊簡單后壁骨折固定相對簡單，粉碎性或邊緣型后壁骨折固定困難，主要有兩方面原因。第一，后壁是圓形髖臼的一段，塑形后的重建鋼板或現有的解剖鋼板在固定后壁內側時，受到肌肉軟組織的阻擋植釘困難；第二，髖臼內切面與后柱后平面之間約呈 30° 夾角，螺釘植入時必須在此 30° 安全范圍內，否則容易進入髖臼[1]。而螺釘與鋼板平面或釘孔成斜形植入固定不符合力學原理，容易使鋼板和骨折塊出現滑動。為了解決這個問題，我們將 1/3 管形鋼板制成“彈簧鋼板”，壓住復位后的后壁骨塊，然后再使用重建鋼板壓住彈簧鋼板對后壁骨折進行固定。2013 年 6 月—2017 年 6 月將該方法用于治療 38 例髖臼后壁骨折，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：單純髖臼后壁骨折、后壁骨折伴髖關節后脫位、后壁骨折伴后柱或橫斷骨折、涉及前部及上部的后壁骨折。排除標準：涉及后部的后壁骨折、寬度<5 mm 的后壁邊緣型骨折、后壁骨折粉碎嚴重無法整復者。
本組男 27 例，女 11 例；年齡 28～68 歲，平均 53 歲。致傷原因：交通事故傷 18 例，高處墜落傷 15 例，跌倒傷 5 例。本組均為單側骨折，左側 17 例、右側 21 例。單純后壁骨折 4 例，后壁骨折伴髖關節后脫位 18 例，后壁骨折伴后柱骨折 10 例，后壁骨折伴橫斷骨折 6 例。受傷至入院時間 1～4 d，平均 2.5 d；受傷至手術時間 4～8 d，平均 5 d。
1.2 手術方法
全麻下，患者取漂浮體位，患側在上。首先行后路 Kocher-Langenbeck 入路[2]，切口起于股骨大轉子外側，沿臀大肌纖維方向轉向后內側，長約 15 cm。切開皮膚及皮下組織后，下段切開闊筋膜張肌，上段分開臀大肌纖維并向內側分離，找到坐骨神經并保護牽開，暴露外旋肌群。自大轉子后側起點處切斷梨狀肌、上下孖肌、閉孔內肌并向后內翻開，即可暴露髖臼后壁、后柱及坐骨結節。找到后壁及后柱骨折塊，牽開髖關節沖洗并探查清理可能進入髖臼的碎骨塊。后柱骨折者先復位后柱并用克氏針臨時固定，然后復位后壁骨折塊并用克氏針臨時固定。
然后制作彈簧鋼板，將 1/3 管形鋼板根據適合長度自釘孔斜行剪斷，保留剪斷后內、外兩個尖并將其折彎。將彈簧鋼板兩個尖勾住后壁髖臼緣，壓住骨折塊，用螺釘將彈簧鋼板近端固定于后柱上，此時后壁骨折塊被壓住固定。根據骨折塊大小和范圍可使用 1～2 塊彈簧鋼板。對于合并橫斷骨折及后柱骨折者，使用 2 塊塑形后的重建鋼板壓住彈簧鋼板，并將后柱同時固定；單純后壁骨折者，使用 1 塊塑形后的重建鋼板壓住彈簧鋼板。本組 6 例后壁骨折伴橫斷骨折者中，3 例后柱骨折塊復位后，前柱也隨之復位，未作固定；3 例透視下發現前柱位置不佳，聯合前路髂腹股溝入路復位前柱后重建鋼板固定。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后 1 周內給予消炎止痛及消腫藥物，以減輕疼痛和腫脹。術后 6 周內非負重患肢功能鍛煉，預防下肢深靜脈血栓形成；6 周后患肢扶拐下地部分負重，并逐漸增加負重力量至術后 12 周完全負重。術后患者定期門診隨訪，6 個月內每月 1 次，6 個月后 2～3 個月 1 次，復查 X 線片或者 CT，觀察內固定物位置、骨折愈合情況；術后 12 個月采用 Harris 評分標準評價髖關節功能。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～36 個月，平均 28 個月。發生創傷后坐骨神經損傷 5 例及術中牽拉致坐骨神經損傷 2 例，均在術后 3 個月完全恢復。影像學復查示骨折均愈合，愈合時間 10～16 周，平均 12 周。隨訪期間無內固定物斷裂和失效發生；末次隨訪時發生股骨頭壞死 2 例，創傷性關節炎 1 例，骨化性肌炎 1 例。術后 12 個月根據 Harris 評分標準評價髖關節功能，獲優 27 例，良 5 例，可 2 例，差 4 例。見圖 1、2。
圖1
患者，男，32 歲，右側髖臼后壁骨折
a. 術前 X 線片；b. 術前 CT 三維重建；c. 術中制備彈簧鋼板；d. 采用彈簧鋼板固定后壁骨折；e. 采用重建鋼板壓住彈簧鋼板并固定于后柱；f. 術后 1 個月 X 線片；g. 術后 1 個月 CT 三維重建；h. 術后 3 個月 X 線片；i. 術后 3 個月 CT 三維重建
Figure1. A 32-year-old male patient with right acetabular posterior wall fracturea. Preoperative X-ray film; b. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; c. Intraoperative preparation of spring plate; d. The spring plate was used to press the posterior wall fracture; e. The reconstruction plate was pressed against the spring plate and fixed to the posterior column; f. X-ray film at 1 month after operation; g. CT three-dimensional reconstruction at 1 month after operation; h. X-ray film at 3 months after operation; i. CT three-dimensional reconstruction at 3 months after operation
圖2
患者，男，34 歲，右側髖臼后壁骨折伴髖關節后脫位
a. 術前 X 線片；b. 術前閉合手法復位后 X 線片；c. 術前閉合手法復位后 CT；d. 術后 1 個月骨盆正位 X 線片；e. 術后 1 個月閉孔斜位 X 線片；f. 術后 1 個月髂骨斜位 X 線片；g. 術后 3 個月骨盆正位 X 線片；h. 術后 3 個月閉孔斜位 X 線片；i. 術后 3 個月髂骨斜位 X 線片
Figure2. A 34-year-old male patient with right acetabular posterior wall fracture combined with posterior dislocationa. Preoperative X-ray film; b. Preoperative X-ray film after manual reduction; c. Preoperative CT after manual reduction; d. Pelvis anteroposterior X-ray film at 1 month after operation; e. Obturator oblique X-ray film at 1 month after operation; f. Iliac oblique X-ray film at 1 month after operation; g. Pelvis anteroposterior X-ray film at 3 months after operation; h. Obturator oblique X-ray film at 3 months after operation; i. Iliac oblique X-ray film at 3 months after operation
3 討論
3.1 后壁骨折的發生機制
髖關節是人體重要的負重關節，髖臼后上部位是主要負重部位，髖臼后壁對維持髖關節穩定具有重要意義。垂直暴力發生時，股骨頭對髖臼撞擊可造成髖臼后壁骨折，如此時髖關節屈曲、內收、內旋，可同時伴發髖關節后脫位。即使髖關節未脫位，單純后壁骨折時關節也處于不穩定狀態[3]，有些單純后壁骨折實際是關節脫位后自行復位的結果。如暴力進一步增大，還會伴發后柱骨折或者前、后柱同時骨折（橫斷骨折）。Letournel 分型標準[4]將此種損傷描述為后柱伴后壁骨折、橫斷骨折伴后壁骨折，但我們認為這只是根據 X 線片圖像描述，實際上暴力首先引起的是后壁骨折，繼而才是后柱或前、后柱骨折，因此從暴力導致的損傷順序來說，應該是后壁伴后柱骨折以及后壁伴橫斷骨折。
3.2 髖臼后壁骨折內固定選擇及彈簧鋼板設計
因骨盆解剖結構復雜，髖臼后壁骨折固定具有一定難度。1992 年，Ebraheim 等[5]使用計算機掃描等方法對尸體骨盆標本進行了系統研究，對髖臼后壁的解剖形態進行了詳細描述，并提出在髖臼后壁植入螺釘的“安全通道”的概念。2008 年，有學者提出了“髖臼風險區”的概念，該區域包括坐骨棘上髖臼中部后柱和后壁[6]。目前，髖臼后壁骨折復位后可采用重建鋼板或拉力螺釘來固定。Goulet 等[7]對各種用于髖臼后壁骨折的固定裝置進行了比較研究，發現 3.5 mm 重建鋼板固定強度大于骨折塊間固定螺釘，而拉力螺釘聯合重建鋼板強度又大于單純重建鋼板。Schopfer 等[8]比較了 1 塊 3.5 mm 重建鋼板聯合 1 枚拉力螺釘以及 2 塊 3.5 mm 重建鋼板固定髖臼后壁骨折的強度，結果顯示兩種固定方式強度無明顯差異。重建鋼板具有非常強的可塑性，折彎、側彎和旋轉時具有很強的靈活性，因此抗折彎、側彎和旋轉時力量較弱[9]，但能滿足對抗縱向拉力（即對抗骨折復位后的分離力量）的需求。這種特性使得重建鋼板成為手術治療骨盆髖臼骨折時的最常用內固定材料。值得注意的是，鎖定重建鋼板由于螺釘與鋼板釘孔之間的鎖定，螺釘不易拔出和松動，固定強度優于普通重建鋼板。但骨盆髖臼骨折屬于不規則骨的骨折[10]，常需要塑形鋼板，塑形后釘孔即發生變形而不能與螺釘鎖定。
重建鋼板用于髖臼后壁骨折時，存在以下幾點問題：① 如果骨折范圍涉及自前上至后下整個后壁，或者骨塊位于后壁前上部，鋼板需塑形成與后壁相同形狀，才能壓住前上部骨塊。但受到臀中肌和臀小肌的阻擋，在此區域植釘非常困難。② 髖臼內切面與后柱后平面之間約成 30° 夾角，為將螺釘植入壓住后壁骨塊的鋼板，必須呈斜行進入，否則螺釘會進入髖臼。因為螺釘與鋼板斜度較大，如果硬性植釘，要么骨塊和鋼板發生移位，要么釘帽不能進入釘孔[11]。③ 有研究證實，骨折在距離髖臼邊緣 1 cm 之內不可能完成植釘，大于 1 cm 斜向后柱植釘才能進入安全區域，大于 2 cm 斜向 45°是最佳植釘位置[12]。然而，在此安全范圍內鋼板又壓不住距離髖臼邊緣 1～2 cm 的骨折。值得一提的是，位于后下部位的后壁骨塊，后柱鋼板可直接將其壓住或固定，不存在以上問題。鑒于此，對于距離髖臼邊緣 1～2 cm 的后壁骨折，不論是簡單或粉碎骨折、單純或合并骨折，尤其是粉碎且涉及前上部位的骨折，復位后單純固定均較困難。
為了解決這個問題，1989 年 Mast 等[12]提出重建鋼板下重疊 1 個彈簧板以穩定關節周圍髖臼碎片。彈簧板是通過將 3 孔或 4 孔 1/3 管狀板自釘孔兩邊斜行剪斷制備，1/3 管狀板因具有良好柔韌性和可塑性，是制作彈簧板的理想材料。剪斷后遺留的 2 個尖彎曲后與板成 90° 角，狀似“叉子”。通過在彈簧板上施加力量，使其凹面與骨表面產生彈性壓力來實現彈簧效應，如果將板彎曲成略微凸起形狀，彈簧效應更明顯。而“叉子”將髖臼后壁關節邊緣固定又產生了支撐效果，還可以作為一個支點來固定小骨塊。但采用彈簧板時需注意避免將板尖放置太靠近關節邊緣并進入盂唇，可能導致關節面損傷。有時也可以將 2 個板尖釘直接“定入”后壁骨塊內，避免與盂唇和股骨頭關節面接觸。彈簧板固定在后柱采用 3.5 mm 全螺紋皮質螺釘，擰緊螺釘后，彈簧板對其下面骨塊即具有初期加壓作用。我們根據以上方法自制“彈簧鋼板”，根據后壁骨折塊的大小和范圍，使用 1 塊或 2 塊彈簧鋼板，并根據合并后柱骨折與否使用 1 塊或 2 塊重建鋼板沿后柱方向壓住彈簧鋼板進行固定，本組后壁骨塊均獲得牢固固定。
3.3 后壁骨折術后并發癥原因分析
髖臼后壁骨折術后可能發生股骨頭壞死。髖關節內收、內旋時，巨大的縱向力量使股骨頭與髖臼后壁發生撞擊，引起后壁骨折伴髖關節后脫位，脫位后髖后部關節囊撕裂、肌肉軟組織損傷。此時周圍血管存在損傷斷裂、牽拉變細或扭曲變形，另外股骨頭撞擊髖臼后壁致其骨折同時，反作用力也使股骨頭遭受同樣撞擊，這兩種情況皆是后期股骨頭發生壞死的原因[13]。此類骨折脫位發生機制導致坐骨神經損傷常見，術中牽拉引起的損傷也時有發生。另外，后部肌肉尤其是外旋肌群的嚴重挫傷不但使術后髖關節外旋無力，功能受到影響，同時也是發生骨化性肌炎的主要原因[14]。因此，一旦發生脫位應第一時間進行復位[15]，但由于失去后壁的阻擋作用，常輔以牽引來維持復位后位置。對有壓縮的關節面的整復甚或植骨，骨折解剖復位和堅強固定是最重要步驟[16]。
綜上述，對于距離髖臼邊緣 1～2 cm 的后壁骨折，尤其是粉碎且涉及到前上部位的骨折，彈簧鋼板的使用不僅符合髖臼后壁解剖特點，更符合髖臼后壁負重的力學特性，使骨折復位后固定方便、操作簡化，而且增加了固定強度，使患者可以早期行關節功能鍛煉，也為早期負重提供了可靠的力學保障。
作者貢獻：安維軍負責手術方案和治療原則的確定、手術操作，文章內容的修改整理及審閱；孫建斌負責數據的統計分析及文章撰寫；李志忠負責患者隨訪及數據收集整理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經寧夏醫科大學總醫院醫學科研倫理審查委員會批準（2013026）。
