引用本文： 陳家磊, 方躍, WalterM Chirume, 楊云, 嚴新安. 前環皮下內置外固定架聯合后環骶髂螺釘治療不穩定骨盆骨折. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(1): 21-26. doi: 10.7507/1002-1892.201905098 復制
高能量損傷常常損傷骨盆前后環骨骼-韌帶結構，從而導致骨盆環的垂直或旋轉不穩定。早期恢復骨盆環結構的完整性和穩定性，有利于患者早期功能康復。固定骨盆后環可以采用開放或閉合方式，包括鎖定加壓鋼板、重建鋼板、椎弓根釘棒系統，經皮骶髂螺釘固定骶髂關節是目前主流的微創固定方式之一[1]。而骨盆前環損傷固定方法包括外固定支架（external fixation，EXFIX）、切開復位鋼板螺釘、透視或導航下恥骨支螺釘等[2]。Kuttner 等[3]于 2009 年首先采用雙側髂前下棘椎弓根螺釘+經下腹部皮下弧形連接桿的方式治療骨盆前環損傷。2012 年 Vaidya 等[4]詳細描述了這種內置外固定架固定方式，并區別于 EXFIX，將其命名為 INFIX（internal fixation），同時也最早報道了患者的隨訪情況。現回顧分析 2016 年 8 月—2017 年 9 月我院采用前環皮下 INFIX 聯合后環骶髂螺釘治療的 19 例不穩定骨盆骨折患者的臨床結果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡>14 歲；② 骨盆骨折 Tile B1～B3 型以及 C 型。排除標準：① 開放骨盆骨折；② 嚴重骨質疏松患者；③ 手術植釘部位軟組織感染；④ 血流動力學不穩定。
本組男 14 例，女 5 例；年齡 17～69 歲，平均 40.6 歲。致傷原因：交通事故傷 11 例，高處墜落傷 5 例，重物砸傷 3 例。骨折根據 Tile 分型[5]，B1 型 2 例，B2 型 6 例，C 型 11 例。前環損傷包括雙側恥骨坐骨支骨折 12 例，單側恥骨坐骨支骨折 5 例，恥骨聯合分離 2 例。后環損傷包括骶髂韌帶損傷 2 例，單側髂骨骨折 3 例，單側骶骨骨折 11 例，單側骶髂關節脫位 2 例，雙側骶骨骨折 1 例。合并傷包括下肢骨折 2 例（分別為單側股骨頸骨折和單側脛腓骨骨折），臟器損傷（脾破裂）1 例，脊柱骨折 2 例（分別為 L5 橫突骨折和 L4、5 椎體壓縮骨折），腰骶叢神經損傷 2 例。受傷至手術時間 2～11 d，平均 6.1 d。
1.2 手術方法
術前攝骨盆前后位、出口位、入口位 X 線片及骨盆 CT 三維重建評估骨折情況及預估 INFIX 橫聯的長度。患者于全麻下仰臥于碳纖維手術床上，會陰部備皮。骨盆后環損傷均采用標準骶髂復位技術和經皮植入 6.5 mm 骶髂螺釘 1～2 枚進行固定[6-7]；前環損傷采用 INFIX 固定。首先，標記髂骨螺釘的進針點，術中 C 臂 X 線機透視角度需調整到出口閉孔位，即向足端傾斜 30°、向外側傾斜 30°，此時髖臼上三角的中心點即進針點。皮膚切口選擇髂前上棘內側 3 cm、遠端 4 cm 處，約為髂前下棘的體表投影上方，沿皮紋縱向作 3 cm 長切口，皮下鈍性分離軟組織直至髂前下棘，注意保護股外側皮神經。使用 2.5 mm 克氏針作為導針自進針點鉆入，注意進針方向為針尾向足端傾斜 20°、向外側傾斜 30°；同時，為避免導針鉆入髖關節，在 C 臂 X 線機透視時，進針點約在髖臼上緣近端 2 cm 處，進針后在透視下確定導針全部在坐骨大切跡上方骨質中。然后，使用螺紋鉆沿導針擴出骨道，探針確認骨道四壁完整，鉆入直徑 7.5 mm、長 60～80 mm 的椎弓根螺釘（美敦力公司，美國）。但為避免壓迫股血管或股神經，注意保持螺釘釘帽與骨面之間留有至少 10～20 mm 的距離，以保證螺釘釘帽位于深筋膜的淺層；另一方面，為兼顧椎弓根螺釘穩定性，應保證骨質中有 50～60 mm 的螺釘長度。最后，根據患者體型將直徑 5.7 mm 鈦棒橫聯在術中預彎成不同弧度和長度，以適應骨盆前環骨性邊緣輪廓，通過皮下隧道連接雙側椎弓根螺釘，鎖緊前還可采用骨盆復位鉗鉗夾、釘棒系統的抱緊或撐開裝置進行骨折前環復位，最后鎖緊釘帽完成 INFIX 固定。固定后在 C 臂 X 線機透視下攝骨盆前后位、出口位及入口位 X 線片，以確認骨折復位質量和內固定物位置是否滿意。見圖 1。
圖1
術中操作與透視
a. 術中 C 臂 X 線機透視出口閉孔位；b. 術中透視進針點為髖臼上三角的中心點；c. 透視下確定導針進針通道；d. 透視骨盆正位確定進針點及螺釘長度
Figure1. Intraoperative manipulation and fluoroscopya. Pelvic outlet-obturator position of fluoroscopy of C-arm X-ray machine during operation; b. The center point of the triangle superior to the acetabulum is the needle entry point; c. Intraoperative assessment of the needle holes with C-arm fluoroscopy; d. Intraoperative assessment of the entry point and the length of the screw at anteroposterior position of pelvis with C-arm fluoroscopy
合并傷處理：2 例腰骶叢神經損傷經骨盆骨折復位后口服甲鈷胺 3 個月；2 例下肢骨折中，單側股骨頸骨折行切開復位空心釘內固定，單側脛腓骨骨折行閉合復位髓內釘內固定；1 例脾破裂行脾切除術；2 例脊柱骨折均采用腰部支具保護，未行手術治療。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后 14 d 視切口愈合情況拆線。術后第 1 天視患者一般情況、疼痛耐受程度等鼓勵其開始床上功能鍛煉；術后 12 周內患肢部分負重，骨折愈合后完全負重。
記錄術中出血量及手術時間。術后前 3 個月每月復查 X 線片，術后 6、12、24 個月定期復查 X 線片，觀察骨折愈合情況及術后并發癥情況。采用 Matta 評分標準[8]評價骨折復位情況，采用 Majeed 評分標準[9]評估患者術后功能。
2 結果
本組患者手術時間 47～123 min，平均 61.4 min；術中出血量 50～115 mL，平均 61.1 mL。術后 1 例發生植釘處切口淺表感染，經換藥和紅外線烤燈后愈合；1 例發生單側股外側皮神經激惹，口服甲鈷胺 2 周后癥狀消失。無泌尿系統、生殖系統及腸道等損傷。所有患者均獲隨訪，隨訪時間 12～25 個月，平均 18.1 個月。術后骨折均愈合，愈合時間 8～13 周，平均 9.5 周；無骨折不愈合、延遲愈合，內固定物松動、斷裂等發生。2 例術前腰骶叢神經損傷患者中，1 例功能完全恢復，1 例殘留輕度跛行癥狀；2 例下肢骨折及 2 例脊柱骨折均獲愈合和功能恢復。末次隨訪時采用 Matta 評分標準評價骨折復位情況，獲優 13 例、良 6 例，優良率 100%；采用 Majeed 評分標準評價功能，獲優 15 例、良 4 例，優良率 100%。見圖 2。
圖2
患者，男，32 歲，交通事故傷致 Tile C 型骨盆骨折
a. 術前骨盆前后位 X 線片；b. 術后 1 d 骨盆前后位 X 線片；c. 術后 1 d 骨盆入口位 X 線片；d. 術后 1 d 骨盆出口位 X 線片；e. 術后 6 個月骨盆前后位 X 線片；f. 術后 6 個月骨盆入口位 X 線片；g. 術后 6 個月骨盆出口位 X 線片；h. 術后 1 年患者功能位，Majeed 評分評價為優
Figure2. A 32-year-old male patient with Tile C pelvic injury caused by traffic accidenta. Anteroposterior X-ray film of pelvis before operation; b. Anteroposterior X-ray film of pelvis at 1 day after operation; c. Inlet X-ray film of pelvis at 1 day after operation; d. Outlet X-ray film of pelvis at 1 day after operation; e. Anteroposterior X-ray film of pelvis at 6 months after operation; f. Inlet X-ray film of pelvis at 6 months after operation; g. Outlet X-ray film of pelvis at 6 months after operation; h. The function of the patient at 1 year after operation, and the Majeed score was excellent
3 討論
骨盆前環包括恥骨聯合、雙側恥骨坐骨支和部分髂骨，提供 30% 的骨盆穩定性；后環包括骶骨、骶髂關節以及部分髂骨，提供 70% 的骨盆穩定性[10]。治療骨盆環損傷的方法眾多，其最佳固定方式仍然存在爭議。INFIX 是近年來治療骨盆前環的新型微創內固定方式之一。
3.1 INFIX 的生物力學特性
Mcdonald 等[11]研究顯示，在治療垂直和旋轉不穩定的骨盆環損傷時，INFIX 具有很好的抗軸向移位強度和抗分離強度。Vaidya 等[4]研究也顯示 INFIX 的固定強度優于 EXFIX 固定，固定強度可提高 23%。Wang 等[12]還在 INFIX 的基礎上，在恥骨支再植入 1 枚螺釘，以增加骨折固定的穩定性，同時減少恥骨上方疼痛的發生。同時，李斯銘等[13]還構建了 Tile B2 型骨折有限元模型，比較不同釘棒固定系統和傳統鋼板螺釘系統固定 B2 型骨盆骨折的生物力學效果，結果表明 3 釘患側內固定優于 2 釘內固定、3 釘健側內固定和鋼板內固定效果，為生物力學最佳結果。本研究末次隨訪時 Matta 復位質量評價優良率達 100%，也說明 INFIX 具有很好的生物力學特性。
3.2 INFIX 的適應證和禁忌證
Vaidya 等[4]最初認為骨盆損傷的肥胖患者是 INFIX 的最佳適應證，因為 EXFIX 有可能會壓迫患者過度脂肪堆積的腹部，同時為了避免此種壓迫，不得不上移 EXFIX 連桿，從而造成固定力臂增大，固定強度進一步降低。但目前 INFIX 適應證的范圍已明顯擴大，大多數研究把國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型[14]中的 61-C 型和 61-B 型損傷列為 INFIX 的適應證[4, 15-16]，也有研究僅僅把 Tile 分型[5]中的 B 型骨折作為 INFIX 的適應證；而目前 Vaidya 等[17]的一項多中心研究納入病例數最多，該研究把 Young-Burgess 分型[18]中的 LC（lateral compression fracture）型、APC（anterior posterior compression fracture）型、VS（vertical shear）型和 CMI（combined mechanical injury）型列為 INFIX 的適應證。本研究納入標準為 Tile B1～B3 型以及 C 型骨折，均屬于不穩定型骨盆損傷，而大多數患者為 C 型骨折，與文獻報道的骨折類型相似。另一方面，雖然 Vaidya 等[19]目前已將 INFIX 用于開放骨盆骨折患者的治療，但本研究仍將開放骨盆損傷列為禁忌證。因為首先此類患者往往血流動力學極不穩定，需要盡快進行損傷控制手術，使用 EXFIX 迅速有效；其次，開放損傷可能會增加 INFIX 釘道感染風險，導致內固定物松動，骨盆復位丟失。
3.3 INFIX 的優點
INFIX 的優點包括：① 因其微創的特點，無需廣泛剝離軟組織，相較于傳統切開復位鋼板螺釘內固定，其具有術中出血少、手術時間短、感染風險小等優點[20]。本研究術中出血量為平均 61.1 mL，手術時間平均 61.4 min，與 Shetty 等[21]報道相似。② 如患者同時伴有臟器損傷，需要行剖腹探查，INFIX 的手術切口位于髂前下棘投影處，遠離腹部，兩者互不影響。王謙等[22]認為對于部分膀胱造瘺患者，INFIX 可避開膀胱造瘺區，既能穩定骨折，又可減少感染。本研究中 1 例患者為 Tile C 型骨折伴有脾破裂，急診行剖腹探查脾臟切除術，因兩次手術切口距離較遠，剖腹術后第 4 天即行 INFIX 固定，切口愈合良好。③ INFIX 護理方便，可用于肥胖患者，避免 EXFIX 腹部壓迫，且可提供堅強的骨折固定。④ INFIX 不影響骨折愈合和功能效果。本研究末次隨訪時，所有患者影像學提示骨折均愈合，無骨折延遲愈合及內固定物松動、斷裂等情況。按 Majeed 評分標準評價功能，優良率達 100%。⑤ 不同于 EXFIX，INFIX 可允許患者采用坐姿、側臥、俯臥及深蹲，可正常穿衣，故而更易被患者接受。
3.4 INFIX 的并發癥
① 本組發生植釘處切口淺表感染 1 例，經換藥和紅外線烤燈后愈合。考慮為鈦棒橫聯稍長，導致橫聯尾端頂觸皮膚，手術切口處張力變大而延遲愈合，發生淺表感染。文獻報道感染率從 0～4% 不等[16, 21, 23-24]，本研究感染率為 5%，與文獻相似。② 本組發生單側股外側皮神經激惹 1 例，經口服甲鈷胺 2 周后癥狀消失。文獻報道股外側皮神經損傷或激惹是 INFIX 最常見的并發癥，發生率為 26.3%[25]。部分研究觀察到這種癥狀是一過性的[12, 22]，也有研究表明該癥狀會持續[15]。但大部分患者可耐受，在內固定物取出后可緩解[17, 26]。③ 有研究發現股神經麻痹是 INFIX 的重要并發癥之一，表現為股四頭肌肌力減弱、步行乏力、伸膝受限等[26-28]。主要原因是早期病例中未注意在鈦棒橫聯與髂骨骨面之間留有足夠空間，導致股神經受壓，此類并發癥大多在移除 INFIX 后得到明顯緩解[16, 23]。本研究未發現此并發癥。④ 血管閉塞、復位丟失致早期內植物翻修、膀胱損傷等都是較為少見的并發癥[25]，本研究未發現此類并發癥。
綜上述，前環皮下 INFIX 聯合后環骶髂螺釘可以實現不穩定骨盆骨折的有效復位和固定，具有術中出血少、手術時間短、感染風險小、術后恢復快、術后并發癥少、易于被患者接受等優點，是一種安全有效的臨床治療方法。
作者貢獻：陳家磊負責文章撰寫，部分參考文獻及數據收集整理；方躍負責科研總體設計及審閱工作；Walter M Chirume 負責部分參考文獻及數據收集整理；楊云、嚴新安負責患者隨訪及數據校對。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經四川大學華西醫院醫學倫理委員會批準。
高能量損傷常常損傷骨盆前后環骨骼-韌帶結構，從而導致骨盆環的垂直或旋轉不穩定。早期恢復骨盆環結構的完整性和穩定性，有利于患者早期功能康復。固定骨盆后環可以采用開放或閉合方式，包括鎖定加壓鋼板、重建鋼板、椎弓根釘棒系統，經皮骶髂螺釘固定骶髂關節是目前主流的微創固定方式之一[1]。而骨盆前環損傷固定方法包括外固定支架（external fixation，EXFIX）、切開復位鋼板螺釘、透視或導航下恥骨支螺釘等[2]。Kuttner 等[3]于 2009 年首先采用雙側髂前下棘椎弓根螺釘+經下腹部皮下弧形連接桿的方式治療骨盆前環損傷。2012 年 Vaidya 等[4]詳細描述了這種內置外固定架固定方式，并區別于 EXFIX，將其命名為 INFIX（internal fixation），同時也最早報道了患者的隨訪情況。現回顧分析 2016 年 8 月—2017 年 9 月我院采用前環皮下 INFIX 聯合后環骶髂螺釘治療的 19 例不穩定骨盆骨折患者的臨床結果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡>14 歲；② 骨盆骨折 Tile B1～B3 型以及 C 型。排除標準：① 開放骨盆骨折；② 嚴重骨質疏松患者；③ 手術植釘部位軟組織感染；④ 血流動力學不穩定。
本組男 14 例，女 5 例；年齡 17～69 歲，平均 40.6 歲。致傷原因：交通事故傷 11 例，高處墜落傷 5 例，重物砸傷 3 例。骨折根據 Tile 分型[5]，B1 型 2 例，B2 型 6 例，C 型 11 例。前環損傷包括雙側恥骨坐骨支骨折 12 例，單側恥骨坐骨支骨折 5 例，恥骨聯合分離 2 例。后環損傷包括骶髂韌帶損傷 2 例，單側髂骨骨折 3 例，單側骶骨骨折 11 例，單側骶髂關節脫位 2 例，雙側骶骨骨折 1 例。合并傷包括下肢骨折 2 例（分別為單側股骨頸骨折和單側脛腓骨骨折），臟器損傷（脾破裂）1 例，脊柱骨折 2 例（分別為 L5 橫突骨折和 L4、5 椎體壓縮骨折），腰骶叢神經損傷 2 例。受傷至手術時間 2～11 d，平均 6.1 d。
1.2 手術方法
術前攝骨盆前后位、出口位、入口位 X 線片及骨盆 CT 三維重建評估骨折情況及預估 INFIX 橫聯的長度。患者于全麻下仰臥于碳纖維手術床上，會陰部備皮。骨盆后環損傷均采用標準骶髂復位技術和經皮植入 6.5 mm 骶髂螺釘 1～2 枚進行固定[6-7]；前環損傷采用 INFIX 固定。首先，標記髂骨螺釘的進針點，術中 C 臂 X 線機透視角度需調整到出口閉孔位，即向足端傾斜 30°、向外側傾斜 30°，此時髖臼上三角的中心點即進針點。皮膚切口選擇髂前上棘內側 3 cm、遠端 4 cm 處，約為髂前下棘的體表投影上方，沿皮紋縱向作 3 cm 長切口，皮下鈍性分離軟組織直至髂前下棘，注意保護股外側皮神經。使用 2.5 mm 克氏針作為導針自進針點鉆入，注意進針方向為針尾向足端傾斜 20°、向外側傾斜 30°；同時，為避免導針鉆入髖關節，在 C 臂 X 線機透視時，進針點約在髖臼上緣近端 2 cm 處，進針后在透視下確定導針全部在坐骨大切跡上方骨質中。然后，使用螺紋鉆沿導針擴出骨道，探針確認骨道四壁完整，鉆入直徑 7.5 mm、長 60～80 mm 的椎弓根螺釘（美敦力公司，美國）。但為避免壓迫股血管或股神經，注意保持螺釘釘帽與骨面之間留有至少 10～20 mm 的距離，以保證螺釘釘帽位于深筋膜的淺層；另一方面，為兼顧椎弓根螺釘穩定性，應保證骨質中有 50～60 mm 的螺釘長度。最后，根據患者體型將直徑 5.7 mm 鈦棒橫聯在術中預彎成不同弧度和長度，以適應骨盆前環骨性邊緣輪廓，通過皮下隧道連接雙側椎弓根螺釘，鎖緊前還可采用骨盆復位鉗鉗夾、釘棒系統的抱緊或撐開裝置進行骨折前環復位，最后鎖緊釘帽完成 INFIX 固定。固定后在 C 臂 X 線機透視下攝骨盆前后位、出口位及入口位 X 線片，以確認骨折復位質量和內固定物位置是否滿意。見圖 1。
圖1
術中操作與透視
a. 術中 C 臂 X 線機透視出口閉孔位；b. 術中透視進針點為髖臼上三角的中心點；c. 透視下確定導針進針通道；d. 透視骨盆正位確定進針點及螺釘長度
Figure1. Intraoperative manipulation and fluoroscopya. Pelvic outlet-obturator position of fluoroscopy of C-arm X-ray machine during operation; b. The center point of the triangle superior to the acetabulum is the needle entry point; c. Intraoperative assessment of the needle holes with C-arm fluoroscopy; d. Intraoperative assessment of the entry point and the length of the screw at anteroposterior position of pelvis with C-arm fluoroscopy
合并傷處理：2 例腰骶叢神經損傷經骨盆骨折復位后口服甲鈷胺 3 個月；2 例下肢骨折中，單側股骨頸骨折行切開復位空心釘內固定，單側脛腓骨骨折行閉合復位髓內釘內固定；1 例脾破裂行脾切除術；2 例脊柱骨折均采用腰部支具保護，未行手術治療。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后 14 d 視切口愈合情況拆線。術后第 1 天視患者一般情況、疼痛耐受程度等鼓勵其開始床上功能鍛煉；術后 12 周內患肢部分負重，骨折愈合后完全負重。
記錄術中出血量及手術時間。術后前 3 個月每月復查 X 線片，術后 6、12、24 個月定期復查 X 線片，觀察骨折愈合情況及術后并發癥情況。采用 Matta 評分標準[8]評價骨折復位情況，采用 Majeed 評分標準[9]評估患者術后功能。
2 結果
本組患者手術時間 47～123 min，平均 61.4 min；術中出血量 50～115 mL，平均 61.1 mL。術后 1 例發生植釘處切口淺表感染，經換藥和紅外線烤燈后愈合；1 例發生單側股外側皮神經激惹，口服甲鈷胺 2 周后癥狀消失。無泌尿系統、生殖系統及腸道等損傷。所有患者均獲隨訪，隨訪時間 12～25 個月，平均 18.1 個月。術后骨折均愈合，愈合時間 8～13 周，平均 9.5 周；無骨折不愈合、延遲愈合，內固定物松動、斷裂等發生。2 例術前腰骶叢神經損傷患者中，1 例功能完全恢復，1 例殘留輕度跛行癥狀；2 例下肢骨折及 2 例脊柱骨折均獲愈合和功能恢復。末次隨訪時采用 Matta 評分標準評價骨折復位情況，獲優 13 例、良 6 例，優良率 100%；采用 Majeed 評分標準評價功能，獲優 15 例、良 4 例，優良率 100%。見圖 2。
圖2
患者，男，32 歲，交通事故傷致 Tile C 型骨盆骨折
a. 術前骨盆前后位 X 線片；b. 術后 1 d 骨盆前后位 X 線片；c. 術后 1 d 骨盆入口位 X 線片；d. 術后 1 d 骨盆出口位 X 線片；e. 術后 6 個月骨盆前后位 X 線片；f. 術后 6 個月骨盆入口位 X 線片；g. 術后 6 個月骨盆出口位 X 線片；h. 術后 1 年患者功能位，Majeed 評分評價為優
Figure2. A 32-year-old male patient with Tile C pelvic injury caused by traffic accidenta. Anteroposterior X-ray film of pelvis before operation; b. Anteroposterior X-ray film of pelvis at 1 day after operation; c. Inlet X-ray film of pelvis at 1 day after operation; d. Outlet X-ray film of pelvis at 1 day after operation; e. Anteroposterior X-ray film of pelvis at 6 months after operation; f. Inlet X-ray film of pelvis at 6 months after operation; g. Outlet X-ray film of pelvis at 6 months after operation; h. The function of the patient at 1 year after operation, and the Majeed score was excellent
3 討論
骨盆前環包括恥骨聯合、雙側恥骨坐骨支和部分髂骨，提供 30% 的骨盆穩定性；后環包括骶骨、骶髂關節以及部分髂骨，提供 70% 的骨盆穩定性[10]。治療骨盆環損傷的方法眾多，其最佳固定方式仍然存在爭議。INFIX 是近年來治療骨盆前環的新型微創內固定方式之一。
3.1 INFIX 的生物力學特性
Mcdonald 等[11]研究顯示，在治療垂直和旋轉不穩定的骨盆環損傷時，INFIX 具有很好的抗軸向移位強度和抗分離強度。Vaidya 等[4]研究也顯示 INFIX 的固定強度優于 EXFIX 固定，固定強度可提高 23%。Wang 等[12]還在 INFIX 的基礎上，在恥骨支再植入 1 枚螺釘，以增加骨折固定的穩定性，同時減少恥骨上方疼痛的發生。同時，李斯銘等[13]還構建了 Tile B2 型骨折有限元模型，比較不同釘棒固定系統和傳統鋼板螺釘系統固定 B2 型骨盆骨折的生物力學效果，結果表明 3 釘患側內固定優于 2 釘內固定、3 釘健側內固定和鋼板內固定效果，為生物力學最佳結果。本研究末次隨訪時 Matta 復位質量評價優良率達 100%，也說明 INFIX 具有很好的生物力學特性。
3.2 INFIX 的適應證和禁忌證
Vaidya 等[4]最初認為骨盆損傷的肥胖患者是 INFIX 的最佳適應證，因為 EXFIX 有可能會壓迫患者過度脂肪堆積的腹部，同時為了避免此種壓迫，不得不上移 EXFIX 連桿，從而造成固定力臂增大，固定強度進一步降低。但目前 INFIX 適應證的范圍已明顯擴大，大多數研究把國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型[14]中的 61-C 型和 61-B 型損傷列為 INFIX 的適應證[4, 15-16]，也有研究僅僅把 Tile 分型[5]中的 B 型骨折作為 INFIX 的適應證；而目前 Vaidya 等[17]的一項多中心研究納入病例數最多，該研究把 Young-Burgess 分型[18]中的 LC（lateral compression fracture）型、APC（anterior posterior compression fracture）型、VS（vertical shear）型和 CMI（combined mechanical injury）型列為 INFIX 的適應證。本研究納入標準為 Tile B1～B3 型以及 C 型骨折，均屬于不穩定型骨盆損傷，而大多數患者為 C 型骨折，與文獻報道的骨折類型相似。另一方面，雖然 Vaidya 等[19]目前已將 INFIX 用于開放骨盆骨折患者的治療，但本研究仍將開放骨盆損傷列為禁忌證。因為首先此類患者往往血流動力學極不穩定，需要盡快進行損傷控制手術，使用 EXFIX 迅速有效；其次，開放損傷可能會增加 INFIX 釘道感染風險，導致內固定物松動，骨盆復位丟失。
3.3 INFIX 的優點
INFIX 的優點包括：① 因其微創的特點，無需廣泛剝離軟組織，相較于傳統切開復位鋼板螺釘內固定，其具有術中出血少、手術時間短、感染風險小等優點[20]。本研究術中出血量為平均 61.1 mL，手術時間平均 61.4 min，與 Shetty 等[21]報道相似。② 如患者同時伴有臟器損傷，需要行剖腹探查，INFIX 的手術切口位于髂前下棘投影處，遠離腹部，兩者互不影響。王謙等[22]認為對于部分膀胱造瘺患者，INFIX 可避開膀胱造瘺區，既能穩定骨折，又可減少感染。本研究中 1 例患者為 Tile C 型骨折伴有脾破裂，急診行剖腹探查脾臟切除術，因兩次手術切口距離較遠，剖腹術后第 4 天即行 INFIX 固定，切口愈合良好。③ INFIX 護理方便，可用于肥胖患者，避免 EXFIX 腹部壓迫，且可提供堅強的骨折固定。④ INFIX 不影響骨折愈合和功能效果。本研究末次隨訪時，所有患者影像學提示骨折均愈合，無骨折延遲愈合及內固定物松動、斷裂等情況。按 Majeed 評分標準評價功能，優良率達 100%。⑤ 不同于 EXFIX，INFIX 可允許患者采用坐姿、側臥、俯臥及深蹲，可正常穿衣，故而更易被患者接受。
3.4 INFIX 的并發癥
① 本組發生植釘處切口淺表感染 1 例，經換藥和紅外線烤燈后愈合。考慮為鈦棒橫聯稍長，導致橫聯尾端頂觸皮膚，手術切口處張力變大而延遲愈合，發生淺表感染。文獻報道感染率從 0～4% 不等[16, 21, 23-24]，本研究感染率為 5%，與文獻相似。② 本組發生單側股外側皮神經激惹 1 例，經口服甲鈷胺 2 周后癥狀消失。文獻報道股外側皮神經損傷或激惹是 INFIX 最常見的并發癥，發生率為 26.3%[25]。部分研究觀察到這種癥狀是一過性的[12, 22]，也有研究表明該癥狀會持續[15]。但大部分患者可耐受，在內固定物取出后可緩解[17, 26]。③ 有研究發現股神經麻痹是 INFIX 的重要并發癥之一，表現為股四頭肌肌力減弱、步行乏力、伸膝受限等[26-28]。主要原因是早期病例中未注意在鈦棒橫聯與髂骨骨面之間留有足夠空間，導致股神經受壓，此類并發癥大多在移除 INFIX 后得到明顯緩解[16, 23]。本研究未發現此并發癥。④ 血管閉塞、復位丟失致早期內植物翻修、膀胱損傷等都是較為少見的并發癥[25]，本研究未發現此類并發癥。
綜上述，前環皮下 INFIX 聯合后環骶髂螺釘可以實現不穩定骨盆骨折的有效復位和固定，具有術中出血少、手術時間短、感染風險小、術后恢復快、術后并發癥少、易于被患者接受等優點，是一種安全有效的臨床治療方法。
作者貢獻：陳家磊負責文章撰寫，部分參考文獻及數據收集整理；方躍負責科研總體設計及審閱工作；Walter M Chirume 負責部分參考文獻及數據收集整理；楊云、嚴新安負責患者隨訪及數據校對。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經四川大學華西醫院醫學倫理委員會批準。
