由國際糖尿病足工作組（IWGDF）主辦的第 8 屆世界 ISDF（國際糖尿病足研討會）大會于 2019 年 5 月 22 日—25 日在荷蘭海牙召開，此次大會頒布了 2019《IWGDF 糖尿病足預防和治療指南》。該指南對 2015 版進行了更新，涉及以下 6 個章節：預防糖尿病患者足部潰瘍，糖尿病患者足部潰瘍減壓，足部潰瘍和糖尿病患者周圍動脈疾病的診斷、預后和管理，糖尿病患者足部感染的診斷和治療，促進糖尿病患者足部潰瘍愈合的干預措施及糖尿病足潰瘍的分類。該文對該指南進行相關解讀，以期為國內糖尿病足研究者提供最前沿信息。
引用本文： 高磊, 王江寧, 尹葉鋒. 2019《國際糖尿病足工作組糖尿病足預防和治療指南》解讀. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(1): 16-20. doi: 10.7507/1002-1892.201906014 復制
由國際糖尿病足工作組（IWGDF）主辦的第 8 屆世界 ISDF（國際糖尿病足研討會）大會于 2019 年 5 月 22 日—25 日在荷蘭海牙召開，來自首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院的王江寧教授等一行 3 人作為中國代表參與了本次大會。本次會議主旨是將來自世界各地不同專業的代表和各領域的專家聚集在一起，以討論糖尿病足相關問題為焦點，為參加會議的每個代表提供相互交流的平臺。本次會議頒布了 2019《IWGDF 糖尿病足預防和治療指南》，該指南遵循證據推薦分級的評估、制訂與評價系統（GRADE），以患者-干預-比較-結果（PICO）格式設計臨床問題和關鍵結果，對醫學文獻進行系統綜述，并撰寫建議及其理論依據。這些建議是基于系統性綜述中發現的證據質量、專家意見、受益和損害的權衡、患者偏好、可行性和適用性以及與干預相關的成本而制定的，從 6 個方面闡述了糖尿病足的預防、分類和治療的基本原則。本文將對該指南的 6 個部分進行相關解讀。
1 糖尿病患者足部潰瘍預防指南解讀
該部分為預防糖尿病患者足部潰瘍的指南，在 2015 年指南版本基礎上提出了足部潰瘍風險分層的 IWGDF 系統，根據患者的足部潰瘍風險對患者進行分層，對糖尿病足患者依據潰瘍風險分層進行干預措施的推薦。同時本指南針對高危患者足部潰瘍預防首次提出 5 個關鍵要素[1-3]：① 識別高危足；② 定期檢查高危足；③ 為患者、家庭、醫務人員提供健康教育；④ 確保患者日常穿著合適的鞋；⑤ 治療潰瘍的風險因素。
本次更新的指南中，從足部潰瘍的風險等級出發，為糖尿病患者足部潰瘍的預防提供循證建議[1-3]，同時將足部潰瘍前癥狀、足部壓力及足部護理知識進行了完善。每年對潰瘍風險極低的患者進行保護性感覺喪失和周圍動脈疾病（peripheral arterial disease，PAD）篩查，對風險較高的患者進行額外風險因素的高風險篩查。為了預防足部潰瘍，教育高危患者進行適當的足部自我護理，并治療足部的任何潰瘍前期體征。指導中高危患者正確穿戴可調節的治療鞋，并考慮指導患者監測足部皮膚溫度。穿戴處方治療鞋可以緩解步行時的足底壓力，但是對于活動性潰瘍或即將潰瘍非手術治療失敗的患者，考慮手術干預，且手術不推薦神經減壓術。結合我國國情，糖尿病足的工作重心應防大于治，同時對于高危患者提供一體化足部護理，可防止潰瘍復發，增加患者無潰瘍天數，減少糖尿病足患者的醫療負擔[2-3]。
對于基層醫院如社區醫院，應開展糖尿病患者的足部篩查工作，從而監測和改善有足部潰瘍風險患者的結局。我國基層醫療水平存在地域化差異，開展足病篩查應因地制宜，基層初級保健工作開展的力度直接決定了糖尿病足潰瘍患者病情的發展趨勢。根據我科住院患者數據粗略統計，就診的糖尿病足部潰瘍患者以 Wagner 分級 4 級或 5 級者居多（50%），3 級達 30%，可見基層社區醫院并未做好預防工作。
本指南中的所有推薦僅針對 IWGDF 危險分層系統內的 3 個分層（1～3 級）。對于高風險等級（等級 3）需要行矯形或手術干預的患者，考慮行跟腱延長術、關節置換術、單或全跖骨頭切除術、跖趾關節置換術或截骨術，一旦活動性潰瘍愈合，有助于預防足底前足潰瘍復發。然而，同一分層的患者之間存在許多差異，并且可能限制在正確時間為正確的患者提供正確治療。目前還沒有針對這類個性化藥物及其預防糖尿病足潰瘍效果的研究，意味著無法提出具體的個性化建議。在不久的將來，隨著醫學界越來越多地轉向醫療問題的個性化解決方案，這種情況可能會有所改變。
2 糖尿病患者足部潰瘍的減壓干預指南解讀
該部分指南更新了 2015 版糖尿病患者足部潰瘍的減壓干預指南部分，刪除了關于預防足部潰瘍的所有建議，清晰地列出了減壓治療足底前足或中足潰瘍的治療方法順序，增加了關于在全接觸式石膏或不可拆卸的及膝步行器之間進行選擇時的注意事項，增加了關于減壓治療潰瘍伴感染或缺血的新建議，增加了足跟潰瘍減壓的建議，同時完整地呈現了糖尿病患者足部潰瘍的減壓干預流程圖[4-6]。
為了治愈糖尿病患者的神經性足底前足或中足潰瘍，應首選不可拆卸的及膝減壓裝置進行減壓治療[4]。如果存在禁忌證或患者不能耐受不可拆卸的減壓裝置，可拆卸及膝減壓和可拆卸及踝減壓裝置將分別被視為第二和第三選擇減壓治療[5]。合適的鞋類結合氈制泡沫可以被認為是第四選擇減壓治療。如果非手術減壓失敗，建議考慮手術減壓干預跖骨頭和足趾潰瘍。本次指南增加了新的建議，使用減壓治療感染或缺血的潰瘍，以及足底潰瘍的減壓干預。減壓可以說是治愈糖尿病患者神經性足底潰瘍最重要的干預措施[6]。
機械應力水平升高是糖尿病足潰瘍的最常見原因之一。機械應力由負重活動重復循環期間積累的足底壓力和剪切力組成。周圍神經病變還可導致步態、足部畸形和軟組織的進一步改變，均可進一步升高機械應力。因此，保護性感覺喪失和機械應力升高共同導致組織損傷和糖尿病足潰瘍。一旦形成糖尿病足潰瘍，如果該區域未有效減壓，愈合將延遲。通常需要多種干預才能有效愈合糖尿病足潰瘍，包括局部傷口管理、感染管理、血運重建和減壓。IWGDF 指南的其他部分涵蓋了前 3 項干預措施。在神經性糖尿病足潰瘍患者中，減壓可以說是這些干預措施中最重要的。2015 版 IWGDF 指南表明，與所有其他減壓干預相比，有足夠的證據支持使用不可拆卸及膝減壓裝置來治愈足底前足潰瘍。
結合指南推薦及我們的臨床工作體會，對于糖尿病足潰瘍患者，減壓裝置需達到以下幾種功能：① 壓力轉移性分布，在足底骨突部位的跖骨頭區域及足部胼胝體減小受壓面積，使壓力平均分布于膝關節上方或者踝上方，能夠使潰瘍部位達到零負重；② 減輕在垂直方向的壓力或震蕩，尤其對于足部骨突起部位或者骨結構異常的患者非常重要，如夏科足；③ 如果應用處方鞋作為減壓裝置，使用的鞋應很好地與足部畸形相適應，很多足部畸形都需要進行穩定與支持，這樣可以減輕疼痛，并防止足部結構進一步塌陷[7]。作為骨科醫生，我們體會到足踝重建外科手術在夏科足畸形矯正中扮演越來越重要的角色。從臨床角度來看，對于夏科足創面，通常聯合腓腸肌減弱術與跟腱延長，在踝部增加背屈力量以避免足底負重，從而為創面愈合提供機會[7]。
3 足部潰瘍和糖尿病患者 PAD 的診斷、預后和管理指南解讀
本指南是對 2015 版 IWGDF 指南關于 PAD 診斷、預后和管理的更新，目的是為足部潰瘍和糖尿病患者 PAD 的診斷、預后和治療提供循證建議。
本次指南修訂中，推薦使用傷口/缺血/足部感染（WIfI）分類系統[8-10]作為糖尿病足潰瘍和 PAD 患者截肢風險和血運重建獲益的分層方法，該系統對患者潰瘍、缺血嚴重程度（基于非侵入性檢查）和感染嚴重程度［基于 IWGDF/美國傳染病學會（IDSA）］進行分類。由于愈合與血流灌注不足的嚴重程度以及足部和患者的其他特征（如組織丟失量、感染的存在、潰瘍上的機械負荷、并發心臟病和終末期腎病）的相互作用有關，WIfI 分類系統可以指導臨床醫生估計截肢的風險和血運重建的潛在受益。雖然 WIfI 尚未在糖尿病足潰瘍隊列中進行再現性評估[11]，但在 PAD 治療中起到了指導作用。對于糖尿病合并 PAD 的患者僅在一個隊列的活動性糖尿病足潰瘍患者中進行了驗證，缺少如愈合時間、血運重建需求、下肢截肢、無下肢截肢生存率和死亡率大樣本統計學分析。最后提出該分類系統聯合截肢風險和血運重建獲益評估，可指導血運重建需求和血運重建時機的選擇。
該指南最后增加了一些關于糖尿病患者 PAD 未來需要關注的領域：最佳保守治療的糖尿病足潰瘍伴 PAD 的自然病程是什么？預測糖尿病足潰瘍和 PAD 患者愈合的診斷性檢查的最佳組合是什么？新型灌注評估方法（包括微循環）的作用是什么？在潰瘍/截肢高風險的足部完整糖尿病患者中，預防性血運重建是否有任何作用？在糖尿病足潰瘍患者中，血管區域定向血運重建是否比最佳血管入路更有效？靜脈動脈化是否能有效治愈潰瘍，或防止不適合進行標準血運重建的患者截肢？包括干細胞或外周血單核細胞在內的新型藥物治療，是否可有效治愈不適合標準血運重建的糖尿病足潰瘍和 PAD 患者？這些都將作為近幾年新的研究方向[12]。
4 糖尿病患者足部感染診斷和治療指南解讀
該部分指南首次回顧感染診斷，更新以前對感染干預措施的回顧，首次改變了感染嚴重程度分級，將骨髓炎從“中度”移除，并有單獨的名稱“O”。本次更新了 3 個表（感染分類方案、嚴重感染的特點、平片骨髓炎的特點），并對糖尿病和疑似足部感染患者逐步治療方法建議進行了綜述，匯總成流程圖對治療進行指導[13-14]。
該指南關于糖尿病足感染的診斷更新了以下內容：① 如果嚴重感染，需要住院；許多中度和輕度感染以門診治療為主。② 臨床診斷糖尿病足感染的輔助檢查：探骨試驗、血清炎癥指標（特別是 C 反應蛋白、紅細胞沉降率、降鈣素原的測定）、標準的傷口組織活檢行病原微生物培養。③ 如果需要確定骨髓炎的診斷或確定致病病原體和易感性結果，則取骨標本；通常普通 X 線片足以診斷骨髓炎，如難以診斷可行足部 MRI 檢查，或考慮白細胞閃爍成像技術或正電子發射計算機斷層顯像技術檢查[15]。
指南對糖尿病足感染治療的主要推薦進行了更新。首先，進一步明確了抗生素使用原則：① 根據可能的病原體和易感性選擇藥物；② 對嚴重感染初期采用腸外治療，病情穩定后改用口服藥物（如適用）；③ 對輕度和大多數中度感染使用口服藥物治療；④ 循證醫學證據不支持使用現有的抗生素進行感染組織的局部使用；⑤ 治療時間：軟組織一般 1～2 周，骨感染≤6 周（全骨髓炎切除 5～7 d）。其次，對于不同氣候條件下抗生素的選擇及菌群類別進行了細化：① 在溫和氣候條件下，對于近期未接受抗生素治療的患者，抗生素選擇只針對需氧革蘭陽性菌（金黃色葡萄球菌、β-鏈球菌）；② 在熱帶/亞熱帶氣候下，或者如果最近已使用抗生素治療，抗生素的選擇應涵蓋需氧革蘭陰性菌（可能包括假單胞菌）和專性厭氧菌（特別是對于肢體缺血的患者）。然后，明確了抗生素的使用時機以及行手術清創的時機：① 不要使用抗菌藥物治療臨床未感染的傷口；② 外科醫生應緊急評估所有嚴重的和許多中度感染，特別是壞疽、膿腫、骨筋膜室綜合征；③ 很多前足骨髓炎患者可以采用藥物治療，但手術切除（最好是保守治療）可能是最好的治療方法；④ 在切除感染骨組織的手術中，獲取骨組織“邊緣”樣本可能有助于確保殘余骨未感染。最后指南提出，一些輔助治療方法（包括高壓氧、局部抗菌劑、負壓吸引療法、噬菌體）對糖尿病足感染未顯示出顯著作用，對于復雜糖尿病足感染病例，應尋求傳染病/臨床微生物學臨床醫生和多學科團隊的意見，可以成功治療，但易于復發和再感染[16-17]。
該部分指南建議涵蓋了診斷軟組織和骨感染的各個方面，包括用于診斷感染及其嚴重性的分類方案；回顧了糖尿病足感染的微生物學，包括如何收集樣本并處理它們，以識別致病病原體；討論了治療糖尿病足感染的方法，包括為軟組織和骨感染選擇適當的經驗和目標治療方案，何時及如何接受手術治療，以及我們認為對糖尿病足感染方面有用或無用的輔助治療的問題。管理糖尿病足感染患者需要正確診斷病情，獲得適當的培養標本，仔細選擇抗菌治療，快速確定何時需要手術干預，并提供任何所需的額外傷口和整體患者護理[15, 18-19]。
5 促進糖尿病患者足部潰瘍愈合的干預措施指南解讀
本次指南對于促進糖尿病患者足部潰瘍愈合的干預措施進行了更新：① 國際指南推薦不要僅為了加速潰瘍愈合而使用含有表面抗菌劑的敷料/敷貼；② 考慮在非感染、神經缺血性糖尿病足潰瘍中（創面雖經標準化治療但難愈合）使用八硫酸蔗糖浸漬敷料；③ 建議不要將局部氧療作為糖尿病足潰瘍（包括難以愈合的潰瘍）的主要或輔助干預措施；④ 潰瘍經過標準化治療若傷口未縮小，則考慮使用胎盤衍生產品作為輔助治療；⑤ 建議在傷口的標準化治療前，不要使用通過改變傷口生物學來改善傷口愈合的藥物，如生長因子、自體血小板凝膠、生物工程皮膚產品、臭氧、局部二氧化碳和一氧化氮。
目前國內研究顯示[20]，富血小板纖維蛋白富含 VEGF、bFGF、TGF-β1、PDGF-AB、IGFs 和基質蛋白等，各種生長因子在不同階段發揮不同的作用，形成錯綜復雜的信號分子調控網絡。國際指南推薦對于難以愈合的非感染性糖尿病足潰瘍，除最佳標準治療外，考慮使用自體白細胞、血小板和纖維蛋白組合作為輔助治療[21-23]。
該部分指南提供了促進糖尿病患者足部潰瘍愈合的干預措施，涉及到不同性質的換藥敷料、功能性敷料，同時對于一些特殊的治療方法，如高壓氧、局部氧及自體白細胞、血小板輔助治療等進行了指導推薦。目前該部分指南在進一步完善中，正在進一步整理循證醫學證據。但作為骨科醫生，我們體會到對于糖尿病足感染患者應早期行清創手術，全部去除創面壞死組織，對于張力大的皮膚組織行切口引流；同時，對于糖尿病足骨髓炎創面的外科處理（包括壞死骨的徹底摘除或行足趾離斷等外科清創手術），應避免關節面外露而不利于創面床準備，只有暴露新鮮骨組織創面才有愈合可能[7]。對于糖尿病足患者感染控制后的難愈合創面，可行如皮片移植、皮瓣移植等方法進行創面修復[15]。對于一些特殊方法如蛆蟲生物清創[24]，可用于外科手術難以到達的深部創面，或組織分界不清、難于一次完成較理想的清創手術。再如應用皮膚牽張閉合器技術治療糖尿病足創面，可避免因患足血供差帶來的創緣壞死問題，縮短了愈合時間[25-27]。這些內容國際指南未涉及，但是在國內臨床研究中證實是促進創面愈合的方法，建議從循證醫學角度進一步完善該方面的文獻綜述。
6 糖尿病足潰瘍分類指南
該部分為本次指南修訂中新增加的一部分，既往對于潰瘍分類從無如此詳細的總結和循證醫學論證。
本指南根據專家意見達成共識，確定了 8 個與糖尿病足潰瘍結局（愈合、住院、截肢、死亡）一致且有意義的相關因素，構成分類系統的基礎：① 患者因素：終末期腎病；② 肢體因素：PAD，保護性感覺喪失；③ 潰瘍因素：面積，深度，部位（前足/后足），數量（單個/多個），感染。通過共識，該指南定義了以下 5 種最常見的需要對糖尿病患者足部潰瘍進行分類的臨床情況：① 與醫療保健專業人員溝通糖尿病足潰瘍的特征；② 評估個體患者糖尿病足潰瘍結局的預后；③ 指導特定臨床情況下糖尿病足潰瘍患者的治療；④ 幫助決定糖尿病足潰瘍患者是否受益于肢體指數的血運重建；⑤ 審核當地、地區或國家人群的結果。通過對比發現，SINBAD［Site（位置）、Ischemia（缺血）、Neuropathy（神經病變）、Bacterial infection（細菌感染）、Area（面積）、Depth（深度）］系統的使用簡單快捷，除臨床檢查之外不需要專科設備，包含了必要的信息，有利于糖尿病足專科團隊進行分診診療。因此，在專科設備（包括非侵入性灌注測量）不可用的地方，可使用該分類系統[28-29]。
綜上述，本文簡要解讀了 2019《IWGDF 糖尿病足預防和治療指南》的推薦要點，國內研究者可以通過本文了解該領域最前沿的信息，并通過指南學習獲得理論指導，開展糖尿病足工作的規范治療。建議臨床醫生閱讀關于該指南原文每個主題的完整章節，詳細了解支持每一項建議的理論依據以及相關的系統綜述。指南的建議將改善糖尿病足部問題的管理，并減輕由糖尿病足病引起的全球經濟和社會負擔。
作者貢獻：高磊負責文獻檢索和初稿撰寫；高磊、尹葉鋒負責初稿的審閱和潤色；王江寧提出綜述題目，審閱指導全文的撰寫并組織分配工作。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
由國際糖尿病足工作組（IWGDF）主辦的第 8 屆世界 ISDF（國際糖尿病足研討會）大會于 2019 年 5 月 22 日—25 日在荷蘭海牙召開，來自首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院的王江寧教授等一行 3 人作為中國代表參與了本次大會。本次會議主旨是將來自世界各地不同專業的代表和各領域的專家聚集在一起，以討論糖尿病足相關問題為焦點，為參加會議的每個代表提供相互交流的平臺。本次會議頒布了 2019《IWGDF 糖尿病足預防和治療指南》，該指南遵循證據推薦分級的評估、制訂與評價系統（GRADE），以患者-干預-比較-結果（PICO）格式設計臨床問題和關鍵結果，對醫學文獻進行系統綜述，并撰寫建議及其理論依據。這些建議是基于系統性綜述中發現的證據質量、專家意見、受益和損害的權衡、患者偏好、可行性和適用性以及與干預相關的成本而制定的，從 6 個方面闡述了糖尿病足的預防、分類和治療的基本原則。本文將對該指南的 6 個部分進行相關解讀。
1 糖尿病患者足部潰瘍預防指南解讀
該部分為預防糖尿病患者足部潰瘍的指南，在 2015 年指南版本基礎上提出了足部潰瘍風險分層的 IWGDF 系統，根據患者的足部潰瘍風險對患者進行分層，對糖尿病足患者依據潰瘍風險分層進行干預措施的推薦。同時本指南針對高危患者足部潰瘍預防首次提出 5 個關鍵要素[1-3]：① 識別高危足；② 定期檢查高危足；③ 為患者、家庭、醫務人員提供健康教育；④ 確保患者日常穿著合適的鞋；⑤ 治療潰瘍的風險因素。
本次更新的指南中，從足部潰瘍的風險等級出發，為糖尿病患者足部潰瘍的預防提供循證建議[1-3]，同時將足部潰瘍前癥狀、足部壓力及足部護理知識進行了完善。每年對潰瘍風險極低的患者進行保護性感覺喪失和周圍動脈疾病（peripheral arterial disease，PAD）篩查，對風險較高的患者進行額外風險因素的高風險篩查。為了預防足部潰瘍，教育高危患者進行適當的足部自我護理，并治療足部的任何潰瘍前期體征。指導中高危患者正確穿戴可調節的治療鞋，并考慮指導患者監測足部皮膚溫度。穿戴處方治療鞋可以緩解步行時的足底壓力，但是對于活動性潰瘍或即將潰瘍非手術治療失敗的患者，考慮手術干預，且手術不推薦神經減壓術。結合我國國情，糖尿病足的工作重心應防大于治，同時對于高危患者提供一體化足部護理，可防止潰瘍復發，增加患者無潰瘍天數，減少糖尿病足患者的醫療負擔[2-3]。
對于基層醫院如社區醫院，應開展糖尿病患者的足部篩查工作，從而監測和改善有足部潰瘍風險患者的結局。我國基層醫療水平存在地域化差異，開展足病篩查應因地制宜，基層初級保健工作開展的力度直接決定了糖尿病足潰瘍患者病情的發展趨勢。根據我科住院患者數據粗略統計，就診的糖尿病足部潰瘍患者以 Wagner 分級 4 級或 5 級者居多（50%），3 級達 30%，可見基層社區醫院并未做好預防工作。
本指南中的所有推薦僅針對 IWGDF 危險分層系統內的 3 個分層（1～3 級）。對于高風險等級（等級 3）需要行矯形或手術干預的患者，考慮行跟腱延長術、關節置換術、單或全跖骨頭切除術、跖趾關節置換術或截骨術，一旦活動性潰瘍愈合，有助于預防足底前足潰瘍復發。然而，同一分層的患者之間存在許多差異，并且可能限制在正確時間為正確的患者提供正確治療。目前還沒有針對這類個性化藥物及其預防糖尿病足潰瘍效果的研究，意味著無法提出具體的個性化建議。在不久的將來，隨著醫學界越來越多地轉向醫療問題的個性化解決方案，這種情況可能會有所改變。
2 糖尿病患者足部潰瘍的減壓干預指南解讀
該部分指南更新了 2015 版糖尿病患者足部潰瘍的減壓干預指南部分，刪除了關于預防足部潰瘍的所有建議，清晰地列出了減壓治療足底前足或中足潰瘍的治療方法順序，增加了關于在全接觸式石膏或不可拆卸的及膝步行器之間進行選擇時的注意事項，增加了關于減壓治療潰瘍伴感染或缺血的新建議，增加了足跟潰瘍減壓的建議，同時完整地呈現了糖尿病患者足部潰瘍的減壓干預流程圖[4-6]。
為了治愈糖尿病患者的神經性足底前足或中足潰瘍，應首選不可拆卸的及膝減壓裝置進行減壓治療[4]。如果存在禁忌證或患者不能耐受不可拆卸的減壓裝置，可拆卸及膝減壓和可拆卸及踝減壓裝置將分別被視為第二和第三選擇減壓治療[5]。合適的鞋類結合氈制泡沫可以被認為是第四選擇減壓治療。如果非手術減壓失敗，建議考慮手術減壓干預跖骨頭和足趾潰瘍。本次指南增加了新的建議，使用減壓治療感染或缺血的潰瘍，以及足底潰瘍的減壓干預。減壓可以說是治愈糖尿病患者神經性足底潰瘍最重要的干預措施[6]。
機械應力水平升高是糖尿病足潰瘍的最常見原因之一。機械應力由負重活動重復循環期間積累的足底壓力和剪切力組成。周圍神經病變還可導致步態、足部畸形和軟組織的進一步改變，均可進一步升高機械應力。因此，保護性感覺喪失和機械應力升高共同導致組織損傷和糖尿病足潰瘍。一旦形成糖尿病足潰瘍，如果該區域未有效減壓，愈合將延遲。通常需要多種干預才能有效愈合糖尿病足潰瘍，包括局部傷口管理、感染管理、血運重建和減壓。IWGDF 指南的其他部分涵蓋了前 3 項干預措施。在神經性糖尿病足潰瘍患者中，減壓可以說是這些干預措施中最重要的。2015 版 IWGDF 指南表明，與所有其他減壓干預相比，有足夠的證據支持使用不可拆卸及膝減壓裝置來治愈足底前足潰瘍。
結合指南推薦及我們的臨床工作體會，對于糖尿病足潰瘍患者，減壓裝置需達到以下幾種功能：① 壓力轉移性分布，在足底骨突部位的跖骨頭區域及足部胼胝體減小受壓面積，使壓力平均分布于膝關節上方或者踝上方，能夠使潰瘍部位達到零負重；② 減輕在垂直方向的壓力或震蕩，尤其對于足部骨突起部位或者骨結構異常的患者非常重要，如夏科足；③ 如果應用處方鞋作為減壓裝置，使用的鞋應很好地與足部畸形相適應，很多足部畸形都需要進行穩定與支持，這樣可以減輕疼痛，并防止足部結構進一步塌陷[7]。作為骨科醫生，我們體會到足踝重建外科手術在夏科足畸形矯正中扮演越來越重要的角色。從臨床角度來看，對于夏科足創面，通常聯合腓腸肌減弱術與跟腱延長，在踝部增加背屈力量以避免足底負重，從而為創面愈合提供機會[7]。
3 足部潰瘍和糖尿病患者 PAD 的診斷、預后和管理指南解讀
本指南是對 2015 版 IWGDF 指南關于 PAD 診斷、預后和管理的更新，目的是為足部潰瘍和糖尿病患者 PAD 的診斷、預后和治療提供循證建議。
本次指南修訂中，推薦使用傷口/缺血/足部感染（WIfI）分類系統[8-10]作為糖尿病足潰瘍和 PAD 患者截肢風險和血運重建獲益的分層方法，該系統對患者潰瘍、缺血嚴重程度（基于非侵入性檢查）和感染嚴重程度［基于 IWGDF/美國傳染病學會（IDSA）］進行分類。由于愈合與血流灌注不足的嚴重程度以及足部和患者的其他特征（如組織丟失量、感染的存在、潰瘍上的機械負荷、并發心臟病和終末期腎病）的相互作用有關，WIfI 分類系統可以指導臨床醫生估計截肢的風險和血運重建的潛在受益。雖然 WIfI 尚未在糖尿病足潰瘍隊列中進行再現性評估[11]，但在 PAD 治療中起到了指導作用。對于糖尿病合并 PAD 的患者僅在一個隊列的活動性糖尿病足潰瘍患者中進行了驗證，缺少如愈合時間、血運重建需求、下肢截肢、無下肢截肢生存率和死亡率大樣本統計學分析。最后提出該分類系統聯合截肢風險和血運重建獲益評估，可指導血運重建需求和血運重建時機的選擇。
該指南最后增加了一些關于糖尿病患者 PAD 未來需要關注的領域：最佳保守治療的糖尿病足潰瘍伴 PAD 的自然病程是什么？預測糖尿病足潰瘍和 PAD 患者愈合的診斷性檢查的最佳組合是什么？新型灌注評估方法（包括微循環）的作用是什么？在潰瘍/截肢高風險的足部完整糖尿病患者中，預防性血運重建是否有任何作用？在糖尿病足潰瘍患者中，血管區域定向血運重建是否比最佳血管入路更有效？靜脈動脈化是否能有效治愈潰瘍，或防止不適合進行標準血運重建的患者截肢？包括干細胞或外周血單核細胞在內的新型藥物治療，是否可有效治愈不適合標準血運重建的糖尿病足潰瘍和 PAD 患者？這些都將作為近幾年新的研究方向[12]。
4 糖尿病患者足部感染診斷和治療指南解讀
該部分指南首次回顧感染診斷，更新以前對感染干預措施的回顧，首次改變了感染嚴重程度分級，將骨髓炎從“中度”移除，并有單獨的名稱“O”。本次更新了 3 個表（感染分類方案、嚴重感染的特點、平片骨髓炎的特點），并對糖尿病和疑似足部感染患者逐步治療方法建議進行了綜述，匯總成流程圖對治療進行指導[13-14]。
該指南關于糖尿病足感染的診斷更新了以下內容：① 如果嚴重感染，需要住院；許多中度和輕度感染以門診治療為主。② 臨床診斷糖尿病足感染的輔助檢查：探骨試驗、血清炎癥指標（特別是 C 反應蛋白、紅細胞沉降率、降鈣素原的測定）、標準的傷口組織活檢行病原微生物培養。③ 如果需要確定骨髓炎的診斷或確定致病病原體和易感性結果，則取骨標本；通常普通 X 線片足以診斷骨髓炎，如難以診斷可行足部 MRI 檢查，或考慮白細胞閃爍成像技術或正電子發射計算機斷層顯像技術檢查[15]。
指南對糖尿病足感染治療的主要推薦進行了更新。首先，進一步明確了抗生素使用原則：① 根據可能的病原體和易感性選擇藥物；② 對嚴重感染初期采用腸外治療，病情穩定后改用口服藥物（如適用）；③ 對輕度和大多數中度感染使用口服藥物治療；④ 循證醫學證據不支持使用現有的抗生素進行感染組織的局部使用；⑤ 治療時間：軟組織一般 1～2 周，骨感染≤6 周（全骨髓炎切除 5～7 d）。其次，對于不同氣候條件下抗生素的選擇及菌群類別進行了細化：① 在溫和氣候條件下，對于近期未接受抗生素治療的患者，抗生素選擇只針對需氧革蘭陽性菌（金黃色葡萄球菌、β-鏈球菌）；② 在熱帶/亞熱帶氣候下，或者如果最近已使用抗生素治療，抗生素的選擇應涵蓋需氧革蘭陰性菌（可能包括假單胞菌）和專性厭氧菌（特別是對于肢體缺血的患者）。然后，明確了抗生素的使用時機以及行手術清創的時機：① 不要使用抗菌藥物治療臨床未感染的傷口；② 外科醫生應緊急評估所有嚴重的和許多中度感染，特別是壞疽、膿腫、骨筋膜室綜合征；③ 很多前足骨髓炎患者可以采用藥物治療，但手術切除（最好是保守治療）可能是最好的治療方法；④ 在切除感染骨組織的手術中，獲取骨組織“邊緣”樣本可能有助于確保殘余骨未感染。最后指南提出，一些輔助治療方法（包括高壓氧、局部抗菌劑、負壓吸引療法、噬菌體）對糖尿病足感染未顯示出顯著作用，對于復雜糖尿病足感染病例，應尋求傳染病/臨床微生物學臨床醫生和多學科團隊的意見，可以成功治療，但易于復發和再感染[16-17]。
該部分指南建議涵蓋了診斷軟組織和骨感染的各個方面，包括用于診斷感染及其嚴重性的分類方案；回顧了糖尿病足感染的微生物學，包括如何收集樣本并處理它們，以識別致病病原體；討論了治療糖尿病足感染的方法，包括為軟組織和骨感染選擇適當的經驗和目標治療方案，何時及如何接受手術治療，以及我們認為對糖尿病足感染方面有用或無用的輔助治療的問題。管理糖尿病足感染患者需要正確診斷病情，獲得適當的培養標本，仔細選擇抗菌治療，快速確定何時需要手術干預，并提供任何所需的額外傷口和整體患者護理[15, 18-19]。
5 促進糖尿病患者足部潰瘍愈合的干預措施指南解讀
本次指南對于促進糖尿病患者足部潰瘍愈合的干預措施進行了更新：① 國際指南推薦不要僅為了加速潰瘍愈合而使用含有表面抗菌劑的敷料/敷貼；② 考慮在非感染、神經缺血性糖尿病足潰瘍中（創面雖經標準化治療但難愈合）使用八硫酸蔗糖浸漬敷料；③ 建議不要將局部氧療作為糖尿病足潰瘍（包括難以愈合的潰瘍）的主要或輔助干預措施；④ 潰瘍經過標準化治療若傷口未縮小，則考慮使用胎盤衍生產品作為輔助治療；⑤ 建議在傷口的標準化治療前，不要使用通過改變傷口生物學來改善傷口愈合的藥物，如生長因子、自體血小板凝膠、生物工程皮膚產品、臭氧、局部二氧化碳和一氧化氮。
目前國內研究顯示[20]，富血小板纖維蛋白富含 VEGF、bFGF、TGF-β1、PDGF-AB、IGFs 和基質蛋白等，各種生長因子在不同階段發揮不同的作用，形成錯綜復雜的信號分子調控網絡。國際指南推薦對于難以愈合的非感染性糖尿病足潰瘍，除最佳標準治療外，考慮使用自體白細胞、血小板和纖維蛋白組合作為輔助治療[21-23]。
該部分指南提供了促進糖尿病患者足部潰瘍愈合的干預措施，涉及到不同性質的換藥敷料、功能性敷料，同時對于一些特殊的治療方法，如高壓氧、局部氧及自體白細胞、血小板輔助治療等進行了指導推薦。目前該部分指南在進一步完善中，正在進一步整理循證醫學證據。但作為骨科醫生，我們體會到對于糖尿病足感染患者應早期行清創手術，全部去除創面壞死組織，對于張力大的皮膚組織行切口引流；同時，對于糖尿病足骨髓炎創面的外科處理（包括壞死骨的徹底摘除或行足趾離斷等外科清創手術），應避免關節面外露而不利于創面床準備，只有暴露新鮮骨組織創面才有愈合可能[7]。對于糖尿病足患者感染控制后的難愈合創面，可行如皮片移植、皮瓣移植等方法進行創面修復[15]。對于一些特殊方法如蛆蟲生物清創[24]，可用于外科手術難以到達的深部創面，或組織分界不清、難于一次完成較理想的清創手術。再如應用皮膚牽張閉合器技術治療糖尿病足創面，可避免因患足血供差帶來的創緣壞死問題，縮短了愈合時間[25-27]。這些內容國際指南未涉及，但是在國內臨床研究中證實是促進創面愈合的方法，建議從循證醫學角度進一步完善該方面的文獻綜述。
6 糖尿病足潰瘍分類指南
該部分為本次指南修訂中新增加的一部分，既往對于潰瘍分類從無如此詳細的總結和循證醫學論證。
本指南根據專家意見達成共識，確定了 8 個與糖尿病足潰瘍結局（愈合、住院、截肢、死亡）一致且有意義的相關因素，構成分類系統的基礎：① 患者因素：終末期腎病；② 肢體因素：PAD，保護性感覺喪失；③ 潰瘍因素：面積，深度，部位（前足/后足），數量（單個/多個），感染。通過共識，該指南定義了以下 5 種最常見的需要對糖尿病患者足部潰瘍進行分類的臨床情況：① 與醫療保健專業人員溝通糖尿病足潰瘍的特征；② 評估個體患者糖尿病足潰瘍結局的預后；③ 指導特定臨床情況下糖尿病足潰瘍患者的治療；④ 幫助決定糖尿病足潰瘍患者是否受益于肢體指數的血運重建；⑤ 審核當地、地區或國家人群的結果。通過對比發現，SINBAD［Site（位置）、Ischemia（缺血）、Neuropathy（神經病變）、Bacterial infection（細菌感染）、Area（面積）、Depth（深度）］系統的使用簡單快捷，除臨床檢查之外不需要專科設備，包含了必要的信息，有利于糖尿病足專科團隊進行分診診療。因此，在專科設備（包括非侵入性灌注測量）不可用的地方，可使用該分類系統[28-29]。
綜上述，本文簡要解讀了 2019《IWGDF 糖尿病足預防和治療指南》的推薦要點，國內研究者可以通過本文了解該領域最前沿的信息，并通過指南學習獲得理論指導，開展糖尿病足工作的規范治療。建議臨床醫生閱讀關于該指南原文每個主題的完整章節，詳細了解支持每一項建議的理論依據以及相關的系統綜述。指南的建議將改善糖尿病足部問題的管理，并減輕由糖尿病足病引起的全球經濟和社會負擔。
作者貢獻：高磊負責文獻檢索和初稿撰寫；高磊、尹葉鋒負責初稿的審閱和潤色；王江寧提出綜述題目，審閱指導全文的撰寫并組織分配工作。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。