引用本文： 張校千, 游曉波, 蔡震, 劉全, 杜麗平, 陳再洪, 崔瑋, 盛陽. 自體肋軟骨移植在唇裂二期修復上唇凹陷中的臨床應用. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(2): 200-205. doi: 10.7507/1002-1892.201906070 復制
唇裂是常見的先天性畸形，唇裂患者通常在幼齡期接受早期修補術關閉裂隙。因早期手術誤差或上頜骨發育異常等因素，患者術后常出現鼻唇繼發畸形[1]，往往需要二期修復。其中上唇凹陷畸形是較常見的鼻唇繼發畸形，其主要臨床表現為面部輪廓中上唇線條較周圍組織低平，上唇軟組織橋型拱面弧度較小，整體缺乏立體感，側面觀時尤為明顯。為了簡便和穩定重建上唇形態，我們采用自體肋軟骨移植技術，在上唇肌肉張力線[2]上行骨性支撐，以修復上唇凹陷。現回顧分析 2017 年 1 月—2019 年 3 月我們采用自體肋軟骨移植修復的 10 例唇裂二期上唇凹陷患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 7 例，女 3 例；年齡 18～33 歲，平均 24 歲。其中雙側唇裂 8 例，單側唇裂 2 例，均于 2～3 歲行唇裂修補術。患者本次術前均存在上唇線條低平，上唇缺乏立體感。術前 6 個月內無顏面部手術史，且自愿行手術治療改善上唇形態。術前完善各項輔助檢查，如血常規、凝血分析、心電圖、胸部 X 線片檢查，無明顯手術禁忌證。
1.2 手術方法
患者仰臥位，采用眶下神經阻滯麻醉+局部浸潤麻醉。根據上唇凹陷情況行右側季肋部切口取第 6、7 肋軟骨，長度 6～8 cm、寬 1～2 cm；根據肋軟骨大小、形狀結合患者上唇凹陷情況，將軟骨雕刻為 2～3 個弧形結構。經原手術瘢痕作切口，沿上唇口輪匝肌淺層銳性分離腔隙，將兩側分離至鼻唇溝界，上界分離至鼻基底，下界分離至唇弓（具體腔隙大小需根據雕刻后軟骨決定）；將雕刻后軟骨按設計植入腔隙內，通過反復調整軟骨位置以及雕刻軟骨表面的弧度，使上唇軟組織達到滿意弧度及立體感。調整滿意后使用縫線將軟骨支架固定于周圍組織。徹底止血后逐層縫合術區。
1.3 術后處理
術后囑患者口服抗生素預防感染；門診定期換藥，檢查有無血腫形成，術區避免受撞擊，防止軟骨移位，影響效果。
1.4 療效評價指標
所有患者術前及術后即刻由同一醫師各拍攝 1 張面部定位側位片。拍攝時將數碼相機固定于三角架，與地面平行，患者平視前方，眶耳平面與地面平行，口唇處于自然狀態，將 1 cm 田字標尺平置于面部平坦處。拍攝后將照片導入 Photoshop 軟件進行測量分析。
1.4.1 軟組織側貌定點
本研究主要測量上唇軟組織形態在側位的改變，故需標注 7 個側貌定點：① 軟組織額點（G）：額部最高點；② 鼻小柱點（Cm）：鼻小柱上的最前點；③ 鼻下點（Sn）：鼻小柱與上唇的連接點；④ 上唇最突點（UL）；⑤ 下唇最突點（LL）；⑥ 頦唇溝最凹點（Si）；⑦ 軟組織頦前點（Pg’）：下頦部最前點。2 個側貌平面：① 審美平面：鼻尖點與 Pg’ 連線；② HP 平面：拍攝時眶耳平面平行于地面，故 HP 平面即眶耳平面。見圖 1。
圖1
軟組織側貌定點
Figure1.
Soft tissue profile fixed point
1.4.2 軟組織測量指標
① 軟組織面型角（G-Sn-Pg’）：G 點、Sn 點、Pg’ 點所成角度；② 鼻唇角（Cm-Sn-UL）：Cm 點、Sn 點、UL 點所成角度；③ 頦唇角（UL-LL-Pg’）：UL 點、LL 點、Pg’ 點所成角度；④ UL-E：UL 到審美平面的距離；⑤ G-UL：G 點、UL 點在 HP 平面上的投影距離；⑥ 上唇突度（ULP）：UL 點到 Sn-Pg’ 連線的距離。見圖 2。
圖2
軟組織測量指標
a. G-Sn-Pg’；b. Cm-Sn-UL；c. UL-LL-Pg’；d. UL-E；e. G-UL；f. ULP
Figure2. Soft tissue measurement itemsa. G-Sn-Pg’; b. Cm-Sn-UL; c. UL-LL-Pg’; d. UL-E; e. G-UL; f. ULP
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
術后 1 例出現切口感染，經換藥處理后愈合；余 9 例患者術后切口均Ⅰ期愈合，無急性期感染等并發癥。術后即刻患者上唇凹陷側貌較術前明顯改善，UL-LL-Pg’、UL-E、G-UL、ULP 均較術前顯著增加，G-Sn-Pg’ 較術前顯著減小，差異均有統計學意義（P<0.05）；Cm-Sn-UL 手術前后比較差異無統計學意義（t=0.821，P=0.433）。見表 1。10 例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～24 個月。隨訪期間患者上唇軟組織形態保持良好，無明顯軟骨吸收、軟骨移位等遠期并發癥發生，外形輪廓中無明顯軟骨凸顯。
表1
手術前后上唇軟組織側貌測量指標比較（n=10，
）
Table1.
Comparison of soft tissue profile of upper lip before and after operation (n=10, 
)
3 典型病例
例 1 患者，男，27 歲。因“雙側唇裂術后繼發上唇凹陷”入院。術前常規行血液檢驗及心電圖、胸部 X 線片檢查無明顯異常，無明顯手術禁忌證，于眶下神經阻滯麻醉+局部浸潤麻醉下，行唇裂術后鼻畸形整復術+上唇凹陷畸形修復術+自體肋軟骨取出雕刻術+自體肋軟骨移植術。肋軟骨雕刻移植方式：行右側季肋部切口，取右側第 6 肋軟骨，長約 7.5 cm、寬約 3 cm。考慮軟骨長度及寬度較大，弧度較合適，故設計將肋軟骨雕刻為 1 個長約 7.5 cm、寬約 1 cm 和 1 個長約 6 cm、寬約 1.5 cm 的長條形弧形支架。將較寬大支架放置于唇弓上方腔隙內，弧形支架凸出部朝向唇珠側；將較狹長支架放置于寬大支架上方，使弧形支架凸出部分與下方支架相重疊，增加上唇正中的高度，軟骨長軸均沿口輪匝肌張力線方向。反復雕刻調整軟骨支架的厚度及弧度，使上唇軟組織達到滿意弧度及立體感，之后使用縫線將軟骨支架固定于周圍組織。術后患者切口愈合可，未發生切口感染及血腫等并發癥，上唇軟組織形態保持良好，未發現明顯軟骨吸收、軟骨移位等遠期并發癥，患者對療效滿意。見圖 3。
圖3
典型病例 1
a. 術前正位照；b. 術前側位照；c. 術中切取第 6 肋軟骨；d. 術中沿口輪匝肌淺層分離上唇腔隙；e. 術中制備肋軟骨支撐物形態；f. 將肋軟骨支架植入上唇腔隙并固定縫合；g. 術后即刻正位照；h. 術后即刻側位照；i. 術后 6 個月正位照；j. 術后 6 個月側位照
Figure3. Typical case 1a. Preoperative anterior view; b. Preoperative lateral view; c. The sixth costal cartilage was removed during operation; d. Separation of suitable lacunae along the superficial layer of orbicularis oculi muscle; e. The morphology of costal cartilage support prepared during operation; f. Placement of bilateral cartilage stents and suture fixation; g. Anterior view at immediate after operation; h. Lateral view at immediate after operation; i. Anterior view at 6 months after operation; j. Lateral view at 6 months after operation
例 2 患者，男，23 歲。因“雙側唇裂術后繼發上唇凹陷”入院。術前常規行血液檢驗及心電圖、胸片檢查無明顯異常，無明顯手術禁忌證，于眶下神經阻滯麻醉+局部浸潤麻醉下，行上唇凹陷畸形修復術+自體肋軟骨取出雕刻術+自體肋軟骨移植術。肋軟骨雕刻移植方式：行右側季肋部切口，取右側第 6 肋軟骨，長約 6 cm、寬約 2.5 cm。考慮軟骨較短平，故設計將肋軟骨雕刻為 2 個長約 3 cm、寬約 2 cm 的條形支架。將雕刻后軟骨分開放置于鼻基底下方雙側人中嵴外側的腔隙內，軟骨長軸沿口輪匝肌張力線方向。反復雕刻調整軟骨支架的厚度及弧度，使上唇軟組織達到滿意弧度及立體感，之后使用縫線將軟骨支架固定于周圍組織。術后患者切口愈合可，未發生切口感染及血腫等并發癥，上唇軟組織形態保持良好，未發現明顯的軟骨吸收、軟骨移位等遠期并發癥，患者對療效滿意。見圖 4。
圖4
典型病例 2
a. 術前正位照；b. 術前側位照；c. 術中設計原瘢痕切口；d. 術中切取第 6 肋軟骨；e. 術中沿口輪匝肌淺層分離出合適的腔隙；f、g. 放置雙側軟骨支架并使用縫線固定；h. 術后即刻正位照；i. 術后 6 個月正位照；j. 術后 6 個月側位照
Figure4. Typical case 2a. Preoperative anterior view; b. Preoperative lateral view; c. The original scar incision was designed during operation; d. The sixth costal cartilage was removed during operation; e. Separation of suitable lacunae along the superficial layer of orbicularis oculi muscle; f, g. Placement of bilateral cartilage stents and suture fixation; h. Anterior view at immediate after operation; i. Anterior view at 6 months after operation; j. Lateral view at 6 months after operation
4 討論
既往文獻報道唇裂二期修復唇畸形往往偏重于前唇及人中形態的修復[3-4]，對于上唇凹陷畸形患者，臨床上一般采用唇部組織瓣轉移修復[5-7]，也有學者通過移植物填充鼻基底改善患者上唇凹陷[8-9]，但均未對上唇整體的立體感進行描述。國外文獻曾使用美第奇唇滿評分量表（MLFS）[10-11]評估嘴唇豐滿度，但豐滿度僅描述了上唇的容積，不能很好地量化上唇立體感。因此我們提出使用“上唇弧”量化上唇立體感。
王煒[1]曾描述上唇中央凹陷的人中凹、兩側嵴狀突起的人中嵴以及兩側凹陷的鼻唇溝三角，使上唇富有立體感。我們通過觀察大量上唇形態發現，鼻唇溝三角、人中嵴、人中凹這 3 個結構所組成的整體如同一個橋型結構位于唇弓之上，而這個橋型結構表面皮膚所形成的拱面弧度，會影響上唇的立體感。這個拱面弧度并不是單一的線形弧度，而是上唇在唇弓之上皮膚的整體橋型拱面弧度，我們稱該弧度為“上唇弧”。當上唇弧弧度較大時，上唇的立體感更強；而當上唇弧弧度很小甚至沒有時，上唇的立體感則較差。
上唇弧的骨性支撐為上頜骨，所以上唇弧弧度主要由上頜骨形態決定。大部分上唇凹陷畸形患者是因為上頜骨發育異常所致。頜面外科常采用上頜骨牽引、上頜骨前移兩種手術方式[12-13]改善骨性凹陷畸形，達到上唇形態的重建。但此類手術存在治療周期較長、術區面積大、費用昂貴等問題，患者接受度不高。本研究采用的手術方式在修復時雖然并未從根本上解決上頜骨形態異常，但可通過調整植入的肋軟骨形態，達到上唇軟組織形態較滿意的重建。在雕刻肋軟骨支撐物時，也可以較方便地雕刻出所需骨性結構，使患者的上唇更接近于理想嘴唇形態[14-15]。
對于上唇內支撐物，有學者提出使用膨體材料植入上頜骨梨狀窩骨膜下，以糾正中面部凹陷[16]。我們選擇使用自體肋軟骨的原因，一是膨體材料價格較為昂貴，且存在遠期感染風險；二是自體肋軟骨較膨體材料更容易雕刻重建上唇弧；三是患者普遍對于自體組織移植接受度較高，且自體組織抗感染能力較強。Raposo-Amaral 等[17]曾于 2016 年研究牙槽裂植骨對上唇軟組織形態的影響，結果表明對上唇三維改變無明顯影響，所以我們未考慮采用此方式作骨性支撐。近年來隨著自體脂肪移植術逐漸成熟[18]，也有學者通過自體脂肪移植填充面中部凹陷重建上唇形態[19]，此方式較為簡便，只是移植脂肪存活率一直是近年來該技術的難點，而填充脂肪后的面部動態形態也不夠理想，可能需要進一步觀察療效。
手術注意事項：① 唇裂患者常并發口鼻瘺管[20]，特別是一些很小的口鼻瘺，位置多較為隱蔽。如術中未處理，易造成術后移植物感染，最終軟骨感染液化，導致手術失敗。因此，在患者做術前準備及術中操作時，一定要注意觀察有無口鼻瘺管。② 術中分離上唇植入物腔隙時，需注意在口輪匝肌淺面銳性分離，使軟骨移植于肌肉之上，為其提供足夠血供，更易于軟骨存活。分離腔隙不宜過大，否則易造成肋軟骨支撐物后期移位；過小則容易導致支撐物后期出現明顯變形。③ 在雕刻肋軟骨時，一定要注意將軟骨支架兩側及上下邊緣部分進行處理，使軟骨支架向周圍軟組織的形態過渡較平緩，避免術后出現軟骨凸顯。
本研究所采用的軟組織側貌照片測量法，最早是由 Simon 于 20 世紀初提出，之后逐漸發展為臨床上常用的面部軟組織形態測量方式[21]。我們借助手術前后照片，通過較客觀的測量參數評價手術療效，得出患者術后上唇最突點與各個測量平面距離明顯增加，頦唇角、軟組織面型角明顯增大。而重建的上唇弧形態使上唇更具立體感。
綜上述，自體肋軟骨移植修復上唇凹陷安全、有效，且操作簡便，可以較為穩定地重建上唇形態及立體感，為上唇凹陷較輕的成年患者提供了一個易接受的選擇。但該手術方式只適用于上頜骨及上唇軟組織發育成熟的患者；對于上唇凹陷較重的患者，由于其本身骨性結構異常較大，單純以肋軟骨移植改善上唇形態效果較差，此類患者仍建議行上頜骨治療。本研究的不足之處：由于大部分唇裂患者術后不僅存在上唇凹陷畸形，還合并多種鼻唇畸形，故臨床在行上唇凹陷畸形修復的同時，也會進行其他鼻唇畸形的修復，導致研究變量的不確定性增加；另外，本研究樣本量較少，隨訪年限較短，對于術后遠期療效還需進一步觀察。
作者貢獻：張校千負責研究設計、文章撰寫及修改；游曉波負責手術實施及文章審閱；蔡震、劉全、杜麗平參與手術實施及隨訪；陳再洪、崔瑋、盛陽負責數據收集整理及統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經四川省醫學科學院·四川省人民醫院醫學倫理委員會批準［倫審（研）2019 年第 308 號］。
唇裂是常見的先天性畸形，唇裂患者通常在幼齡期接受早期修補術關閉裂隙。因早期手術誤差或上頜骨發育異常等因素，患者術后常出現鼻唇繼發畸形[1]，往往需要二期修復。其中上唇凹陷畸形是較常見的鼻唇繼發畸形，其主要臨床表現為面部輪廓中上唇線條較周圍組織低平，上唇軟組織橋型拱面弧度較小，整體缺乏立體感，側面觀時尤為明顯。為了簡便和穩定重建上唇形態，我們采用自體肋軟骨移植技術，在上唇肌肉張力線[2]上行骨性支撐，以修復上唇凹陷。現回顧分析 2017 年 1 月—2019 年 3 月我們采用自體肋軟骨移植修復的 10 例唇裂二期上唇凹陷患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 7 例，女 3 例；年齡 18～33 歲，平均 24 歲。其中雙側唇裂 8 例，單側唇裂 2 例，均于 2～3 歲行唇裂修補術。患者本次術前均存在上唇線條低平，上唇缺乏立體感。術前 6 個月內無顏面部手術史，且自愿行手術治療改善上唇形態。術前完善各項輔助檢查，如血常規、凝血分析、心電圖、胸部 X 線片檢查，無明顯手術禁忌證。
1.2 手術方法
患者仰臥位，采用眶下神經阻滯麻醉+局部浸潤麻醉。根據上唇凹陷情況行右側季肋部切口取第 6、7 肋軟骨，長度 6～8 cm、寬 1～2 cm；根據肋軟骨大小、形狀結合患者上唇凹陷情況，將軟骨雕刻為 2～3 個弧形結構。經原手術瘢痕作切口，沿上唇口輪匝肌淺層銳性分離腔隙，將兩側分離至鼻唇溝界，上界分離至鼻基底，下界分離至唇弓（具體腔隙大小需根據雕刻后軟骨決定）；將雕刻后軟骨按設計植入腔隙內，通過反復調整軟骨位置以及雕刻軟骨表面的弧度，使上唇軟組織達到滿意弧度及立體感。調整滿意后使用縫線將軟骨支架固定于周圍組織。徹底止血后逐層縫合術區。
1.3 術后處理
術后囑患者口服抗生素預防感染；門診定期換藥，檢查有無血腫形成，術區避免受撞擊，防止軟骨移位，影響效果。
1.4 療效評價指標
所有患者術前及術后即刻由同一醫師各拍攝 1 張面部定位側位片。拍攝時將數碼相機固定于三角架，與地面平行，患者平視前方，眶耳平面與地面平行，口唇處于自然狀態，將 1 cm 田字標尺平置于面部平坦處。拍攝后將照片導入 Photoshop 軟件進行測量分析。
1.4.1 軟組織側貌定點
本研究主要測量上唇軟組織形態在側位的改變，故需標注 7 個側貌定點：① 軟組織額點（G）：額部最高點；② 鼻小柱點（Cm）：鼻小柱上的最前點；③ 鼻下點（Sn）：鼻小柱與上唇的連接點；④ 上唇最突點（UL）；⑤ 下唇最突點（LL）；⑥ 頦唇溝最凹點（Si）；⑦ 軟組織頦前點（Pg’）：下頦部最前點。2 個側貌平面：① 審美平面：鼻尖點與 Pg’ 連線；② HP 平面：拍攝時眶耳平面平行于地面，故 HP 平面即眶耳平面。見圖 1。
圖1
軟組織側貌定點
Figure1.
Soft tissue profile fixed point
1.4.2 軟組織測量指標
① 軟組織面型角（G-Sn-Pg’）：G 點、Sn 點、Pg’ 點所成角度；② 鼻唇角（Cm-Sn-UL）：Cm 點、Sn 點、UL 點所成角度；③ 頦唇角（UL-LL-Pg’）：UL 點、LL 點、Pg’ 點所成角度；④ UL-E：UL 到審美平面的距離；⑤ G-UL：G 點、UL 點在 HP 平面上的投影距離；⑥ 上唇突度（ULP）：UL 點到 Sn-Pg’ 連線的距離。見圖 2。
圖2
軟組織測量指標
a. G-Sn-Pg’；b. Cm-Sn-UL；c. UL-LL-Pg’；d. UL-E；e. G-UL；f. ULP
Figure2. Soft tissue measurement itemsa. G-Sn-Pg’; b. Cm-Sn-UL; c. UL-LL-Pg’; d. UL-E; e. G-UL; f. ULP
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
術后 1 例出現切口感染，經換藥處理后愈合；余 9 例患者術后切口均Ⅰ期愈合，無急性期感染等并發癥。術后即刻患者上唇凹陷側貌較術前明顯改善，UL-LL-Pg’、UL-E、G-UL、ULP 均較術前顯著增加，G-Sn-Pg’ 較術前顯著減小，差異均有統計學意義（P<0.05）；Cm-Sn-UL 手術前后比較差異無統計學意義（t=0.821，P=0.433）。見表 1。10 例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～24 個月。隨訪期間患者上唇軟組織形態保持良好，無明顯軟骨吸收、軟骨移位等遠期并發癥發生，外形輪廓中無明顯軟骨凸顯。
表1
手術前后上唇軟組織側貌測量指標比較（n=10，）
Table1.
Comparison of soft tissue profile of upper lip before and after operation (n=10, )
3 典型病例
例 1 患者，男，27 歲。因“雙側唇裂術后繼發上唇凹陷”入院。術前常規行血液檢驗及心電圖、胸部 X 線片檢查無明顯異常，無明顯手術禁忌證，于眶下神經阻滯麻醉+局部浸潤麻醉下，行唇裂術后鼻畸形整復術+上唇凹陷畸形修復術+自體肋軟骨取出雕刻術+自體肋軟骨移植術。肋軟骨雕刻移植方式：行右側季肋部切口，取右側第 6 肋軟骨，長約 7.5 cm、寬約 3 cm。考慮軟骨長度及寬度較大，弧度較合適，故設計將肋軟骨雕刻為 1 個長約 7.5 cm、寬約 1 cm 和 1 個長約 6 cm、寬約 1.5 cm 的長條形弧形支架。將較寬大支架放置于唇弓上方腔隙內，弧形支架凸出部朝向唇珠側；將較狹長支架放置于寬大支架上方，使弧形支架凸出部分與下方支架相重疊，增加上唇正中的高度，軟骨長軸均沿口輪匝肌張力線方向。反復雕刻調整軟骨支架的厚度及弧度，使上唇軟組織達到滿意弧度及立體感，之后使用縫線將軟骨支架固定于周圍組織。術后患者切口愈合可，未發生切口感染及血腫等并發癥，上唇軟組織形態保持良好，未發現明顯軟骨吸收、軟骨移位等遠期并發癥，患者對療效滿意。見圖 3。
圖3
典型病例 1
a. 術前正位照；b. 術前側位照；c. 術中切取第 6 肋軟骨；d. 術中沿口輪匝肌淺層分離上唇腔隙；e. 術中制備肋軟骨支撐物形態；f. 將肋軟骨支架植入上唇腔隙并固定縫合；g. 術后即刻正位照；h. 術后即刻側位照；i. 術后 6 個月正位照；j. 術后 6 個月側位照
Figure3. Typical case 1a. Preoperative anterior view; b. Preoperative lateral view; c. The sixth costal cartilage was removed during operation; d. Separation of suitable lacunae along the superficial layer of orbicularis oculi muscle; e. The morphology of costal cartilage support prepared during operation; f. Placement of bilateral cartilage stents and suture fixation; g. Anterior view at immediate after operation; h. Lateral view at immediate after operation; i. Anterior view at 6 months after operation; j. Lateral view at 6 months after operation
例 2 患者，男，23 歲。因“雙側唇裂術后繼發上唇凹陷”入院。術前常規行血液檢驗及心電圖、胸片檢查無明顯異常，無明顯手術禁忌證，于眶下神經阻滯麻醉+局部浸潤麻醉下，行上唇凹陷畸形修復術+自體肋軟骨取出雕刻術+自體肋軟骨移植術。肋軟骨雕刻移植方式：行右側季肋部切口，取右側第 6 肋軟骨，長約 6 cm、寬約 2.5 cm。考慮軟骨較短平，故設計將肋軟骨雕刻為 2 個長約 3 cm、寬約 2 cm 的條形支架。將雕刻后軟骨分開放置于鼻基底下方雙側人中嵴外側的腔隙內，軟骨長軸沿口輪匝肌張力線方向。反復雕刻調整軟骨支架的厚度及弧度，使上唇軟組織達到滿意弧度及立體感，之后使用縫線將軟骨支架固定于周圍組織。術后患者切口愈合可，未發生切口感染及血腫等并發癥，上唇軟組織形態保持良好，未發現明顯的軟骨吸收、軟骨移位等遠期并發癥，患者對療效滿意。見圖 4。
圖4
典型病例 2
a. 術前正位照；b. 術前側位照；c. 術中設計原瘢痕切口；d. 術中切取第 6 肋軟骨；e. 術中沿口輪匝肌淺層分離出合適的腔隙；f、g. 放置雙側軟骨支架并使用縫線固定；h. 術后即刻正位照；i. 術后 6 個月正位照；j. 術后 6 個月側位照
Figure4. Typical case 2a. Preoperative anterior view; b. Preoperative lateral view; c. The original scar incision was designed during operation; d. The sixth costal cartilage was removed during operation; e. Separation of suitable lacunae along the superficial layer of orbicularis oculi muscle; f, g. Placement of bilateral cartilage stents and suture fixation; h. Anterior view at immediate after operation; i. Anterior view at 6 months after operation; j. Lateral view at 6 months after operation
4 討論
既往文獻報道唇裂二期修復唇畸形往往偏重于前唇及人中形態的修復[3-4]，對于上唇凹陷畸形患者，臨床上一般采用唇部組織瓣轉移修復[5-7]，也有學者通過移植物填充鼻基底改善患者上唇凹陷[8-9]，但均未對上唇整體的立體感進行描述。國外文獻曾使用美第奇唇滿評分量表（MLFS）[10-11]評估嘴唇豐滿度，但豐滿度僅描述了上唇的容積，不能很好地量化上唇立體感。因此我們提出使用“上唇弧”量化上唇立體感。
王煒[1]曾描述上唇中央凹陷的人中凹、兩側嵴狀突起的人中嵴以及兩側凹陷的鼻唇溝三角，使上唇富有立體感。我們通過觀察大量上唇形態發現，鼻唇溝三角、人中嵴、人中凹這 3 個結構所組成的整體如同一個橋型結構位于唇弓之上，而這個橋型結構表面皮膚所形成的拱面弧度，會影響上唇的立體感。這個拱面弧度并不是單一的線形弧度，而是上唇在唇弓之上皮膚的整體橋型拱面弧度，我們稱該弧度為“上唇弧”。當上唇弧弧度較大時，上唇的立體感更強；而當上唇弧弧度很小甚至沒有時，上唇的立體感則較差。
上唇弧的骨性支撐為上頜骨，所以上唇弧弧度主要由上頜骨形態決定。大部分上唇凹陷畸形患者是因為上頜骨發育異常所致。頜面外科常采用上頜骨牽引、上頜骨前移兩種手術方式[12-13]改善骨性凹陷畸形，達到上唇形態的重建。但此類手術存在治療周期較長、術區面積大、費用昂貴等問題，患者接受度不高。本研究采用的手術方式在修復時雖然并未從根本上解決上頜骨形態異常，但可通過調整植入的肋軟骨形態，達到上唇軟組織形態較滿意的重建。在雕刻肋軟骨支撐物時，也可以較方便地雕刻出所需骨性結構，使患者的上唇更接近于理想嘴唇形態[14-15]。
對于上唇內支撐物，有學者提出使用膨體材料植入上頜骨梨狀窩骨膜下，以糾正中面部凹陷[16]。我們選擇使用自體肋軟骨的原因，一是膨體材料價格較為昂貴，且存在遠期感染風險；二是自體肋軟骨較膨體材料更容易雕刻重建上唇弧；三是患者普遍對于自體組織移植接受度較高，且自體組織抗感染能力較強。Raposo-Amaral 等[17]曾于 2016 年研究牙槽裂植骨對上唇軟組織形態的影響，結果表明對上唇三維改變無明顯影響，所以我們未考慮采用此方式作骨性支撐。近年來隨著自體脂肪移植術逐漸成熟[18]，也有學者通過自體脂肪移植填充面中部凹陷重建上唇形態[19]，此方式較為簡便，只是移植脂肪存活率一直是近年來該技術的難點，而填充脂肪后的面部動態形態也不夠理想，可能需要進一步觀察療效。
手術注意事項：① 唇裂患者常并發口鼻瘺管[20]，特別是一些很小的口鼻瘺，位置多較為隱蔽。如術中未處理，易造成術后移植物感染，最終軟骨感染液化，導致手術失敗。因此，在患者做術前準備及術中操作時，一定要注意觀察有無口鼻瘺管。② 術中分離上唇植入物腔隙時，需注意在口輪匝肌淺面銳性分離，使軟骨移植于肌肉之上，為其提供足夠血供，更易于軟骨存活。分離腔隙不宜過大，否則易造成肋軟骨支撐物后期移位；過小則容易導致支撐物后期出現明顯變形。③ 在雕刻肋軟骨時，一定要注意將軟骨支架兩側及上下邊緣部分進行處理，使軟骨支架向周圍軟組織的形態過渡較平緩，避免術后出現軟骨凸顯。
本研究所采用的軟組織側貌照片測量法，最早是由 Simon 于 20 世紀初提出，之后逐漸發展為臨床上常用的面部軟組織形態測量方式[21]。我們借助手術前后照片，通過較客觀的測量參數評價手術療效，得出患者術后上唇最突點與各個測量平面距離明顯增加，頦唇角、軟組織面型角明顯增大。而重建的上唇弧形態使上唇更具立體感。
綜上述，自體肋軟骨移植修復上唇凹陷安全、有效，且操作簡便，可以較為穩定地重建上唇形態及立體感，為上唇凹陷較輕的成年患者提供了一個易接受的選擇。但該手術方式只適用于上頜骨及上唇軟組織發育成熟的患者；對于上唇凹陷較重的患者，由于其本身骨性結構異常較大，單純以肋軟骨移植改善上唇形態效果較差，此類患者仍建議行上頜骨治療。本研究的不足之處：由于大部分唇裂患者術后不僅存在上唇凹陷畸形，還合并多種鼻唇畸形，故臨床在行上唇凹陷畸形修復的同時，也會進行其他鼻唇畸形的修復，導致研究變量的不確定性增加；另外，本研究樣本量較少，隨訪年限較短，對于術后遠期療效還需進一步觀察。
作者貢獻：張校千負責研究設計、文章撰寫及修改；游曉波負責手術實施及文章審閱；蔡震、劉全、杜麗平參與手術實施及隨訪；陳再洪、崔瑋、盛陽負責數據收集整理及統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經四川省醫學科學院·四川省人民醫院醫學倫理委員會批準［倫審（研）2019 年第 308 號］。
