引用本文： 陶崎峰, 羅振宇, 周宗科, 楊靜, 康鵬德, 沈彬, 裴福興. 醫用耗材取消加成對人工全膝關節置換術費用影響研究. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(2): 196-199. doi: 10.7507/1002-1892.201905133 復制
人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療各類中晚期膝關節疾病的有效方法之一[1]，隨著我國人口老齡化加重，膝關節退變性疾病患者逐漸增加，越來越多患者需要行 TKA[2]。目前 TKA 治療費用主要包括材料費、手術費、診療費等，材料費占比最高，醫療保險報銷有限，導致部分患者放棄 TKA 治療，嚴重影響其生活質量，也增加了社會負擔。為降低醫用耗材費用，2018 年我國各省公立醫院先后取消醫用耗材加成，旨在調整醫療費用結構。現對四川大學華西醫院骨科醫用耗材加成取消前后 TKA 患者治療費用進行比較分析，探討該政策實施效果，并為國家醫療政策改革提供參考。報告如下。
1 研究對象與方法
1.1 研究對象
排除標準：① 住院費用信息不全；② 中途轉入或轉出骨科；③ 非單側初次 TKA；④ TKA 翻修；⑤ 患有復雜基礎疾病。2018 年 9 月—2019 年 2 月，四川大學華西醫院骨科共收治 391 例 TKA 患者，其中住院信息不全 1 例、中途轉入或轉出骨科 5 例、非單側初次 TKA 7 例、TKA 翻修 6 例，共 372 例患者符合標準納入研究。根據醫用耗材取消加成時間節點（2018 年 12 月 24 日），將患者分為取消前和取消后兩組，各 186 例。
1.2 研究方法
1.2.1 調查方法
通過四川大學華西醫院信息管理系統（東華軟件-HIS6.8）提取患者資料，主要包括三方面內容。① 基本信息：性別、年齡、住院時間。② 疾病分類：根據國際疾病分類（ICD-10）進行分類，包括原發性雙側膝關節病、原發性單側膝關節病、類風濕性關節炎、繼發性單側膝關節病、繼發性雙側膝關節病、創傷后單側膝關節病等。③ 治療費用：診療費、檢查費、化驗費、材料費、麻醉費、床位費、護理費、手術費、藥費和其他。研究數據由兩名研究人員獨立采集，數據如不一致，經討論后確定，仍有分歧由第三方（通信作者）裁定。
1.2.2 統計學方法
采用 SAS9.4 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者性別、年齡及疾病分類構成比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；醫用耗材加成取消后患者住院時間較取消前延長，差異有統計學意義（t=2.114，P=0.035）。見表 1。醫用耗材加成取消前后 TKA 總費用差異無統計學意義（t=0.214，P=0.831）。與醫用耗材加成取消前比較，材料費明顯降低，診療費、麻醉費、護理費、手術費明顯增加，差異有統計學意義（P<0.05）；檢查費、化驗費、床位費、藥費及其他費用基本保持穩定，差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表1
醫用耗材取消加成前后患者一般資料比較（n=186）
Table1.
General data of patients before and after cancelling the medical consumables addition (n=186)
表2
醫用耗材取消加成前后 TKA 患者治療費用比較（n=186）
Table2.
Cost comparison of TKA before and after cancelling the medical consumables addition (n=186)
3 討論
3.1 醫用耗材取消加成后 TKA 人均總費用穩定，材料費占比降低，符合國家政策預期
2018 年 7 月，四川省發展和改革委員會、四川省衛生和計劃生育委員會、四川省人力資源和社會保障廳印發《關于四川省公立醫療機構取消醫用耗材加成的通知》（川發改價格［2018］328 號），明確提出我省公立醫療機構全部取消醫用耗材加成[3]。我省將同步建立補償新機制，調整醫療服務價格，總體上保持公立醫療機構人均費用水平相對穩定。
本研究結果顯示，醫用耗材取消加成后，TKA 患者住院費用中材料費明顯降低（P<0.05），說明實施該政策達到了降低醫用耗材費用占比的目的。但 TKA 總費用水平相對穩定，符合保持人均費用水平相對穩定的政策預期。
3.2 醫用耗材加成取消后 TKA 診療費等提高，與醫療服務價格調整項目一致
從經濟學角度分析，醫用耗材加成收入并非全部屬于醫院利潤，還包含以下成本支出：① 耗材管理人力成本；② 耗材儲存、運輸、消毒、使用相關成本；③ 耗材損耗成本；④ 耗材購買支付風險。去除上述成本，醫用耗材實際利潤較少。而取消加成后醫院使用耗材實際收益為負值，這就要求調整醫療服務價格，建立補償新機制。國家政策規定公立醫療機構取消醫用耗材加成收入的 90% 通過調整現行基本醫療服務價格來補償，重點是提高受取消耗材加成影響大的診療、病理、手術等體現醫務人員勞務價值的醫療服務項目價格，但總體上保持公立醫療機構人均住院費用水平相對穩定。另外 10% 通過醫療機構加強管理降低成本自行消化[3]。
本研究分析了醫用耗材加成取消前后各項治療費用構成比，結果顯示取消加成后體現醫務人員技術含量的診療費、麻醉費、手術費、護理費均有顯著提高（P<0.05），其中診療費、手術費、護理費提高最明顯，與國家醫療服務項目價格調整基本一致。醫用耗材加成取消后醫療服務項目價格調整既提高了醫務人員勞動價值，也充分體現了政府調整醫療服務價格的導向作用。
3.3 醫用耗材加成取消后 TKA 藥費、檢查費、化驗費變化原因分析
本研究中藥費占比較國內其他醫院低[4-5]，與本院骨科開展加速康復外科研究有關。在 TKA 術中采用各種微創理念與優化手術操作技術，加強圍術期管理，減少輸液等處理。取消加成后藥費占比小幅升高，可能與 TKA 術后全程抗凝、并發癥減少有關[6]，但與取消前比較差異無統計學意義。醫用耗材取消加成后檢查費及化驗費占比均有不同程度降低，與患者在門診時即完成術前篩查，控制高血壓、糖尿病、甲狀腺功能異常等內科基礎疾病有關[7]。
3.4 建議大力發展我國人工膝關節假體制造業，降低 TKA 假體費用
醫用耗材取消加成前，本研究 TKA 患者材料費占總費用的 63.49%，取消加成后降至 62.42%，低于國內文獻報道的材料費占比[8-9]，但高于美國 TKA 材料費占比[10]，表明國內外 TKA 治療費用中材料費均占較大比例，而 TKA 假體費在材料費中占比最大。本院 TKA 均使用國外膝關節假體，此類假體發展歷史較長、產品線齊全、治療效果確切，但價格較高，醫療保險報銷比例較低。我國膝關節假體制造業與歐美發達國家相比基礎薄弱、起步較晚，但我國是擁有 56 個民族的人口大國，人口老齡化日益嚴重，需接受 TKA 的患者逐年遞增，因此亟需研發、制造適合國人解剖特點且物美價廉的膝關節假體。
3.5 政府需要繼續發揮醫療服務價格調整的杠桿作用
本研究中，取消加成后 TKA 總費用中材料費、藥費、化驗費、檢查費占比超過 70%，手術費、麻醉費、診療費和護理費等低于 30%。而美國 TKA 手術費約占總費用的 29%，明顯高于本組數據，說明我國體現醫護人員技術含量的費用構成比與國外存在明顯差異[11]。本研究發現醫用耗材取消加成后醫療服務項目價格調整對住院費用構成比影響較大，政府需要繼續利用醫療服務價格調整這個杠桿，對定價偏低的技術項目進行合理調整，達到既降低耗材費用占比，又提升醫務人員工作積極性，引導醫院持續健康發展的目的。
本研究為單中心研究，樣本量相對較少，可能存在偏倚；未按照年齡、疾病種類等對住院費用進行分層對比研究。因此，后續尚需多中心、大樣本、分層繼續深入研究。
作者貢獻：陶崎峰負責數據收集整理和文章撰寫；羅振宇負責統計分析；周宗科負責研究設計以及患者治療方案制定、實施、管理，對文章的知識性內容作批評性審閱；楊靜、康鵬德、沈彬、裴福興負責患者治療方案制定、實施、管理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療各類中晚期膝關節疾病的有效方法之一[1]，隨著我國人口老齡化加重，膝關節退變性疾病患者逐漸增加，越來越多患者需要行 TKA[2]。目前 TKA 治療費用主要包括材料費、手術費、診療費等，材料費占比最高，醫療保險報銷有限，導致部分患者放棄 TKA 治療，嚴重影響其生活質量，也增加了社會負擔。為降低醫用耗材費用，2018 年我國各省公立醫院先后取消醫用耗材加成，旨在調整醫療費用結構。現對四川大學華西醫院骨科醫用耗材加成取消前后 TKA 患者治療費用進行比較分析，探討該政策實施效果，并為國家醫療政策改革提供參考。報告如下。
1 研究對象與方法
1.1 研究對象
排除標準：① 住院費用信息不全；② 中途轉入或轉出骨科；③ 非單側初次 TKA；④ TKA 翻修；⑤ 患有復雜基礎疾病。2018 年 9 月—2019 年 2 月，四川大學華西醫院骨科共收治 391 例 TKA 患者，其中住院信息不全 1 例、中途轉入或轉出骨科 5 例、非單側初次 TKA 7 例、TKA 翻修 6 例，共 372 例患者符合標準納入研究。根據醫用耗材取消加成時間節點（2018 年 12 月 24 日），將患者分為取消前和取消后兩組，各 186 例。
1.2 研究方法
1.2.1 調查方法
通過四川大學華西醫院信息管理系統（東華軟件-HIS6.8）提取患者資料，主要包括三方面內容。① 基本信息：性別、年齡、住院時間。② 疾病分類：根據國際疾病分類（ICD-10）進行分類，包括原發性雙側膝關節病、原發性單側膝關節病、類風濕性關節炎、繼發性單側膝關節病、繼發性雙側膝關節病、創傷后單側膝關節病等。③ 治療費用：診療費、檢查費、化驗費、材料費、麻醉費、床位費、護理費、手術費、藥費和其他。研究數據由兩名研究人員獨立采集，數據如不一致，經討論后確定，仍有分歧由第三方（通信作者）裁定。
1.2.2 統計學方法
采用 SAS9.4 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者性別、年齡及疾病分類構成比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；醫用耗材加成取消后患者住院時間較取消前延長，差異有統計學意義（t=2.114，P=0.035）。見表 1。醫用耗材加成取消前后 TKA 總費用差異無統計學意義（t=0.214，P=0.831）。與醫用耗材加成取消前比較，材料費明顯降低，診療費、麻醉費、護理費、手術費明顯增加，差異有統計學意義（P<0.05）；檢查費、化驗費、床位費、藥費及其他費用基本保持穩定，差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表1
醫用耗材取消加成前后患者一般資料比較（n=186）
Table1.
General data of patients before and after cancelling the medical consumables addition (n=186)
表2
醫用耗材取消加成前后 TKA 患者治療費用比較（n=186）
Table2.
Cost comparison of TKA before and after cancelling the medical consumables addition (n=186)
3 討論
3.1 醫用耗材取消加成后 TKA 人均總費用穩定，材料費占比降低，符合國家政策預期
2018 年 7 月，四川省發展和改革委員會、四川省衛生和計劃生育委員會、四川省人力資源和社會保障廳印發《關于四川省公立醫療機構取消醫用耗材加成的通知》（川發改價格［2018］328 號），明確提出我省公立醫療機構全部取消醫用耗材加成[3]。我省將同步建立補償新機制，調整醫療服務價格，總體上保持公立醫療機構人均費用水平相對穩定。
本研究結果顯示，醫用耗材取消加成后，TKA 患者住院費用中材料費明顯降低（P<0.05），說明實施該政策達到了降低醫用耗材費用占比的目的。但 TKA 總費用水平相對穩定，符合保持人均費用水平相對穩定的政策預期。
3.2 醫用耗材加成取消后 TKA 診療費等提高，與醫療服務價格調整項目一致
從經濟學角度分析，醫用耗材加成收入并非全部屬于醫院利潤，還包含以下成本支出：① 耗材管理人力成本；② 耗材儲存、運輸、消毒、使用相關成本；③ 耗材損耗成本；④ 耗材購買支付風險。去除上述成本，醫用耗材實際利潤較少。而取消加成后醫院使用耗材實際收益為負值，這就要求調整醫療服務價格，建立補償新機制。國家政策規定公立醫療機構取消醫用耗材加成收入的 90% 通過調整現行基本醫療服務價格來補償，重點是提高受取消耗材加成影響大的診療、病理、手術等體現醫務人員勞務價值的醫療服務項目價格，但總體上保持公立醫療機構人均住院費用水平相對穩定。另外 10% 通過醫療機構加強管理降低成本自行消化[3]。
本研究分析了醫用耗材加成取消前后各項治療費用構成比，結果顯示取消加成后體現醫務人員技術含量的診療費、麻醉費、手術費、護理費均有顯著提高（P<0.05），其中診療費、手術費、護理費提高最明顯，與國家醫療服務項目價格調整基本一致。醫用耗材加成取消后醫療服務項目價格調整既提高了醫務人員勞動價值，也充分體現了政府調整醫療服務價格的導向作用。
3.3 醫用耗材加成取消后 TKA 藥費、檢查費、化驗費變化原因分析
本研究中藥費占比較國內其他醫院低[4-5]，與本院骨科開展加速康復外科研究有關。在 TKA 術中采用各種微創理念與優化手術操作技術，加強圍術期管理，減少輸液等處理。取消加成后藥費占比小幅升高，可能與 TKA 術后全程抗凝、并發癥減少有關[6]，但與取消前比較差異無統計學意義。醫用耗材取消加成后檢查費及化驗費占比均有不同程度降低，與患者在門診時即完成術前篩查，控制高血壓、糖尿病、甲狀腺功能異常等內科基礎疾病有關[7]。
3.4 建議大力發展我國人工膝關節假體制造業，降低 TKA 假體費用
醫用耗材取消加成前，本研究 TKA 患者材料費占總費用的 63.49%，取消加成后降至 62.42%，低于國內文獻報道的材料費占比[8-9]，但高于美國 TKA 材料費占比[10]，表明國內外 TKA 治療費用中材料費均占較大比例，而 TKA 假體費在材料費中占比最大。本院 TKA 均使用國外膝關節假體，此類假體發展歷史較長、產品線齊全、治療效果確切，但價格較高，醫療保險報銷比例較低。我國膝關節假體制造業與歐美發達國家相比基礎薄弱、起步較晚，但我國是擁有 56 個民族的人口大國，人口老齡化日益嚴重，需接受 TKA 的患者逐年遞增，因此亟需研發、制造適合國人解剖特點且物美價廉的膝關節假體。
3.5 政府需要繼續發揮醫療服務價格調整的杠桿作用
本研究中，取消加成后 TKA 總費用中材料費、藥費、化驗費、檢查費占比超過 70%，手術費、麻醉費、診療費和護理費等低于 30%。而美國 TKA 手術費約占總費用的 29%，明顯高于本組數據，說明我國體現醫護人員技術含量的費用構成比與國外存在明顯差異[11]。本研究發現醫用耗材取消加成后醫療服務項目價格調整對住院費用構成比影響較大，政府需要繼續利用醫療服務價格調整這個杠桿，對定價偏低的技術項目進行合理調整，達到既降低耗材費用占比，又提升醫務人員工作積極性，引導醫院持續健康發展的目的。
本研究為單中心研究，樣本量相對較少，可能存在偏倚；未按照年齡、疾病種類等對住院費用進行分層對比研究。因此，后續尚需多中心、大樣本、分層繼續深入研究。
作者貢獻：陶崎峰負責數據收集整理和文章撰寫；羅振宇負責統計分析；周宗科負責研究設計以及患者治療方案制定、實施、管理，對文章的知識性內容作批評性審閱；楊靜、康鵬德、沈彬、裴福興負責患者治療方案制定、實施、管理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
