引用本文： 毛云鶴, 唐婕晞, 李箭, 唐新, 李棋. 穿骨原位縫合修復前交叉韌帶技術在膝關節多發韌帶損傷脫位中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(2): 190-195. doi: 10.7507/1002-1892.201907075 復制
膝關節多發韌帶損傷脫位（multiple ligament injuries with knee dislocation，MLIKD）是指 3 組及以上膝關節主要韌帶損傷引起的脛股關節正常對合關系喪失，常合并腘血管及脛、腓神經損傷，圍術期并發癥較多，遠期預后較差，致殘率高，且醫療費用高[1-4]。我們在臨床中發現 MLIKD 患者前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）可出現止點撕脫損傷，與 Ateschrang 等[5]提出的“ACL 近止點部分損傷”概念相似。我們認為 ACL 止點撕脫損傷是發生在韌帶止點“骨-鈣化軟骨”層面的損傷，不同于發生在“骨-骨”層面的韌帶止點撕脫骨折[6]，也不同于韌帶實質部分損傷。組織學研究顯示，與韌帶實質部分損傷相比，該類損傷撕脫面對合后具有更為充足血供[7]。為此，我們提出采用穿骨原位縫合修復 ACL 止點撕脫損傷，于 2010 年 9 月—2016 年 4 月治療 27 例（27 膝）MLIKD 患者，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① MLIKD 患者且 ACL 止點撕脫損傷；② 急性期內手術（受傷至手術時間≤3 周）。排除標準：① 合并同側膝關節周圍明顯骨折；② 術后未按期隨訪，臨床資料不完整。2010 年 9 月—2016 年 4 月，共 27 例（27 膝）MLIKD 患者符合選擇標準，納入研究。
1.2 一般資料
本組男 21 例，女 6 例；年齡 24～60 歲，平均 42 歲。左膝 9 例，右膝 18 例。致傷原因：交通事故傷 9 例，重物砸傷 9 例，運動扭傷 6 例，高處墜落傷 3 例。受傷至手術時間 1～19 d，平均 10.8 d。主要臨床癥狀為膝關節疼痛、腫脹淤血、關節活動障礙、關節脫位畸形以及多向不穩定，其中 18 例膝關節自行復位。前、后抽屜試驗及 Lachman 試驗均為陽性。內翻應力試驗Ⅲ度陽性 8 例，外翻應力試驗Ⅲ度陽性 15 例；其中內、外翻應力試驗均為Ⅲ度陽性 4 例。膝關節 Lysholm 評分為（27.6±6.5）分，國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分為（25.5±6.2）分，膝關節活動度為（45.1±10.2）°。
術前均行 X 線片、CT、MRI、神經肌電圖及彩色超聲多普勒血流探測儀檢查，提示 ACL 股骨止點撕脫損傷 20 例、脛骨止點撕脫損傷 7 例，后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）實質部損傷 17 例。根據 Schenck 分型標準[8-9]：KD-Ⅲ-M 型 15 例，其中股骨止點撕脫損傷 12 例、脛骨止點撕脫損傷 3 例；KD-Ⅲ-L 型 8 例，其中股骨止點撕脫損傷 6 例、脛骨止點撕脫損傷 2 例；KD-Ⅳ型 4 例，其中股骨止點撕脫損傷 2 例、脛骨止點撕脫損傷 2 例。
1.3 術前處理
入院后對 9 例膝關節未自行復位患者行急診手法復位、支具外固定，其中 7 例手法復位，2 例仍未復位者經手術復位。密切觀察患肢感覺、運動及遠端血供情況，予抬高患肢等對癥處理。行手術前準備，下肢血管超聲檢查排除動、靜脈血栓患者，并給予低分子肝素預防血栓形成。
1.4 手術方法
采用股神經阻滯麻醉聯合喉罩吸入復合靜脈麻醉，患者取仰臥位，大腿根部上止血帶，大腿外側上擋板支撐固定。首先經膝前內、外側常規入路行關節鏡檢查，進一步明確損傷韌帶、半月板以及其他合并傷，清理關節內血凝塊，對損傷半月板行縫合修復術。然后按照 PCL-ACL-內側副韌帶（medial collateral ligament，MCL）/側副韌帶（lateral collateral ligament，LCL） 順序進行處理。
1.4.1 PCL重建
由于 MLIKD 患者病情復雜，本組除 7 例在關節鏡下行 PCL 重建外，11 例在關節鏡下行 PCL 重建術不能達滿意療效，選擇直接在開放切口下行 PCL 重建。取自體半腱肌、股薄肌肌腱，對折制備 4 股腘繩肌腱移植物。經 PCL 脛骨、股骨足印區依次建立 PCL 脛骨、股骨單隧道，盡可能保留 PCL 殘束以及后間隔軟組織，將帶有紐扣鋼板的肌腱移植物經前內側入口引入股骨隧道，于屈膝 90° 位采用帶袢 EndoButton（Smith & Nephew 公司，美國）懸吊固定股骨端；經關節內引移植物入脛骨隧道，出口在脛骨前內側皮質外，待 ACL 止點處理后再作收緊固定。
1.4.2 ACL修復
① ACL 股骨止點撕脫損傷：沿前內側關節鏡入路，作長 4～5 cm 膝前髕韌帶內側切口。分離髕下脂肪墊，充分顯露 ACL 前內側束及后外側束股骨撕脫端，由兩束盲端中心處入針，用 5 號愛惜邦縫線分別行 Krackow 雙鎖邊縫合[10]；極度屈膝位，于股骨外髁內側壁后方 ACL 前內側束與后外側束附麗解剖足印區兩中心點，用 2.0 mm 克氏針向外上偏后方鉆取兩骨道，兩骨道外口間隔達 1 cm 以上；克氏針引導下，于兩骨道外口處作切口顯露骨道；在 0.4 mm 鋼絲線或 PDS 線引導下，將編織縫合于 ACL 上的兩束縫線從股骨外髁內側壁的兩骨道中分別引出；于脛股關節中立位，拉緊兩束縫線，同時在后抽屜試驗應力下使 ACL 股骨止點撕脫端解剖原位貼附，將愛惜邦縫線于兩骨道外口間骨橋收緊打結固定。見圖1。
圖1
ACL 股骨止點撕脫損傷縫合修復
a. 示意圖；b. 于股骨外髁內側壁后方制備骨道；c. ACL 兩束縫線從股骨外髁骨道中引出于隧道外口打結固定
Figure1. Suture repair of ACL femoral avulsion injurya. Schematic diagram; b. The bone tunnel was made behind the medial wall of the external condyle of femur; c. Two ACL sutures were led out of the bone tunnel of the external condyle of femur by steel wire and tied at the external opening of the tunnel for fixation
② ACL 脛骨止點撕脫損傷：沿前內側關節鏡入路，作長 4～5 cm 膝前髕韌帶內側切口，并沿髕韌帶內側延長，直至與取自體腘繩肌腱的切口連通。在脛骨止點處分別用 ACL 脛骨定位器，經脛骨結節內側緣取腘繩肌腱處，由外向內建立 ACL 前內和后外兩個脛骨解剖止點骨道，采用 Krackow 雙鎖邊縫合法用 5 號愛惜邦縫線分別縫合 ACL 前內側束和后外側束，通過 PDS 線將縫線引出脛骨上端前內側骨道皮質外口。后抽屜試驗應力下，ACL 脛骨止點撕脫端解剖原位貼附后，將愛惜邦縫線于兩骨道外口間骨橋收緊打結固定。見圖2。
圖2
ACL 脛骨止點撕脫損傷縫合修復示意圖
Figure2.
Suture repair of ACL tibial avulsion injury
然后在直視或 C 臂 X 線機透視下于脛股關節中立位收緊 PCL 移植物，脛骨端采用 4.5 mm 皮質螺釘栓樁以及脛骨骨道擰入可吸收界面螺釘（Smith & Nephew 公司，美國）雙重固定。沖洗，關閉膝關節切口，關節鏡檢查確認 ACL 及 PCL 位置、形態和張力良好，行前、后抽屜試驗及 Lachman 試驗確認 PCL、ACL 松緊度以及關節穩定性滿意。
1.4.3 MCL 或LCL修復
對 MCL 或 LCL 脛骨或股骨止點撕脫損傷，采用 2 號或 5 號愛惜邦胸骨圓體角針線直接穿骨加強縫合修復，同時縫合修復破損的關節囊。修復后全范圍伸屈活動膝關節，驗證縫合修復或重建的韌帶張力正常，內、外翻應力試驗確認膝關節側方穩定性良好，并完全滿足膝關節全范圍活動所需要的穩定性后，逐層關閉各切口，常規關節內放置引流管。
1.5 術后處理
術后常規抗凝、預防下肢深靜脈血栓形成，24～48 h 后拔除引流管，72 h 內切口冰敷。術后使用可調節鉸鏈式支具將膝關節固定于伸直位，小腿后方襯墊托起，以防脛骨后沉。患者麻醉清醒后即開始行直腿抬高、股四頭肌等長收縮鍛煉及踝關節屈伸功能鍛煉；4 周后不負重下地行膝關節主、被動屈伸功能鍛煉，逐漸增大活動度至 90°；8 周后可部分負重行走，并逐漸增大活動度至 120°；期間除膝關節功能鍛煉外，均需支具固定保護膝關節；3 個月后拆除支具，完全負重行走；6 個月后可完全恢復日常活動；12 個月后恢復傷前運動水平。患者術后 2 年取內固定物時行二次關節鏡鏡檢。
1.6 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組切口均Ⅰ期愈合。3 例術后 2 周發生關節腔積液，經穿刺抽液聯合加壓包扎、抗炎治療 1 周后腫脹消退。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～36 個月，平均 22 個月。術后 3 例膝關節屈曲功能不全，僅達 110°，術后 3 個月經麻醉下手法松解及康復鍛煉后，膝關節屈曲達 130°。術后膝關節正側位及應力位 X 線片示患膝關節各方向穩定性良好，12 例術后 1 年復查患膝 MRI 顯示 ACL 愈合良好。見圖3。2 例患者因術后關節疼痛分別在術后 1、2 年行二次關節鏡檢查，結果示穿骨原位縫合修復的 ACL 韌帶重塑良好，患者行關節鏡下炎性滑膜切除術后膝關節腫痛消失。
圖3
患者，男，55歲，左膝關節ACL、PCL斷裂，髕韌帶損傷
a、b. 術前正、側位 X 線片；c～e. 術前 MRI；f. 關節鏡下見韌帶修復重建；g、h. 術后 1 d 正、側位 X 線片；i～l. 術后 1 年應力位 X 線片；m. 術后 1 年關節鏡檢查
Figure3. A 55-year-old male patient with ACL and PCL injuries and patellar ligament injury of left knee jointa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c-e. Preoperative MRI; f. Repaired ligament under arthroscopy during operation; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation; i-l. X-ray films in stress position at 1 year after operation; m. Arthroscopic examination at 1 year after operation
末次隨訪時，患者前、后抽屜試驗均為陰性；Lachman 試驗Ⅰ度陽性 4 例，其中 KD-Ⅲ-M、KD-Ⅲ-L 型各 1 例，KD-Ⅳ型 2 例；外翻應力試驗Ⅰ度陽性 3 例，其中 KD-Ⅲ-M 型 1 例，KD-Ⅳ型 2 例；內翻應力試驗Ⅰ度陽性 1 例（KD-Ⅳ型）；其余患者 Lachman 試驗及內、外翻應力試驗均為陰性。
術后 1 年，膝關節活動度為（119.3±12.6）°，與術前比較差異有統計學意義（t=19.894，P=0.000）。膝關節 Lysholm 評分為（87.2±6.3）分，與術前比較差異有統計學意義（t=44.246，P=0.000）；獲優 14 例、良 12 例、可 1 例，優良率為 96.3%。IKDC 評分為（87.9±6.3）分，與術前比較差異有統計學意義（t=37.903，P=0.000）。Schenck 各型患者臨床資料詳見表1。
表1
Schenck 各型患者一般資料
Table1.
The clinical data of patients with different Schenck types
3 討論
3.1 MLIKD中ACL損傷術式選擇
目前治療 MLIKD 的手術方式選擇尚無定論，可選擇早期修復或延期重建[2, 11-13]。Mariani 等[14]比較了修復與重建兩種不同手術方式的治療效果，發現交叉韌帶原位縫合修復組術后關節穩定性、活動度、IKDC 評分以及 KT-2000 關節測量儀的結果均不如交叉韌帶重建組，因此認為交叉韌帶損傷需要進行重建術，但此研究的所有樣本均為交叉韌帶實質部損傷，且樣本量小（11 例），不能充分說明原位縫合修復技術不適用于 ACL 止點撕脫損傷。Owens 等[15]對 ACL 穿骨縫合修復方式進行研究，發現采用穿骨縫合修復 ACL 止點撕脫傷的效果良好，但此研究未與 ACL 重建手術效果進行對比。Kohl 等[16]研究結果也支持 ACL 止點撕脫傷采用一期原位縫合修復效果良好。Ateschrang 等[5]認為可以對 ACL 近止點部分損傷實施縫合修復手術，術中需重點探查 ACL 滑膜鞘結構是否存留，ACL 滑膜鞘結構存留完整的患者預后優于滑膜鞘結構存留不完整者。
從組織學角度出發，正常的 ACL 止點依次為骨、鈣化軟骨、纖維軟骨、韌帶纖維[7, 17-19]，ACL 止點撕脫傷損傷層次一般是在骨與鈣化軟骨層，而骨與鈣化軟骨之間具有良好愈合能力，一般在術后 6 周即可在此層面查見有垂直排列的 Sharpey 樣纖維，被認為是腱-骨整合最早的征象[7, 20-21]。結合本研究結果，患者術后膝關節功能評分明顯提升，術后 MRI 表現和二次關節鏡檢查結果明顯改善，均證實穿骨原位縫合修復技術治療 ACL 止點撕脫傷能夠取得良好效果。因此，我們認為對于 ACL 止點撕脫損傷，可首選穿骨原位縫合修復；對于韌帶實質部損傷，首選韌帶重建。但目前此方面的研究數量甚微，未來需要大量設計合理的臨床對照試驗來驗證此結論。
3.2 術中韌帶處理順序
本組患者先行 ACL 原位縫合修復，因為在 PCL 松弛狀態下，才能讓膝關節處于后抽屜試驗應力狀態，此狀態下對修復的 ACL 進行收緊打結才更為牢固。若先重建 PCL，原位縫合修復的 ACL 會出現張力不足或容易松弛等問題。Moatshe 等[22]在 MLIKD 合并后外側角（posterior lateral corner，PLC）損傷的韌帶重建生物力學研究中，對按不同順序重建的韌帶移植物張力進行了測定和比較。結果顯示，ACL、PCL、PLC 均受損的患者應避免先收緊重建的 PLC，因為這樣會顯著增加脛骨的內旋；若按照 PCL-ACL-PLC 順序收緊，則會出現重建 ACL 張力不足情況。所以推薦以 ACL-PCL-PLC 順序處理，這樣既可以有效避免脛骨后沉，也可以保證膝關節前向穩定性。
3.3 術后康復鍛煉
術后早期康復鍛煉能有效減少關節粘連、恢復關節活動度、防止肌肉萎縮，以及預防下肢深靜脈血栓形成等，但需要根據患者脫位損傷的結構和手術方式為其制定個體化康復方案[23]。術中全范圍活動膝關節驗證修復或重建后的穩定性非常重要，術后康復鍛煉必須保護 MLIKD 患者原位縫合修復后的韌帶（或修補縫合的關節囊），并且要考慮術后康復過程中韌帶的生理修復強度變化[24]。一般而言，力學止點修復后的再建需 6～8 周，患者將逐步恢復功能，術后 4～6 個月完成止點再建及改造塑形。MLIKD 術后康復應遵循“循序漸進”康復法，早期康復訓練中，應在支具保護下行閉鏈屈膝鍛煉，以保護修復重建后的韌帶結構。
目前 MLIKD 治療方式尚缺乏可靠的臨床指南，國內外研究以個案報道或小樣本研究為主。本研究結果顯示，MLIKD 中 ACL 脛骨及股骨止點撕脫損傷經穿骨原位縫合修復后能恢復關節穩定性，但本研究病例較少、隨訪時間較短，尚需大樣本、多中心、高質量的臨床證據來驗證 MLIKD 的最佳治療方案。
作者貢獻：毛云鶴負責起草文章、實驗設計及實施、數據收集整理；唐婕晞負責起草文章、數據收集整理及統計分析；李箭負責起草文章、對文章的知識性內容作批評性審閱；唐新、李棋對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準［2016 年審（99）號］。
膝關節多發韌帶損傷脫位（multiple ligament injuries with knee dislocation，MLIKD）是指 3 組及以上膝關節主要韌帶損傷引起的脛股關節正常對合關系喪失，常合并腘血管及脛、腓神經損傷，圍術期并發癥較多，遠期預后較差，致殘率高，且醫療費用高[1-4]。我們在臨床中發現 MLIKD 患者前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）可出現止點撕脫損傷，與 Ateschrang 等[5]提出的“ACL 近止點部分損傷”概念相似。我們認為 ACL 止點撕脫損傷是發生在韌帶止點“骨-鈣化軟骨”層面的損傷，不同于發生在“骨-骨”層面的韌帶止點撕脫骨折[6]，也不同于韌帶實質部分損傷。組織學研究顯示，與韌帶實質部分損傷相比，該類損傷撕脫面對合后具有更為充足血供[7]。為此，我們提出采用穿骨原位縫合修復 ACL 止點撕脫損傷，于 2010 年 9 月—2016 年 4 月治療 27 例（27 膝）MLIKD 患者，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① MLIKD 患者且 ACL 止點撕脫損傷；② 急性期內手術（受傷至手術時間≤3 周）。排除標準：① 合并同側膝關節周圍明顯骨折；② 術后未按期隨訪，臨床資料不完整。2010 年 9 月—2016 年 4 月，共 27 例（27 膝）MLIKD 患者符合選擇標準，納入研究。
1.2 一般資料
本組男 21 例，女 6 例；年齡 24～60 歲，平均 42 歲。左膝 9 例，右膝 18 例。致傷原因：交通事故傷 9 例，重物砸傷 9 例，運動扭傷 6 例，高處墜落傷 3 例。受傷至手術時間 1～19 d，平均 10.8 d。主要臨床癥狀為膝關節疼痛、腫脹淤血、關節活動障礙、關節脫位畸形以及多向不穩定，其中 18 例膝關節自行復位。前、后抽屜試驗及 Lachman 試驗均為陽性。內翻應力試驗Ⅲ度陽性 8 例，外翻應力試驗Ⅲ度陽性 15 例；其中內、外翻應力試驗均為Ⅲ度陽性 4 例。膝關節 Lysholm 評分為（27.6±6.5）分，國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分為（25.5±6.2）分，膝關節活動度為（45.1±10.2）°。
術前均行 X 線片、CT、MRI、神經肌電圖及彩色超聲多普勒血流探測儀檢查，提示 ACL 股骨止點撕脫損傷 20 例、脛骨止點撕脫損傷 7 例，后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）實質部損傷 17 例。根據 Schenck 分型標準[8-9]：KD-Ⅲ-M 型 15 例，其中股骨止點撕脫損傷 12 例、脛骨止點撕脫損傷 3 例；KD-Ⅲ-L 型 8 例，其中股骨止點撕脫損傷 6 例、脛骨止點撕脫損傷 2 例；KD-Ⅳ型 4 例，其中股骨止點撕脫損傷 2 例、脛骨止點撕脫損傷 2 例。
1.3 術前處理
入院后對 9 例膝關節未自行復位患者行急診手法復位、支具外固定，其中 7 例手法復位，2 例仍未復位者經手術復位。密切觀察患肢感覺、運動及遠端血供情況，予抬高患肢等對癥處理。行手術前準備，下肢血管超聲檢查排除動、靜脈血栓患者，并給予低分子肝素預防血栓形成。
1.4 手術方法
采用股神經阻滯麻醉聯合喉罩吸入復合靜脈麻醉，患者取仰臥位，大腿根部上止血帶，大腿外側上擋板支撐固定。首先經膝前內、外側常規入路行關節鏡檢查，進一步明確損傷韌帶、半月板以及其他合并傷，清理關節內血凝塊，對損傷半月板行縫合修復術。然后按照 PCL-ACL-內側副韌帶（medial collateral ligament，MCL）/側副韌帶（lateral collateral ligament，LCL） 順序進行處理。
1.4.1 PCL重建
由于 MLIKD 患者病情復雜，本組除 7 例在關節鏡下行 PCL 重建外，11 例在關節鏡下行 PCL 重建術不能達滿意療效，選擇直接在開放切口下行 PCL 重建。取自體半腱肌、股薄肌肌腱，對折制備 4 股腘繩肌腱移植物。經 PCL 脛骨、股骨足印區依次建立 PCL 脛骨、股骨單隧道，盡可能保留 PCL 殘束以及后間隔軟組織，將帶有紐扣鋼板的肌腱移植物經前內側入口引入股骨隧道，于屈膝 90° 位采用帶袢 EndoButton（Smith & Nephew 公司，美國）懸吊固定股骨端；經關節內引移植物入脛骨隧道，出口在脛骨前內側皮質外，待 ACL 止點處理后再作收緊固定。
1.4.2 ACL修復
① ACL 股骨止點撕脫損傷：沿前內側關節鏡入路，作長 4～5 cm 膝前髕韌帶內側切口。分離髕下脂肪墊，充分顯露 ACL 前內側束及后外側束股骨撕脫端，由兩束盲端中心處入針，用 5 號愛惜邦縫線分別行 Krackow 雙鎖邊縫合[10]；極度屈膝位，于股骨外髁內側壁后方 ACL 前內側束與后外側束附麗解剖足印區兩中心點，用 2.0 mm 克氏針向外上偏后方鉆取兩骨道，兩骨道外口間隔達 1 cm 以上；克氏針引導下，于兩骨道外口處作切口顯露骨道；在 0.4 mm 鋼絲線或 PDS 線引導下，將編織縫合于 ACL 上的兩束縫線從股骨外髁內側壁的兩骨道中分別引出；于脛股關節中立位，拉緊兩束縫線，同時在后抽屜試驗應力下使 ACL 股骨止點撕脫端解剖原位貼附，將愛惜邦縫線于兩骨道外口間骨橋收緊打結固定。見圖1。
圖1
ACL 股骨止點撕脫損傷縫合修復
a. 示意圖；b. 于股骨外髁內側壁后方制備骨道；c. ACL 兩束縫線從股骨外髁骨道中引出于隧道外口打結固定
Figure1. Suture repair of ACL femoral avulsion injurya. Schematic diagram; b. The bone tunnel was made behind the medial wall of the external condyle of femur; c. Two ACL sutures were led out of the bone tunnel of the external condyle of femur by steel wire and tied at the external opening of the tunnel for fixation
② ACL 脛骨止點撕脫損傷：沿前內側關節鏡入路，作長 4～5 cm 膝前髕韌帶內側切口，并沿髕韌帶內側延長，直至與取自體腘繩肌腱的切口連通。在脛骨止點處分別用 ACL 脛骨定位器，經脛骨結節內側緣取腘繩肌腱處，由外向內建立 ACL 前內和后外兩個脛骨解剖止點骨道，采用 Krackow 雙鎖邊縫合法用 5 號愛惜邦縫線分別縫合 ACL 前內側束和后外側束，通過 PDS 線將縫線引出脛骨上端前內側骨道皮質外口。后抽屜試驗應力下，ACL 脛骨止點撕脫端解剖原位貼附后，將愛惜邦縫線于兩骨道外口間骨橋收緊打結固定。見圖2。
圖2
ACL 脛骨止點撕脫損傷縫合修復示意圖
Figure2.
Suture repair of ACL tibial avulsion injury
然后在直視或 C 臂 X 線機透視下于脛股關節中立位收緊 PCL 移植物，脛骨端采用 4.5 mm 皮質螺釘栓樁以及脛骨骨道擰入可吸收界面螺釘（Smith & Nephew 公司，美國）雙重固定。沖洗，關閉膝關節切口，關節鏡檢查確認 ACL 及 PCL 位置、形態和張力良好，行前、后抽屜試驗及 Lachman 試驗確認 PCL、ACL 松緊度以及關節穩定性滿意。
1.4.3 MCL 或LCL修復
對 MCL 或 LCL 脛骨或股骨止點撕脫損傷，采用 2 號或 5 號愛惜邦胸骨圓體角針線直接穿骨加強縫合修復，同時縫合修復破損的關節囊。修復后全范圍伸屈活動膝關節，驗證縫合修復或重建的韌帶張力正常，內、外翻應力試驗確認膝關節側方穩定性良好，并完全滿足膝關節全范圍活動所需要的穩定性后，逐層關閉各切口，常規關節內放置引流管。
1.5 術后處理
術后常規抗凝、預防下肢深靜脈血栓形成，24～48 h 后拔除引流管，72 h 內切口冰敷。術后使用可調節鉸鏈式支具將膝關節固定于伸直位，小腿后方襯墊托起，以防脛骨后沉。患者麻醉清醒后即開始行直腿抬高、股四頭肌等長收縮鍛煉及踝關節屈伸功能鍛煉；4 周后不負重下地行膝關節主、被動屈伸功能鍛煉，逐漸增大活動度至 90°；8 周后可部分負重行走，并逐漸增大活動度至 120°；期間除膝關節功能鍛煉外，均需支具固定保護膝關節；3 個月后拆除支具，完全負重行走；6 個月后可完全恢復日常活動；12 個月后恢復傷前運動水平。患者術后 2 年取內固定物時行二次關節鏡鏡檢。
1.6 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組切口均Ⅰ期愈合。3 例術后 2 周發生關節腔積液，經穿刺抽液聯合加壓包扎、抗炎治療 1 周后腫脹消退。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～36 個月，平均 22 個月。術后 3 例膝關節屈曲功能不全，僅達 110°，術后 3 個月經麻醉下手法松解及康復鍛煉后，膝關節屈曲達 130°。術后膝關節正側位及應力位 X 線片示患膝關節各方向穩定性良好，12 例術后 1 年復查患膝 MRI 顯示 ACL 愈合良好。見圖3。2 例患者因術后關節疼痛分別在術后 1、2 年行二次關節鏡檢查，結果示穿骨原位縫合修復的 ACL 韌帶重塑良好，患者行關節鏡下炎性滑膜切除術后膝關節腫痛消失。
圖3
患者，男，55歲，左膝關節ACL、PCL斷裂，髕韌帶損傷
a、b. 術前正、側位 X 線片；c～e. 術前 MRI；f. 關節鏡下見韌帶修復重建；g、h. 術后 1 d 正、側位 X 線片；i～l. 術后 1 年應力位 X 線片；m. 術后 1 年關節鏡檢查
Figure3. A 55-year-old male patient with ACL and PCL injuries and patellar ligament injury of left knee jointa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c-e. Preoperative MRI; f. Repaired ligament under arthroscopy during operation; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation; i-l. X-ray films in stress position at 1 year after operation; m. Arthroscopic examination at 1 year after operation
末次隨訪時，患者前、后抽屜試驗均為陰性；Lachman 試驗Ⅰ度陽性 4 例，其中 KD-Ⅲ-M、KD-Ⅲ-L 型各 1 例，KD-Ⅳ型 2 例；外翻應力試驗Ⅰ度陽性 3 例，其中 KD-Ⅲ-M 型 1 例，KD-Ⅳ型 2 例；內翻應力試驗Ⅰ度陽性 1 例（KD-Ⅳ型）；其余患者 Lachman 試驗及內、外翻應力試驗均為陰性。
術后 1 年，膝關節活動度為（119.3±12.6）°，與術前比較差異有統計學意義（t=19.894，P=0.000）。膝關節 Lysholm 評分為（87.2±6.3）分，與術前比較差異有統計學意義（t=44.246，P=0.000）；獲優 14 例、良 12 例、可 1 例，優良率為 96.3%。IKDC 評分為（87.9±6.3）分，與術前比較差異有統計學意義（t=37.903，P=0.000）。Schenck 各型患者臨床資料詳見表1。
表1
Schenck 各型患者一般資料
Table1.
The clinical data of patients with different Schenck types
3 討論
3.1 MLIKD中ACL損傷術式選擇
目前治療 MLIKD 的手術方式選擇尚無定論，可選擇早期修復或延期重建[2, 11-13]。Mariani 等[14]比較了修復與重建兩種不同手術方式的治療效果，發現交叉韌帶原位縫合修復組術后關節穩定性、活動度、IKDC 評分以及 KT-2000 關節測量儀的結果均不如交叉韌帶重建組，因此認為交叉韌帶損傷需要進行重建術，但此研究的所有樣本均為交叉韌帶實質部損傷，且樣本量小（11 例），不能充分說明原位縫合修復技術不適用于 ACL 止點撕脫損傷。Owens 等[15]對 ACL 穿骨縫合修復方式進行研究，發現采用穿骨縫合修復 ACL 止點撕脫傷的效果良好，但此研究未與 ACL 重建手術效果進行對比。Kohl 等[16]研究結果也支持 ACL 止點撕脫傷采用一期原位縫合修復效果良好。Ateschrang 等[5]認為可以對 ACL 近止點部分損傷實施縫合修復手術，術中需重點探查 ACL 滑膜鞘結構是否存留，ACL 滑膜鞘結構存留完整的患者預后優于滑膜鞘結構存留不完整者。
從組織學角度出發，正常的 ACL 止點依次為骨、鈣化軟骨、纖維軟骨、韌帶纖維[7, 17-19]，ACL 止點撕脫傷損傷層次一般是在骨與鈣化軟骨層，而骨與鈣化軟骨之間具有良好愈合能力，一般在術后 6 周即可在此層面查見有垂直排列的 Sharpey 樣纖維，被認為是腱-骨整合最早的征象[7, 20-21]。結合本研究結果，患者術后膝關節功能評分明顯提升，術后 MRI 表現和二次關節鏡檢查結果明顯改善，均證實穿骨原位縫合修復技術治療 ACL 止點撕脫傷能夠取得良好效果。因此，我們認為對于 ACL 止點撕脫損傷，可首選穿骨原位縫合修復；對于韌帶實質部損傷，首選韌帶重建。但目前此方面的研究數量甚微，未來需要大量設計合理的臨床對照試驗來驗證此結論。
3.2 術中韌帶處理順序
本組患者先行 ACL 原位縫合修復，因為在 PCL 松弛狀態下，才能讓膝關節處于后抽屜試驗應力狀態，此狀態下對修復的 ACL 進行收緊打結才更為牢固。若先重建 PCL，原位縫合修復的 ACL 會出現張力不足或容易松弛等問題。Moatshe 等[22]在 MLIKD 合并后外側角（posterior lateral corner，PLC）損傷的韌帶重建生物力學研究中，對按不同順序重建的韌帶移植物張力進行了測定和比較。結果顯示，ACL、PCL、PLC 均受損的患者應避免先收緊重建的 PLC，因為這樣會顯著增加脛骨的內旋；若按照 PCL-ACL-PLC 順序收緊，則會出現重建 ACL 張力不足情況。所以推薦以 ACL-PCL-PLC 順序處理，這樣既可以有效避免脛骨后沉，也可以保證膝關節前向穩定性。
3.3 術后康復鍛煉
術后早期康復鍛煉能有效減少關節粘連、恢復關節活動度、防止肌肉萎縮，以及預防下肢深靜脈血栓形成等，但需要根據患者脫位損傷的結構和手術方式為其制定個體化康復方案[23]。術中全范圍活動膝關節驗證修復或重建后的穩定性非常重要，術后康復鍛煉必須保護 MLIKD 患者原位縫合修復后的韌帶（或修補縫合的關節囊），并且要考慮術后康復過程中韌帶的生理修復強度變化[24]。一般而言，力學止點修復后的再建需 6～8 周，患者將逐步恢復功能，術后 4～6 個月完成止點再建及改造塑形。MLIKD 術后康復應遵循“循序漸進”康復法，早期康復訓練中，應在支具保護下行閉鏈屈膝鍛煉，以保護修復重建后的韌帶結構。
目前 MLIKD 治療方式尚缺乏可靠的臨床指南，國內外研究以個案報道或小樣本研究為主。本研究結果顯示，MLIKD 中 ACL 脛骨及股骨止點撕脫損傷經穿骨原位縫合修復后能恢復關節穩定性，但本研究病例較少、隨訪時間較短，尚需大樣本、多中心、高質量的臨床證據來驗證 MLIKD 的最佳治療方案。
作者貢獻：毛云鶴負責起草文章、實驗設計及實施、數據收集整理；唐婕晞負責起草文章、數據收集整理及統計分析；李箭負責起草文章、對文章的知識性內容作批評性審閱；唐新、李棋對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準［2016 年審（99）號］。
