引用本文： 柳澤洋, 李贊, 彭小偉, 周波, 唐園園, 伍鵬, 宋達疆, 呂春柳, 彭文, 李慧, 歐延, 許安吉. 自體乳房重建中皮瓣相關并發癥影響因素分析及術中使用吲哚菁綠造影的經濟學效益. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(1): 92-97. doi: 10.7507/1002-1892.201906023 復制
自體乳房重建是乳腺癌術后彌補缺失乳房的可行方法，相比于組織擴張器/假體的乳房重建，其因具有更好的長期效果而受到患者青睞[1]。但自體乳房重建中需要組織量較多的皮瓣，如何預測和預防皮瓣相關并發癥仍是亟待解決的問題。已有文獻說明乳房重建中皮瓣相關并發癥的影響因素，但研究結論不一[2-8]。
近年，吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）逐漸用于皮瓣外科中，它作為一種造影劑，術中配合其配套的成像系統，可通過血管造影即時顯示皮瓣血流灌注，從而影響術中決策，進而降低術后皮瓣相關并發癥發生率[9]。ICG 尤其適合于組織量需求較多的自體乳房重建手術。2007 年美國食品藥物監督管理局（FDA）批準將其用于整形、重建以及顯微外科手術[10]。但因其成像系統設備昂貴，患者承擔的檢查費用較高，其經濟學效益受到質疑[2, 11-12]。本研究旨在探討自體乳房重建中皮瓣相關并發癥的影響因素，并分析術中使用 ICG 造影的經濟學效益。報告如下。
1 自體乳房重建中皮瓣相關并發癥影響因素分析
1.1 研究對象
1.1.1 患者選擇標準
納入標準：① 2013 年 7 月—2018 年 6 月在中南大學湘雅醫學院附屬腫瘤醫院/湖南省腫瘤醫院接受自體乳房重建的患者。② 使用自體組織的皮瓣類型為帶蒂皮瓣（包括腹直肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣聯合腹壁下動脈穿支皮瓣）及游離皮瓣（包括腹壁下動脈穿支皮瓣、股深動脈穿支皮瓣）。排除標準：① 聯合使用假體者；② 病歷資料不全者；③ 有高血壓史、凝血障礙史或吸煙史者；④ 穿支數目僅為 1 支者。共 150 例患者（152 個乳房）符合選擇標準納入研究。
1.1.2 術中及術后處理
手術均由同一高年資醫師指導下的手術團隊完成。術中一組人員切除乳腺或胸壁原發灶，另一組人員則根據不同皮瓣類型制備不同皮瓣。如影像學提示侵犯肋骨或胸骨，則需行胸壁重建，采用骨水泥+生物網片修補胸壁缺損，有條件的患者可使用 3D 打印鈦合金支架代替。
術中 ICG 造影方法[13-14]：術中共使用 2 次，去除顯示灌注不良的區域，即熒光絕對值小于 3.7～7.0，且相對值小于 30%～33% 的區域。術中未使用 ICG 造影者則通過術者臨床經驗判斷是否去除灌注不良的區域。
術后至少使用抗生素 5 d，均使用鎮痛泵。較周圍皮膚皮溫低 2℃ 的皮瓣予以烤燈處理，具體方法：距離皮瓣 40 cm，保持皮溫約 35℃，每天 2 次，每次 20 min，一般照射 3～7 d，直至皮溫恢復正常。
1.2 研究方法
1.2.1 皮瓣相關并發癥
術后至少隨訪 3 個月以上，記錄 3 個月內出現的皮瓣相關并發癥，包括：① 皮瓣局部壞死：皮瓣顏色發黑區域長徑≥1 cm，多為血流灌注不足引起；② 血腫：皮瓣在受區部位形成血腫，在床旁清創或急診再入手術室探查后可證實，可能與皮瓣動脈灌注量大于靜脈回流量有關；③ 吻合口血栓形成：再入手術室探查可證實；④ 局部感染：受區傷口紅腫熱痛，或傷口分泌物經細菌培養可證實，或呈局部蜂窩織炎表現；⑤ 單純脂肪液化：表現為局部傷口較多黃色油狀分泌物，如果伴隨皮瓣局部壞死，則視為皮瓣局部壞死。
1.2.2 臨床資料數據處理
① 年齡：以手術日期為計算年齡的時間截點，分為<45 歲及≥45 歲。② 體質量指數（body mass index，BMI）：世界衛生組織（WHO）將肥胖被定義為 BMI≥28 kg/m2，故以此為分界線，分為 BMI<28 kg/m2 及 BMI≥28 kg/m2。③ 新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NC）：根據術前是否接受標準及完整 NC 方案，分為 NC 及非 NC。④ 胸部放療史：根據既往是否接受過正規胸部放療，分為放療及非放療。⑤ 糖尿病：根據美國糖尿病學會（ADA）糖尿病診療標準，分為有糖尿病及無糖尿病。⑥ 既往供區手術史：根據既往有無皮瓣供區手術史，如剖腹產、闌尾切除、腹部或大腿抽脂等，分為有手術史及無手術史。⑦ 胸壁重建：分為胸壁重建及未胸壁重建。⑧ 重建時機：根據乳房重建時機，分為即刻重建（即一期重建）及延期重建（即二期重建）。⑨ 皮瓣類型：根據術中使用的自體組織皮瓣類型，分為帶蒂皮瓣及游離皮瓣。⑩ 術中 ICG 造影：根據術中是否使用 ICG 造影，分為使用及未使用。
1.3 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。計數資料組間比較采用 χ2 檢驗或連續矯正的 χ2 檢驗。對年齡、BMI、術前 NC、胸部放療史、合并糖尿病、供區手術史、胸壁重建、重建時機、皮瓣類型、術中 ICG 造影進行單因素分析，初步篩選皮瓣相關并發癥的影響因素；進一步采用逐步后退法 logistic 回歸進行多因素分析，篩選危險因素。由于并發癥中皮瓣局部壞死占絕大部分，故進一步選取單因素分析中有統計學意義的臨床因素，納入皮瓣局部壞死的 logistic 多因素回歸分析。檢驗水準 α=0.05。
1.4 結果
術后 152 個皮瓣均成活。共有 33 個皮瓣發生皮瓣相關并發癥，包括 22 個皮瓣局部壞死、9 個局部感染、5 個血腫、5 個單純脂肪液化、2 個吻合口血栓形成。單因素分析顯示，術前 NC、皮瓣類型及術中 ICG 造影是發生皮瓣相關并發癥的影響因素（P<0.05）；多因素分析顯示，術前 NC、未使用 ICG 造影是發生皮瓣相關并發癥的危險因素（P<0.05）。進一步分析顯示，術前 NC、未使用 ICG 造影也是發生皮瓣局部壞死的危險因素（P<0.05）。見表 1～3。
表1
皮瓣相關并發癥影響因素的單因素分析
Table1.
Single factor analysis of the influencing factors of flap related complications
表3
皮瓣局部壞死影響因素的 logistic 回歸分析結果
Table3.
The logistic regression analysis results of factors influencing local necrosis of flap
表2
皮瓣相關并發癥影響因素的 logistic 回歸分析結果
Table2.
The logistic regression analysis results of factors influencing flap related complications
2 ICG 造影的經濟學效益分析
2.1 研究方法
根據前文結果，術中使用 ICG 造影可降低皮瓣相關并發癥的發生率，尤其是皮瓣局部壞死發生率；而 NC 則相反。為了分析 ICG 造影在自體乳房重建中的經濟學效益，則必須考慮 NC 對外科治療費用產生的影響。將患者分為 4 組：ICG+NC 組（A 組）、ICG+非 NC 組（B 組）、非 ICG+NC 組（C 組）、非 ICG+非 NC 組（D 組），計算每組患者的人均額外治療費用。額外治療費用=ICG 造影費用+處理皮瓣相關并發癥的費用。根據我院情況，ICG 造影費用暫定為 640 元；處理皮瓣相關并發癥費用根據每例患者實際情況計算。
2.2 結果
對于 NC 患者，術中使用 ICG 造影會大大節省人均額外治療費用，A 組較 C 組人均額外費用少花費 1 378 元。對于未行 NC 者，術中使用 ICG 造影會增加人均額外治療費用，B 組較 D 組人均額外治療費用多花費 747 元。見表 4。
表4
各組患者額外費用分析
Table4.
Analysis of additional cost of patients
3 討論
自體乳房重建的發展依賴于近年顯微外科學及皮瓣外科學的發展。因此，皮瓣是否生存良好、是否出現皮瓣相關并發癥，成為乳房重建的關注點。自體乳房重建皮瓣相關并發癥的影響因素已有相關報道。我們前期研究中[14]納入 14 例自體乳房重建患者，術中均使用 ICG 造影，13 例無術后并發癥，僅 1 例糖尿病患者出現皮瓣脂肪液化，經重新清創縫合后愈合，提示糖尿病可能是影響皮瓣相關并發癥的因素之一。有研究報道了一些其他影響因素，如吸煙[2-4, 11]、高血壓[4-5]、糖尿病[4-5]、皮瓣穿支個數為 1～2 個[3]、皮瓣類型[3]、術中未用 ICG 造影[5-6]、NC[4-5, 7, 15]、胸部放療史[2, 4]、皮瓣質量>800 g[5, 11]、BMI[2, 4-5, 11]、供區手術史[8]、重建時機[2]等，但各研究結果有差異。雖未見文獻報道胸壁重建為影響因素，但我們認為切除部分胸壁后可能影響受區血管，故也納入了本研究進行統計，但單因素分析顯示其在統計學上暫不構成影響因素。
與其他研究相比，本研究的特點在于：① 亞洲人種乳房普遍偏小，體型普遍偏瘦，納入研究的皮瓣質量均在 500 g 以下，BMI≥28 kg/m2者僅占 8.7%。② 由于自體乳房重建在我國起步時間較歐美國家晚，眾多既往沒有條件行一期自體乳房重建的患者欲行二期重建，所以二期重建比例較歐美國家稍多。二期重建患者多已經歷放化療，血管條件稍差。③ 吸煙者、高血壓者、凝血障礙者數量少，故直接剔除，可能因生活習慣不同或人種差異所致。④ 術中穿支數量均≥2 支。⑤ 納入了術中使用 ICG 造影的影響。國內乳房重建術中使用 ICG 造影的研究機構較少且樣本量不足，本研究填補了這方面空白。
本研究結果顯示，術中使用 ICG 造影及術前 NC 是皮瓣相關并發癥的危險因素。與其他術中判斷皮瓣灌注方式相比，ICG 造影的優勢在于：可判斷皮瓣灌注，亦可定位穿支，對于灌注量可客觀量化分析，造影劑不良反應小，可術中造影，可短時間重復使用[13]。我們前期研究亦證明這項技術極大地影響了術中決策，但尚缺乏對照[14]。已有多篇國外文獻表明術中使用 ICG 造影可以降低乳房重建術后皮瓣相關并發癥發生率[2, 5-6, 12]。
NC 通過降低供區穿支血管及受區血管的質量，從而影響皮瓣灌注，進而增加皮瓣相關并發癥的發生。其亦可通過骨髓抑制，降低術前血紅蛋白水平，影響皮瓣的供血供氧[15]。Oh 等[15]的系統性綜述、Beugels 等[16]的多中心回顧性分析傾向于輔助化療及 NC 不增加乳房重建術后并發癥，但 Oh 等認為這些研究的樣本量偏少，且研究方法有異質性，建議至少采用輔助化療及 NC 6～8 周后再考慮重建。Li 等[7]指出未發現特定的化療藥物會影響皮瓣并發癥，幾乎所有常用于乳腺癌的化療藥物都存在對全身小血管的損傷。本研究中，所有行 NC 的患者均在化療后至少 6 周以上重建，但仍對重建結果產生了影響。提示我們在將來的臨床實踐中，對于行 NC 患者應建議術中使用 ICG 造影，術前行 CT 血管造影進行供區穿支定位，術前保證血紅蛋白水平在正常范圍，并適當放寬術中輸血指征。
ICG 造影的優勢顯著，對于一期重建的患者，ICG 造影亦可用于乳腺癌前哨淋巴結檢測[17-18]，既能判斷皮瓣灌注，又能檢測前哨淋巴結情況，這更增加了其使用價值。但阻礙其推廣的一個重要因素是價格。因此國外學者開始探討 ICG 造影的經濟學效益：Chattha 等[12]認為相比于假體乳房重建，自體乳房重建使用 ICG 造影的性價比更高。Kanuri 等[11]認為，從經濟學效益角度，ICG 造影不適用于所有患者，但適用于吸煙者、肥胖者（BMI>30 kg/m2）、大乳房者（乳房質量>800 g），但其研究納入的均為假體重建患者。Duggal 等[2]認為，使用 ICG 造影者總住院費用比未用 ICG 造影者人均減少 614 美元。通過本研究我們認為，盡管 ICG 造影不能逆轉 NC 對血管的影響，但 NC 是影響 ICG 造影性價比的重要因素。相比于非 NC 患者，NC 患者術中往往需要去除更多 ICG 造影顯示的灌注不良組織，由此降低術后出現皮瓣相關并發癥的概率，尤其是皮瓣局部壞死概率，最終降低人均額外治療費用。而非 NC 患者，其發生皮瓣相關并發癥的概率本身不如 NC 患者高，故其性價比不足。但在臨床中不能僅依照性價比決定，對于有條件的非 NC 患者亦可使用 ICG 造影。ICG 造影收費昂貴主要由于顯影設備昂貴，國外每例 ICG 造影費用為 650～795 美元[2, 11]，而我院價格暫定為 640 元。故在一定程度上，ICG 造影對于我國患者的經濟學效益會更高。需要說明的是，A 組的人均額外治療費用比 B 組低，是因為 B 組中有 1 例糖尿病患者發生嚴重皮瓣壞死，額外住院時間長達 44 d，行持續負壓引流及局部皮瓣移位后痊愈，其花費極大拉高了本組平均值。
綜上述，在自體乳房重建中，ICG 造影可降低皮瓣相關并發癥的發生率，尤其是皮瓣局部壞死發生率；而 NC 則相反。對于非 NC 患者，ICG 造影的性價比不高，經濟條件允許下可使用；但對于 NC 患者，ICG 造影性價比較高，建議使用。未來我們期待技術不斷革新使 ICG 造影成本降低，增加其性價比，有利于這項新技術的推廣，造福廣大乳房重建患者。
作者貢獻：柳澤洋負責研究設計、數據收集整理及統計分析、文章撰寫，為手術助手；李贊為手術主刀，并對全文的知識性內容作批評性審閱；彭小偉、周波、呂春柳、宋達疆、唐園園、伍鵬為手術助手，并對文章的部分知識性內容進行審閱；彭文、李慧、歐延、許安吉為手術助手。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
自體乳房重建是乳腺癌術后彌補缺失乳房的可行方法，相比于組織擴張器/假體的乳房重建，其因具有更好的長期效果而受到患者青睞[1]。但自體乳房重建中需要組織量較多的皮瓣，如何預測和預防皮瓣相關并發癥仍是亟待解決的問題。已有文獻說明乳房重建中皮瓣相關并發癥的影響因素，但研究結論不一[2-8]。
近年，吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）逐漸用于皮瓣外科中，它作為一種造影劑，術中配合其配套的成像系統，可通過血管造影即時顯示皮瓣血流灌注，從而影響術中決策，進而降低術后皮瓣相關并發癥發生率[9]。ICG 尤其適合于組織量需求較多的自體乳房重建手術。2007 年美國食品藥物監督管理局（FDA）批準將其用于整形、重建以及顯微外科手術[10]。但因其成像系統設備昂貴，患者承擔的檢查費用較高，其經濟學效益受到質疑[2, 11-12]。本研究旨在探討自體乳房重建中皮瓣相關并發癥的影響因素，并分析術中使用 ICG 造影的經濟學效益。報告如下。
1 自體乳房重建中皮瓣相關并發癥影響因素分析
1.1 研究對象
1.1.1 患者選擇標準
納入標準：① 2013 年 7 月—2018 年 6 月在中南大學湘雅醫學院附屬腫瘤醫院/湖南省腫瘤醫院接受自體乳房重建的患者。② 使用自體組織的皮瓣類型為帶蒂皮瓣（包括腹直肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣聯合腹壁下動脈穿支皮瓣）及游離皮瓣（包括腹壁下動脈穿支皮瓣、股深動脈穿支皮瓣）。排除標準：① 聯合使用假體者；② 病歷資料不全者；③ 有高血壓史、凝血障礙史或吸煙史者；④ 穿支數目僅為 1 支者。共 150 例患者（152 個乳房）符合選擇標準納入研究。
1.1.2 術中及術后處理
手術均由同一高年資醫師指導下的手術團隊完成。術中一組人員切除乳腺或胸壁原發灶，另一組人員則根據不同皮瓣類型制備不同皮瓣。如影像學提示侵犯肋骨或胸骨，則需行胸壁重建，采用骨水泥+生物網片修補胸壁缺損，有條件的患者可使用 3D 打印鈦合金支架代替。
術中 ICG 造影方法[13-14]：術中共使用 2 次，去除顯示灌注不良的區域，即熒光絕對值小于 3.7～7.0，且相對值小于 30%～33% 的區域。術中未使用 ICG 造影者則通過術者臨床經驗判斷是否去除灌注不良的區域。
術后至少使用抗生素 5 d，均使用鎮痛泵。較周圍皮膚皮溫低 2℃ 的皮瓣予以烤燈處理，具體方法：距離皮瓣 40 cm，保持皮溫約 35℃，每天 2 次，每次 20 min，一般照射 3～7 d，直至皮溫恢復正常。
1.2 研究方法
1.2.1 皮瓣相關并發癥
術后至少隨訪 3 個月以上，記錄 3 個月內出現的皮瓣相關并發癥，包括：① 皮瓣局部壞死：皮瓣顏色發黑區域長徑≥1 cm，多為血流灌注不足引起；② 血腫：皮瓣在受區部位形成血腫，在床旁清創或急診再入手術室探查后可證實，可能與皮瓣動脈灌注量大于靜脈回流量有關；③ 吻合口血栓形成：再入手術室探查可證實；④ 局部感染：受區傷口紅腫熱痛，或傷口分泌物經細菌培養可證實，或呈局部蜂窩織炎表現；⑤ 單純脂肪液化：表現為局部傷口較多黃色油狀分泌物，如果伴隨皮瓣局部壞死，則視為皮瓣局部壞死。
1.2.2 臨床資料數據處理
① 年齡：以手術日期為計算年齡的時間截點，分為<45 歲及≥45 歲。② 體質量指數（body mass index，BMI）：世界衛生組織（WHO）將肥胖被定義為 BMI≥28 kg/m2，故以此為分界線，分為 BMI<28 kg/m2 及 BMI≥28 kg/m2。③ 新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NC）：根據術前是否接受標準及完整 NC 方案，分為 NC 及非 NC。④ 胸部放療史：根據既往是否接受過正規胸部放療，分為放療及非放療。⑤ 糖尿病：根據美國糖尿病學會（ADA）糖尿病診療標準，分為有糖尿病及無糖尿病。⑥ 既往供區手術史：根據既往有無皮瓣供區手術史，如剖腹產、闌尾切除、腹部或大腿抽脂等，分為有手術史及無手術史。⑦ 胸壁重建：分為胸壁重建及未胸壁重建。⑧ 重建時機：根據乳房重建時機，分為即刻重建（即一期重建）及延期重建（即二期重建）。⑨ 皮瓣類型：根據術中使用的自體組織皮瓣類型，分為帶蒂皮瓣及游離皮瓣。⑩ 術中 ICG 造影：根據術中是否使用 ICG 造影，分為使用及未使用。
1.3 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。計數資料組間比較采用 χ2 檢驗或連續矯正的 χ2 檢驗。對年齡、BMI、術前 NC、胸部放療史、合并糖尿病、供區手術史、胸壁重建、重建時機、皮瓣類型、術中 ICG 造影進行單因素分析，初步篩選皮瓣相關并發癥的影響因素；進一步采用逐步后退法 logistic 回歸進行多因素分析，篩選危險因素。由于并發癥中皮瓣局部壞死占絕大部分，故進一步選取單因素分析中有統計學意義的臨床因素，納入皮瓣局部壞死的 logistic 多因素回歸分析。檢驗水準 α=0.05。
1.4 結果
術后 152 個皮瓣均成活。共有 33 個皮瓣發生皮瓣相關并發癥，包括 22 個皮瓣局部壞死、9 個局部感染、5 個血腫、5 個單純脂肪液化、2 個吻合口血栓形成。單因素分析顯示，術前 NC、皮瓣類型及術中 ICG 造影是發生皮瓣相關并發癥的影響因素（P<0.05）；多因素分析顯示，術前 NC、未使用 ICG 造影是發生皮瓣相關并發癥的危險因素（P<0.05）。進一步分析顯示，術前 NC、未使用 ICG 造影也是發生皮瓣局部壞死的危險因素（P<0.05）。見表 1～3。
表1
皮瓣相關并發癥影響因素的單因素分析
Table1.
Single factor analysis of the influencing factors of flap related complications
表3
皮瓣局部壞死影響因素的 logistic 回歸分析結果
Table3.
The logistic regression analysis results of factors influencing local necrosis of flap
表2
皮瓣相關并發癥影響因素的 logistic 回歸分析結果
Table2.
The logistic regression analysis results of factors influencing flap related complications
2 ICG 造影的經濟學效益分析
2.1 研究方法
根據前文結果，術中使用 ICG 造影可降低皮瓣相關并發癥的發生率，尤其是皮瓣局部壞死發生率；而 NC 則相反。為了分析 ICG 造影在自體乳房重建中的經濟學效益，則必須考慮 NC 對外科治療費用產生的影響。將患者分為 4 組：ICG+NC 組（A 組）、ICG+非 NC 組（B 組）、非 ICG+NC 組（C 組）、非 ICG+非 NC 組（D 組），計算每組患者的人均額外治療費用。額外治療費用=ICG 造影費用+處理皮瓣相關并發癥的費用。根據我院情況，ICG 造影費用暫定為 640 元；處理皮瓣相關并發癥費用根據每例患者實際情況計算。
2.2 結果
對于 NC 患者，術中使用 ICG 造影會大大節省人均額外治療費用，A 組較 C 組人均額外費用少花費 1 378 元。對于未行 NC 者，術中使用 ICG 造影會增加人均額外治療費用，B 組較 D 組人均額外治療費用多花費 747 元。見表 4。
表4
各組患者額外費用分析
Table4.
Analysis of additional cost of patients
3 討論
自體乳房重建的發展依賴于近年顯微外科學及皮瓣外科學的發展。因此，皮瓣是否生存良好、是否出現皮瓣相關并發癥，成為乳房重建的關注點。自體乳房重建皮瓣相關并發癥的影響因素已有相關報道。我們前期研究中[14]納入 14 例自體乳房重建患者，術中均使用 ICG 造影，13 例無術后并發癥，僅 1 例糖尿病患者出現皮瓣脂肪液化，經重新清創縫合后愈合，提示糖尿病可能是影響皮瓣相關并發癥的因素之一。有研究報道了一些其他影響因素，如吸煙[2-4, 11]、高血壓[4-5]、糖尿病[4-5]、皮瓣穿支個數為 1～2 個[3]、皮瓣類型[3]、術中未用 ICG 造影[5-6]、NC[4-5, 7, 15]、胸部放療史[2, 4]、皮瓣質量>800 g[5, 11]、BMI[2, 4-5, 11]、供區手術史[8]、重建時機[2]等，但各研究結果有差異。雖未見文獻報道胸壁重建為影響因素，但我們認為切除部分胸壁后可能影響受區血管，故也納入了本研究進行統計，但單因素分析顯示其在統計學上暫不構成影響因素。
與其他研究相比，本研究的特點在于：① 亞洲人種乳房普遍偏小，體型普遍偏瘦，納入研究的皮瓣質量均在 500 g 以下，BMI≥28 kg/m2者僅占 8.7%。② 由于自體乳房重建在我國起步時間較歐美國家晚，眾多既往沒有條件行一期自體乳房重建的患者欲行二期重建，所以二期重建比例較歐美國家稍多。二期重建患者多已經歷放化療，血管條件稍差。③ 吸煙者、高血壓者、凝血障礙者數量少，故直接剔除，可能因生活習慣不同或人種差異所致。④ 術中穿支數量均≥2 支。⑤ 納入了術中使用 ICG 造影的影響。國內乳房重建術中使用 ICG 造影的研究機構較少且樣本量不足，本研究填補了這方面空白。
本研究結果顯示，術中使用 ICG 造影及術前 NC 是皮瓣相關并發癥的危險因素。與其他術中判斷皮瓣灌注方式相比，ICG 造影的優勢在于：可判斷皮瓣灌注，亦可定位穿支，對于灌注量可客觀量化分析，造影劑不良反應小，可術中造影，可短時間重復使用[13]。我們前期研究亦證明這項技術極大地影響了術中決策，但尚缺乏對照[14]。已有多篇國外文獻表明術中使用 ICG 造影可以降低乳房重建術后皮瓣相關并發癥發生率[2, 5-6, 12]。
NC 通過降低供區穿支血管及受區血管的質量，從而影響皮瓣灌注，進而增加皮瓣相關并發癥的發生。其亦可通過骨髓抑制，降低術前血紅蛋白水平，影響皮瓣的供血供氧[15]。Oh 等[15]的系統性綜述、Beugels 等[16]的多中心回顧性分析傾向于輔助化療及 NC 不增加乳房重建術后并發癥，但 Oh 等認為這些研究的樣本量偏少，且研究方法有異質性，建議至少采用輔助化療及 NC 6～8 周后再考慮重建。Li 等[7]指出未發現特定的化療藥物會影響皮瓣并發癥，幾乎所有常用于乳腺癌的化療藥物都存在對全身小血管的損傷。本研究中，所有行 NC 的患者均在化療后至少 6 周以上重建，但仍對重建結果產生了影響。提示我們在將來的臨床實踐中，對于行 NC 患者應建議術中使用 ICG 造影，術前行 CT 血管造影進行供區穿支定位，術前保證血紅蛋白水平在正常范圍，并適當放寬術中輸血指征。
ICG 造影的優勢顯著，對于一期重建的患者，ICG 造影亦可用于乳腺癌前哨淋巴結檢測[17-18]，既能判斷皮瓣灌注，又能檢測前哨淋巴結情況，這更增加了其使用價值。但阻礙其推廣的一個重要因素是價格。因此國外學者開始探討 ICG 造影的經濟學效益：Chattha 等[12]認為相比于假體乳房重建，自體乳房重建使用 ICG 造影的性價比更高。Kanuri 等[11]認為，從經濟學效益角度，ICG 造影不適用于所有患者，但適用于吸煙者、肥胖者（BMI>30 kg/m2）、大乳房者（乳房質量>800 g），但其研究納入的均為假體重建患者。Duggal 等[2]認為，使用 ICG 造影者總住院費用比未用 ICG 造影者人均減少 614 美元。通過本研究我們認為，盡管 ICG 造影不能逆轉 NC 對血管的影響，但 NC 是影響 ICG 造影性價比的重要因素。相比于非 NC 患者，NC 患者術中往往需要去除更多 ICG 造影顯示的灌注不良組織，由此降低術后出現皮瓣相關并發癥的概率，尤其是皮瓣局部壞死概率，最終降低人均額外治療費用。而非 NC 患者，其發生皮瓣相關并發癥的概率本身不如 NC 患者高，故其性價比不足。但在臨床中不能僅依照性價比決定，對于有條件的非 NC 患者亦可使用 ICG 造影。ICG 造影收費昂貴主要由于顯影設備昂貴，國外每例 ICG 造影費用為 650～795 美元[2, 11]，而我院價格暫定為 640 元。故在一定程度上，ICG 造影對于我國患者的經濟學效益會更高。需要說明的是，A 組的人均額外治療費用比 B 組低，是因為 B 組中有 1 例糖尿病患者發生嚴重皮瓣壞死，額外住院時間長達 44 d，行持續負壓引流及局部皮瓣移位后痊愈，其花費極大拉高了本組平均值。
綜上述，在自體乳房重建中，ICG 造影可降低皮瓣相關并發癥的發生率，尤其是皮瓣局部壞死發生率；而 NC 則相反。對于非 NC 患者，ICG 造影的性價比不高，經濟條件允許下可使用；但對于 NC 患者，ICG 造影性價比較高，建議使用。未來我們期待技術不斷革新使 ICG 造影成本降低，增加其性價比，有利于這項新技術的推廣，造福廣大乳房重建患者。
作者貢獻：柳澤洋負責研究設計、數據收集整理及統計分析、文章撰寫，為手術助手；李贊為手術主刀，并對全文的知識性內容作批評性審閱；彭小偉、周波、呂春柳、宋達疆、唐園園、伍鵬為手術助手，并對文章的部分知識性內容進行審閱；彭文、李慧、歐延、許安吉為手術助手。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
