引用本文： 陳再洪, 游曉波, 蔡震, 劉全, 杜麗平, 張寒, 崔瑋, 盛陽. 耳廓軟骨多點懸吊固定于顱面深筋膜矯正輕中度杯狀耳. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(1): 83-86. doi: 10.7507/1002-1892.201905130 復制
杯狀耳又被稱為環縮耳、垂耳，是一種先天性耳廓畸形，為耳廓上 1/3 發育畸形所致，發生率高達 10%，在新生兒耳廓畸形中列居首位。杯狀耳的病理特征有耳廓上 1/3 卷曲、耳廓前傾、耳廓變小、耳廓位置偏低[1]。目前國際通用的是 Tanzer 分型法[2]，將杯狀耳分為 3 型：Ⅰ 型，耳輪上部向下彎曲，耳廓高度輕度降低，對耳輪上腳結構變淺；Ⅱ 型，耳輪上部進一步向下卷曲，耳廓高度降低，對耳輪及耳舟消失；Ⅲ 型，耳廓卷曲呈管狀。治療杯狀耳的手術方式多種多樣，但均未達到非常滿意的效果。2014 年 1 月—2016 年 3 月，我們根據杯狀耳的病理特點，應用將耳廓軟骨懸吊固定于顱面的方式矯正了 22 例 28 側輕中度（TanzerⅠ、Ⅱ 型）杯狀耳，取得了良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 12 例，女 10 例；年齡 6～28 歲，平均 15 歲。其中單側 16 例，左側 8 例、右側 8 例；雙側 6 例。Tanzer 分型為Ⅰ 型 18 耳，Ⅱ 型 10 耳。患者均僅有耳廓畸形，外耳道及聽力無異常，局部無感染。
1.2 手術方法
采用加入 1% 腎上腺素（5 μg/mL）的利多卡因行局部浸潤麻醉后，以耳輪腳為起點，耳垂為止點，沿耳顱溝作皮膚切口；沿手術切口于軟骨膜淺面向耳輪緣分離耳后皮膚，越過耳軟骨游離緣，脫套耳廓上 1/3 軟骨，向內需剝離至外耳道，充分暴露耳廓軟骨。然后離斷耳上肌、耳后肌及耳后韌帶、耳橫肌、耳斜肌，增加耳廓軟骨整體的移動度，利于耳廓整體位置的重塑。使用精細眼科剪沿卷曲的耳廓軟骨之間鈍性分離粘連的纖維條索，剪斷纖維條索，使卷曲的耳廓軟骨充分舒展，以利耳廓形態的重塑。使用 4-0 不可吸收縫線將耳甲腔軟骨向耳后隆起的部分懸吊固定于顱面深筋膜上，向上提升 1～2 cm，向后旋轉 30～45°，有效改善耳廓前傾，增加耳廓高度。使用示指和中指向顱側輕壓松解后的耳廓軟骨，使對耳輪形態顯現，亞甲藍標記，根據耳廓軟骨的彈性，采用軟骨管法或水平褥式縫合法使對耳輪凸顯。對于耳輪上 1/3 軟骨折疊的患者（本組 2 例 2 耳），可在充分松解折疊軟骨間纖維條索的前提下，垂直切開耳軟骨，橫向折疊縫合軟骨，重塑耳輪形態；對于耳廓上 1/3 軟骨卷曲成環狀者（本組 1 例 1 耳），則需垂直耳輪緣放射狀切開卷曲耳軟骨，將耳軟骨充分舒展，采取同側耳甲腔軟骨柵欄狀固定加強耳輪，重塑耳輪形態。耳輪形態重塑后，耳舟形態基本顯現。對于耳輪皮膚較多、向下遮蓋耳舟者（本組 6 例 7 耳），則需向后牽拉皮膚，切除多余皮膚，使耳舟充分顯現；切除皮膚后耳舟顯現仍不明顯者，可術后 3 個月行二期手術，切除耳輪緣多余皮膚，使耳舟充分顯現。術畢于耳舟處填塞油紗塑形，使耳前皮膚充分貼合，減少術后血腫形成。耳前、耳后以松散棉墊包扎固定。
1.3 術后處理
術后門診定期換藥，檢查有無血腫形成，術區避免受壓，防止軟骨撕裂，影響效果。
2 結果
術后切口均 Ⅰ 期愈合，無血腫、感染、皮膚壞死發生。22 例均獲隨訪，隨訪時間 3～48 個月，平均 12 個月。除 1 例固定線結滑脫，經二期重新懸吊固定后效果良好外，其余患者耳廓無下垂、無前傾，外耳形態良好，耳舟顯現明顯，耳輪、對耳輪上下腳形態自然，雙側耳廓對稱性較好，患者及家屬均較滿意。見圖 1。
圖1
患兒，女，9 歲，左側 Tanzer Ⅰ型杯狀耳
a. 術前外觀；b. 術中切口位置；c~f. 充分松解肌肉粘連；g. 耳軟骨懸吊固定于顱面；h. 術后即刻外觀；i. 術后 12 個月外觀
Figure1. A 9-year-old girl with Tanzer type Ⅰ cupped ear malformation on the left sidea. Appearance before operation; b. Location of the incision; c-f. Fully release muscle adhesion; g. Suspension and fixation of auricular cartilage on craniofacial region; h. Appearance at immediate after operation; i. Appearance at 12 months after operation
3 討論
杯狀耳是一種較常見的先天性耳廓畸形，對患者的容貌有較大影響，同時也會影響患者佩戴眼鏡、口罩；由于耳廓畸形，還會對患者心理產生一定影響，甚至造成較嚴重的心理障礙。
杯狀耳的治療方式分為非手術治療和手術治療。非手術方式最早由日本整形專家[3-4]報道，他們認為在新生兒早期實施非手術方式矯正杯狀耳可取得較滿意療效，同時也指出這些非手術方式僅適用于程度較輕的杯狀耳。非手術方式矯正杯狀耳主要依賴于塑性材料，選用易彎曲、可塑性更好的絲狀支架[5]，并結合硅橡管固定于耳舟，既可將耳輪及對耳輪分別定位塑形，又可作為一個向上的支撐力矯正垂耳及杯狀耳。近年來，更多新型的耳廓矯正器不斷研發上市，其中以 Byrd 等[6]的 EarWell 裝置為代表，操作簡便易行。相關文獻報道[7-9]，非手術方式矯正杯狀耳需在新生兒出生后的前 3 個月內進行才能取得一定效果，且 7 d 內開始治療效果最佳；對于錯過最佳非手術矯正時機的患者，則需要進行手術治療。常用的治療杯狀耳的手術方式有耳輪軟骨放射狀切開復位法、耳甲腔軟骨皮瓣旋轉法、耳輪旗狀軟骨瓣復位法、耳甲軟骨移植法、耳輪腳 V-Y 推進法等[10-14]。于曉波等[15]提出耳廓復合組織游離移植聯合縫卷軟骨法矯正杯狀耳畸形，通過縫卷耳廓軟骨改善耳廓前傾畸形，取對側耳廓復合組織游離移植患側，增加患側耳廓組織量，矯正耳廓畸形，同時縮小對側耳廓大小，達到雙側耳廓對稱的目的。矯正各型杯狀耳的手術方式多種多樣，均有其特點及優缺點，術后效果不一。
對于輕中度杯狀耳的臨床病理表現，目前研究重點主要集中在耳廓上半部分。傳統觀點[16]認為杯狀耳上半部分卷曲是由于耳舟長度不足，耳廓上半部分皮膚及軟骨發育不良引起的組織不足所致。我們在臨床實踐中發現，輕中度杯狀耳的耳廓上半部分皮膚及軟骨的組織量無明顯不足，而是耳軟骨發育及分布異常，耳軟骨較軟，不能提供有效支撐，局部皮膚及軟骨呈環縮狀發育所致[17]。同時對于耳甲部的關注也較少，我們的體會是，由于先天發育原因，耳甲腔在顱面的附著位置向前向下移位，向前移位使耳廓前傾、耳顱角增大，向下移位使耳廓位置低垂[18]。
在臨床實踐中，我們根據輕中度杯狀耳的組織特點，采用耳廓軟骨多點懸吊固定于顱面深筋膜的方法矯正杯狀耳，取得了良好效果。我們認為首先必須嚴格掌握適應證：輕中度杯狀耳，評估時將耳廓向上向后牽拉，肉眼觀察無明顯組織量不足，雙側耳廓對稱性尚可。手術要點：① 手術切口起點為耳輪腳，沿耳顱溝走行，止點為耳軟骨與耳垂的交界處，利于耳廓軟骨充分暴露。② 剝離耳軟骨時向軟骨膜淺面注射生理鹽水以利于剝離，保證剝離層次清楚一致，保護皮下血管網。由于耳廓皮膚血供由耳前耳后雙向供血，并形成豐富的血管交通支，在耳顱溝作切口，耳后皮膚血供可由耳前及其交通支提供有效血供；在剝離脫套耳軟骨時，務必于耳軟骨淺面剝離，保護血管及其交通支，耳廓血供能夠得到充分保障。本組所有患者術后均未發生血供障礙。③ 耳軟骨暴露后，需完全離斷耳上肌、耳后肌及耳后韌帶、耳橫肌、耳斜肌，增加耳廓軟骨整體移動度，利于耳廓整體位置的重塑；充分離斷卷曲軟骨間的纖維條索，使卷曲的耳廓軟骨充分舒展，以利于耳廓形態的重塑。④ 文獻報道[19-20]在保持耳廓下半部分形態不變的情況下，向上牽拉 0.5～1.5 cm 不會造成耳廓形態明顯改變。我們術中根據患者耳廓畸形程度將耳甲隆起外緣向上提升 1～2 cm，向后旋轉 30～45°，改善耳廓前傾，基本達到健側水平。⑤ 使用不可吸收縫線將耳甲腔軟骨向耳后隆起的部分向后、向上固定于顱面深筋膜時，縫合耳軟骨時進針出針寬度適中，避免反復穿刺耳軟骨，形成軟骨撕裂；縫合固定耳軟骨的位置需適中，太靠近耳輪緣則術后耳顱溝上部過淺，太靠近耳顱溝則懸吊固定力量過小，影響效果。⑥ 利用水平褥式縫合法重塑對耳輪及對耳輪上腳，同時也使耳舟顯現，對于耳輪緣皮膚向下遮蓋耳舟的患者，可術后 3 個月行二期手術，切除多余皮膚，使耳舟充分顯現。⑦ 術后放置引流條，耳舟處填塞油紗，避免形成血腫。
該術式的不足之處：① 由于采用不可吸收縫線將耳廓軟骨懸吊固定于顱面筋膜來改善耳廓形態，術中固定線較靠近耳輪緣，術后耳顱溝較淺；② 利用不可吸收縫線懸吊固定，術后線結可能滑脫，造成長期效果欠佳，故術中需多點固定并打緊線結，保證有效固定；③ 該術式切口位于耳前，術后部分患者瘢痕較明顯；④ 該術式切口較長，剝離范圍較大，術后皮膚有缺血風險。
綜上述，將耳廓軟骨多點懸吊固定于顱面深筋膜的方法矯正輕中度杯狀耳，充分利用患者自體耳軟骨及皮膚組織重塑外耳形態，可有效矯正畸形，維持術后效果長期穩定，皮膚軟組織及肌肉纖維條索的充分松解，有利于自身軟骨的充分舒展及后期發育。但該手術創傷較大，耳前瘢痕明顯，對于年幼患者，手術是否影響耳廓發育還有待進一步觀察。
作者貢獻：陳再洪負責資料收集整理，文章撰寫；游曉波負責手術實施，并對文章內容進行批評性審閱；蔡震、劉全、杜麗平、張寒負責資料收集，并對文章內容進行批評性審閱；崔瑋、盛陽負責患者手術前后照片資料收集。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經四川省醫學科學院·四川省人民醫院醫學倫理委員會批準［倫審（研）2018 年第 288 號］。
杯狀耳又被稱為環縮耳、垂耳，是一種先天性耳廓畸形，為耳廓上 1/3 發育畸形所致，發生率高達 10%，在新生兒耳廓畸形中列居首位。杯狀耳的病理特征有耳廓上 1/3 卷曲、耳廓前傾、耳廓變小、耳廓位置偏低[1]。目前國際通用的是 Tanzer 分型法[2]，將杯狀耳分為 3 型：Ⅰ 型，耳輪上部向下彎曲，耳廓高度輕度降低，對耳輪上腳結構變淺；Ⅱ 型，耳輪上部進一步向下卷曲，耳廓高度降低，對耳輪及耳舟消失；Ⅲ 型，耳廓卷曲呈管狀。治療杯狀耳的手術方式多種多樣，但均未達到非常滿意的效果。2014 年 1 月—2016 年 3 月，我們根據杯狀耳的病理特點，應用將耳廓軟骨懸吊固定于顱面的方式矯正了 22 例 28 側輕中度（TanzerⅠ、Ⅱ 型）杯狀耳，取得了良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 12 例，女 10 例；年齡 6～28 歲，平均 15 歲。其中單側 16 例，左側 8 例、右側 8 例；雙側 6 例。Tanzer 分型為Ⅰ 型 18 耳，Ⅱ 型 10 耳。患者均僅有耳廓畸形，外耳道及聽力無異常，局部無感染。
1.2 手術方法
采用加入 1% 腎上腺素（5 μg/mL）的利多卡因行局部浸潤麻醉后，以耳輪腳為起點，耳垂為止點，沿耳顱溝作皮膚切口；沿手術切口于軟骨膜淺面向耳輪緣分離耳后皮膚，越過耳軟骨游離緣，脫套耳廓上 1/3 軟骨，向內需剝離至外耳道，充分暴露耳廓軟骨。然后離斷耳上肌、耳后肌及耳后韌帶、耳橫肌、耳斜肌，增加耳廓軟骨整體的移動度，利于耳廓整體位置的重塑。使用精細眼科剪沿卷曲的耳廓軟骨之間鈍性分離粘連的纖維條索，剪斷纖維條索，使卷曲的耳廓軟骨充分舒展，以利耳廓形態的重塑。使用 4-0 不可吸收縫線將耳甲腔軟骨向耳后隆起的部分懸吊固定于顱面深筋膜上，向上提升 1～2 cm，向后旋轉 30～45°，有效改善耳廓前傾，增加耳廓高度。使用示指和中指向顱側輕壓松解后的耳廓軟骨，使對耳輪形態顯現，亞甲藍標記，根據耳廓軟骨的彈性，采用軟骨管法或水平褥式縫合法使對耳輪凸顯。對于耳輪上 1/3 軟骨折疊的患者（本組 2 例 2 耳），可在充分松解折疊軟骨間纖維條索的前提下，垂直切開耳軟骨，橫向折疊縫合軟骨，重塑耳輪形態；對于耳廓上 1/3 軟骨卷曲成環狀者（本組 1 例 1 耳），則需垂直耳輪緣放射狀切開卷曲耳軟骨，將耳軟骨充分舒展，采取同側耳甲腔軟骨柵欄狀固定加強耳輪，重塑耳輪形態。耳輪形態重塑后，耳舟形態基本顯現。對于耳輪皮膚較多、向下遮蓋耳舟者（本組 6 例 7 耳），則需向后牽拉皮膚，切除多余皮膚，使耳舟充分顯現；切除皮膚后耳舟顯現仍不明顯者，可術后 3 個月行二期手術，切除耳輪緣多余皮膚，使耳舟充分顯現。術畢于耳舟處填塞油紗塑形，使耳前皮膚充分貼合，減少術后血腫形成。耳前、耳后以松散棉墊包扎固定。
1.3 術后處理
術后門診定期換藥，檢查有無血腫形成，術區避免受壓，防止軟骨撕裂，影響效果。
2 結果
術后切口均 Ⅰ 期愈合，無血腫、感染、皮膚壞死發生。22 例均獲隨訪，隨訪時間 3～48 個月，平均 12 個月。除 1 例固定線結滑脫，經二期重新懸吊固定后效果良好外，其余患者耳廓無下垂、無前傾，外耳形態良好，耳舟顯現明顯，耳輪、對耳輪上下腳形態自然，雙側耳廓對稱性較好，患者及家屬均較滿意。見圖 1。
圖1
患兒，女，9 歲，左側 Tanzer Ⅰ型杯狀耳
a. 術前外觀；b. 術中切口位置；c~f. 充分松解肌肉粘連；g. 耳軟骨懸吊固定于顱面；h. 術后即刻外觀；i. 術后 12 個月外觀
Figure1. A 9-year-old girl with Tanzer type Ⅰ cupped ear malformation on the left sidea. Appearance before operation; b. Location of the incision; c-f. Fully release muscle adhesion; g. Suspension and fixation of auricular cartilage on craniofacial region; h. Appearance at immediate after operation; i. Appearance at 12 months after operation
3 討論
杯狀耳是一種較常見的先天性耳廓畸形，對患者的容貌有較大影響，同時也會影響患者佩戴眼鏡、口罩；由于耳廓畸形，還會對患者心理產生一定影響，甚至造成較嚴重的心理障礙。
杯狀耳的治療方式分為非手術治療和手術治療。非手術方式最早由日本整形專家[3-4]報道，他們認為在新生兒早期實施非手術方式矯正杯狀耳可取得較滿意療效，同時也指出這些非手術方式僅適用于程度較輕的杯狀耳。非手術方式矯正杯狀耳主要依賴于塑性材料，選用易彎曲、可塑性更好的絲狀支架[5]，并結合硅橡管固定于耳舟，既可將耳輪及對耳輪分別定位塑形，又可作為一個向上的支撐力矯正垂耳及杯狀耳。近年來，更多新型的耳廓矯正器不斷研發上市，其中以 Byrd 等[6]的 EarWell 裝置為代表，操作簡便易行。相關文獻報道[7-9]，非手術方式矯正杯狀耳需在新生兒出生后的前 3 個月內進行才能取得一定效果，且 7 d 內開始治療效果最佳；對于錯過最佳非手術矯正時機的患者，則需要進行手術治療。常用的治療杯狀耳的手術方式有耳輪軟骨放射狀切開復位法、耳甲腔軟骨皮瓣旋轉法、耳輪旗狀軟骨瓣復位法、耳甲軟骨移植法、耳輪腳 V-Y 推進法等[10-14]。于曉波等[15]提出耳廓復合組織游離移植聯合縫卷軟骨法矯正杯狀耳畸形，通過縫卷耳廓軟骨改善耳廓前傾畸形，取對側耳廓復合組織游離移植患側，增加患側耳廓組織量，矯正耳廓畸形，同時縮小對側耳廓大小，達到雙側耳廓對稱的目的。矯正各型杯狀耳的手術方式多種多樣，均有其特點及優缺點，術后效果不一。
對于輕中度杯狀耳的臨床病理表現，目前研究重點主要集中在耳廓上半部分。傳統觀點[16]認為杯狀耳上半部分卷曲是由于耳舟長度不足，耳廓上半部分皮膚及軟骨發育不良引起的組織不足所致。我們在臨床實踐中發現，輕中度杯狀耳的耳廓上半部分皮膚及軟骨的組織量無明顯不足，而是耳軟骨發育及分布異常，耳軟骨較軟，不能提供有效支撐，局部皮膚及軟骨呈環縮狀發育所致[17]。同時對于耳甲部的關注也較少，我們的體會是，由于先天發育原因，耳甲腔在顱面的附著位置向前向下移位，向前移位使耳廓前傾、耳顱角增大，向下移位使耳廓位置低垂[18]。
在臨床實踐中，我們根據輕中度杯狀耳的組織特點，采用耳廓軟骨多點懸吊固定于顱面深筋膜的方法矯正杯狀耳，取得了良好效果。我們認為首先必須嚴格掌握適應證：輕中度杯狀耳，評估時將耳廓向上向后牽拉，肉眼觀察無明顯組織量不足，雙側耳廓對稱性尚可。手術要點：① 手術切口起點為耳輪腳，沿耳顱溝走行，止點為耳軟骨與耳垂的交界處，利于耳廓軟骨充分暴露。② 剝離耳軟骨時向軟骨膜淺面注射生理鹽水以利于剝離，保證剝離層次清楚一致，保護皮下血管網。由于耳廓皮膚血供由耳前耳后雙向供血，并形成豐富的血管交通支，在耳顱溝作切口，耳后皮膚血供可由耳前及其交通支提供有效血供；在剝離脫套耳軟骨時，務必于耳軟骨淺面剝離，保護血管及其交通支，耳廓血供能夠得到充分保障。本組所有患者術后均未發生血供障礙。③ 耳軟骨暴露后，需完全離斷耳上肌、耳后肌及耳后韌帶、耳橫肌、耳斜肌，增加耳廓軟骨整體移動度，利于耳廓整體位置的重塑；充分離斷卷曲軟骨間的纖維條索，使卷曲的耳廓軟骨充分舒展，以利于耳廓形態的重塑。④ 文獻報道[19-20]在保持耳廓下半部分形態不變的情況下，向上牽拉 0.5～1.5 cm 不會造成耳廓形態明顯改變。我們術中根據患者耳廓畸形程度將耳甲隆起外緣向上提升 1～2 cm，向后旋轉 30～45°，改善耳廓前傾，基本達到健側水平。⑤ 使用不可吸收縫線將耳甲腔軟骨向耳后隆起的部分向后、向上固定于顱面深筋膜時，縫合耳軟骨時進針出針寬度適中，避免反復穿刺耳軟骨，形成軟骨撕裂；縫合固定耳軟骨的位置需適中，太靠近耳輪緣則術后耳顱溝上部過淺，太靠近耳顱溝則懸吊固定力量過小，影響效果。⑥ 利用水平褥式縫合法重塑對耳輪及對耳輪上腳，同時也使耳舟顯現，對于耳輪緣皮膚向下遮蓋耳舟的患者，可術后 3 個月行二期手術，切除多余皮膚，使耳舟充分顯現。⑦ 術后放置引流條，耳舟處填塞油紗，避免形成血腫。
該術式的不足之處：① 由于采用不可吸收縫線將耳廓軟骨懸吊固定于顱面筋膜來改善耳廓形態，術中固定線較靠近耳輪緣，術后耳顱溝較淺；② 利用不可吸收縫線懸吊固定，術后線結可能滑脫，造成長期效果欠佳，故術中需多點固定并打緊線結，保證有效固定；③ 該術式切口位于耳前，術后部分患者瘢痕較明顯；④ 該術式切口較長，剝離范圍較大，術后皮膚有缺血風險。
綜上述，將耳廓軟骨多點懸吊固定于顱面深筋膜的方法矯正輕中度杯狀耳，充分利用患者自體耳軟骨及皮膚組織重塑外耳形態，可有效矯正畸形，維持術后效果長期穩定，皮膚軟組織及肌肉纖維條索的充分松解，有利于自身軟骨的充分舒展及后期發育。但該手術創傷較大，耳前瘢痕明顯，對于年幼患者，手術是否影響耳廓發育還有待進一步觀察。
作者貢獻：陳再洪負責資料收集整理，文章撰寫；游曉波負責手術實施，并對文章內容進行批評性審閱；蔡震、劉全、杜麗平、張寒負責資料收集，并對文章內容進行批評性審閱；崔瑋、盛陽負責患者手術前后照片資料收集。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經四川省醫學科學院·四川省人民醫院醫學倫理委員會批準［倫審（研）2018 年第 288 號］。
