引用本文： 林書, 胡豇, 萬侖, 唐六一, 王躍, 俞陽, 張偉. 機器人輔助下經皮微創椎弓根螺釘內固定與傳統開放內固定治療胸腰椎骨折的短期療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(1): 76-82. doi: 10.7507/1002-1892.201906105 復制
胸腰椎骨折可導致椎體塌陷、破裂、脊柱失穩、脊髓損傷，后路椎弓根螺釘內固定術是治療胸腰椎骨折的主流術式。近年來，脊柱微創理念逐漸被應用于經皮椎弓根螺釘內固定治療無神經損傷的胸腰椎骨折中。我院自 2017 年 9 月開始使用我國自主研發的“天璣”第 3 代骨科機器人輔助脊柱內固定手術，治療無神經損傷的胸腰椎骨折患者。現回顧分析 2018 年 1 月—5 月我院采用機器人輔助下經皮微創椎弓根螺釘內固定與傳統開放內固定治療的無神經損傷癥狀胸腰椎骨折患者臨床資料，比較二者的短期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① T10～L2 單節段新鮮骨折；② 胸腰椎損傷分類和損傷程度評分（TLICS）≥4 分且患者及家屬要求手術治療；③ AO 分型為 A 型，符合脊柱內固定手術指征且無神經損傷癥狀。排除標準：① 腫瘤性或重度骨質疏松患者；② 資料不全或難以配合診治者。2018 年 1 月—5 月共 52 例患者符合選擇標準納入研究，根據手術方式不同分為微創組（24 例，采用機器人輔助下經皮微創椎弓根螺釘內固定治療）和開放組（28 例，采用傳統開放內固定治療）。
1.2 一般資料
微創組：男 11 例，女 13 例；年齡 25～68 歲，平均 57.5 歲。致傷原因：高處墜落傷 13 例，交通事故傷 6 例，跌倒傷 5 例。骨折節段：T10 3 例，T11 5 例，T12 9 例，L1 4 例，L2 3 例。TLICS 評分 4 分 17 例，5 分 7 例。
開放組：男 13 例，女 15 例；年齡 29～66 歲，平均 56.9 歲。致傷原因：高處墜落傷 15 例，交通事故傷 8 例，跌倒傷 5 例。骨折節段：T10 2 例，T11 6 例，T12 12 例，L1 5 例，L2 3 例。TLICS 評分 4 分 19 例，5 分 9 例。
兩組患者術前影像學檢查提示均為椎體骨折，伴有后柱韌帶復合體損傷等。兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折節段、TLICS 評分及術前腰痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry 功能障礙指數（ODI）、固定節段高度及固定節段后凸 Cobb 角等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1～4。
表1
兩組患者手術前后 VAS 評分比較（
）
Table1.
Comparison of VAS score between the two groups before and after operation (
)
表2
兩組患者手術前后 ODI 評分比較（
）
Table2.
Comparison of ODI score between the two groups before and after operation (
)
表3
兩組患者手術前后固定節段高度比較（
，mm）
Table3.
Comparison of fixed segment height between the two groups before and after operation (
, mm)
表4
兩組患者手術前后固定節段后凸 Cobb 角比較（
，°）
Table4.
Comparison of fixed segment kyphosis Cobb angle between the two groups before and after operation (
, °)
1.3 治療方法
1.3.1 主要材料
微創組使用我國自主研發的“天璣”第 3 代骨科機器人輔助手術，該系統由機械臂系統、光學跟蹤系統、手術規劃系統以及導航系統等構成。其中 18 例采用 LontC 矯形脊柱內固定系統（常州鼎健醫療器械有限公司）經傷椎固定，6 例采用提拉復位脊柱內固定系統 CD HORIZON SEXTANT Ⅱ System（美敦力公司，美國）跨傷椎固定。開放組均采用 VALEN 矯形脊柱內固定系統（常州鼎健醫療器械有限公司）經傷椎固定。內固定材料材質均為 Ti-6AI-4V 鈦合金材料，包括椎弓根螺釘、預彎鈦棒及螺塞 3 部分組成，具有強度高、組織相容性好等優點。
1.3.2 手術方法
患者于氣管插管全麻后取俯臥位，采用脊柱外科專用手術床。開放組：C 臂 X 線機定位擬行內固定椎體的椎弓根體表位置并標記后，用尖刀切開皮膚 10 cm，逐層切開腰背筋膜，鈍性分離肌間隙至關節突外緣。均固定傷椎及傷椎上下椎體，注意避免損傷關節囊，植入螺釘（術前評估有 10 處傷椎椎弓根已存在破裂，不予以植釘）。正側位 X 線透視確認螺釘位置無誤后，選擇合適長度的固定鈦棒安裝，使用撐開器撐開復位。C 臂 X 線機透視復位滿意，鎖緊螺釘并固定，予以椎板間異體骨（湖北聯結生物材料有限公司）植骨，安置引流管，逐層縫合。
微創組：C 臂 X 線機定位骨折椎體，在需植釘椎體的上位椎體棘突處作一長約 1 cm 切口，切開筋膜，顯露棘突，在棘突上安裝示蹤器。準備機器人系統，安裝定位標尺，三維 C 臂掃描需固定的節段，其中 18 例經傷椎固定，6 例跨傷椎固定。將數據傳輸至機器人工作站，進行定位規劃，規劃完畢后下達指令，機械臂運行至指定位置；在機械臂定位下作 3 cm 小切口，鈍性分離，使用電鉆置入導針；透視確認位置無誤后擰入椎弓根螺釘，C 臂 X 線機透視確定椎弓根螺釘位置良好，選擇合適長度的固定棒安裝于置棒器上，將固定棒置入上、下椎弓根螺釘尾槽中，依次擰入固定螺帽；撐開器撐開復位后旋緊，C 臂 X 線機透視復位滿意，鎖緊螺釘并固定，逐層縫合。
1.4 術后處理及隨訪指標
術后根據患者病情給予抗菌藥物 1～3 d，及常規術后預防感染、鎮痛、預防皮膚褥瘡、功能鍛煉等治療。微創組術后第 2 天可佩帶支具下床活動，開放組 3～4 d 拔出引流管后佩戴支具下床活動，支具佩戴時間為 3～6 個月。
記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、椎弓根螺釘植入準確率；以及兩組患者術前，術后 3 d、1 個月、6 個月、10 個月腰痛 VAS 評分、ODI 評分、固定節段高度及固定節段后凸 Cobb 角。術后 1～3 d 復查 CT，椎弓根螺釘植入準確性根據 Gertzbein-Robbins 分類標準[1]，評估在外側、內側、頭側和尾側 4 個方向上椎弓根螺釘是否存在穿透骨皮質的情況。具體標準：A 類，無皮質侵及；B 類，皮質穿透<2 mm；C 類，2 mm≤皮質穿透<4 mm；D 類，4 mm≤皮質穿透<6 mm；E 類，皮質穿透≥6 mm。植釘準確率=（A 類+B 類螺釘數量）/組內全部植入螺釘數量×100%。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗，兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
微創組手術時間顯著長于開放組，但術中出血量和住院時間均顯著短于開放組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 5。微創組共植入椎弓根螺釘 132 枚，根據 Gertzbein-Robbins 分類標準，A 類 124 枚、B 類 5 枚、C 類 3 枚，植釘準確率為 97.7%；開放組共植入椎弓根螺釘 158 枚，其中 A 類 145 枚、B 類 8 枚、C 類 5 枚，植釘準確率 96.8%；兩組植釘準確率比較差異無統計學意義（χ2=0.505，P=0.777）。
表5
兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間比較（
）
Table5.
Comparison of operation time, intraoperative blood loss, and hospitalization time between the two groups (
)
兩組患者均獲隨訪 10 個月，術后均未出現排斥反應、內固定物斷裂等情況。微創組于術后 10 個月取出內固定物，開放組不取出。術后各時間點兩組腰痛 VAS 評分、ODI 評分、固定節段高度及固定節段后凸 Cobb 角均較術前有不同程度改善，差異均有統計學意義（P<0.05）。除術后 3 d 微創組腰痛 VAS 評分和 ODI 評分顯著優于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）外，其余各時間點各指標兩組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1～4，圖 1。
圖1
微創組患者，女，48 歲，交通事故傷致 T11 椎體壓縮性骨折伴后柱韌帶復合體損傷
a. 術前側位 X 線片；b. 術前 MRI 示后柱韌帶復合體損傷（箭頭）；c. 術前 CT 示 T11 椎板骨折（箭頭）；d. 在 T10 棘突上安裝示蹤器及定位標尺；e. 機器人輔助定位下植入導針；f. 植入空心椎弓根螺釘和鈦棒；g. 術后 3 d 側位 X 線片示椎間高度及后凸 Cobb 角復位良好；h. 術后 10 個月側位 X 線片示椎間高度及后凸 Cobb 角維持良好
Figure1. A 48-year-old female patient with T11 vertebral compression fracture and posterior ligamentous complex injury by traffic accident injury in minimally invasive groupa. Preoperative lateral X-ray film; b. Preoperative MRI, showed posterior ligamentous complex injury (arrow); c. Preoperative CT scan, showed laminar fracture of T11 (arrow); d. Tracer and positioning ruler were installed on the spinous process of T10; e. Inserting guide wire with robot-assisted; f. Implanting cannulated pedicle screw and titanium rod; g. Lateral X-ray film at 3 days after operation, showed the segment height and Cobb angle of segment kyphosis were well recovered; h. Lateral X-ray film at 10 months after operation, showed the segment height and Cobb angle of segment kyphosis were well maintained
3 討論
胸腰段在脊柱節段內承擔著非常重要的生物學應力，這也是胸腰椎骨折發病率較高的主要原因之一。前路手術因具有能為硬脊膜前方減壓、清理傷椎碎骨片等優勢，在既往治療中應用廣泛；但隨后發現其存在手術時間較長，易損傷前路血管以及胸腔、腹腔臟器的問題，應用逐漸減少[2]。傳統后路手術提供了三柱固定，對于后方復合損傷的患者提供了更加穩定的固定強度；但在顯露過程中對椎旁肌的損傷比較嚴重，術后硬膜瘢痕形成，可能存在長期腰背部疼痛。近年，微創外科技術得到迅速發展，具有損傷小、恢復快的特點。微創經皮植釘技術是脊柱外科新發展起來用于治療胸腰椎骨折的微創技術，主要包括 C 臂透視輔助下微創經皮植釘技術[3-7]、導航系統輔助技術[8]以及骨科機器人輔助技術[7，9-23]等。
骨科手術機器人作為先進技術的集成產物，具有靈敏度高、定位準確、運行平穩、學習曲線短等優點。“天璣”第 3 代骨科機器人是一種基于三維圖像進行空間映射和路徑規劃的定位系統，該系統具有主動定位和人機協同運動的功能，可實現內固定物按預定的理想路徑獲得精確固定，提高手術療效。本研究結果顯示，“天璣”骨科機器人系統輔助經皮微創椎弓根螺釘植入的準確率為 97.7%，與楊俊松等[7]報道相似。Kantelhardt 等[9]對 112 例患者的 536 枚椎弓根螺釘進行對照分析，發現機器人輔助下螺釘植入的準確率為 94.5%，開放徒手植釘組為 91.4%，與其他文獻報道類似[10-15]。Kim 等[16]研究指出微創機器人輔助與開放徒手植釘準確性無明顯差異，但機器人輔助組進針點偏外，內傾角度大于開放組。當植釘內傾角度增大時，有利于保護關節囊，具有更強的把持力[24-25]。
除植釘準確率外，相關文獻還指出骨科手術機器人在手術醫生接觸輻射、出血量、疼痛反應、康復方面具有更明顯的優勢[19-25]。Schatlo 等[19]研究發現與傳統開放手術相比，機器人組患者能減少手術時間、術中出血量以及止痛藥物使用時間，與 Takahashi 等[20]的報道結果相似。Roser 等[21]研究表明，機器人輔助植入椎弓根螺釘較 C 臂 X 線機透視輔助的放射線暴露時間減少了近 50%。本研究中微創組手術時間高于開放組，可能與初次接觸機器人輔助系統，需要一定學習曲線有關。但在術中出血量、住院時間及術后早期腰痛 VAS 評分、ODI 評分改善方面，微創組具有明顯優勢。
查閱既往文獻，對于機器人輔助下胸腰椎骨折復位效果的評價較少。本研究中胸腰椎 X 線片測量顯示，術后兩組患者固定節段高度及后凸 Cobb 角均較術前明顯改善（P<0.05），微創組術后固定節段高度及后凸 Cobb 角稍低于開放組，但兩組比較差異均無統計學意義（P>0.05）。微創組復位效果稍差的原因主要有兩點可能：① 經傷椎固定的 18 例患者使用的手術復位器械需要改進，復位器械與螺釘尾部延長桿的接觸面過大，撐開受力點在延長桿尾部，因此復位效果可能受到影響；② 跨傷椎固定的 6 例患者可能缺少傷椎固定螺釘，因此傷椎后向腹側的復位力量較弱。
綜上述，“天璣”第 3 代骨科機器人系統在經皮微創椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折中，植釘準確性高，能減少術中出血量，減少術后早期疼痛，達到快速康復的目標。隨著機器人手術配套工具的改進，相信今后能達到更好的復位效果。
作者貢獻：林書負責數據收集、整理、統計分析、文章撰寫等；胡豇、萬侖、唐六一負責科研設計、既往研究成果收集；王躍、俞陽、張偉負責文章整體設計與內容修改、審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經四川省人民醫院醫學倫理委員會批準［倫審（研）2019 年第 298 號］。
胸腰椎骨折可導致椎體塌陷、破裂、脊柱失穩、脊髓損傷，后路椎弓根螺釘內固定術是治療胸腰椎骨折的主流術式。近年來，脊柱微創理念逐漸被應用于經皮椎弓根螺釘內固定治療無神經損傷的胸腰椎骨折中。我院自 2017 年 9 月開始使用我國自主研發的“天璣”第 3 代骨科機器人輔助脊柱內固定手術，治療無神經損傷的胸腰椎骨折患者。現回顧分析 2018 年 1 月—5 月我院采用機器人輔助下經皮微創椎弓根螺釘內固定與傳統開放內固定治療的無神經損傷癥狀胸腰椎骨折患者臨床資料，比較二者的短期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① T10～L2 單節段新鮮骨折；② 胸腰椎損傷分類和損傷程度評分（TLICS）≥4 分且患者及家屬要求手術治療；③ AO 分型為 A 型，符合脊柱內固定手術指征且無神經損傷癥狀。排除標準：① 腫瘤性或重度骨質疏松患者；② 資料不全或難以配合診治者。2018 年 1 月—5 月共 52 例患者符合選擇標準納入研究，根據手術方式不同分為微創組（24 例，采用機器人輔助下經皮微創椎弓根螺釘內固定治療）和開放組（28 例，采用傳統開放內固定治療）。
1.2 一般資料
微創組：男 11 例，女 13 例；年齡 25～68 歲，平均 57.5 歲。致傷原因：高處墜落傷 13 例，交通事故傷 6 例，跌倒傷 5 例。骨折節段：T10 3 例，T11 5 例，T12 9 例，L1 4 例，L2 3 例。TLICS 評分 4 分 17 例，5 分 7 例。
開放組：男 13 例，女 15 例；年齡 29～66 歲，平均 56.9 歲。致傷原因：高處墜落傷 15 例，交通事故傷 8 例，跌倒傷 5 例。骨折節段：T10 2 例，T11 6 例，T12 12 例，L1 5 例，L2 3 例。TLICS 評分 4 分 19 例，5 分 9 例。
兩組患者術前影像學檢查提示均為椎體骨折，伴有后柱韌帶復合體損傷等。兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折節段、TLICS 評分及術前腰痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry 功能障礙指數（ODI）、固定節段高度及固定節段后凸 Cobb 角等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1～4。
表1
兩組患者手術前后 VAS 評分比較（）
Table1.
Comparison of VAS score between the two groups before and after operation ()
表2
兩組患者手術前后 ODI 評分比較（）
Table2.
Comparison of ODI score between the two groups before and after operation ()
表3
兩組患者手術前后固定節段高度比較（，mm）
Table3.
Comparison of fixed segment height between the two groups before and after operation (, mm)
表4
兩組患者手術前后固定節段后凸 Cobb 角比較（，°）
Table4.
Comparison of fixed segment kyphosis Cobb angle between the two groups before and after operation (, °)
1.3 治療方法
1.3.1 主要材料
微創組使用我國自主研發的“天璣”第 3 代骨科機器人輔助手術，該系統由機械臂系統、光學跟蹤系統、手術規劃系統以及導航系統等構成。其中 18 例采用 LontC 矯形脊柱內固定系統（常州鼎健醫療器械有限公司）經傷椎固定，6 例采用提拉復位脊柱內固定系統 CD HORIZON SEXTANT Ⅱ System（美敦力公司，美國）跨傷椎固定。開放組均采用 VALEN 矯形脊柱內固定系統（常州鼎健醫療器械有限公司）經傷椎固定。內固定材料材質均為 Ti-6AI-4V 鈦合金材料，包括椎弓根螺釘、預彎鈦棒及螺塞 3 部分組成，具有強度高、組織相容性好等優點。
1.3.2 手術方法
患者于氣管插管全麻后取俯臥位，采用脊柱外科專用手術床。開放組：C 臂 X 線機定位擬行內固定椎體的椎弓根體表位置并標記后，用尖刀切開皮膚 10 cm，逐層切開腰背筋膜，鈍性分離肌間隙至關節突外緣。均固定傷椎及傷椎上下椎體，注意避免損傷關節囊，植入螺釘（術前評估有 10 處傷椎椎弓根已存在破裂，不予以植釘）。正側位 X 線透視確認螺釘位置無誤后，選擇合適長度的固定鈦棒安裝，使用撐開器撐開復位。C 臂 X 線機透視復位滿意，鎖緊螺釘并固定，予以椎板間異體骨（湖北聯結生物材料有限公司）植骨，安置引流管，逐層縫合。
微創組：C 臂 X 線機定位骨折椎體，在需植釘椎體的上位椎體棘突處作一長約 1 cm 切口，切開筋膜，顯露棘突，在棘突上安裝示蹤器。準備機器人系統，安裝定位標尺，三維 C 臂掃描需固定的節段，其中 18 例經傷椎固定，6 例跨傷椎固定。將數據傳輸至機器人工作站，進行定位規劃，規劃完畢后下達指令，機械臂運行至指定位置；在機械臂定位下作 3 cm 小切口，鈍性分離，使用電鉆置入導針；透視確認位置無誤后擰入椎弓根螺釘，C 臂 X 線機透視確定椎弓根螺釘位置良好，選擇合適長度的固定棒安裝于置棒器上，將固定棒置入上、下椎弓根螺釘尾槽中，依次擰入固定螺帽；撐開器撐開復位后旋緊，C 臂 X 線機透視復位滿意，鎖緊螺釘并固定，逐層縫合。
1.4 術后處理及隨訪指標
術后根據患者病情給予抗菌藥物 1～3 d，及常規術后預防感染、鎮痛、預防皮膚褥瘡、功能鍛煉等治療。微創組術后第 2 天可佩帶支具下床活動，開放組 3～4 d 拔出引流管后佩戴支具下床活動，支具佩戴時間為 3～6 個月。
記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、椎弓根螺釘植入準確率；以及兩組患者術前，術后 3 d、1 個月、6 個月、10 個月腰痛 VAS 評分、ODI 評分、固定節段高度及固定節段后凸 Cobb 角。術后 1～3 d 復查 CT，椎弓根螺釘植入準確性根據 Gertzbein-Robbins 分類標準[1]，評估在外側、內側、頭側和尾側 4 個方向上椎弓根螺釘是否存在穿透骨皮質的情況。具體標準：A 類，無皮質侵及；B 類，皮質穿透<2 mm；C 類，2 mm≤皮質穿透<4 mm；D 類，4 mm≤皮質穿透<6 mm；E 類，皮質穿透≥6 mm。植釘準確率=（A 類+B 類螺釘數量）/組內全部植入螺釘數量×100%。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗，兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
微創組手術時間顯著長于開放組，但術中出血量和住院時間均顯著短于開放組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 5。微創組共植入椎弓根螺釘 132 枚，根據 Gertzbein-Robbins 分類標準，A 類 124 枚、B 類 5 枚、C 類 3 枚，植釘準確率為 97.7%；開放組共植入椎弓根螺釘 158 枚，其中 A 類 145 枚、B 類 8 枚、C 類 5 枚，植釘準確率 96.8%；兩組植釘準確率比較差異無統計學意義（χ2=0.505，P=0.777）。
表5
兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間比較（）
Table5.
Comparison of operation time, intraoperative blood loss, and hospitalization time between the two groups ()
兩組患者均獲隨訪 10 個月，術后均未出現排斥反應、內固定物斷裂等情況。微創組于術后 10 個月取出內固定物，開放組不取出。術后各時間點兩組腰痛 VAS 評分、ODI 評分、固定節段高度及固定節段后凸 Cobb 角均較術前有不同程度改善，差異均有統計學意義（P<0.05）。除術后 3 d 微創組腰痛 VAS 評分和 ODI 評分顯著優于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）外，其余各時間點各指標兩組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1～4，圖 1。
圖1
微創組患者，女，48 歲，交通事故傷致 T11 椎體壓縮性骨折伴后柱韌帶復合體損傷
a. 術前側位 X 線片；b. 術前 MRI 示后柱韌帶復合體損傷（箭頭）；c. 術前 CT 示 T11 椎板骨折（箭頭）；d. 在 T10 棘突上安裝示蹤器及定位標尺；e. 機器人輔助定位下植入導針；f. 植入空心椎弓根螺釘和鈦棒；g. 術后 3 d 側位 X 線片示椎間高度及后凸 Cobb 角復位良好；h. 術后 10 個月側位 X 線片示椎間高度及后凸 Cobb 角維持良好
Figure1. A 48-year-old female patient with T11 vertebral compression fracture and posterior ligamentous complex injury by traffic accident injury in minimally invasive groupa. Preoperative lateral X-ray film; b. Preoperative MRI, showed posterior ligamentous complex injury (arrow); c. Preoperative CT scan, showed laminar fracture of T11 (arrow); d. Tracer and positioning ruler were installed on the spinous process of T10; e. Inserting guide wire with robot-assisted; f. Implanting cannulated pedicle screw and titanium rod; g. Lateral X-ray film at 3 days after operation, showed the segment height and Cobb angle of segment kyphosis were well recovered; h. Lateral X-ray film at 10 months after operation, showed the segment height and Cobb angle of segment kyphosis were well maintained
3 討論
胸腰段在脊柱節段內承擔著非常重要的生物學應力，這也是胸腰椎骨折發病率較高的主要原因之一。前路手術因具有能為硬脊膜前方減壓、清理傷椎碎骨片等優勢，在既往治療中應用廣泛；但隨后發現其存在手術時間較長，易損傷前路血管以及胸腔、腹腔臟器的問題，應用逐漸減少[2]。傳統后路手術提供了三柱固定，對于后方復合損傷的患者提供了更加穩定的固定強度；但在顯露過程中對椎旁肌的損傷比較嚴重，術后硬膜瘢痕形成，可能存在長期腰背部疼痛。近年，微創外科技術得到迅速發展，具有損傷小、恢復快的特點。微創經皮植釘技術是脊柱外科新發展起來用于治療胸腰椎骨折的微創技術，主要包括 C 臂透視輔助下微創經皮植釘技術[3-7]、導航系統輔助技術[8]以及骨科機器人輔助技術[7，9-23]等。
骨科手術機器人作為先進技術的集成產物，具有靈敏度高、定位準確、運行平穩、學習曲線短等優點。“天璣”第 3 代骨科機器人是一種基于三維圖像進行空間映射和路徑規劃的定位系統，該系統具有主動定位和人機協同運動的功能，可實現內固定物按預定的理想路徑獲得精確固定，提高手術療效。本研究結果顯示，“天璣”骨科機器人系統輔助經皮微創椎弓根螺釘植入的準確率為 97.7%，與楊俊松等[7]報道相似。Kantelhardt 等[9]對 112 例患者的 536 枚椎弓根螺釘進行對照分析，發現機器人輔助下螺釘植入的準確率為 94.5%，開放徒手植釘組為 91.4%，與其他文獻報道類似[10-15]。Kim 等[16]研究指出微創機器人輔助與開放徒手植釘準確性無明顯差異，但機器人輔助組進針點偏外，內傾角度大于開放組。當植釘內傾角度增大時，有利于保護關節囊，具有更強的把持力[24-25]。
除植釘準確率外，相關文獻還指出骨科手術機器人在手術醫生接觸輻射、出血量、疼痛反應、康復方面具有更明顯的優勢[19-25]。Schatlo 等[19]研究發現與傳統開放手術相比，機器人組患者能減少手術時間、術中出血量以及止痛藥物使用時間，與 Takahashi 等[20]的報道結果相似。Roser 等[21]研究表明，機器人輔助植入椎弓根螺釘較 C 臂 X 線機透視輔助的放射線暴露時間減少了近 50%。本研究中微創組手術時間高于開放組，可能與初次接觸機器人輔助系統，需要一定學習曲線有關。但在術中出血量、住院時間及術后早期腰痛 VAS 評分、ODI 評分改善方面，微創組具有明顯優勢。
查閱既往文獻，對于機器人輔助下胸腰椎骨折復位效果的評價較少。本研究中胸腰椎 X 線片測量顯示，術后兩組患者固定節段高度及后凸 Cobb 角均較術前明顯改善（P<0.05），微創組術后固定節段高度及后凸 Cobb 角稍低于開放組，但兩組比較差異均無統計學意義（P>0.05）。微創組復位效果稍差的原因主要有兩點可能：① 經傷椎固定的 18 例患者使用的手術復位器械需要改進，復位器械與螺釘尾部延長桿的接觸面過大，撐開受力點在延長桿尾部，因此復位效果可能受到影響；② 跨傷椎固定的 6 例患者可能缺少傷椎固定螺釘，因此傷椎后向腹側的復位力量較弱。
綜上述，“天璣”第 3 代骨科機器人系統在經皮微創椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折中，植釘準確性高，能減少術中出血量，減少術后早期疼痛，達到快速康復的目標。隨著機器人手術配套工具的改進，相信今后能達到更好的復位效果。
作者貢獻：林書負責數據收集、整理、統計分析、文章撰寫等；胡豇、萬侖、唐六一負責科研設計、既往研究成果收集；王躍、俞陽、張偉負責文章整體設計與內容修改、審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經四川省人民醫院醫學倫理委員會批準［倫審（研）2019 年第 298 號］。
