引用本文： 李遠強, 歐云生, 朱勇, 趙增輝, 羅偉, 徐帥, 余浩洋. 長節段及短節段固定治療 Cobb 角 20～40°退變性脊柱側彎并椎管狹窄的對比研究. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(3): 285-293. doi: 10.7507/1002-1892.201905105 復制
退變性脊柱側彎（degenerative scoliosis，DS）是骨骼發育成熟后脊柱非對稱性退變導致的原發性脊柱畸形（Cobb 角>10°），發病人群主要為中老年人，平均累及 4 個節段，平均 Cobb 角為 22.3～32.5°[1-2]。生活質量嚴重受限的患者常需手術治療，常規手術方案有單純減壓、減壓聯合短節段（有限）固定、減壓聯合長節段（矯形）固定[1, 3]。目前學術界對長、短節段固定的選擇存在較大爭議[3-4]。Bao 等[5]認為 Cobb 角<20° 的患者，椎體旋轉和側方滑移較小，矢狀面無失衡，可選用短節段固定。李彥明等[6]發現 Cobb 角與矢狀面失衡及椎體側方滑移程度成正相關，當 Cobb 角>40° 時患者常合并嚴重的矢狀面失衡。Silva 等[7]建議這類矢狀面失衡、椎體側方移位明顯的患者行長節段固定，以達到矯正脊柱三維畸形的目的。Cobb 角為 20～40° 的 DS 患者在臨床占一定比例，而且是長、短節段固定選擇的主要爭議點，但目前尚無針對這類患者的臨床治療報道[3-4, 7]。因此，我們回顧分析 2015 年 1 月—2017 年 5 月采用長節段或短節段固定的 Cobb 角 20～40° 的 DS 患者臨床資料，比較二者療效，以期為臨床治療提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① Cobb 角 20～40° 的 DS 患者；② 行后路減壓椎弓根螺釘長、短節段固定融合術；③ 術前有嚴重間歇性跛行、根性癥狀或頑固性腰痛，且經嚴格保守治療無好轉；④ 手術前后行全脊柱正側位 X 線片檢查，有完整影像學資料；⑤ 經 1 年以上隨訪。排除標準：① 有脊柱側彎病史；② 有脊柱手術和病變史，如脊柱內固定術、脊柱骨折、脊柱惡性腫瘤、脊柱感染、強直性脊柱炎等；③ 下肢畸形影響脊柱平衡；④ 存在凝血功能異常。2015 年 1 月—2017 年 5 月共 50 例患者符合選擇標準納入研究，根據固定節段不同分為長節段組（固定節段>3 個）23 例，短節段組（固定節段≤3 個）27 例。
1.2 一般資料
長節段組：男 8 例，女 15 例；年齡 41～72 歲，平均 63.2 歲。病程 6 個月～15 年，平均 5.2 年。主彎在左側 14 例、右側 9 例。端椎分布：上端椎 T9 2 例、T10 2 例、T11 3 例、T12 6 例、L1 6 例、L2 4 例；下端椎 L3 2 例、L4 9 例、L5 11 例、S1 1 例。固定節段：4 個節段 9 例，5 個節段 7 例，6 個節段 4 例，7 個節段 2 例，8 個節段 1 例。
短節段組：男 6 例，女 21 例；年齡 45～81 歲，平均 61.3 歲。病程 3 個月～8 年，平均 4.5 年。主彎在左側 17 例、右側 10 例。端椎分布：上端椎 T12 1 例、L1 4 例、L2 12 例、L3 10 例；下端椎 L3 4 例、L4 13 例、L5 10 例。固定節段：1 個節段 8 例，2 個節段 10 例，3 個節段 9 例。
患者術前均有不同程度下腰痛和椎管狹窄所致的間歇性跛行癥狀。兩組患者性別、年齡、病程及術前下肢痛疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry 功能障礙指數（ODI）、胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）、胸腰椎后凸角（thoracolumbar kyphosis，TLK）、骨盆入射角（pelvic incidence，PI）、骨盆傾斜角（pelvic title，PT）、骶骨傾斜角（sacral slope，SS）比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；但長節段組術前下腰痛 VAS 評分、冠狀面 Cobb 角以及脊柱矢狀面平衡（sagittal vertical axis，SVA）顯著高于短節段組（P<0.05），而腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）顯著小于短節段組（t=2.427，P=0.019）。見表 1～4。
表1
兩組患者下腰痛 VAS 評分比較（
）
Table1.
Comparison of VAS score of low back pain between the two groups (
)
表2
兩組患者下肢痛 VAS 評分比較（
）
Table2.
Comparison of VAS score of leg pain between the two groups (
)
表3
兩組患者 ODI 評分比較（
）
Table3.
Comparison of ODI score between the two groups (
)
表4
兩組患者手術前后各脊柱-骨盆參數比較（
）
Table4.
Comparison of spino-pelvic parameters between the two groups before and after operation (
)
1.3 手術方法
氣管插管全麻下，患者取俯臥位。對 Cobb 角≥30°、存在明顯脊柱冠狀面和矢狀面失衡的患者行長節段固定；對 Cobb 角<30°、無明顯畸形進展風險和嚴重失衡的患者行短節段固定。長節段組：行神經減壓、長節段（矯形）固定融合術，根據患者術前臨床癥狀、體征及影像學檢查等（必要時行神經根阻滯），明確神經壓迫節段及位置，行椎板開窗、半椎板或全椎板切除，對責任神經根徹底減壓；依據術前脊柱矢狀面、冠狀面失衡的嚴重程度確定矯形、固定范圍。短節段組：行神經減壓、短節段（有限）固定融合術，責任神經根徹底減壓后，僅對失穩節段、側凸畸形范圍內行有限固定。兩組對減壓后不穩節段、伴明顯側方滑移節段和固定至骶骨 L5、S1 節段，用納米羥基磷灰石/聚酞胺 66 材質的 Cage 行椎間融合，Cage 中空部填塞自體碎骨，必要時加用同種異體骨。
1.4 術后處理
術后常規使用 3 d 頭孢西丁鈉預防感染，每天 2 次，每次 2 g；同時予甘露醇、地塞米松等對癥支持治療。術后第 2 天開始腰背肌功能鍛煉，第 3 天可在支具保護下室內活動，支具共佩戴 3 個月。
1.5 療效評價指標
記錄兩組手術時間、術中出血量、術中透視次數、住院時間及并發癥發生情況。術前以及末次隨訪時采用下肢痛、下腰痛 VAS 評分和 ODI 評分評價臨床療效，計算各評分手術前后差值（改善值）。
術前、術后 6 個月及末次隨訪時攝標準站立位全脊柱 X 線片，測量以下脊柱-骨盆參數：① 冠狀面 Cobb 角；② SVA：C7 垂線與骶骨上終板后上方的距離；③ TK：T4～T12 Cobb 角；④ TLK：T11～L1 Cobb 角；⑤ LL：L1～S1 Cobb 角；⑥ PI：垂直穿過骶骨終板中點的直線與骶骨終板中點和雙側股骨頭中心連線的夾角；⑦ PT：鉛垂線和骶骨終板中點到股骨頭中心線的夾角；⑧ SS：水平線與骶骨上終板夾角。同時計算各參數末次隨訪與術前差值（改善值）。見圖 1。以上參數均由 2 名經培訓的本科室研究生測量，取 2 次測量均值，若兩者測量差異超過 30%，經討論達成統一意見后再次測量，若無法統一則排除該病例。
圖1
脊柱-骨盆參數測量示意圖
Figure1.
Schematic diagram of the spino-pelvic parameters measurements
1.6 統計學方法
采用 SPSS21.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
短節段組手術時間、術中出血量、術中透視次數明顯少于長節段組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組住院時間比較差異無統計學意義（t=0.933，P=0.355）。見表 5。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～46 個月，平均 22.3 個月。末次隨訪時，患者下腰痛 VAS 評分、下肢痛 VAS 評分和 ODI 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組間除末次隨訪時下腰痛 VAS 評分改善值比較差異有統計學意義（t=8.332，P=0.000）外，其余各評分以及改善值比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1～3。與術前比較，長節段組術后 6 個月及末次隨訪時 Cobb 角、SVA、TLK、PT 顯著減小，SS 和 LL 顯著增大，差異均有統計學意義（P<0.05）；而短節段組僅 Cobb 角、PT 顯著減小，SS 顯著增大（P<0.05）；兩組末次隨訪時與術后 6 個月各脊柱-骨盆參數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，長節段組 Cobb 角、SVA、LL、PT 及 SS 改善值顯著高于短節段組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
表5
兩組患者圍術期臨床資料比較（
）
Table5.
Comparison of perioperative clinical data between the two groups (
)
兩組均無圍術期死亡患者。術后 4 例發生腦脊液漏（長節段組 3 例、短節段組 1 例），術中均未見硬脊膜明顯撕裂，術后持續引流量>30 mL/d，予以切口處墊毛巾加壓，間斷開放引流管，頭高腳低臥床 1 周后好轉。長節段組 1 例發生切口感染，切口分泌物培養示金黃色葡萄球菌陽性，局部行清創聯合慶大霉素持續灌洗，靜脈滴注去甲萬古霉素 2 周后感染癥狀消失，出院后口服左氧氟沙星、利福平 8 周，隨訪 1.5 年感染無復發；短節段組無切口感染。近端固定椎并發癥中，長節段組 1 例于術后 8 個月發生近端交界區融合失敗，予以經皮椎體成形術和抗骨質疏松治療后好轉；短節段組 1 例發生近端交界性后凸伴矢狀面失衡，目前無明顯神經壓迫癥狀，暫以貼膏藥和腰背部肌肉鍛煉等處理。遠端固定椎并發癥中，長節段組 1 例發生假關節形成，1 例發生釘棒斷裂伴明顯移位，行翻修手術；短節段組暫無遠端固定椎并發癥。長、短節段組各 1 例術后合并嚴重系統疾病（長節段組合并肺部感染，短節段組合并心力衰竭），經會診轉至專科治療后好轉出院。長節段組并發癥發生率為 34.8%（8/23），顯著高于短節段組的 11.1%（3/27），組間差異有統計學意義（χ2=4.056，P=0.034）。見圖 2、3。
圖2
長節段組患者，男，65 歲，DS，減壓、融合節段 L3、4、L4、5，固定節段 T11、S1
a、b. 術前脊柱全長正側位 X 線片；c、d. 術前左右 Bending 位 X 線片；e. 術前矢狀位 MRI；f、g. 術后 1 個月脊柱全長正側位 X 線片；h. 術后 8 個月發生鄰椎壓縮性骨折，行經皮椎體成形術治療
Figure2. A 65-year-old male patient with DS treated with decompression and fusion of L3, 4, L4, 5, and fixed from T11 to S1 in long fusion groupa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films of the whole spine in standard standing position before operation; c, d. X-ray films of left and right Bending positions before operation; e. Sagittal MRI before operation; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films of the whole spine in standard standing position at 1 month after operation; h. X-ray film showed that the vertebral compression fractures occurred at 8 months after operation, and percutaneous vertebroplasty was performed
圖3
短節段組患者，女，65 歲，DS，減壓節段 L3、4、L5、S1，固定節段 L3～S1
a、b. 術前脊柱全長正側位 X 線片；c、d. 術前左右 Bending 位 X 線片；e. 術前水平位 MRI；f. 術前水平位 CT；g. 術前矢狀位 MRI；h、i. 術后 1 年脊柱全長正側位 X 線片
Figure3. A 65-year-old female patient with DS treated with decompression and fusion of L3, 4, L5, S1 and fixed from L3 to S1 in short fusion groupa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films of the whole spine in standard standing position before operation; c, d. X-ray films of left and right Bending positions before operation; e. Transverse section of MRI before operation; f. Transverse section of CT before operation; g. Sagittal MRI before operation; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films of the whole spine in standard standing position at 1 year after operation3 討論
DS 多見于中老年人群，常導致頑固性腰腿痛及跛行，嚴重影響患者生活質量。側凸畸形常在腰段及胸腰段，大多數側凸 Cobb 角<60°，并以每年 3° 的速度進展[8]。本研究中納入患者的 Cobb 角平均約 30°，矢狀面呈輕度失衡。目前，固定融合節段的選擇一直是爭論熱點，尤其是 Cobb 角 20～40° DS 患者。因此，有必要研究長、短節段固定對該類患者治療效果的影響。
本研究中，兩種固定方式均取得了滿意手術療效，術后 ODI 評分和下肢痛 VAS 評分均較術前明顯改善，且兩組間差異無統計學意義，這與 Lee 等[4]的 meta 分析結果相似。而 Sun 等[9]研究顯示長節段組 ODI 改善率（83.1%）顯著高于短節段組（60.8%），他們認為長節段固定更有利于脊柱在三維結構上的恢復，同時使釘棒應力分散，從而獲得更好的療效。本研究兩組評分無差異可能與納入 Cobb 角 20～40° 患者的矢狀面無嚴重失衡相關。有研究表明[10-11]，與冠狀面相比，矢狀面失衡對患者生活質量的影響更明顯，但最佳 SVA 隨年齡增加而遞增，年齡>75 歲時，SVA 增至 79.3 mm；而本研究納入患者平均年齡分別為63.2、61.3 歲，術前 SVA 分別為（61.11±20.76）、（43.26±23.46）mm，矢狀面呈輕中度失衡狀態，此時尚未引起生活質量明顯降低，因此術后兩組 ODI 改善程度相似。此外，我們在治療過程中發現，部分患者因術前 Cobb 角較大擬行長節段固定，但麻醉后肌肉痙攣解除，術中透視發現 Cobb 角明顯減小，遂減少固定 1～2 個節段，術后隨訪患者生活質量同樣改善明顯；也有部分患者在短節段治療了腰骶段畸形后，上段彎曲隨之糾正，隨訪過程中無丟失，且療效滿意，可能與側彎的始發因素被解除后，病損自行修復有關。
下腰痛（軸性疼痛）常是 DS 患者就診的首要癥狀[12]。本研究中，長節段組術后下腰痛改善程度更明顯，可能與長節段組矯形力度大相關，術后長節段組 Cobb 角、SVA、PT、SS 和 LL 等參數改善程度均大于短節段組。長節段固定有利于矢狀面的重建，從而減少肌肉為維持平衡做功，起到放松肌肉、緩解下腰痛的作用。鄭杰等[13]通過生物力學研究也發現長節段固定能提高脊柱穩定性，分擔椎旁肌負荷，從而降低軸性疼痛。
DS 患者由于年齡較大、骨質疏松、多伴有其他器官疾病，手術常伴有較大風險和較高并發癥發生率。近期研究表明[14-15]，DS 患者術后近期并發癥主要包括肺部疾病、泌尿系統感染、硬膜外血腫、切口感染和神經損傷等，而遠期并發癥主要包括鄰近節段退變、內固定失敗、假關節形成、交界性后凸和畸形進展等。本研究中，相比短節段固定，長節段固定手術時間更長、術中出血量更多，可能會導致更多并發癥。長節段組并發癥發生率為 34.8%，顯著高于短節段組 11.1%。長節段組中有 1 例在術后 8 個月發生近端交界區融合失敗，其發生原因除了合并骨質疏松癥外，還可能與矢狀面過度矯形有關，Smith 等[16]指出術后 SVA<50 mm 是發生近端交界區融合失敗的獨立危險因素，而該例患者術后 SVA 為 19.34 mm。
DS 的外科治療原則是在充分減壓緩解癥狀的前提下，適當重建脊柱的冠狀面和矢狀面平衡。因此，對 Cobb 角為 20～40° 的 DS 患者，我們的治療方針是“神經減壓是關鍵，器械矯形為輔助，盡量短節段，謹慎長節段”。一般而言，針對 Cobb 角偏小、畸形進展風險較低和無嚴重失衡的患者，考慮行短節段固定；可根據責任節段是否位于頂椎來決定短節段固定融合范圍，若責任節段位于非頂椎區，只需融合責任節段；若責任節段位于頂椎區，則融合頂椎區；若責任節段包括頂椎區和非頂椎區，脊柱無嚴重失衡，則融合主彎。結合 Cobb 角 20～40° DS 的疾病特點以及臨床經驗，我們認為出現以下情況時可謹慎使用長節段固定：① 反復保守治療不緩解的腰腿痛，且下腰痛 VAS 評分≥3 分；② 矢狀面出現嚴重失衡，SVA>9.5 cm[17]；③ 腰椎生理前凸丟失或腰椎后凸畸形；④ 腰背部肌肉力量弱，MRI 檢查顯示肌肉脂肪浸潤明顯[18-19]；⑤ 一般身體狀況良好，能耐受大手術者。
手術過程中我們認為需注意以下幾點：① 冠狀面矯形時，凹側進行適度撐開，在凸側加壓時還要注意神經根是否發生卡壓，必要時需擴大神經根出口；② 棒預彎時要注意腰椎前凸的生理弧度，下腰椎與上腰椎的前凸角比例為 2∶1，而且 L5、S1 間隙角度平均為 28°，注意恢復 SS 角度；③ 合并骨質疏松癥的患者，可采用雙螺紋椎弓根螺釘或骨水泥強化螺釘；④ 術中盡量保留椎板的骨性結構，關節突關節切除范圍盡量控制在 1/2 內，盡可能保留脊柱的穩定性；⑤ 固定椎應選擇穩定、中立的椎體，避免旋轉、脫位和應力較集中的椎體，我們建議近端固定椎首先考慮中立椎及以上，或盡量固定在 L2 以下，對于存在進展風險或胸腰段后凸者可考慮固定至 T10、T11 以上[20-21]；⑥ 遠端固定椎需仔細評估 L5、S1 退變情況，如果患者年齡<60 歲且 L5、S1 退變不嚴重者，建議選擇 L5 作為遠端固定椎，對 L5、S1 減壓后不穩、椎間盤退變Ⅱ度以上或 L5 斜向滑移（>15°）的患者，建議融合延長至骶骨[22]。
綜上述，對于 Cobb 角 20～40° 的 DS 患者，根據不同退變程度選擇不同固定節段均可獲得較好的生活質量改善；短節段固定融合創傷更小、并發癥更少，而長節段固定在改善脊柱-骨盆參數和緩解下腰痛方面有明顯優勢。在選擇具體固定節段時，還需綜合評估患者的年齡、基礎疾病，甚至心理、社會等因素，進行個體化治療。但本研究仍存在一定不足，首先樣本量較小，共納入 50 例 DS 患者，可能存在選擇性偏移，后期還需多中心、大宗臨床病例隨訪進一步驗證；其次，隨訪時間不長，本研究結果僅能反映中期療效，有待延長隨訪時間對遠期療效進行評估；最后，本研究未分析生活質量和脊柱-骨盆參數的相關性，尚不明確達到最佳手術療效的矯形力度。
作者貢獻：李遠強參與研究設計與實施、數據測量及統計分析、文章撰寫；歐云生對研究思路進行完善和指導，并對文章的知識性內容作批評性審閱；朱勇、趙增輝、羅偉對研究思路進行完善和指導，完成患者的手術治療，并協助完成影像學參數的數據收集；徐帥、余浩洋參與數據測量及統計分析、修改論文。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準[2019 年科研倫理（2019-177）]。
退變性脊柱側彎（degenerative scoliosis，DS）是骨骼發育成熟后脊柱非對稱性退變導致的原發性脊柱畸形（Cobb 角>10°），發病人群主要為中老年人，平均累及 4 個節段，平均 Cobb 角為 22.3～32.5°[1-2]。生活質量嚴重受限的患者常需手術治療，常規手術方案有單純減壓、減壓聯合短節段（有限）固定、減壓聯合長節段（矯形）固定[1, 3]。目前學術界對長、短節段固定的選擇存在較大爭議[3-4]。Bao 等[5]認為 Cobb 角<20° 的患者，椎體旋轉和側方滑移較小，矢狀面無失衡，可選用短節段固定。李彥明等[6]發現 Cobb 角與矢狀面失衡及椎體側方滑移程度成正相關，當 Cobb 角>40° 時患者常合并嚴重的矢狀面失衡。Silva 等[7]建議這類矢狀面失衡、椎體側方移位明顯的患者行長節段固定，以達到矯正脊柱三維畸形的目的。Cobb 角為 20～40° 的 DS 患者在臨床占一定比例，而且是長、短節段固定選擇的主要爭議點，但目前尚無針對這類患者的臨床治療報道[3-4, 7]。因此，我們回顧分析 2015 年 1 月—2017 年 5 月采用長節段或短節段固定的 Cobb 角 20～40° 的 DS 患者臨床資料，比較二者療效，以期為臨床治療提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① Cobb 角 20～40° 的 DS 患者；② 行后路減壓椎弓根螺釘長、短節段固定融合術；③ 術前有嚴重間歇性跛行、根性癥狀或頑固性腰痛，且經嚴格保守治療無好轉；④ 手術前后行全脊柱正側位 X 線片檢查，有完整影像學資料；⑤ 經 1 年以上隨訪。排除標準：① 有脊柱側彎病史；② 有脊柱手術和病變史，如脊柱內固定術、脊柱骨折、脊柱惡性腫瘤、脊柱感染、強直性脊柱炎等；③ 下肢畸形影響脊柱平衡；④ 存在凝血功能異常。2015 年 1 月—2017 年 5 月共 50 例患者符合選擇標準納入研究，根據固定節段不同分為長節段組（固定節段>3 個）23 例，短節段組（固定節段≤3 個）27 例。
1.2 一般資料
長節段組：男 8 例，女 15 例；年齡 41～72 歲，平均 63.2 歲。病程 6 個月～15 年，平均 5.2 年。主彎在左側 14 例、右側 9 例。端椎分布：上端椎 T9 2 例、T10 2 例、T11 3 例、T12 6 例、L1 6 例、L2 4 例；下端椎 L3 2 例、L4 9 例、L5 11 例、S1 1 例。固定節段：4 個節段 9 例，5 個節段 7 例，6 個節段 4 例，7 個節段 2 例，8 個節段 1 例。
短節段組：男 6 例，女 21 例；年齡 45～81 歲，平均 61.3 歲。病程 3 個月～8 年，平均 4.5 年。主彎在左側 17 例、右側 10 例。端椎分布：上端椎 T12 1 例、L1 4 例、L2 12 例、L3 10 例；下端椎 L3 4 例、L4 13 例、L5 10 例。固定節段：1 個節段 8 例，2 個節段 10 例，3 個節段 9 例。
患者術前均有不同程度下腰痛和椎管狹窄所致的間歇性跛行癥狀。兩組患者性別、年齡、病程及術前下肢痛疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry 功能障礙指數（ODI）、胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）、胸腰椎后凸角（thoracolumbar kyphosis，TLK）、骨盆入射角（pelvic incidence，PI）、骨盆傾斜角（pelvic title，PT）、骶骨傾斜角（sacral slope，SS）比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；但長節段組術前下腰痛 VAS 評分、冠狀面 Cobb 角以及脊柱矢狀面平衡（sagittal vertical axis，SVA）顯著高于短節段組（P<0.05），而腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）顯著小于短節段組（t=2.427，P=0.019）。見表 1～4。
表1
兩組患者下腰痛 VAS 評分比較（）
Table1.
Comparison of VAS score of low back pain between the two groups ()
表2
兩組患者下肢痛 VAS 評分比較（）
Table2.
Comparison of VAS score of leg pain between the two groups ()
表3
兩組患者 ODI 評分比較（）
Table3.
Comparison of ODI score between the two groups ()
表4
兩組患者手術前后各脊柱-骨盆參數比較（）
Table4.
Comparison of spino-pelvic parameters between the two groups before and after operation ()
1.3 手術方法
氣管插管全麻下，患者取俯臥位。對 Cobb 角≥30°、存在明顯脊柱冠狀面和矢狀面失衡的患者行長節段固定；對 Cobb 角<30°、無明顯畸形進展風險和嚴重失衡的患者行短節段固定。長節段組：行神經減壓、長節段（矯形）固定融合術，根據患者術前臨床癥狀、體征及影像學檢查等（必要時行神經根阻滯），明確神經壓迫節段及位置，行椎板開窗、半椎板或全椎板切除，對責任神經根徹底減壓；依據術前脊柱矢狀面、冠狀面失衡的嚴重程度確定矯形、固定范圍。短節段組：行神經減壓、短節段（有限）固定融合術，責任神經根徹底減壓后，僅對失穩節段、側凸畸形范圍內行有限固定。兩組對減壓后不穩節段、伴明顯側方滑移節段和固定至骶骨 L5、S1 節段，用納米羥基磷灰石/聚酞胺 66 材質的 Cage 行椎間融合，Cage 中空部填塞自體碎骨，必要時加用同種異體骨。
1.4 術后處理
術后常規使用 3 d 頭孢西丁鈉預防感染，每天 2 次，每次 2 g；同時予甘露醇、地塞米松等對癥支持治療。術后第 2 天開始腰背肌功能鍛煉，第 3 天可在支具保護下室內活動，支具共佩戴 3 個月。
1.5 療效評價指標
記錄兩組手術時間、術中出血量、術中透視次數、住院時間及并發癥發生情況。術前以及末次隨訪時采用下肢痛、下腰痛 VAS 評分和 ODI 評分評價臨床療效，計算各評分手術前后差值（改善值）。
術前、術后 6 個月及末次隨訪時攝標準站立位全脊柱 X 線片，測量以下脊柱-骨盆參數：① 冠狀面 Cobb 角；② SVA：C7 垂線與骶骨上終板后上方的距離；③ TK：T4～T12 Cobb 角；④ TLK：T11～L1 Cobb 角；⑤ LL：L1～S1 Cobb 角；⑥ PI：垂直穿過骶骨終板中點的直線與骶骨終板中點和雙側股骨頭中心連線的夾角；⑦ PT：鉛垂線和骶骨終板中點到股骨頭中心線的夾角；⑧ SS：水平線與骶骨上終板夾角。同時計算各參數末次隨訪與術前差值（改善值）。見圖 1。以上參數均由 2 名經培訓的本科室研究生測量，取 2 次測量均值，若兩者測量差異超過 30%，經討論達成統一意見后再次測量，若無法統一則排除該病例。
圖1
脊柱-骨盆參數測量示意圖
Figure1.
Schematic diagram of the spino-pelvic parameters measurements
1.6 統計學方法
采用 SPSS21.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
短節段組手術時間、術中出血量、術中透視次數明顯少于長節段組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組住院時間比較差異無統計學意義（t=0.933，P=0.355）。見表 5。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～46 個月，平均 22.3 個月。末次隨訪時，患者下腰痛 VAS 評分、下肢痛 VAS 評分和 ODI 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組間除末次隨訪時下腰痛 VAS 評分改善值比較差異有統計學意義（t=8.332，P=0.000）外，其余各評分以及改善值比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1～3。與術前比較，長節段組術后 6 個月及末次隨訪時 Cobb 角、SVA、TLK、PT 顯著減小，SS 和 LL 顯著增大，差異均有統計學意義（P<0.05）；而短節段組僅 Cobb 角、PT 顯著減小，SS 顯著增大（P<0.05）；兩組末次隨訪時與術后 6 個月各脊柱-骨盆參數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，長節段組 Cobb 角、SVA、LL、PT 及 SS 改善值顯著高于短節段組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
表5
兩組患者圍術期臨床資料比較（）
Table5.
Comparison of perioperative clinical data between the two groups ()
兩組均無圍術期死亡患者。術后 4 例發生腦脊液漏（長節段組 3 例、短節段組 1 例），術中均未見硬脊膜明顯撕裂，術后持續引流量>30 mL/d，予以切口處墊毛巾加壓，間斷開放引流管，頭高腳低臥床 1 周后好轉。長節段組 1 例發生切口感染，切口分泌物培養示金黃色葡萄球菌陽性，局部行清創聯合慶大霉素持續灌洗，靜脈滴注去甲萬古霉素 2 周后感染癥狀消失，出院后口服左氧氟沙星、利福平 8 周，隨訪 1.5 年感染無復發；短節段組無切口感染。近端固定椎并發癥中，長節段組 1 例于術后 8 個月發生近端交界區融合失敗，予以經皮椎體成形術和抗骨質疏松治療后好轉；短節段組 1 例發生近端交界性后凸伴矢狀面失衡，目前無明顯神經壓迫癥狀，暫以貼膏藥和腰背部肌肉鍛煉等處理。遠端固定椎并發癥中，長節段組 1 例發生假關節形成，1 例發生釘棒斷裂伴明顯移位，行翻修手術；短節段組暫無遠端固定椎并發癥。長、短節段組各 1 例術后合并嚴重系統疾病（長節段組合并肺部感染，短節段組合并心力衰竭），經會診轉至專科治療后好轉出院。長節段組并發癥發生率為 34.8%（8/23），顯著高于短節段組的 11.1%（3/27），組間差異有統計學意義（χ2=4.056，P=0.034）。見圖 2、3。
圖2
長節段組患者，男，65 歲，DS，減壓、融合節段 L3、4、L4、5，固定節段 T11、S1
a、b. 術前脊柱全長正側位 X 線片；c、d. 術前左右 Bending 位 X 線片；e. 術前矢狀位 MRI；f、g. 術后 1 個月脊柱全長正側位 X 線片；h. 術后 8 個月發生鄰椎壓縮性骨折，行經皮椎體成形術治療
Figure2. A 65-year-old male patient with DS treated with decompression and fusion of L3, 4, L4, 5, and fixed from T11 to S1 in long fusion groupa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films of the whole spine in standard standing position before operation; c, d. X-ray films of left and right Bending positions before operation; e. Sagittal MRI before operation; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films of the whole spine in standard standing position at 1 month after operation; h. X-ray film showed that the vertebral compression fractures occurred at 8 months after operation, and percutaneous vertebroplasty was performed
圖3
短節段組患者，女，65 歲，DS，減壓節段 L3、4、L5、S1，固定節段 L3～S1
a、b. 術前脊柱全長正側位 X 線片；c、d. 術前左右 Bending 位 X 線片；e. 術前水平位 MRI；f. 術前水平位 CT；g. 術前矢狀位 MRI；h、i. 術后 1 年脊柱全長正側位 X 線片
Figure3. A 65-year-old female patient with DS treated with decompression and fusion of L3, 4, L5, S1 and fixed from L3 to S1 in short fusion groupa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films of the whole spine in standard standing position before operation; c, d. X-ray films of left and right Bending positions before operation; e. Transverse section of MRI before operation; f. Transverse section of CT before operation; g. Sagittal MRI before operation; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films of the whole spine in standard standing position at 1 year after operation3 討論
DS 多見于中老年人群，常導致頑固性腰腿痛及跛行，嚴重影響患者生活質量。側凸畸形常在腰段及胸腰段，大多數側凸 Cobb 角<60°，并以每年 3° 的速度進展[8]。本研究中納入患者的 Cobb 角平均約 30°，矢狀面呈輕度失衡。目前，固定融合節段的選擇一直是爭論熱點，尤其是 Cobb 角 20～40° DS 患者。因此，有必要研究長、短節段固定對該類患者治療效果的影響。
本研究中，兩種固定方式均取得了滿意手術療效，術后 ODI 評分和下肢痛 VAS 評分均較術前明顯改善，且兩組間差異無統計學意義，這與 Lee 等[4]的 meta 分析結果相似。而 Sun 等[9]研究顯示長節段組 ODI 改善率（83.1%）顯著高于短節段組（60.8%），他們認為長節段固定更有利于脊柱在三維結構上的恢復，同時使釘棒應力分散，從而獲得更好的療效。本研究兩組評分無差異可能與納入 Cobb 角 20～40° 患者的矢狀面無嚴重失衡相關。有研究表明[10-11]，與冠狀面相比，矢狀面失衡對患者生活質量的影響更明顯，但最佳 SVA 隨年齡增加而遞增，年齡>75 歲時，SVA 增至 79.3 mm；而本研究納入患者平均年齡分別為63.2、61.3 歲，術前 SVA 分別為（61.11±20.76）、（43.26±23.46）mm，矢狀面呈輕中度失衡狀態，此時尚未引起生活質量明顯降低，因此術后兩組 ODI 改善程度相似。此外，我們在治療過程中發現，部分患者因術前 Cobb 角較大擬行長節段固定，但麻醉后肌肉痙攣解除，術中透視發現 Cobb 角明顯減小，遂減少固定 1～2 個節段，術后隨訪患者生活質量同樣改善明顯；也有部分患者在短節段治療了腰骶段畸形后，上段彎曲隨之糾正，隨訪過程中無丟失，且療效滿意，可能與側彎的始發因素被解除后，病損自行修復有關。
下腰痛（軸性疼痛）常是 DS 患者就診的首要癥狀[12]。本研究中，長節段組術后下腰痛改善程度更明顯，可能與長節段組矯形力度大相關，術后長節段組 Cobb 角、SVA、PT、SS 和 LL 等參數改善程度均大于短節段組。長節段固定有利于矢狀面的重建，從而減少肌肉為維持平衡做功，起到放松肌肉、緩解下腰痛的作用。鄭杰等[13]通過生物力學研究也發現長節段固定能提高脊柱穩定性，分擔椎旁肌負荷，從而降低軸性疼痛。
DS 患者由于年齡較大、骨質疏松、多伴有其他器官疾病，手術常伴有較大風險和較高并發癥發生率。近期研究表明[14-15]，DS 患者術后近期并發癥主要包括肺部疾病、泌尿系統感染、硬膜外血腫、切口感染和神經損傷等，而遠期并發癥主要包括鄰近節段退變、內固定失敗、假關節形成、交界性后凸和畸形進展等。本研究中，相比短節段固定，長節段固定手術時間更長、術中出血量更多，可能會導致更多并發癥。長節段組并發癥發生率為 34.8%，顯著高于短節段組 11.1%。長節段組中有 1 例在術后 8 個月發生近端交界區融合失敗，其發生原因除了合并骨質疏松癥外，還可能與矢狀面過度矯形有關，Smith 等[16]指出術后 SVA<50 mm 是發生近端交界區融合失敗的獨立危險因素，而該例患者術后 SVA 為 19.34 mm。
DS 的外科治療原則是在充分減壓緩解癥狀的前提下，適當重建脊柱的冠狀面和矢狀面平衡。因此，對 Cobb 角為 20～40° 的 DS 患者，我們的治療方針是“神經減壓是關鍵，器械矯形為輔助，盡量短節段，謹慎長節段”。一般而言，針對 Cobb 角偏小、畸形進展風險較低和無嚴重失衡的患者，考慮行短節段固定；可根據責任節段是否位于頂椎來決定短節段固定融合范圍，若責任節段位于非頂椎區，只需融合責任節段；若責任節段位于頂椎區，則融合頂椎區；若責任節段包括頂椎區和非頂椎區，脊柱無嚴重失衡，則融合主彎。結合 Cobb 角 20～40° DS 的疾病特點以及臨床經驗，我們認為出現以下情況時可謹慎使用長節段固定：① 反復保守治療不緩解的腰腿痛，且下腰痛 VAS 評分≥3 分；② 矢狀面出現嚴重失衡，SVA>9.5 cm[17]；③ 腰椎生理前凸丟失或腰椎后凸畸形；④ 腰背部肌肉力量弱，MRI 檢查顯示肌肉脂肪浸潤明顯[18-19]；⑤ 一般身體狀況良好，能耐受大手術者。
手術過程中我們認為需注意以下幾點：① 冠狀面矯形時，凹側進行適度撐開，在凸側加壓時還要注意神經根是否發生卡壓，必要時需擴大神經根出口；② 棒預彎時要注意腰椎前凸的生理弧度，下腰椎與上腰椎的前凸角比例為 2∶1，而且 L5、S1 間隙角度平均為 28°，注意恢復 SS 角度；③ 合并骨質疏松癥的患者，可采用雙螺紋椎弓根螺釘或骨水泥強化螺釘；④ 術中盡量保留椎板的骨性結構，關節突關節切除范圍盡量控制在 1/2 內，盡可能保留脊柱的穩定性；⑤ 固定椎應選擇穩定、中立的椎體，避免旋轉、脫位和應力較集中的椎體，我們建議近端固定椎首先考慮中立椎及以上，或盡量固定在 L2 以下，對于存在進展風險或胸腰段后凸者可考慮固定至 T10、T11 以上[20-21]；⑥ 遠端固定椎需仔細評估 L5、S1 退變情況，如果患者年齡<60 歲且 L5、S1 退變不嚴重者，建議選擇 L5 作為遠端固定椎，對 L5、S1 減壓后不穩、椎間盤退變Ⅱ度以上或 L5 斜向滑移（>15°）的患者，建議融合延長至骶骨[22]。
綜上述，對于 Cobb 角 20～40° 的 DS 患者，根據不同退變程度選擇不同固定節段均可獲得較好的生活質量改善；短節段固定融合創傷更小、并發癥更少，而長節段固定在改善脊柱-骨盆參數和緩解下腰痛方面有明顯優勢。在選擇具體固定節段時，還需綜合評估患者的年齡、基礎疾病，甚至心理、社會等因素，進行個體化治療。但本研究仍存在一定不足，首先樣本量較小，共納入 50 例 DS 患者，可能存在選擇性偏移，后期還需多中心、大宗臨床病例隨訪進一步驗證；其次，隨訪時間不長，本研究結果僅能反映中期療效，有待延長隨訪時間對遠期療效進行評估；最后，本研究未分析生活質量和脊柱-骨盆參數的相關性，尚不明確達到最佳手術療效的矯形力度。
作者貢獻：李遠強參與研究設計與實施、數據測量及統計分析、文章撰寫；歐云生對研究思路進行完善和指導，并對文章的知識性內容作批評性審閱；朱勇、趙增輝、羅偉對研究思路進行完善和指導，完成患者的手術治療，并協助完成影像學參數的數據收集；徐帥、余浩洋參與數據測量及統計分析、修改論文。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準[2019 年科研倫理（2019-177）]。
