引用本文： 吳國忠, 王文懷, 陳守勃, 林三福. 關節鏡下改良后踝入路切除治療成人疼痛性跟距骨橋. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(1): 46-52. doi: 10.7507/1002-1892.201905087 復制
跟距骨橋臨床上并不少見，就診時常被忽視或漏診[1-2]，其早期通常無癥狀，但后期或扭傷后可引發疼痛癥狀，導致足部功能障礙，經保守治療無效時需手術治療。目前，骨橋切除術已成為主流治療方式。多數研究表明，對于無明顯距下關節退變的跟距骨橋，單純骨橋切除能取得良好效果[3-7]。骨橋切除有傳統開放手術和關節鏡下手術兩種，前者對于跟距骨橋的后方顯露困難，后者對跟距骨橋的顯露范圍也因不同鏡下入路的選擇存在相關不足[8-10]。鑒于此，我們對踝關節鏡下跟距骨橋切除入路進行改良，采用后踝高位外側觀察入路結合低位內側操作入路切除治療成人無明顯距下關節退變的疼痛性跟距骨橋。現回顧分析 2015 年 1 月—2017 年 12 月我們采用該方法治療的 9 例成人疼痛性跟距骨橋患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 6 例，女 3 例；年齡 19～30 歲，平均 24 歲。2 例無明確局部外傷，7 例有足踝部扭傷病史。病程 6～30 個月，中位病程 12 個月。左側 4 例，右側 5 例。主要臨床癥狀為長時間站立、長距離行走或跑跳運動活動時內踝下、足內側疼痛，呈間歇性，逐漸加重，且保守治療 3 個月以上疼痛癥狀無緩解。入院檢查：內踝下方或后下方顯得飽滿，可觸及質硬包塊，壓痛明顯，叩擊包塊有時疼痛可放射至足底，足內外翻活動均受限。影像學檢查：攝踝關節正側位 X 線片、跟骨軸位 X 線片明確跟距骨橋診斷，其中踝關節側位 X 線片上可見特征性 C 形征象；術前踝關節雙源 CT 檢查明確跟距骨橋 Rozansky 分型[11]：Ⅰ型 5 例（5 足），Ⅱ型 2 例（2 足），Ⅲ型 2 例（2 足）；CT 示距下關節間隙均等、無退變，且骨橋累及距下關節面未超過 1/2；踝關節 MRI 示骨橋周圍軟組織及局部距下關節骨髓水腫高信號。患者均無僵硬性后足外翻、僵硬性平足或腓骨肌痙攣，無嚴重慢性內科疾病，既往無肢體癱瘓、神經損傷后遺癥、患肢關節手術治療史等。
1.2 手術方法
采用持續硬膜外麻醉聯合坐骨神經局部阻滯麻醉[12]，術前于大腿根部上止血帶，患者取俯臥位，足部適當向手術床尾放置，足踝部懸空于手術床外，踝關節處于中立位（該體位下患足可方便前屈、背伸及內外翻被動活動）。使用直徑 4.0 mm、30° 的關節鏡，手術過程中灌注壓控制在 60～100 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。觀察入口（高位后外側切口）位于外踝尖上方 5 cm、跟腱外側 0.5 cm 處，操作入口（低位后內側切口）位于外踝尖水平下方 0.5 cm、跟腱內側 0.5 cm 處。
觀察通道：小刀切開皮膚后用直血管鉗鈍性分離皮下組織，左手拇、示指握住跟骨后部兩側，右手將關節鏡套針經觀察通道口向跟骨后上結節正中方向插入，觸及骨骼時，置入關節鏡，打開入水開關，稍后退關節鏡。操作通道：小刀切開皮膚后用直血管鉗鈍性分離皮下組織，關節鏡始終作為低位后內側入路的器械“向導”，起初引導直蚊鉗、直血管鉗沿下肢縱軸垂直方向，并與后足正中矢狀面成 15° 角向外插入；在關節鏡監視下觀察到血管鉗，血管鉗鈍性分離踝關節囊后方的脂肪團，形成潛在腔隙；退出血管鉗插入刨刀，開始清理脂肪組織，暴露并通過被動屈伸?趾確認?長屈肌腱。保持內外側器械末端均位于?長屈肌腱的外側，之后進一步清理?長屈肌腱外側的脂肪組織。術中被動伸屈活動踝關節，判斷踝關節后間隙，在該間隙下方外側尋找距下關節后外側間隙，在?長屈肌腱外側、距骨和跟骨之間可見正常的距下關節間隙消失，而被骨性突起替代。
射頻氣化電刀朝向骨性突起表面燒灼骨膜，再緊貼跟距骨橋骨性突起顯露跟距關節后外側面。退出射頻電刀，利用探鉤尋找距下關節后外側間隙，然后用磨鉆或髓核鉗自外側向內清理覆蓋距下關節表面的骨贅，顯露距下關節間隙直達?長屈肌腱旁。輕度屈踝關節，松弛?長屈肌腱，射頻電刀朝向骨橋面將?長屈肌腱連同腱鞘自骨面剝離松解，將其脫位后向內側牽開，沿距下關節間隙由外向內清理跟距骨橋后內側部分。在肌腱與跟距骨橋內側壁之間創造出一個空間，將?長屈肌腱向內側牽開，退出射頻電刀，更換為小號 Cobb 骨膜剝離器，骨膜剝離器的圓刃緊貼骨面進行軟組織松解，依次顯露跟距骨橋內側部分的后部、內側面、上表面及下表面。對于較大跟距骨橋的顯露，可采用邊松解邊咬除的方法，逐漸減小其對踝管的占位效應，增加操作空間。后保持踝關節中立位，判斷并記住非牽拉狀態下的?長屈肌腱自然走行于距骨后側的投影位置，牽開?長屈肌腱，在?長屈肌腱自然走行投影位置的內側緣找到跟距內側韌帶。在跟距內側韌帶的內側緣用銳利骨刀由后向前垂直鑿斷骨橋距骨側部分，該部分骨橋前方處于關節鏡視野盲區，仍有骨膜或可能小部分三角韌帶相連。采用類似鱷魚捕食時的“翻滾術”，用髓核鉗抓住已鑿斷的骨橋，將髓核鉗向同一個方向旋轉，直到該部分骨橋完全游離后再取出。術中可借助 X 線透視踝關節正位片協助判斷骨橋內側面在矢狀面上需要切除的范圍。參考骨橋距骨側部分切除的平面，確認骨橋跟骨載距突側部分需要切除的范圍，兩者切除范圍在同一矢狀面，采用相同的技術鑿除跟距骨橋跟骨載距突部分。術中借助足踝內外翻被動活動情況，判斷骨橋切除是否足夠，必要時可適當加大鑿除范圍。最后止血、關閉切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后踝關節及小腿用無菌敷料加壓包扎 3 d，并抬高患肢；術后第 1 天對第 1 跖趾關節進行主動運動練習和被動拉伸[9]；術后第 3 天行踝關節主動及被動屈伸、內外翻活動訓練；術后 3 周內患側不負重；術后第 4～6 周拄雙拐開始部分負重，逐漸過渡到完全負重；6 周后完全棄拐平路負重行走；12 周后進行慢跑、上下坡訓練、肌力訓練。
記錄本組手術時間，觀察術后切口愈合情況及并發癥發生情況；記錄患者術后重返工作崗位時間。術后復查踝關節正側位 X 線片、踝關節 CT。比較手術前后疼痛視覺模擬評分（VAS）及美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分。
1.4 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 60～90 min，平均 76 min。術后患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 18 個月。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、皮膚壞死、下肢深靜脈血栓形成、血管神經及肌腱損傷、骨橋復發等并發癥發生。術后踝關節功能恢復良好，疼痛明顯緩解；患者于術后 3～5 個月，平均 3.9 個月重返工作崗位。末次隨訪時 VAS 評分為（0.7±0.5）分，與術前（4.2±0.5）分比較差異有統計學意義（t=20.239，P=0.000）；AOFAS 踝-后足評分為（94±4）分，與術前（62±2）分比較差異有統計學意義（t=–27.424，P=0.000），末次隨訪時獲優 7 例，良 2 例。見圖1。
圖1
患者，女，22歲，右側跟距骨橋（Rozansky Ⅰ型）
a. 術前踝關節側位 X 線片示 C 形征象（綠箭頭）；b. 術前跟骨軸位 X 線片示內側跟距骨橋（綠箭頭）；c. 術前踝關節冠狀位 CT 示內側跟距骨橋 Rozansky Ⅰ型（綠箭頭）；d. 術中觀察入口整體外觀；e. 術中關節鏡下見跟距骨橋表面（綠箭頭）及受到骨橋卡壓的ﾙ長屈肌腱（紅箭頭）；f. 術中骨刀鑿除跟距骨橋距骨側，見跟距內側韌帶（綠箭頭）；g. 術中見已被鑿斷的跟距骨橋骨塊（綠箭頭）；h. 術中輔助透視見跟距骨橋距骨內側部分已被鑿除（紅箭頭），跟距骨橋跟骨側部分未被鑿斷（綠箭頭）；i. 術中見骨橋清除后松解脫位狀態下的ﾙ長屈肌腱（綠箭頭）；j. 術后 1 周觀察入口（綠箭頭）及操作入口（紅箭頭）外觀；k. 術后 1 周踝關節冠狀位 CT 示內側跟距骨橋已被清除（綠箭頭）；l. 術后 1 年踝關節側位 X 線片示 C 形征象消失
Figure1. A 22-year-old female patient with right talocalcaneal coalition (Rozansky type Ⅰ)a. Lateral X-ray film of the ankle joint before operation showed C shape sign (green arrow); b. Calcaneal axial X-ray film before operation showed medial talocalcaneal coalition (green arrow); c. Coronal CT of the ankle joint before operation showed medial talocalcaneal coalition with Rozansky type Ⅰ (green arrow); d. The whole appearance surface of the observation entrance during operation; e. Arthroscopically, the surface of talocalcaneal coalition (green arrow) and the tendon of flexor hallucis longus (red arrow) were found; f. The talocalcaneal coalition was removed by a bone knife, and the medial calcaneal ligament was seen (green arrow) during operation; g. The talocalcaneal coalition which had been chiseled (green arrow) during operation; h. Intraoperative fluoroscopy showed that the medial part of the talocalcaneal coalition was drilled (red arrow), and the lateral part of the calcaneal bone was not been cut off (green arrow); i. The tendon of the flexor hallucis longus (green arrow) was loosened and dislocated during operation; j. The appearance of the observation entrance (green arrow) and operation entrance (red arrow) at 1 week after operation; k. Coronal CT reexamination at 1 week after operation showed that the talocalcaneal coalition has been cleared (green arrow); l. Lateral X-ray film of the ankle joint at 1 year after operation showed that the C shape sign disappeared
3 討論
3.1 跟距骨橋疼痛機制及單純鏡下切除手術指征
跟距骨橋常發生于中、后關節面的內側間隙，即跟骨載距突后上方與距骨后突內側結節間明顯增大、連成一片。其造成疼痛的機制有 2 種：一是跟距骨橋呈鳥喙樣突起，擠壓鄰近結構，常見肌腱卡壓移位、脛神經卡壓而繼發踝管綜合征、骨橋表面囊腫形成等相關臨床癥狀[13-15]；二是跟距骨橋改變了后足關節的正常著力點及穩定性，使足的力傳導異常，異常的應力和活動受限導致關節適應能力減弱，引起踝關節疼痛及關節退變。
保守治療可能緩解疼痛和延遲手術治療時間，但這些患者最終可能都需要手術治療[16]。文獻表明單純切除跟距骨橋[3-7, 17]可取得良好效果，因其解決了骨橋擠壓鄰近結構產生的癥狀。研究表明[7, 18-19]，單純行骨橋切除的手術指征限定在經保守治療后仍持續疼痛者，跟距骨橋發生在內側中小關節和/或后小關節，距下關節退變不能過于嚴重，關節退變范圍不能>50% 及跟骨外翻角不能過大。
3.2 后踝高位外側觀察入路結合低位內側操作入路切除跟距骨橋的優勢
郭秦煒等[4]報道的鏡下跟距骨橋切除方法，采用的入路為與外踝尖上 1.5 cm 同一水平的跟腱旁 0.5 cm，該方法操作入口與觀察入口距離過于靠近，處理跟距骨橋內側面時存在關節鏡與操作器械相互干擾、擠占空間的問題。Hayashi 等[8]介紹了通過后內方入路進行關節鏡下跟距骨橋切除，他們采用內踝尖后方 2 橫指作為觀察入路，內踝尖下方約 3 橫指寬作為工作入路，在屈趾支持帶的出入口建立后內側入路，該入路主要針對內側跟距骨橋切除，對跟距骨橋的后側不能顯露，存在一定不足。Bonasia 等[9]在 2011 年首次報道了跟距骨橋鏡下切除方法，其采用的是鄰外踝尖水平上方跟腱旁入路，他們將該入路的適應證限制在跟距骨橋后側面的切除。Jagodzinski 等[10]采用內側入路對距下中小關節骨橋切除有優勢，對距下后小關節骨橋無法顯露，且有神經血管損傷風險。
跟距骨橋由跟骨載距突與距骨后內結節間增大的骨塊相連而形成，其位置在距下關節水平，距下關節位于外踝下約 0.5 cm 水平。故本組患者操作入路選擇低位后內側，其位于外踝尖下方 0.5 cm、跟腱旁內側 0.5 cm 處。該入口優勢在于操作器械與跟骨骨橋、距下中后小關節面在同一水平高度，操作更為直觀、方便。觀察入路選擇高位后外側，其位于外踝尖上方 5 cm、跟腱旁外側 0.5 cm 處。該位置無重要的神經、血管組織經過，該處皮膚軟組織移動性、彈性好于下方靠近跟腱止點周圍的皮膚，軟組織的良好移動性使得關節鏡通過該入路可以方便地觀察到距下關節后小關節及中小關節內側面，即清楚顯露跟距骨橋的后側面及內側面。有文獻提示跟距骨橋受累位置在中小關節為 5%，中、后小關節為 27%，后小關節為 68%，后小關節受累率最高[20]。
本組后踝高位外側觀察入路對距下中、后小關節顯露清晰，再結合與距下中小關節相同水平高度的低位內側操作入路，對骨橋的清除更為直觀。該方法觀察入路口與操作入路口相距至少 6 cm，鏡下操作空間更大、更靈活，操作通道與距下關節同一水平，操作更為直觀、方便，相比一些文獻報道[4, 8-10]更具有優勢。
3.3 根據術中重要解剖標志程序化切除跟距骨橋的可行性
?長屈肌腱起自腓骨后面下 2/3，經內踝后方，由外上向內下行走于距骨后內側結節和后外側結節間溝，向跟骨載距突下方溝槽行走；?長屈肌腱腱鞘與骨面緊密相連，阻擋鏡下觀察距骨后內側結節及骨橋內側部分，故本方法將?長屈肌腱連同腱鞘自距骨骨面剝離，將其脫位并拉向內側，顯露跟距后內側結節及跟距骨橋內側面。考慮術中對?長屈肌腱進行了松解脫位，為防止術后粘連，提倡患者早期運動[10]，術后第 1 天開始對第 1 跖趾關節進行主動運動練習和被動拉伸[9]，故本手術加用坐骨神經局部阻滯麻醉以減輕術后早期活動疼痛。
由于跟距骨橋發生在距骨后內側結節與跟骨載距突之間，距下關節間隙后內側部分表面常被異常骨贅覆蓋，該處距下間隙難以識別，可通過探鉤先尋找識別距下關節間隙后外側部分，然后沿距下關節間隙后外側用髓核鉗或磨鉆由外往內清除表面覆蓋的骨橋，逐漸顯露距下關節間隙后內側，并對距骨后方結節間溝內的?長屈肌腱充分松解后脫位。在后方骨橋咬除后，依據?長屈肌腱在距骨后方自然投影走向，在?長屈肌腱的內側尋找跟距內側韌帶，該韌帶連接距骨后內側結節內側面與跟骨載距突，其可作為術中處理跟距骨橋內側部分在矢狀面上重要的解剖標志。通過該韌帶可判斷距骨后內側結節內側面在矢狀面上的大致正常界限，協助術中判斷骨橋內側部分在矢狀面上需要鑿除的大致范圍。此外，通過術中 X 線透視踝關節正位片及術中內外翻活動足踝，判斷跟距骨橋切除的程度是否足夠，必要時可適當加大骨橋切除范圍。
本方法處理跟距骨橋內側部分時，該部分骨橋前方處于關節鏡視野盲區，仍有軟組織相連。我們采用類似鱷魚捕食時的“翻滾術”，用髓核鉗抓住已鑿斷的骨橋骨塊，將髓核鉗向同一個方向旋轉，直到該部分骨橋完全游離后再取出。
故根據術中?長屈肌腱、距下關節后外側間隙、距骨后內側結節、跟距內側韌帶重要解剖標志，結合術中即刻影像檢查，程序化清除骨橋，先由外向內清除跟距骨橋后側部分，再由后向前清除跟距骨橋內側部分，操作過程具有可行性。
3.4 本方法的難點和要點
本方法的難點和要點在于跟距骨橋內側部分的顯露及切除。踝管由內踝、跟骨和屈肌支持帶構成，空間固定且有限，屈肌支持帶向跟骨發出 4 個骨纖維隔。骨纖維隔使得踝管內的結構相對固定、可移動性差，而跟距骨橋的占位效應使得骨橋內側部分的顯露更加困難。本方法使用射頻電刀朝向骨橋后側骨面，剝離松解?長屈肌腱及其腱鞘。考慮空間狹小，若使用射頻電刀松解骨橋內側部分，容易電傳導誤傷脛后神經血管束。故在顯露骨橋內側部分時，我們更換為小號 Cobb 骨膜剝離器，在骨橋表面剝離松解周圍軟組織，依次顯露跟距骨橋內側部分的后部、內側面、上表面及下表面。已有文獻采用類似方法證明了該操作方法的安全性。Hayashi 等[8]在踝管屈肌支持帶的出入口建立入路，使用 Cobb 骨膜剝離器或蚊式血管鉗對跟距骨橋表面軟組織分離，術后無神經血管損傷情況，說明在骨橋表面進行軟組織的鈍性分離松解是安全的。對于較大跟距骨橋內側部分的顯露，也可以采用邊松解邊咬除的方法，逐漸減小其對踝管的占位效應，增加操作空間。
本方法采用骨刀及髓核鉗摘除跟距骨橋的內側部分，我們在該處不使用磨鉆，認為其可能存在以下缺點：① 骨橋的占位使得踝管內可操作的空間狹小，使用磨鉆風險性高，造成嚴重損傷所需的時間極短，術者很難預防或及時制止；② 磨鉆帶有負壓，容易將神經及血管誤吸、誤傷；③ 在狹小操作空間里，磨鉆形成的骨屑影響視野判斷，容易誤傷。相對而言，使用骨刀鑿開骨橋及髓核鉗咬除骨質，其方向、力量大小更容易掌控。
3.5 本研究存在的問題及可能的研究方向
本研究存在的問題：① 本研究屬于回顧性病例分析，只納入了成人疼痛性跟距骨橋，包括 Rozansky Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，由于病例數較少，未對不同類型的骨橋進行效果比較，有文獻指出不同類型跟距骨橋行骨橋切除的手術效果不同[21]。② 本研究沒有將未成年患者納入，而疼痛性跟距骨橋常常開始發病于未成年人[22-25]。③ 本組病例只有手術前后的自身對比數據，沒有同時期、采用其他關節鏡入路手術的對照組比較。④ 本研究術后短期隨訪療效尚可，遠期隨訪結果有待進一步觀察。⑤ 本方法無法適用于所有情況的跟距骨橋清除，納入手術的 9 例患者均無后足畸形[26-27]或踝關節后內側撞擊征[28]，且距下關節無明顯退變、骨橋累及距下關節面未超過 1/2，有學者建議在切除跟距骨橋的同時對外翻足畸形進行矯正[29]。⑥ 本方法的術中影像輔助只采用 X 線透視協助判斷，但透視無法提供足夠的骨橋清除情況細節。有文獻描述了術中計算機斷層掃描與導航系統的結合，以更加精準切除跟距骨橋[30-32]；另有學者建議使用 3D 打印導板作為導航以更加精準切除跟距骨橋[33]；也有學者建議在距下關節內橫穿放置 2 枚克氏針結合術中透視進行跟距骨橋切除[34]。將來可能的研究方向可納入更多類型跟距骨橋及有癥狀的未成年患者，改進影像輔助方法，如術中導航技術[35]及 3D 打印技術[36]，以更精準、徹底切除跟距骨橋，并注意術后長期隨訪、追蹤手術遠期療效。
綜上述，后踝高位外側觀察入路結合低位內側操作入路鏡下顯露跟距骨橋更直觀，操作空間更大、更靈活，根據術中特定解剖標志程序化清除跟距骨橋，操作具有可行性。
作者貢獻：吳國忠負責科研設計及實施，數據收集整理及統計分析，文章撰寫；王文懷負責科研設計及實施，手術操作，理論支持，文章修訂；陳守勃、林三福協助科研實施，科研數據收集、整理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經福建醫科大學附屬第二醫院醫學倫理委員會批準［（2019）福醫附二院倫理審字（190）號］。
跟距骨橋臨床上并不少見，就診時常被忽視或漏診[1-2]，其早期通常無癥狀，但后期或扭傷后可引發疼痛癥狀，導致足部功能障礙，經保守治療無效時需手術治療。目前，骨橋切除術已成為主流治療方式。多數研究表明，對于無明顯距下關節退變的跟距骨橋，單純骨橋切除能取得良好效果[3-7]。骨橋切除有傳統開放手術和關節鏡下手術兩種，前者對于跟距骨橋的后方顯露困難，后者對跟距骨橋的顯露范圍也因不同鏡下入路的選擇存在相關不足[8-10]。鑒于此，我們對踝關節鏡下跟距骨橋切除入路進行改良，采用后踝高位外側觀察入路結合低位內側操作入路切除治療成人無明顯距下關節退變的疼痛性跟距骨橋。現回顧分析 2015 年 1 月—2017 年 12 月我們采用該方法治療的 9 例成人疼痛性跟距骨橋患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 6 例，女 3 例；年齡 19～30 歲，平均 24 歲。2 例無明確局部外傷，7 例有足踝部扭傷病史。病程 6～30 個月，中位病程 12 個月。左側 4 例，右側 5 例。主要臨床癥狀為長時間站立、長距離行走或跑跳運動活動時內踝下、足內側疼痛，呈間歇性，逐漸加重，且保守治療 3 個月以上疼痛癥狀無緩解。入院檢查：內踝下方或后下方顯得飽滿，可觸及質硬包塊，壓痛明顯，叩擊包塊有時疼痛可放射至足底，足內外翻活動均受限。影像學檢查：攝踝關節正側位 X 線片、跟骨軸位 X 線片明確跟距骨橋診斷，其中踝關節側位 X 線片上可見特征性 C 形征象；術前踝關節雙源 CT 檢查明確跟距骨橋 Rozansky 分型[11]：Ⅰ型 5 例（5 足），Ⅱ型 2 例（2 足），Ⅲ型 2 例（2 足）；CT 示距下關節間隙均等、無退變，且骨橋累及距下關節面未超過 1/2；踝關節 MRI 示骨橋周圍軟組織及局部距下關節骨髓水腫高信號。患者均無僵硬性后足外翻、僵硬性平足或腓骨肌痙攣，無嚴重慢性內科疾病，既往無肢體癱瘓、神經損傷后遺癥、患肢關節手術治療史等。
1.2 手術方法
采用持續硬膜外麻醉聯合坐骨神經局部阻滯麻醉[12]，術前于大腿根部上止血帶，患者取俯臥位，足部適當向手術床尾放置，足踝部懸空于手術床外，踝關節處于中立位（該體位下患足可方便前屈、背伸及內外翻被動活動）。使用直徑 4.0 mm、30° 的關節鏡，手術過程中灌注壓控制在 60～100 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。觀察入口（高位后外側切口）位于外踝尖上方 5 cm、跟腱外側 0.5 cm 處，操作入口（低位后內側切口）位于外踝尖水平下方 0.5 cm、跟腱內側 0.5 cm 處。
觀察通道：小刀切開皮膚后用直血管鉗鈍性分離皮下組織，左手拇、示指握住跟骨后部兩側，右手將關節鏡套針經觀察通道口向跟骨后上結節正中方向插入，觸及骨骼時，置入關節鏡，打開入水開關，稍后退關節鏡。操作通道：小刀切開皮膚后用直血管鉗鈍性分離皮下組織，關節鏡始終作為低位后內側入路的器械“向導”，起初引導直蚊鉗、直血管鉗沿下肢縱軸垂直方向，并與后足正中矢狀面成 15° 角向外插入；在關節鏡監視下觀察到血管鉗，血管鉗鈍性分離踝關節囊后方的脂肪團，形成潛在腔隙；退出血管鉗插入刨刀，開始清理脂肪組織，暴露并通過被動屈伸?趾確認?長屈肌腱。保持內外側器械末端均位于?長屈肌腱的外側，之后進一步清理?長屈肌腱外側的脂肪組織。術中被動伸屈活動踝關節，判斷踝關節后間隙，在該間隙下方外側尋找距下關節后外側間隙，在?長屈肌腱外側、距骨和跟骨之間可見正常的距下關節間隙消失，而被骨性突起替代。
射頻氣化電刀朝向骨性突起表面燒灼骨膜，再緊貼跟距骨橋骨性突起顯露跟距關節后外側面。退出射頻電刀，利用探鉤尋找距下關節后外側間隙，然后用磨鉆或髓核鉗自外側向內清理覆蓋距下關節表面的骨贅，顯露距下關節間隙直達?長屈肌腱旁。輕度屈踝關節，松弛?長屈肌腱，射頻電刀朝向骨橋面將?長屈肌腱連同腱鞘自骨面剝離松解，將其脫位后向內側牽開，沿距下關節間隙由外向內清理跟距骨橋后內側部分。在肌腱與跟距骨橋內側壁之間創造出一個空間，將?長屈肌腱向內側牽開，退出射頻電刀，更換為小號 Cobb 骨膜剝離器，骨膜剝離器的圓刃緊貼骨面進行軟組織松解，依次顯露跟距骨橋內側部分的后部、內側面、上表面及下表面。對于較大跟距骨橋的顯露，可采用邊松解邊咬除的方法，逐漸減小其對踝管的占位效應，增加操作空間。后保持踝關節中立位，判斷并記住非牽拉狀態下的?長屈肌腱自然走行于距骨后側的投影位置，牽開?長屈肌腱，在?長屈肌腱自然走行投影位置的內側緣找到跟距內側韌帶。在跟距內側韌帶的內側緣用銳利骨刀由后向前垂直鑿斷骨橋距骨側部分，該部分骨橋前方處于關節鏡視野盲區，仍有骨膜或可能小部分三角韌帶相連。采用類似鱷魚捕食時的“翻滾術”，用髓核鉗抓住已鑿斷的骨橋，將髓核鉗向同一個方向旋轉，直到該部分骨橋完全游離后再取出。術中可借助 X 線透視踝關節正位片協助判斷骨橋內側面在矢狀面上需要切除的范圍。參考骨橋距骨側部分切除的平面，確認骨橋跟骨載距突側部分需要切除的范圍，兩者切除范圍在同一矢狀面，采用相同的技術鑿除跟距骨橋跟骨載距突部分。術中借助足踝內外翻被動活動情況，判斷骨橋切除是否足夠，必要時可適當加大鑿除范圍。最后止血、關閉切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后踝關節及小腿用無菌敷料加壓包扎 3 d，并抬高患肢；術后第 1 天對第 1 跖趾關節進行主動運動練習和被動拉伸[9]；術后第 3 天行踝關節主動及被動屈伸、內外翻活動訓練；術后 3 周內患側不負重；術后第 4～6 周拄雙拐開始部分負重，逐漸過渡到完全負重；6 周后完全棄拐平路負重行走；12 周后進行慢跑、上下坡訓練、肌力訓練。
記錄本組手術時間，觀察術后切口愈合情況及并發癥發生情況；記錄患者術后重返工作崗位時間。術后復查踝關節正側位 X 線片、踝關節 CT。比較手術前后疼痛視覺模擬評分（VAS）及美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分。
1.4 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術時間 60～90 min，平均 76 min。術后患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 18 個月。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、皮膚壞死、下肢深靜脈血栓形成、血管神經及肌腱損傷、骨橋復發等并發癥發生。術后踝關節功能恢復良好，疼痛明顯緩解；患者于術后 3～5 個月，平均 3.9 個月重返工作崗位。末次隨訪時 VAS 評分為（0.7±0.5）分，與術前（4.2±0.5）分比較差異有統計學意義（t=20.239，P=0.000）；AOFAS 踝-后足評分為（94±4）分，與術前（62±2）分比較差異有統計學意義（t=–27.424，P=0.000），末次隨訪時獲優 7 例，良 2 例。見圖1。
圖1
患者，女，22歲，右側跟距骨橋（Rozansky Ⅰ型）
a. 術前踝關節側位 X 線片示 C 形征象（綠箭頭）；b. 術前跟骨軸位 X 線片示內側跟距骨橋（綠箭頭）；c. 術前踝關節冠狀位 CT 示內側跟距骨橋 Rozansky Ⅰ型（綠箭頭）；d. 術中觀察入口整體外觀；e. 術中關節鏡下見跟距骨橋表面（綠箭頭）及受到骨橋卡壓的ﾙ長屈肌腱（紅箭頭）；f. 術中骨刀鑿除跟距骨橋距骨側，見跟距內側韌帶（綠箭頭）；g. 術中見已被鑿斷的跟距骨橋骨塊（綠箭頭）；h. 術中輔助透視見跟距骨橋距骨內側部分已被鑿除（紅箭頭），跟距骨橋跟骨側部分未被鑿斷（綠箭頭）；i. 術中見骨橋清除后松解脫位狀態下的ﾙ長屈肌腱（綠箭頭）；j. 術后 1 周觀察入口（綠箭頭）及操作入口（紅箭頭）外觀；k. 術后 1 周踝關節冠狀位 CT 示內側跟距骨橋已被清除（綠箭頭）；l. 術后 1 年踝關節側位 X 線片示 C 形征象消失
Figure1. A 22-year-old female patient with right talocalcaneal coalition (Rozansky type Ⅰ)a. Lateral X-ray film of the ankle joint before operation showed C shape sign (green arrow); b. Calcaneal axial X-ray film before operation showed medial talocalcaneal coalition (green arrow); c. Coronal CT of the ankle joint before operation showed medial talocalcaneal coalition with Rozansky type Ⅰ (green arrow); d. The whole appearance surface of the observation entrance during operation; e. Arthroscopically, the surface of talocalcaneal coalition (green arrow) and the tendon of flexor hallucis longus (red arrow) were found; f. The talocalcaneal coalition was removed by a bone knife, and the medial calcaneal ligament was seen (green arrow) during operation; g. The talocalcaneal coalition which had been chiseled (green arrow) during operation; h. Intraoperative fluoroscopy showed that the medial part of the talocalcaneal coalition was drilled (red arrow), and the lateral part of the calcaneal bone was not been cut off (green arrow); i. The tendon of the flexor hallucis longus (green arrow) was loosened and dislocated during operation; j. The appearance of the observation entrance (green arrow) and operation entrance (red arrow) at 1 week after operation; k. Coronal CT reexamination at 1 week after operation showed that the talocalcaneal coalition has been cleared (green arrow); l. Lateral X-ray film of the ankle joint at 1 year after operation showed that the C shape sign disappeared
3 討論
3.1 跟距骨橋疼痛機制及單純鏡下切除手術指征
跟距骨橋常發生于中、后關節面的內側間隙，即跟骨載距突后上方與距骨后突內側結節間明顯增大、連成一片。其造成疼痛的機制有 2 種：一是跟距骨橋呈鳥喙樣突起，擠壓鄰近結構，常見肌腱卡壓移位、脛神經卡壓而繼發踝管綜合征、骨橋表面囊腫形成等相關臨床癥狀[13-15]；二是跟距骨橋改變了后足關節的正常著力點及穩定性，使足的力傳導異常，異常的應力和活動受限導致關節適應能力減弱，引起踝關節疼痛及關節退變。
保守治療可能緩解疼痛和延遲手術治療時間，但這些患者最終可能都需要手術治療[16]。文獻表明單純切除跟距骨橋[3-7, 17]可取得良好效果，因其解決了骨橋擠壓鄰近結構產生的癥狀。研究表明[7, 18-19]，單純行骨橋切除的手術指征限定在經保守治療后仍持續疼痛者，跟距骨橋發生在內側中小關節和/或后小關節，距下關節退變不能過于嚴重，關節退變范圍不能>50% 及跟骨外翻角不能過大。
3.2 后踝高位外側觀察入路結合低位內側操作入路切除跟距骨橋的優勢
郭秦煒等[4]報道的鏡下跟距骨橋切除方法，采用的入路為與外踝尖上 1.5 cm 同一水平的跟腱旁 0.5 cm，該方法操作入口與觀察入口距離過于靠近，處理跟距骨橋內側面時存在關節鏡與操作器械相互干擾、擠占空間的問題。Hayashi 等[8]介紹了通過后內方入路進行關節鏡下跟距骨橋切除，他們采用內踝尖后方 2 橫指作為觀察入路，內踝尖下方約 3 橫指寬作為工作入路，在屈趾支持帶的出入口建立后內側入路，該入路主要針對內側跟距骨橋切除，對跟距骨橋的后側不能顯露，存在一定不足。Bonasia 等[9]在 2011 年首次報道了跟距骨橋鏡下切除方法，其采用的是鄰外踝尖水平上方跟腱旁入路，他們將該入路的適應證限制在跟距骨橋后側面的切除。Jagodzinski 等[10]采用內側入路對距下中小關節骨橋切除有優勢，對距下后小關節骨橋無法顯露，且有神經血管損傷風險。
跟距骨橋由跟骨載距突與距骨后內結節間增大的骨塊相連而形成，其位置在距下關節水平，距下關節位于外踝下約 0.5 cm 水平。故本組患者操作入路選擇低位后內側，其位于外踝尖下方 0.5 cm、跟腱旁內側 0.5 cm 處。該入口優勢在于操作器械與跟骨骨橋、距下中后小關節面在同一水平高度，操作更為直觀、方便。觀察入路選擇高位后外側，其位于外踝尖上方 5 cm、跟腱旁外側 0.5 cm 處。該位置無重要的神經、血管組織經過，該處皮膚軟組織移動性、彈性好于下方靠近跟腱止點周圍的皮膚，軟組織的良好移動性使得關節鏡通過該入路可以方便地觀察到距下關節后小關節及中小關節內側面，即清楚顯露跟距骨橋的后側面及內側面。有文獻提示跟距骨橋受累位置在中小關節為 5%，中、后小關節為 27%，后小關節為 68%，后小關節受累率最高[20]。
本組后踝高位外側觀察入路對距下中、后小關節顯露清晰，再結合與距下中小關節相同水平高度的低位內側操作入路，對骨橋的清除更為直觀。該方法觀察入路口與操作入路口相距至少 6 cm，鏡下操作空間更大、更靈活，操作通道與距下關節同一水平，操作更為直觀、方便，相比一些文獻報道[4, 8-10]更具有優勢。
3.3 根據術中重要解剖標志程序化切除跟距骨橋的可行性
?長屈肌腱起自腓骨后面下 2/3，經內踝后方，由外上向內下行走于距骨后內側結節和后外側結節間溝，向跟骨載距突下方溝槽行走；?長屈肌腱腱鞘與骨面緊密相連，阻擋鏡下觀察距骨后內側結節及骨橋內側部分，故本方法將?長屈肌腱連同腱鞘自距骨骨面剝離，將其脫位并拉向內側，顯露跟距后內側結節及跟距骨橋內側面。考慮術中對?長屈肌腱進行了松解脫位，為防止術后粘連，提倡患者早期運動[10]，術后第 1 天開始對第 1 跖趾關節進行主動運動練習和被動拉伸[9]，故本手術加用坐骨神經局部阻滯麻醉以減輕術后早期活動疼痛。
由于跟距骨橋發生在距骨后內側結節與跟骨載距突之間，距下關節間隙后內側部分表面常被異常骨贅覆蓋，該處距下間隙難以識別，可通過探鉤先尋找識別距下關節間隙后外側部分，然后沿距下關節間隙后外側用髓核鉗或磨鉆由外往內清除表面覆蓋的骨橋，逐漸顯露距下關節間隙后內側，并對距骨后方結節間溝內的?長屈肌腱充分松解后脫位。在后方骨橋咬除后，依據?長屈肌腱在距骨后方自然投影走向，在?長屈肌腱的內側尋找跟距內側韌帶，該韌帶連接距骨后內側結節內側面與跟骨載距突，其可作為術中處理跟距骨橋內側部分在矢狀面上重要的解剖標志。通過該韌帶可判斷距骨后內側結節內側面在矢狀面上的大致正常界限，協助術中判斷骨橋內側部分在矢狀面上需要鑿除的大致范圍。此外，通過術中 X 線透視踝關節正位片及術中內外翻活動足踝，判斷跟距骨橋切除的程度是否足夠，必要時可適當加大骨橋切除范圍。
本方法處理跟距骨橋內側部分時，該部分骨橋前方處于關節鏡視野盲區，仍有軟組織相連。我們采用類似鱷魚捕食時的“翻滾術”，用髓核鉗抓住已鑿斷的骨橋骨塊，將髓核鉗向同一個方向旋轉，直到該部分骨橋完全游離后再取出。
故根據術中?長屈肌腱、距下關節后外側間隙、距骨后內側結節、跟距內側韌帶重要解剖標志，結合術中即刻影像檢查，程序化清除骨橋，先由外向內清除跟距骨橋后側部分，再由后向前清除跟距骨橋內側部分，操作過程具有可行性。
3.4 本方法的難點和要點
本方法的難點和要點在于跟距骨橋內側部分的顯露及切除。踝管由內踝、跟骨和屈肌支持帶構成，空間固定且有限，屈肌支持帶向跟骨發出 4 個骨纖維隔。骨纖維隔使得踝管內的結構相對固定、可移動性差，而跟距骨橋的占位效應使得骨橋內側部分的顯露更加困難。本方法使用射頻電刀朝向骨橋后側骨面，剝離松解?長屈肌腱及其腱鞘。考慮空間狹小，若使用射頻電刀松解骨橋內側部分，容易電傳導誤傷脛后神經血管束。故在顯露骨橋內側部分時，我們更換為小號 Cobb 骨膜剝離器，在骨橋表面剝離松解周圍軟組織，依次顯露跟距骨橋內側部分的后部、內側面、上表面及下表面。已有文獻采用類似方法證明了該操作方法的安全性。Hayashi 等[8]在踝管屈肌支持帶的出入口建立入路，使用 Cobb 骨膜剝離器或蚊式血管鉗對跟距骨橋表面軟組織分離，術后無神經血管損傷情況，說明在骨橋表面進行軟組織的鈍性分離松解是安全的。對于較大跟距骨橋內側部分的顯露，也可以采用邊松解邊咬除的方法，逐漸減小其對踝管的占位效應，增加操作空間。
本方法采用骨刀及髓核鉗摘除跟距骨橋的內側部分，我們在該處不使用磨鉆，認為其可能存在以下缺點：① 骨橋的占位使得踝管內可操作的空間狹小，使用磨鉆風險性高，造成嚴重損傷所需的時間極短，術者很難預防或及時制止；② 磨鉆帶有負壓，容易將神經及血管誤吸、誤傷；③ 在狹小操作空間里，磨鉆形成的骨屑影響視野判斷，容易誤傷。相對而言，使用骨刀鑿開骨橋及髓核鉗咬除骨質，其方向、力量大小更容易掌控。
3.5 本研究存在的問題及可能的研究方向
本研究存在的問題：① 本研究屬于回顧性病例分析，只納入了成人疼痛性跟距骨橋，包括 Rozansky Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，由于病例數較少，未對不同類型的骨橋進行效果比較，有文獻指出不同類型跟距骨橋行骨橋切除的手術效果不同[21]。② 本研究沒有將未成年患者納入，而疼痛性跟距骨橋常常開始發病于未成年人[22-25]。③ 本組病例只有手術前后的自身對比數據，沒有同時期、采用其他關節鏡入路手術的對照組比較。④ 本研究術后短期隨訪療效尚可，遠期隨訪結果有待進一步觀察。⑤ 本方法無法適用于所有情況的跟距骨橋清除，納入手術的 9 例患者均無后足畸形[26-27]或踝關節后內側撞擊征[28]，且距下關節無明顯退變、骨橋累及距下關節面未超過 1/2，有學者建議在切除跟距骨橋的同時對外翻足畸形進行矯正[29]。⑥ 本方法的術中影像輔助只采用 X 線透視協助判斷，但透視無法提供足夠的骨橋清除情況細節。有文獻描述了術中計算機斷層掃描與導航系統的結合，以更加精準切除跟距骨橋[30-32]；另有學者建議使用 3D 打印導板作為導航以更加精準切除跟距骨橋[33]；也有學者建議在距下關節內橫穿放置 2 枚克氏針結合術中透視進行跟距骨橋切除[34]。將來可能的研究方向可納入更多類型跟距骨橋及有癥狀的未成年患者，改進影像輔助方法，如術中導航技術[35]及 3D 打印技術[36]，以更精準、徹底切除跟距骨橋，并注意術后長期隨訪、追蹤手術遠期療效。
綜上述，后踝高位外側觀察入路結合低位內側操作入路鏡下顯露跟距骨橋更直觀，操作空間更大、更靈活，根據術中特定解剖標志程序化清除跟距骨橋，操作具有可行性。
作者貢獻：吳國忠負責科研設計及實施，數據收集整理及統計分析，文章撰寫；王文懷負責科研設計及實施，手術操作，理論支持，文章修訂；陳守勃、林三福協助科研實施，科研數據收集、整理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經福建醫科大學附屬第二醫院醫學倫理委員會批準［（2019）福醫附二院倫理審字（190）號］。
