引用本文： 楊金杰. 微骨折術聯合關節腔內注射富血小板血漿治療小面積距骨骨軟骨損傷. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(1): 53-56. doi: 10.7507/1002-1892.201904093 復制
距骨骨軟骨損傷（osteochondral lesion of the talus，OLT）是臨床踝關節損傷常見類型，常發生于踝關節急性損傷或慢性反復微損傷后，可引起踝關節疼痛、活動受限及關節絞鎖等。微骨折術可刺激骨髓再生，促進新生軟骨形成，是臨床治療踝、膝、髖關節等慢性小面積（<1.5 cm2）骨軟骨損傷的傳統手術方法[1-2]。富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）含有多種生長因子，可以促進骨損傷修復，抑制炎性反應。近年，關節腔內注射 PRP 已逐漸成為治療骨軟骨損傷的一種新型輔助方法[3]。國外研究發現，采用微骨折術聯合 PRP 治療小面積骨軟骨損傷具有良好療效[4]，但目前國內對于該聯合治療方法的研究報道較少。為此，我們進行了前瞻性隨機對照研究，以小面積 OLT 患者為研究對象，分別采用單純微骨折術或聯合關節腔內注射 PRP 治療，進一步探討聯合治療方法的療效及優勢，為其在臨床廣泛應用提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① MRI 檢查顯示 OLT，關節鏡下清創后顯示損傷面積<1.5 cm2；② 病程>6 個月，經正規保守治療無效；③ 患側踝關節無骨折、手術史；④ 患者簽署知情同意書。排除標準：① 合并風濕性關節炎、類風濕性關節炎及自身免疫性疾病等；② 合并出血性疾病或血液病；③ 合并嚴重心腦血管疾病、高血壓、糖尿病及惡性腫瘤等手術禁忌證；④ 近期服用抗凝血劑。2014 年 9 月—2017 年 10 月，共收治 OLT 患者 187 例，其中 43 例符合選擇標準納入研究，采用隨機數字表法將其分為微骨折術組（21 例）和聯合組（22 例）。
1.2 一般資料
微骨折術組：男 13 例，女 8 例；年齡 26～55 歲，平均 36.8 歲。病程 6～31 個月，平均 16.2 個月。左側 9 例，右側 12 例。損傷部位：距骨穹窿內側 15 例，外側 6 例；病損面積（0.93±0.41）cm2。Mintz 分型[5]：1 級 3 例、2 級 3 例、3 級 10 例、4 級 3 例、5 級 2 例。
聯合組：男 12 例，女 10 例；年齡 24～57 歲，平均 35.9 歲。病程 6～35 個月，平均 15. 9 個月。左側 10 例，右側 12 例。損傷部位：距骨穹窿內側 15 例，外側 7 例；病損面積（0.94±0.44）cm2。Mintz 分型：1 級 4 例、2 級 5 例、3 級 9 例、4 級 3 例、5 級 1 例。
兩組患者性別、年齡、病程、側別、損傷部位、病損面積、Mintz 分型以及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者 VAS 評分及 AOFAS 踝與后足評分比較（
）
Table1.
Comparison of VAS score and AOFAS ankle-hind foot score between the two groups (
)
1.3 治療方法
1.3.1 自體 PRP 制備
抽取聯合組患者肘正中靜脈血 37 mL，其中 1 mL 加入抗凝真空采血管中，使用血細胞分析儀進行血小板計數，為（205.36±26.22）×109/L。其余 36 mL 加入含 4 mL 枸櫞酸鈉的無菌離心管中，混勻后采用二次離心法（離心半徑 15 cm、2 000 r/min，離心 10 min）制備 PRP 4 mL。取 0.5 mL 行血小板計數，為（835.44±74.15）×109/L，達全血 4 倍以上，符合 PRP 標準。
1.3.2 手術方法
兩組治療均由同一醫師完成。微骨折組采用微骨折術治療，聯合組應用微骨折術聯合 PRP 治療。
① 微骨折術：持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，患肢大腿近端上充氣止血帶。通過踝關節前外側、前內側入路置入關節鏡后行探查及清理，以充分暴露距骨病灶處。使用探針探查 OLT 范圍和位置，刨刀或射頻電刀清除增生的滑膜和病變軟骨，刮匙清除不穩定距骨骨軟骨。關節鏡下清理完畢后，使用微骨折打孔錐垂直于病變區打孔，深度 3～4 mm，間距 2～3 mm。打孔后放松止血帶，若血液自骨孔滲出，表明骨孔深度適宜，否則繼續加深骨孔至有血液滲出。
② PRP 注射：取 3 mL 自體 PRP，加入 10% CaCl2 0.3 mL 以激活血小板。以距骨上方脛腓關節處的三角腔隙進針，回抽見少量關節液提示針頭進入關節腔，注射 PRP 2.5 mL，注射后被動屈伸踝關節[6]。術畢關閉切口，加壓包扎。每周 1 次，每次 2.5 mL，4 次為 1 個療程。
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組術后定期更換敷料，觀察切口情況。患肢以石膏固定于功能位 6 周。術后 6～12 周改為支具固定，囑患者于床上由踝關節被動背伸、跖屈運動過渡至主動活動，開始逐漸負重行走；術后 6 個月患者恢復正常行走，避免劇烈負重活動。囑患者定期復查踝關節功能恢復情況，并指導其康復鍛煉。
術前及術后 6、12 個月采用 VAS 評分評價患肢踝關節疼痛程度，AOFAS 踝與后足評分評價患足功能；采用 MRI 檢查 OLT 損傷程度及恢復情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 SNK 檢驗；組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后兩組切口均 Ⅰ 期愈合，無靜脈血栓形成、踝關節內感染等并發癥發生。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～18 個月，平均 15.6 個月。術后 6、12 個月兩組患者 VAS 評分及 AOFAS 踝與后足評分均較術前顯著改善，術后 12 個月較 6 個月時進一步改善，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后 6、12 個月，聯合組 VAS 評分及 AOFAS 踝與后足評分顯著優于微骨折組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。MRI 復查示，術后 12 個月兩組患者 OLT 處均填充良好，無明顯差異。見圖 1、2。
圖1
微骨折組患者，男，45 歲，左側 OLT MRI
a. 術前 箭頭示骨軟骨缺損處；b. 術后 12 個月
Figure1. MRI of a 45-year-old male patient with OLT of the left ankle in micro-fracture groupa. Before operation Arrow indicated the lesion; b. At 12 months after operation
圖2
聯合組患者，女，39 歲，右側 OLT MRI
a. 術前 箭頭示骨軟骨缺損處；b. 術后 12 個月
Figure2. MRI of a 39-year-old female patient with OLT of the right ankle in combined groupa. Before operation Arrow indicated the lesion; b. At 12 months after operation
3 討論
OLT 是指累及距骨頂部的骨軟骨面或軟骨下骨損傷，以內側穹窿損傷最常見。由于關節軟骨缺乏血供，無神經、淋巴分布，其再生和修復能力較差，因此慢性損傷常引起踝關節骨關節炎、足踝畸形等并發癥發生。臨床研究顯示，慢性 OLT 保守治療效果不理想，因此常采用手術療法[7]。
微骨折術是一種在病損軟骨處鉆孔的手術方法，可以使骨髓中 BMSCs、生長因子等進入損傷部位，從而促進纖維軟骨形成，修復軟骨損傷，對于治療軟骨損傷有較好臨床療效[8]。魏民等[9]對 42 例 OLT 患者采用微骨折術治療，術后 1、2 年 AOFAS 踝與后足評分較術前明顯升高（P<0.05）。然而，與透明軟骨相比，微骨折術后形成的纖維軟骨拉伸及抗壓能力較差，因此微骨折術僅適用于小面積（<1.5 cm2）軟骨損傷。D’Ambrosi 等[10]采用微骨折術治療損傷面積<1.5 cm2的 OLT 患者，結果發現與術前比較，術后 6、12、24 個月 AOFAS 踝與后足評分升高、VAS 評分降低，MRI 顯示術后 OLT 面積較術前明顯減小，表明微骨折術可減輕踝關節疼痛，促進軟骨修復，改善踝關節功能。朱淵等[11]認為對于面積>1.5 cm2距骨軟骨損傷或>7 mm 的軟骨下骨囊腫，不建議采用微骨折術。因此，本研究選取小面積（<1.5 cm2）OLT 患者為研究對象。
PRP 是自體全血通過分離提取的血小板濃縮液，可有效促進組織再生，是臨床中治療軟骨損傷的輔助手段之一[12]。研究顯示，PRP 聯合軟骨細胞可促進損傷處透明軟骨形成，而單獨應用 PRP 不能形成與正常軟骨組織形態一致的新生軟骨[13]。劉義等[14]以 169 例膝骨關節炎患者為研究對象，探討關節鏡下微創手術聯合 PRP 的臨床療效，結果發現與微創組比較，聯合組 VAS 評分、Lysholm 評分明顯改善，表明微創手術后，PRP 可通過促進軟骨細胞及軟骨下骨細胞分裂增殖，修復關節軟骨，改善膝關節功能。研究顯示，PRP 可通過促進軟骨下骨前體細胞垂直遷移、抑制軟骨細胞炎性反應，促進滑膜細胞分泌關節滑液等方式修復關節軟骨[15]。體外細胞培養及動物實驗[16]發現，PRP 可刺激軟骨下骨前體細胞垂直遷移至軟骨損傷部位，并分泌Ⅱ型膠原、蛋白聚糖等，促進軟骨下骨前體細胞分化形成透明軟骨。Xie 等[17]發現 PRP 通過刺激滑膜細胞分泌金屬蛋白酶，調節內源性透明質酸的合成、分泌，起到營養關節軟骨的作用。
關節鏡下微骨折術可誘導骨松質 MSCs 增殖并遷移至軟骨缺損區域，為損傷軟骨提供了營養通路。PRP 可為軟骨損傷提供高濃度的外來生長因子，促進透明軟骨基質的形成，并能夠促進修復軟骨的整合，可有效彌補微骨折術后纖維軟骨抗壓能力差的不足，可作為微骨折術的聯合治療手段[18]。本研究結果表明，微骨折術聯合 PRP 注射，可有效促進受損軟骨修復，二者互為補充。該方法具有以下優點：① 操作簡單、創傷小、安全性高、住院周期短。② 自身血小板的提取方法簡便，可操作性強。③ PRP 是從患者血液中提取，極少出現自身排斥反應。但該方法也有不足之處：① 適應證具有局限性，主要針對小面積 OLT，不適用于大面積 OLT；② PRP 目前尚無統一的制備標準。
綜上述，微骨折術聯合 PRP 治療 OLT 可有效減輕疼痛、改善踝關節功能，具有良好近期臨床療效。然而，本研究樣本較少，需要繼續增加樣本量，遠期臨床療效如何還需進一步觀察。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經邯鄲市第一醫院倫理委員會批準（2019 倫審醫第 39 號）；中國臨床試驗注冊號：ChiCTR1900027593。
距骨骨軟骨損傷（osteochondral lesion of the talus，OLT）是臨床踝關節損傷常見類型，常發生于踝關節急性損傷或慢性反復微損傷后，可引起踝關節疼痛、活動受限及關節絞鎖等。微骨折術可刺激骨髓再生，促進新生軟骨形成，是臨床治療踝、膝、髖關節等慢性小面積（<1.5 cm2）骨軟骨損傷的傳統手術方法[1-2]。富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）含有多種生長因子，可以促進骨損傷修復，抑制炎性反應。近年，關節腔內注射 PRP 已逐漸成為治療骨軟骨損傷的一種新型輔助方法[3]。國外研究發現，采用微骨折術聯合 PRP 治療小面積骨軟骨損傷具有良好療效[4]，但目前國內對于該聯合治療方法的研究報道較少。為此，我們進行了前瞻性隨機對照研究，以小面積 OLT 患者為研究對象，分別采用單純微骨折術或聯合關節腔內注射 PRP 治療，進一步探討聯合治療方法的療效及優勢，為其在臨床廣泛應用提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① MRI 檢查顯示 OLT，關節鏡下清創后顯示損傷面積<1.5 cm2；② 病程>6 個月，經正規保守治療無效；③ 患側踝關節無骨折、手術史；④ 患者簽署知情同意書。排除標準：① 合并風濕性關節炎、類風濕性關節炎及自身免疫性疾病等；② 合并出血性疾病或血液病；③ 合并嚴重心腦血管疾病、高血壓、糖尿病及惡性腫瘤等手術禁忌證；④ 近期服用抗凝血劑。2014 年 9 月—2017 年 10 月，共收治 OLT 患者 187 例，其中 43 例符合選擇標準納入研究，采用隨機數字表法將其分為微骨折術組（21 例）和聯合組（22 例）。
1.2 一般資料
微骨折術組：男 13 例，女 8 例；年齡 26～55 歲，平均 36.8 歲。病程 6～31 個月，平均 16.2 個月。左側 9 例，右側 12 例。損傷部位：距骨穹窿內側 15 例，外側 6 例；病損面積（0.93±0.41）cm2。Mintz 分型[5]：1 級 3 例、2 級 3 例、3 級 10 例、4 級 3 例、5 級 2 例。
聯合組：男 12 例，女 10 例；年齡 24～57 歲，平均 35.9 歲。病程 6～35 個月，平均 15. 9 個月。左側 10 例，右側 12 例。損傷部位：距骨穹窿內側 15 例，外側 7 例；病損面積（0.94±0.44）cm2。Mintz 分型：1 級 4 例、2 級 5 例、3 級 9 例、4 級 3 例、5 級 1 例。
兩組患者性別、年齡、病程、側別、損傷部位、病損面積、Mintz 分型以及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者 VAS 評分及 AOFAS 踝與后足評分比較（）
Table1.
Comparison of VAS score and AOFAS ankle-hind foot score between the two groups ()
1.3 治療方法
1.3.1 自體 PRP 制備
抽取聯合組患者肘正中靜脈血 37 mL，其中 1 mL 加入抗凝真空采血管中，使用血細胞分析儀進行血小板計數，為（205.36±26.22）×109/L。其余 36 mL 加入含 4 mL 枸櫞酸鈉的無菌離心管中，混勻后采用二次離心法（離心半徑 15 cm、2 000 r/min，離心 10 min）制備 PRP 4 mL。取 0.5 mL 行血小板計數，為（835.44±74.15）×109/L，達全血 4 倍以上，符合 PRP 標準。
1.3.2 手術方法
兩組治療均由同一醫師完成。微骨折組采用微骨折術治療，聯合組應用微骨折術聯合 PRP 治療。
① 微骨折術：持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，患肢大腿近端上充氣止血帶。通過踝關節前外側、前內側入路置入關節鏡后行探查及清理，以充分暴露距骨病灶處。使用探針探查 OLT 范圍和位置，刨刀或射頻電刀清除增生的滑膜和病變軟骨，刮匙清除不穩定距骨骨軟骨。關節鏡下清理完畢后，使用微骨折打孔錐垂直于病變區打孔，深度 3～4 mm，間距 2～3 mm。打孔后放松止血帶，若血液自骨孔滲出，表明骨孔深度適宜，否則繼續加深骨孔至有血液滲出。
② PRP 注射：取 3 mL 自體 PRP，加入 10% CaCl2 0.3 mL 以激活血小板。以距骨上方脛腓關節處的三角腔隙進針，回抽見少量關節液提示針頭進入關節腔，注射 PRP 2.5 mL，注射后被動屈伸踝關節[6]。術畢關閉切口，加壓包扎。每周 1 次，每次 2.5 mL，4 次為 1 個療程。
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組術后定期更換敷料，觀察切口情況。患肢以石膏固定于功能位 6 周。術后 6～12 周改為支具固定，囑患者于床上由踝關節被動背伸、跖屈運動過渡至主動活動，開始逐漸負重行走；術后 6 個月患者恢復正常行走，避免劇烈負重活動。囑患者定期復查踝關節功能恢復情況，并指導其康復鍛煉。
術前及術后 6、12 個月采用 VAS 評分評價患肢踝關節疼痛程度，AOFAS 踝與后足評分評價患足功能；采用 MRI 檢查 OLT 損傷程度及恢復情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 SNK 檢驗；組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后兩組切口均 Ⅰ 期愈合，無靜脈血栓形成、踝關節內感染等并發癥發生。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～18 個月，平均 15.6 個月。術后 6、12 個月兩組患者 VAS 評分及 AOFAS 踝與后足評分均較術前顯著改善，術后 12 個月較 6 個月時進一步改善，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后 6、12 個月，聯合組 VAS 評分及 AOFAS 踝與后足評分顯著優于微骨折組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。MRI 復查示，術后 12 個月兩組患者 OLT 處均填充良好，無明顯差異。見圖 1、2。
圖1
微骨折組患者，男，45 歲，左側 OLT MRI
a. 術前 箭頭示骨軟骨缺損處；b. 術后 12 個月
Figure1. MRI of a 45-year-old male patient with OLT of the left ankle in micro-fracture groupa. Before operation Arrow indicated the lesion; b. At 12 months after operation
圖2
聯合組患者，女，39 歲，右側 OLT MRI
a. 術前 箭頭示骨軟骨缺損處；b. 術后 12 個月
Figure2. MRI of a 39-year-old female patient with OLT of the right ankle in combined groupa. Before operation Arrow indicated the lesion; b. At 12 months after operation
3 討論
OLT 是指累及距骨頂部的骨軟骨面或軟骨下骨損傷，以內側穹窿損傷最常見。由于關節軟骨缺乏血供，無神經、淋巴分布，其再生和修復能力較差，因此慢性損傷常引起踝關節骨關節炎、足踝畸形等并發癥發生。臨床研究顯示，慢性 OLT 保守治療效果不理想，因此常采用手術療法[7]。
微骨折術是一種在病損軟骨處鉆孔的手術方法，可以使骨髓中 BMSCs、生長因子等進入損傷部位，從而促進纖維軟骨形成，修復軟骨損傷，對于治療軟骨損傷有較好臨床療效[8]。魏民等[9]對 42 例 OLT 患者采用微骨折術治療，術后 1、2 年 AOFAS 踝與后足評分較術前明顯升高（P<0.05）。然而，與透明軟骨相比，微骨折術后形成的纖維軟骨拉伸及抗壓能力較差，因此微骨折術僅適用于小面積（<1.5 cm2）軟骨損傷。D’Ambrosi 等[10]采用微骨折術治療損傷面積<1.5 cm2的 OLT 患者，結果發現與術前比較，術后 6、12、24 個月 AOFAS 踝與后足評分升高、VAS 評分降低，MRI 顯示術后 OLT 面積較術前明顯減小，表明微骨折術可減輕踝關節疼痛，促進軟骨修復，改善踝關節功能。朱淵等[11]認為對于面積>1.5 cm2距骨軟骨損傷或>7 mm 的軟骨下骨囊腫，不建議采用微骨折術。因此，本研究選取小面積（<1.5 cm2）OLT 患者為研究對象。
PRP 是自體全血通過分離提取的血小板濃縮液，可有效促進組織再生，是臨床中治療軟骨損傷的輔助手段之一[12]。研究顯示，PRP 聯合軟骨細胞可促進損傷處透明軟骨形成，而單獨應用 PRP 不能形成與正常軟骨組織形態一致的新生軟骨[13]。劉義等[14]以 169 例膝骨關節炎患者為研究對象，探討關節鏡下微創手術聯合 PRP 的臨床療效，結果發現與微創組比較，聯合組 VAS 評分、Lysholm 評分明顯改善，表明微創手術后，PRP 可通過促進軟骨細胞及軟骨下骨細胞分裂增殖，修復關節軟骨，改善膝關節功能。研究顯示，PRP 可通過促進軟骨下骨前體細胞垂直遷移、抑制軟骨細胞炎性反應，促進滑膜細胞分泌關節滑液等方式修復關節軟骨[15]。體外細胞培養及動物實驗[16]發現，PRP 可刺激軟骨下骨前體細胞垂直遷移至軟骨損傷部位，并分泌Ⅱ型膠原、蛋白聚糖等，促進軟骨下骨前體細胞分化形成透明軟骨。Xie 等[17]發現 PRP 通過刺激滑膜細胞分泌金屬蛋白酶，調節內源性透明質酸的合成、分泌，起到營養關節軟骨的作用。
關節鏡下微骨折術可誘導骨松質 MSCs 增殖并遷移至軟骨缺損區域，為損傷軟骨提供了營養通路。PRP 可為軟骨損傷提供高濃度的外來生長因子，促進透明軟骨基質的形成，并能夠促進修復軟骨的整合，可有效彌補微骨折術后纖維軟骨抗壓能力差的不足，可作為微骨折術的聯合治療手段[18]。本研究結果表明，微骨折術聯合 PRP 注射，可有效促進受損軟骨修復，二者互為補充。該方法具有以下優點：① 操作簡單、創傷小、安全性高、住院周期短。② 自身血小板的提取方法簡便，可操作性強。③ PRP 是從患者血液中提取，極少出現自身排斥反應。但該方法也有不足之處：① 適應證具有局限性，主要針對小面積 OLT，不適用于大面積 OLT；② PRP 目前尚無統一的制備標準。
綜上述，微骨折術聯合 PRP 治療 OLT 可有效減輕疼痛、改善踝關節功能，具有良好近期臨床療效。然而，本研究樣本較少，需要繼續增加樣本量，遠期臨床療效如何還需進一步觀察。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經邯鄲市第一醫院倫理委員會批準（2019 倫審醫第 39 號）；中國臨床試驗注冊號：ChiCTR1900027593。
