引用本文： 易剛, 扶世杰, 楊靜, 汪國友, 劉洋, 郭曉光, 石杰, 張磊. 全關節鏡下與改良開放式 Brostr?m 錨釘修復距腓前韌帶的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(12): 1503-1509. doi: 10.7507/1002-1892.201905072 復制
踝關節扭傷屬于常見運動損傷，常累及距腓前韌帶（anterior talofibular ligament，ATFL），導致 ATFL 損傷甚至完全斷裂。ATFL 損傷后，大多數患者經康復、理療等保守治療有效，但有少數患者保守治療失敗，進而發展為慢性踝關節外側不穩（lateral instability of the ankle，LIA），嚴重影響關節功能。因此，對于保守治療無效患者需手術治療，旨在重建踝關節穩定性和功能。目前臨床主要采用殘端韌帶修復和移植物（自體或同種異體肌腱）重建兩種術式[1-2]，若患者 ATFL 殘端充足，首選殘端韌帶修復。
目前殘端韌帶修復術式較多，其中改良開放式 Brostr?m 錨釘修復術是公認的治療 LIA 金標準[3-5]。術后患者可早期負重鍛煉、恢復時間短，甚至能滿足運動員恢復至術前高運動水平的需求[5]。隨著關節鏡和微創技術的發展，近年有報道關節鏡技術用于修復 ATFL 治療 LIA 操作簡便、效果好[1, 6-9]，但目前鮮有全關節鏡下與改良開放式 Brostr?m 錨釘修復技術的對比研究，為此我們對收治的 LIA 患者臨床資料進行回顧分析，探討兩種術式療效及優勢，以期為臨床治療提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡 18～60 歲；② 反復發作并經保守治療無效的踝關節扭傷；③ 術前經專科體征檢查、踝關節應力位 X 線片及 MRI 檢查提示 ATFL 損傷，符合 LIA 診斷；④ 踝關節鏡檢查明確腓骨端 ATFL 損傷；⑤ 獲定期隨訪且隨訪時間超過 24 個月。排除標準：① 因 ATFL 殘端不足需行肌腱重建術；② 伴其他嚴重踝關節疾病或踝關節畸形；③ 伴踝關節周圍骨折；④ 翻修手術；⑤ 因重大疾病或體質等因素不宜手術者。2014 年 1 月—2017 年 1 月，共 65 例患者符合選擇標準納入研究。35 例行全關節鏡下錨釘修復（關節鏡組），30 例行改良開放式 Brostr?m 錨釘修復（開放組）。
關節鏡組：男 24 例，女 11 例；年齡 18～56 歲，平均 39.3 歲。左踝 16 例，右踝 19 例。受傷至手術時間 1～5 個月，平均 3.1 個月。開放組：男 22 例，女 8 例；年齡 22～54 歲，平均 37.3 歲。左踝 12 例，右踝 18 例。受傷至手術時間 1～4 個月，平均 2.8 個月。
兩組患者年齡、性別、損傷側別、受傷至手術時間以及術前卡爾森踝關節功能（KAF）評分、美國矯形足踝協會（AOFAS）評分、日本足踝外科學會（JSSF）量表評分、距骨前移、距骨傾斜角等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
兩組手術均由同一組醫生完成。采用全麻或蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉，患者取仰臥位，患側大腿綁氣壓止血帶。
1.2.1 關節鏡組
踝關節固定于跖屈中立位，以內側中線入路為視覺入路、輔助前外側入路為操作入路。其中，內側中線入路處于脛骨前肌肌腱外側邊緣，輔助前外側入路在腓骨尖前方約 1.5 cm 處。關節鏡下探查并評估關節內軟骨及 ATFL 等組織損傷情況，予以骨贅磨除、滑膜清理、距骨軟骨面修復（3 例Ⅰ、Ⅱ 型軟骨損傷行軟骨修整術，7 例 Ⅲ、Ⅳ 型行微骨折處理）等處理。鏡下檢查進一步明確患者均為腓骨端 ATFL 損傷且殘留足量組織用于修復。
ATFL 縫合修復分為兩步：第 1 步植入帶縫線錨釘，在內側中線入路輔助下，從輔助前外側入路于 ATFL 腓骨附著點植入 1 枚雙縫線可吸收骨錨釘（Smith & Nephew 公司，美國），錨釘直徑 2.9 mm，并攜帶 2 根 2 號 ULTRABRAID 超強縫線；第 2 步將錨釘 2 根縫線穿過 ATFL 并打結固定于腓骨。具體操作步驟：將一針頭從輔助前外側入路前下方約 1 cm 處穿入，該針頭攜帶 1 根 2-0 尼龍環，可在后續操作中引導錨釘縫線順利穿過 ATFL。針頭依次穿過皮膚、皮下組織進入踝關節腔，從下往上穿過 ATFL，然后用一抓握鉗通過輔助前外側入路進入夾住尼龍環后拔出，尼龍環引導錨釘 1 根縫線穿過 ATFL 后從輔助前外側入路拔出；重復上述步驟，使錨釘另 1 根縫線穿過 ATFL 并加固伸肌下支持帶（inferior extensor retinaculum，IER），最后縫線打結固定于 ATFL 腓骨附著點，注意兩縫線間保持適當距離。探查踝關節穩定后縫合切口。見圖 1、2。
圖1
全關節鏡下 ATFL 錨釘修復手術入路示意圖
a～c. 手術入路 MM：內側中線入路 ACAL：輔助前外側入路 TA：脛骨前肌腱 LM：外踝；d. 帶縫線錨釘植入
Figure1. The approaches of all-arthroscopic techniquea-c. Approaches MM: Medial midline approach ACAL: Accessory anterolateral approach TA: Tibialis anterior LM: Lateral malleolus; d. Implantation of anchor
圖2
全關節鏡下 ATFL 錨釘修復操作示意圖
a、b. 通過輔助前外側入路于 ATFL 腓骨附著點植入帶線錨釘；c. 于輔助前外側入路前下方穿入針頭；d. 針頭進入關節腔后穿透 ATFL；e. 通過輔助前外側入路拔出尼龍環；f. 將另一縫線穿透 ATFL 后于腓骨上打結固定
Figure2. The procedure of all-arthroscopic repair of ATFL with anchorsa, b. The anchor was placed at the fibular attachment point of ATFL through the accessory anterolateral approach; c. The needle was placed via the accessory anterolateral approach; d. The needle was penetrated the ATFL after entering the articular cavity; e. The nylon ring was pulled out via the accessory anterolateral approach; f. The other suture was penetrated the ATFL and fixed with top knot
1.2.2 開放組
關節鏡下探查并行骨贅磨除、滑膜清理及距骨軟骨面修復（2 例 Ⅰ、Ⅱ型損傷行軟骨修整術，5 例 Ⅲ、Ⅳ 型損傷行微骨折處理）等相應處理，患者體位及操作方法與關節鏡組一致。鏡下檢查進一步明確患者均為腓骨端 ATFL 損傷且殘留足量組織用于修復。然后采用改良開放式 Brostr?m 入路，于腓骨遠端前作一長 3～4 cm 切口，逐層切開，注意分離 ATFL 和 IER。在與關節鏡組相同的腓骨遠端位置（ATFL 腓骨附著點）植入 1 枚雙縫線可吸收骨錨釘，直視下縫線固定 ATFL 于腓骨，加強固定 IER。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后采用短腿石膏固定術肢，維持踝關節中立位。術后第 2 天開始等長收縮訓練肌肉群；2 周后拆除石膏，更換為踝關節功能鍛煉支具，開始部分負重，在康復師指導下行肌力訓練及主、被動活動鍛煉；6 周后開始平衡訓練和耐力訓練，并過渡至完全負重。
記錄 2 組術中出血量、手術時間、術后恢復正常生活時間，以及隨訪期間并發癥發生情況。術前以及術后 2 周、3 個月、末次隨訪時，攝踝關節正側位 X 線片，測量前抽屜試驗時距骨前移、內翻應力測試時距骨傾斜角；采用 KAF 評分、AOFAS 評分、JSSF 量表評分評價踝關節功能，末次隨訪時按各評級系統評分標準進行分級。
1.4 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗，等級資料采用秩和檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 24～30 個月，平均 26 個月。關節鏡組手術時間、術中出血量及術后恢復正常生活時間均明顯優于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。關節鏡組術后出現暫時性腳踝及足背麻木 2 例、線頭反應 1 例，開放組上述并發癥各發生 2 例；患者腳踝及足背麻木癥狀均自行緩解，線頭反應經切口清創、取出線頭后消失。其余患者切口均Ⅰ期愈合，無早期手術相關并發癥發生。
表1
兩組患者臨床指標比較（
）
Table1.
Comparison of clinical indicators between the two groups (
)
術后 2 周，關節鏡組 AOFAS 評分、KAF 評分及 JSSF 量表評分均優于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 3 個月及末次隨訪時兩組上述評分差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。末次隨訪時，兩組 KAF 評分、AOFAS 評分及 JSSF 量表評分等級差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 3。X 線片測量，術后 2 周、3 個月及末次隨訪時兩組距骨前移和距骨傾斜角差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 4。隨訪期間兩組均未出現錨釘拔出、踝關節不穩及其他并發癥。見圖 3。
表2
手術前后兩組踝關節功能評分比較（
）
Table2.
Comparison of functional scores at pre- and post-operation between the two groups (
)
表3
兩組末次隨訪時踝關節功能評分等級結果比較
Table3.
Comparison of functional grading at last follow-up between the two groups
表4
手術前后兩組距骨前移及距骨傾斜角比較（
）
Table4.
Comparison of the anterior displacement and the tilt angle of talus at pre- and post-operation between the two groups (
)
圖3
關節鏡組患者，女，32 歲，右側 LIA 踝關節正位 X 線片
a. 術前；b. 術后 2 周；c. 術后 1 年
Figure3. Anteroposterior X-ray films of a 32-year-old female patient with right LIA in arthroscopic groupa. Before operation; b At 2 weeks after operation; c. At 1 year after operation
3 討論
臨床 LIA 手術治療目的是最大程度恢復踝關節穩定性及功能，對于 ATFL 殘留充分的患者可選擇韌帶修復。ATFL 修復不僅能盡可能維持原踝關節的解剖結構及生物力學[10-12]，而且無需取用自體肌腱重建，減少創傷和術后并發癥。近年國內外大量研究表明，開放及關節鏡下 ATFL 修復術均安全、可行且效果良好[13-17]，但是鮮有兩者療效對比報道。為此，我們進行了兩種術式的臨床比較研究。
全關節鏡下手術為微創術式，無需在腓骨遠端前作一長 3～4 cm 切口，僅作兩個關節鏡切口，有效減小了血管損傷，減少術中出血，同時也縮短了手術時間。本研究結果顯示關節鏡組手術時間及術中出血量均顯著低于開放組。既往關節鏡技術至少需要 3 個切口[7, 9, 18]，在 ATFL 周圍最小面積清創且保證全關節鏡下手術能順利完成前提下，結合以往經皮技術及皮膚切口延伸技術報道，本研究關節鏡組選擇了輔助前外側和內側中線兩個手術入路，手術均順利完成。切口小，ATFL 周圍組織損傷也相應減小，術后粘連發生率降低，有利于患者關節功能恢復及盡早恢復正常生活。本研究關節鏡組患者術后恢復正常生活時間較開放組明顯縮短，術后 2 周時 AOFAS 評分、KAF 評分及 JSSF 量表評分均顯著優于開放組。ATFL 修復術后存在失敗風險，Petrera 等[19]對 49 例改良開放式 Brostr?m 錨釘修復術患者進行隨訪，發現手術失敗率約為 6%。Maffulli 等[20]對 38 例接受改良開放式 Brostr?m 錨釘修復術的 LIA 患者進行平均 8.7 年的隨訪，結果 5 例（13%）患者復發。本研究兩組患者均在關節鏡下進一步明確為韌帶殘留量充足、狀況良好，最終確定行殘端韌帶修復術，隨訪期間無手術失敗及 LIA 復發。
經臨床應用，我們認為兩手術入路全關節鏡下錨釘修復術也存在一定不足。首先，關節鏡手術有一定學習曲線，術者達到熟練完成手術需要一定時間及經驗積累。關節鏡組患者中早期手術的 10 例手術時間略長（26～45 min），之后收治的 25 例患者手術時間顯著縮短為 15～28 min。此外，全關節鏡下 ATFL 錨釘修復有其適應證，患者合并嚴重疾病時常無法實施。全關節鏡技術也存在損傷腓淺神經風險，術后關節鏡組 2 例腓淺神經損傷，表現為暫時性腳踝及足背麻木，分析原因為輔助前外側入路與腓淺神經走行較近。但有研究報道開放性手術切口也與腓淺神經靠近，易引起腓淺神經損傷[21-22]，本研究開放組術后也有 2 例患者出現腓淺神經損傷癥狀，分析可能為 IER 在手術過程中對該神經造成了壓迫或刺激。但是兩組手術操作均在以往研究報道的安全區域[23]內進行，因此如何避免腓淺神經損傷有待進一步明確。既往研究認為加強縫合 IER 能增強韌帶修復的穩定性，本研究兩組均行 IER 加強固定。但 Maffulli 等[20]通過 9 年臨床隨訪發現在未行 IER 加強情況下，無神經損傷發生。因此，全關節鏡或開放手術中是否加強固定 IER 以及相應療效也是下一步研究重點。
綜上述，在 ATFL 殘端充足前提下，全關節鏡下與改良開放式 Brostr?m 錨釘修復治療 LIA 均能取得良好療效。與改良開放式 Brostr?m 錨釘修復相比，全關節鏡下錨釘修復手術時間短、創傷小、恢復快，但當無法順利行關節鏡修復時，要及時調整手術方案，避免手術失敗。另外，本研究隨訪時間較短，需要進一步隨訪評估遠期療效。
作者貢獻：易剛負責實驗設計及實施、數據收集整理及統計分析、起草文章，扶世杰負責實驗設計及實施、對文章知識性內容作批評性審閱，楊靜負責數據收集整理、圖片處理及統計分析，汪國友起草文章、對文章的知識性內容作批評性審閱，劉洋、郭曉光、石杰負責數據和圖片的收集整理，張磊負責實驗設計、對文章的知識性內容作批評性審閱、相關經費支持。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經西南醫科大學附屬中醫醫院醫學倫理審查委員會批準（KY201806121）。
踝關節扭傷屬于常見運動損傷，常累及距腓前韌帶（anterior talofibular ligament，ATFL），導致 ATFL 損傷甚至完全斷裂。ATFL 損傷后，大多數患者經康復、理療等保守治療有效，但有少數患者保守治療失敗，進而發展為慢性踝關節外側不穩（lateral instability of the ankle，LIA），嚴重影響關節功能。因此，對于保守治療無效患者需手術治療，旨在重建踝關節穩定性和功能。目前臨床主要采用殘端韌帶修復和移植物（自體或同種異體肌腱）重建兩種術式[1-2]，若患者 ATFL 殘端充足，首選殘端韌帶修復。
目前殘端韌帶修復術式較多，其中改良開放式 Brostr?m 錨釘修復術是公認的治療 LIA 金標準[3-5]。術后患者可早期負重鍛煉、恢復時間短，甚至能滿足運動員恢復至術前高運動水平的需求[5]。隨著關節鏡和微創技術的發展，近年有報道關節鏡技術用于修復 ATFL 治療 LIA 操作簡便、效果好[1, 6-9]，但目前鮮有全關節鏡下與改良開放式 Brostr?m 錨釘修復技術的對比研究，為此我們對收治的 LIA 患者臨床資料進行回顧分析，探討兩種術式療效及優勢，以期為臨床治療提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡 18～60 歲；② 反復發作并經保守治療無效的踝關節扭傷；③ 術前經專科體征檢查、踝關節應力位 X 線片及 MRI 檢查提示 ATFL 損傷，符合 LIA 診斷；④ 踝關節鏡檢查明確腓骨端 ATFL 損傷；⑤ 獲定期隨訪且隨訪時間超過 24 個月。排除標準：① 因 ATFL 殘端不足需行肌腱重建術；② 伴其他嚴重踝關節疾病或踝關節畸形；③ 伴踝關節周圍骨折；④ 翻修手術；⑤ 因重大疾病或體質等因素不宜手術者。2014 年 1 月—2017 年 1 月，共 65 例患者符合選擇標準納入研究。35 例行全關節鏡下錨釘修復（關節鏡組），30 例行改良開放式 Brostr?m 錨釘修復（開放組）。
關節鏡組：男 24 例，女 11 例；年齡 18～56 歲，平均 39.3 歲。左踝 16 例，右踝 19 例。受傷至手術時間 1～5 個月，平均 3.1 個月。開放組：男 22 例，女 8 例；年齡 22～54 歲，平均 37.3 歲。左踝 12 例，右踝 18 例。受傷至手術時間 1～4 個月，平均 2.8 個月。
兩組患者年齡、性別、損傷側別、受傷至手術時間以及術前卡爾森踝關節功能（KAF）評分、美國矯形足踝協會（AOFAS）評分、日本足踝外科學會（JSSF）量表評分、距骨前移、距骨傾斜角等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
兩組手術均由同一組醫生完成。采用全麻或蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉，患者取仰臥位，患側大腿綁氣壓止血帶。
1.2.1 關節鏡組
踝關節固定于跖屈中立位，以內側中線入路為視覺入路、輔助前外側入路為操作入路。其中，內側中線入路處于脛骨前肌肌腱外側邊緣，輔助前外側入路在腓骨尖前方約 1.5 cm 處。關節鏡下探查并評估關節內軟骨及 ATFL 等組織損傷情況，予以骨贅磨除、滑膜清理、距骨軟骨面修復（3 例Ⅰ、Ⅱ 型軟骨損傷行軟骨修整術，7 例 Ⅲ、Ⅳ 型行微骨折處理）等處理。鏡下檢查進一步明確患者均為腓骨端 ATFL 損傷且殘留足量組織用于修復。
ATFL 縫合修復分為兩步：第 1 步植入帶縫線錨釘，在內側中線入路輔助下，從輔助前外側入路于 ATFL 腓骨附著點植入 1 枚雙縫線可吸收骨錨釘（Smith & Nephew 公司，美國），錨釘直徑 2.9 mm，并攜帶 2 根 2 號 ULTRABRAID 超強縫線；第 2 步將錨釘 2 根縫線穿過 ATFL 并打結固定于腓骨。具體操作步驟：將一針頭從輔助前外側入路前下方約 1 cm 處穿入，該針頭攜帶 1 根 2-0 尼龍環，可在后續操作中引導錨釘縫線順利穿過 ATFL。針頭依次穿過皮膚、皮下組織進入踝關節腔，從下往上穿過 ATFL，然后用一抓握鉗通過輔助前外側入路進入夾住尼龍環后拔出，尼龍環引導錨釘 1 根縫線穿過 ATFL 后從輔助前外側入路拔出；重復上述步驟，使錨釘另 1 根縫線穿過 ATFL 并加固伸肌下支持帶（inferior extensor retinaculum，IER），最后縫線打結固定于 ATFL 腓骨附著點，注意兩縫線間保持適當距離。探查踝關節穩定后縫合切口。見圖 1、2。
圖1
全關節鏡下 ATFL 錨釘修復手術入路示意圖
a～c. 手術入路 MM：內側中線入路 ACAL：輔助前外側入路 TA：脛骨前肌腱 LM：外踝；d. 帶縫線錨釘植入
Figure1. The approaches of all-arthroscopic techniquea-c. Approaches MM: Medial midline approach ACAL: Accessory anterolateral approach TA: Tibialis anterior LM: Lateral malleolus; d. Implantation of anchor
圖2
全關節鏡下 ATFL 錨釘修復操作示意圖
a、b. 通過輔助前外側入路于 ATFL 腓骨附著點植入帶線錨釘；c. 于輔助前外側入路前下方穿入針頭；d. 針頭進入關節腔后穿透 ATFL；e. 通過輔助前外側入路拔出尼龍環；f. 將另一縫線穿透 ATFL 后于腓骨上打結固定
Figure2. The procedure of all-arthroscopic repair of ATFL with anchorsa, b. The anchor was placed at the fibular attachment point of ATFL through the accessory anterolateral approach; c. The needle was placed via the accessory anterolateral approach; d. The needle was penetrated the ATFL after entering the articular cavity; e. The nylon ring was pulled out via the accessory anterolateral approach; f. The other suture was penetrated the ATFL and fixed with top knot
1.2.2 開放組
關節鏡下探查并行骨贅磨除、滑膜清理及距骨軟骨面修復（2 例 Ⅰ、Ⅱ型損傷行軟骨修整術，5 例 Ⅲ、Ⅳ 型損傷行微骨折處理）等相應處理，患者體位及操作方法與關節鏡組一致。鏡下檢查進一步明確患者均為腓骨端 ATFL 損傷且殘留足量組織用于修復。然后采用改良開放式 Brostr?m 入路，于腓骨遠端前作一長 3～4 cm 切口，逐層切開，注意分離 ATFL 和 IER。在與關節鏡組相同的腓骨遠端位置（ATFL 腓骨附著點）植入 1 枚雙縫線可吸收骨錨釘，直視下縫線固定 ATFL 于腓骨，加強固定 IER。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后采用短腿石膏固定術肢，維持踝關節中立位。術后第 2 天開始等長收縮訓練肌肉群；2 周后拆除石膏，更換為踝關節功能鍛煉支具，開始部分負重，在康復師指導下行肌力訓練及主、被動活動鍛煉；6 周后開始平衡訓練和耐力訓練，并過渡至完全負重。
記錄 2 組術中出血量、手術時間、術后恢復正常生活時間，以及隨訪期間并發癥發生情況。術前以及術后 2 周、3 個月、末次隨訪時，攝踝關節正側位 X 線片，測量前抽屜試驗時距骨前移、內翻應力測試時距骨傾斜角；采用 KAF 評分、AOFAS 評分、JSSF 量表評分評價踝關節功能，末次隨訪時按各評級系統評分標準進行分級。
1.4 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗，等級資料采用秩和檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 24～30 個月，平均 26 個月。關節鏡組手術時間、術中出血量及術后恢復正常生活時間均明顯優于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。關節鏡組術后出現暫時性腳踝及足背麻木 2 例、線頭反應 1 例，開放組上述并發癥各發生 2 例；患者腳踝及足背麻木癥狀均自行緩解，線頭反應經切口清創、取出線頭后消失。其余患者切口均Ⅰ期愈合，無早期手術相關并發癥發生。
表1
兩組患者臨床指標比較（）
Table1.
Comparison of clinical indicators between the two groups ()
術后 2 周，關節鏡組 AOFAS 評分、KAF 評分及 JSSF 量表評分均優于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 3 個月及末次隨訪時兩組上述評分差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。末次隨訪時，兩組 KAF 評分、AOFAS 評分及 JSSF 量表評分等級差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 3。X 線片測量，術后 2 周、3 個月及末次隨訪時兩組距骨前移和距骨傾斜角差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 4。隨訪期間兩組均未出現錨釘拔出、踝關節不穩及其他并發癥。見圖 3。
表2
手術前后兩組踝關節功能評分比較（）
Table2.
Comparison of functional scores at pre- and post-operation between the two groups ()
表3
兩組末次隨訪時踝關節功能評分等級結果比較
Table3.
Comparison of functional grading at last follow-up between the two groups
表4
手術前后兩組距骨前移及距骨傾斜角比較（）
Table4.
Comparison of the anterior displacement and the tilt angle of talus at pre- and post-operation between the two groups ()
圖3
關節鏡組患者，女，32 歲，右側 LIA 踝關節正位 X 線片
a. 術前；b. 術后 2 周；c. 術后 1 年
Figure3. Anteroposterior X-ray films of a 32-year-old female patient with right LIA in arthroscopic groupa. Before operation; b At 2 weeks after operation; c. At 1 year after operation
3 討論
臨床 LIA 手術治療目的是最大程度恢復踝關節穩定性及功能，對于 ATFL 殘留充分的患者可選擇韌帶修復。ATFL 修復不僅能盡可能維持原踝關節的解剖結構及生物力學[10-12]，而且無需取用自體肌腱重建，減少創傷和術后并發癥。近年國內外大量研究表明，開放及關節鏡下 ATFL 修復術均安全、可行且效果良好[13-17]，但是鮮有兩者療效對比報道。為此，我們進行了兩種術式的臨床比較研究。
全關節鏡下手術為微創術式，無需在腓骨遠端前作一長 3～4 cm 切口，僅作兩個關節鏡切口，有效減小了血管損傷，減少術中出血，同時也縮短了手術時間。本研究結果顯示關節鏡組手術時間及術中出血量均顯著低于開放組。既往關節鏡技術至少需要 3 個切口[7, 9, 18]，在 ATFL 周圍最小面積清創且保證全關節鏡下手術能順利完成前提下，結合以往經皮技術及皮膚切口延伸技術報道，本研究關節鏡組選擇了輔助前外側和內側中線兩個手術入路，手術均順利完成。切口小，ATFL 周圍組織損傷也相應減小，術后粘連發生率降低，有利于患者關節功能恢復及盡早恢復正常生活。本研究關節鏡組患者術后恢復正常生活時間較開放組明顯縮短，術后 2 周時 AOFAS 評分、KAF 評分及 JSSF 量表評分均顯著優于開放組。ATFL 修復術后存在失敗風險，Petrera 等[19]對 49 例改良開放式 Brostr?m 錨釘修復術患者進行隨訪，發現手術失敗率約為 6%。Maffulli 等[20]對 38 例接受改良開放式 Brostr?m 錨釘修復術的 LIA 患者進行平均 8.7 年的隨訪，結果 5 例（13%）患者復發。本研究兩組患者均在關節鏡下進一步明確為韌帶殘留量充足、狀況良好，最終確定行殘端韌帶修復術，隨訪期間無手術失敗及 LIA 復發。
經臨床應用，我們認為兩手術入路全關節鏡下錨釘修復術也存在一定不足。首先，關節鏡手術有一定學習曲線，術者達到熟練完成手術需要一定時間及經驗積累。關節鏡組患者中早期手術的 10 例手術時間略長（26～45 min），之后收治的 25 例患者手術時間顯著縮短為 15～28 min。此外，全關節鏡下 ATFL 錨釘修復有其適應證，患者合并嚴重疾病時常無法實施。全關節鏡技術也存在損傷腓淺神經風險，術后關節鏡組 2 例腓淺神經損傷，表現為暫時性腳踝及足背麻木，分析原因為輔助前外側入路與腓淺神經走行較近。但有研究報道開放性手術切口也與腓淺神經靠近，易引起腓淺神經損傷[21-22]，本研究開放組術后也有 2 例患者出現腓淺神經損傷癥狀，分析可能為 IER 在手術過程中對該神經造成了壓迫或刺激。但是兩組手術操作均在以往研究報道的安全區域[23]內進行，因此如何避免腓淺神經損傷有待進一步明確。既往研究認為加強縫合 IER 能增強韌帶修復的穩定性，本研究兩組均行 IER 加強固定。但 Maffulli 等[20]通過 9 年臨床隨訪發現在未行 IER 加強情況下，無神經損傷發生。因此，全關節鏡或開放手術中是否加強固定 IER 以及相應療效也是下一步研究重點。
綜上述，在 ATFL 殘端充足前提下，全關節鏡下與改良開放式 Brostr?m 錨釘修復治療 LIA 均能取得良好療效。與改良開放式 Brostr?m 錨釘修復相比，全關節鏡下錨釘修復手術時間短、創傷小、恢復快，但當無法順利行關節鏡修復時，要及時調整手術方案，避免手術失敗。另外，本研究隨訪時間較短，需要進一步隨訪評估遠期療效。
作者貢獻：易剛負責實驗設計及實施、數據收集整理及統計分析、起草文章，扶世杰負責實驗設計及實施、對文章知識性內容作批評性審閱，楊靜負責數據收集整理、圖片處理及統計分析，汪國友起草文章、對文章的知識性內容作批評性審閱，劉洋、郭曉光、石杰負責數據和圖片的收集整理，張磊負責實驗設計、對文章的知識性內容作批評性審閱、相關經費支持。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經西南醫科大學附屬中醫醫院醫學倫理審查委員會批準（KY201806121）。
