引用本文： 鄭偉鑫, 張言, 梁景祺, 趙宏謀, 梁曉軍. 改良內固定融合術治療成人Ⅱ型痛性足副舟骨. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(12): 1498-1502. doi: 10.7507/1002-1892.201904142 復制
足副舟骨是人體最常見副骨之一，位于舟骨內后側，多為雙側對稱出現[1]。研究發現其起源于正常足舟骨的繼發骨化中心，是一種常染色體顯性遺傳導致的先天畸形，發生率為 2%～21%，并且女性發病早于男性[2-5]。痛性足副舟骨（painful accessory navicular，PAN）患者主要臨床表現為中足內側疼痛和步態異常，運動后加重[6]。
對于 PAN 患者一般先采取保守治療，包括石膏固定、拐杖輔助行走、抗炎藥物、穿矯正鞋墊等，以減少中足內側面壓力和炎性反應[2, 5, 7]。當保守治療癥狀緩解不明顯時，應擇期手術治療。手術旨在去除足副舟骨引起的癥狀和恢復脛后肌腱功能[8]。自 1929 年 Kidner 提出手術治療 PAN 以來，目前已有多種術式，包括改良 Kidner 手術、單純切除術、改良單純切除術、經皮鉆孔術、融合術等[9]。既往內固定融合術僅清理足副舟骨與舟骨間聯合處，未重建脛后肌腱止點[9-10]，術后不愈合率高，不能改變脛后肌腱止點生物力學[8, 11]。針對內固定融合術治療 PAN 的不足，我科對其進行改良，并于 2016 年1 月—2017 年 12 月采用改良內固定融合術治療 29 例（37 足）成人Ⅱ型 PAN 患者，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≥12 歲；② X 線片檢查提示為Ⅱ型 PAN[5]；③ 保守治療超過 6 個月且癥狀無明顯改善；④ 采用改良內固定融合術治療，術后隨訪 1 年以上。排除標準：① 舟骨缺血性壞死；② 舟骨骨折；③ X 線片檢查提示為Ⅱ型 PAN 但無臨床癥狀；④ 合并平足畸形。
1.2 一般資料
本組男 12 例，女 17 例；年齡 18～50 歲，平均 41.4 歲。左足 12 例、右足 9 例，雙足 8 例。24 例患者自訴扭傷后患足內側反復疼痛，長距離行走后加重，休息后改善；5 例無明顯誘因。病程 7～36 個月，平均 14.3 個月。入院檢查：患足內側異常凸起，部分患者患足內側腫脹、壓痛明顯。29 例雙足提踵試驗均為陽性；單足提踵試驗 23 例陽性、5 例陰性，1 例無法完成單足提踵。術前足負重正側位、內斜位 X 線片顯示為Ⅱ型 PAN；MRI 檢查示脛后肌腱充血、水腫以及聯合處骨髓水腫，脛后肌腱止點均完全止于足副舟骨。
1.3 手術方法
本組手術均由同一組醫生完成。全麻聯合神經阻滯麻醉下，患者取仰臥位，患足外旋，患肢大腿扎止血帶。于患足內側足副舟骨隆起處為中心，作一長約 5 cm 的縱切口，逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜組織，剝離顯露脛后肌腱止點處；注意保護肌腱止點，可見足副舟骨與舟骨之間假關節形成，對脛后肌腱進行探查，尤其對于術前提踵試驗陽性患者，清理脛后肌腱止點周圍炎性病灶。對脛后肌腱功能不全者，行脛后肌腱止點緊縮縫合。打開假關節，采用擺鋸于舟骨內側、以水平面為準傾斜 45～60°，向跖內側制備新鮮骨面，修整舟骨與足副舟骨關節面，以利于將足副舟骨置于舟骨跖內側。截去舟骨與足副舟骨間的內側突起部分，使其與楔骨內側緣齊平。將患足輕度跖屈、內翻，以點式復位鉗復位舟骨與足副舟骨；對位良好后，以 2 枚空心釘導針垂直關節面平行固定，進一步透視確認對位良好后，空心鉆擴孔，沿導針旋入 2 枚空心釘；再次透視確認對位滿意、內固定物位置良好后，拔出空心釘導針。依次縫合關閉切口，無菌敷料加壓包扎，松氣囊止血帶。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后抬高患肢，第 2 天支具固定踝關節于中立位 6 周；8 周后在定制足弓墊保護下開始逐漸負重鍛煉，術后 3 個月可完全負重行走。
術前及末次隨訪時，采用美國矯形足踝協會（AOFAS）中足評分[12]評估臨床療效；于負重側位 X 線片上測量跟骨傾斜角、距骨第 1 跖骨角，負重正位 X 線片上測量距舟關節包容角、距骨第 2 跖骨角[13]。
1.5 統計學方法
采用 STATA11.0 和 SPSS17.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組 1 例于術后 1 周內出現切口淺表感染，經加強換藥后切口愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合，無深部感染或骨髓炎發生。29 例均獲隨訪，隨訪時間 12～33 個月，平均 25.1 個月。X 線片示關節面均于術后 2～5 個月愈合，平均 3.4 個月。3 例患者負重行走后出現足內側局部皮膚腫脹，加強功能鍛煉及局部用藥治療后明顯改善；其余患者行走后無不適。隨訪期間未見內固定物松動或斷裂。末次隨訪時，AOFAS 疼痛、功能、力線評分及總分以及距舟關節包容角、距骨第 1 跖骨角和距骨第 2 跖骨角均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；跟骨傾斜角手術前后差異無統計學意義（t=1.097，P=0.276）。見表1 及圖1。
表1
患者手術前后各臨床指標比較（n=37，
）
Table1.
Comparison of clinical indicators between pre- and post-operation (n=37, 
)
圖1
患者，男，25歲，左足Ⅱ型PAN
a. 術前外觀 箭頭示足副舟骨隆起部分；b、c. 術前正側位 X 線片 箭頭示足副舟骨與舟骨間聯合處；d. 術中外觀 箭頭示截骨后舟骨與足副舟骨關節面；e. 術后 1 個月正位 X 線片 箭頭示舟骨與足副舟骨關節面對位固定良好；f. 術后 6 個月正位 X 線片
Figure1. A 25-year-old male patient with left type Ⅱ PANa. Preoperative appearance Arrow indicated the accessory scaphoid eminence; b, c. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation Arrow indicated the joint of the accessory scaphoid and the scaphoid; d. Intraoperative appearance Arrow indicated the articular surfaces of scaphoid and accessory scaphoid after osteotomy; e. Anteroposterior X-ray film at 1 month after operation Arrow indicated that the articular surfaces of the scaphoid and the accessory scaphoid were fixed well; f. Anteroposterior X-ray film at 6 months after operation
3 討論
3.1 足副舟骨特征
正常足舟骨是位于足內側一塊完整骨，不會對脛后肌腱生物力學產生影響。但如存在足副舟骨則改變了脛后肌腱止點，其走行于足副舟骨內側，止于足副舟骨，這一方向及止點的改變破壞了足正常生物力學功能[14-15]。Kiter 等[16]通過解剖實驗證明了這一觀點，發現脛后肌腱主干通常單獨止于足副舟骨。足副舟骨與舟骨之間無真正關節，僅有充滿結締組織或類軟骨及纖維軟骨等支持組織[8]。扭傷可導致足副舟骨與舟骨間假關節損傷，若長期行走摩擦，鞋的壓力可使脛后肌腱發生腱鞘炎，從而產生腫脹、疼痛，并且很難自愈[17-19]。本組患者術前均行雙足和單足提踵試驗檢查，我們發現單足患者其患足提踵高度低于健足，且提踵過程中無正常內翻過程；同時雙足提踵試驗可出現假陰性，分析雙足提踵試驗時由于身體代償作用，使雙足提踵高度相同或無明顯差異。所有患者（包括單足及雙足）行雙足提踵試驗時，患足提踵高度均尚可。術中我們對患足脛后肌腱進行探查，尤其對于術前提踵試驗陽性患者。若術中探查發現脛后肌腱止點出現變形、鈣化，則選擇清理；對于脛后肌腱功能不全患者，在足副舟骨融合術后行脛后肌腱止點緊縮縫合，以盡可能改善脛后肌腱張力。
3.2 Kidner手術特點
Kidner 在 1929 年提出 Kidner 手術，是治療 PAN 的標準術式。該術式特點是切除足副舟骨和舟骨粗隆，將附著于足副舟骨的脛后肌腱完全切斷，并將部分止于足舟骨的脛后肌腱束切斷，然后將切斷的脛后肌腱重建于舟骨結節的跖側，以恢復脛后肌腱力線方向，改善足縱弓。該術式對骨破壞大，對重建的脛后肌腱穩定性有明顯影響；同時，重建的脛后肌腱過度緊縮，這也是術后癥狀無明顯緩解的主要原因[1, 5, 9, 20]。
3.3 內固定融合術特點
1999 年 Malicky 等[10]首次提出內固定融合術治療 PAN，該術式相當于帶骨肌腱重建術，即切除足副舟骨與舟骨間的纖維軟骨組織，用 1～2 枚螺釘將足副舟骨與舟骨融合，從而保持脛后肌腱連續性[5]。Chung 等[11]采用內固定融合術治療 31 例（34 足）PAN 患者，術后 6 例不愈合；Scott 等[9]采用內固定融合術治療 PAN，術后隨訪 20% 患者不愈合。該術式術后不愈合率高，嚴重影響了患者術后康復。內固定融合術保持了脛后肌腱在足副舟骨上止點完整性，能避免發生或加重脛后肌腱功能不全癥狀；但由于術中只清理了足副舟骨與舟骨間假關節，所以足副舟骨骨性突起處未進行完全修整，術后局部疼痛復發率高。同時該術式也未對脛后肌腱止點進行重建，力線未得到糾正，因此術后仍有可能出現足外翻及足弓塌陷[1]。
3.4 改良內固定融合術優點
① 一次手術即可完成內固定融合及脛后肌腱止點重建。脛后肌起于脛骨后面縱嵴外側的骨面、腓骨小頭后面與腓骨干內側面上 2/3 的溝內以及骨間膜。脛后肌腱的 2/3 纖維止于舟骨結節，1/3 纖維至足底止于距骨以外的其他跗骨及中間 3 個跖骨的基底。將足副舟骨融合于舟骨跖內側，最大程度恢復了脛后肌腱的生物力學特性，更有利于防止術后足弓塌陷。② 術中用擺鋸將足副舟骨骨性突起處進行修整，使其與楔骨內側緣齊平，減少了術后因局部隆起造成的穿鞋后疼痛。③ 重建關節面同時，對足副舟骨及舟骨的清理范圍更大，能有效防止因清理不足導致的術后不愈合。④術中采用 2 枚全螺紋空心釘內固定，可提供更大拉力，更好地加壓。⑤ 術中鉆孔減壓利于足副舟骨與舟骨的愈合，通過引導骨髓血液外滲，刺激血液中干細胞和血管生長因子，促進骨愈合；該方法具有手術操作簡便、可重復性強的優點。⑥ 與 Kidner 手術相比，改良內固定融合術保留了足副舟骨以及附著其上的脛后肌腱，能有效控制脛后肌腱的緊縮度，同時也能減少對骨的破壞[20]。
綜上述，改良內固定融合術治療Ⅱ型 PAN 具有安全、有效、并發癥少的優點，術后患者癥狀和功能均獲得明顯改善。但本研究也存在一些局限性：① 樣本量較少，不具有臨床概括性；② 屬回顧性研究，研究結果存在偏倚；③ 未設傳統內固定融合術作為對照，因此還需要進行大樣本前瞻性對照研究。
作者貢獻：鄭偉鑫參與本研究所有工作，包括科研設計、實施、數據收集整理及統計分析、文章撰寫等；張言、梁景祺參與科研實施、數據收集整理及統計分析；趙宏謀、梁曉軍對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經西安交通大學附屬紅會醫院醫學倫理委員會批準（201801033）。
足副舟骨是人體最常見副骨之一，位于舟骨內后側，多為雙側對稱出現[1]。研究發現其起源于正常足舟骨的繼發骨化中心，是一種常染色體顯性遺傳導致的先天畸形，發生率為 2%～21%，并且女性發病早于男性[2-5]。痛性足副舟骨（painful accessory navicular，PAN）患者主要臨床表現為中足內側疼痛和步態異常，運動后加重[6]。
對于 PAN 患者一般先采取保守治療，包括石膏固定、拐杖輔助行走、抗炎藥物、穿矯正鞋墊等，以減少中足內側面壓力和炎性反應[2, 5, 7]。當保守治療癥狀緩解不明顯時，應擇期手術治療。手術旨在去除足副舟骨引起的癥狀和恢復脛后肌腱功能[8]。自 1929 年 Kidner 提出手術治療 PAN 以來，目前已有多種術式，包括改良 Kidner 手術、單純切除術、改良單純切除術、經皮鉆孔術、融合術等[9]。既往內固定融合術僅清理足副舟骨與舟骨間聯合處，未重建脛后肌腱止點[9-10]，術后不愈合率高，不能改變脛后肌腱止點生物力學[8, 11]。針對內固定融合術治療 PAN 的不足，我科對其進行改良，并于 2016 年1 月—2017 年 12 月采用改良內固定融合術治療 29 例（37 足）成人Ⅱ型 PAN 患者，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≥12 歲；② X 線片檢查提示為Ⅱ型 PAN[5]；③ 保守治療超過 6 個月且癥狀無明顯改善；④ 采用改良內固定融合術治療，術后隨訪 1 年以上。排除標準：① 舟骨缺血性壞死；② 舟骨骨折；③ X 線片檢查提示為Ⅱ型 PAN 但無臨床癥狀；④ 合并平足畸形。
1.2 一般資料
本組男 12 例，女 17 例；年齡 18～50 歲，平均 41.4 歲。左足 12 例、右足 9 例，雙足 8 例。24 例患者自訴扭傷后患足內側反復疼痛，長距離行走后加重，休息后改善；5 例無明顯誘因。病程 7～36 個月，平均 14.3 個月。入院檢查：患足內側異常凸起，部分患者患足內側腫脹、壓痛明顯。29 例雙足提踵試驗均為陽性；單足提踵試驗 23 例陽性、5 例陰性，1 例無法完成單足提踵。術前足負重正側位、內斜位 X 線片顯示為Ⅱ型 PAN；MRI 檢查示脛后肌腱充血、水腫以及聯合處骨髓水腫，脛后肌腱止點均完全止于足副舟骨。
1.3 手術方法
本組手術均由同一組醫生完成。全麻聯合神經阻滯麻醉下，患者取仰臥位，患足外旋，患肢大腿扎止血帶。于患足內側足副舟骨隆起處為中心，作一長約 5 cm 的縱切口，逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜組織，剝離顯露脛后肌腱止點處；注意保護肌腱止點，可見足副舟骨與舟骨之間假關節形成，對脛后肌腱進行探查，尤其對于術前提踵試驗陽性患者，清理脛后肌腱止點周圍炎性病灶。對脛后肌腱功能不全者，行脛后肌腱止點緊縮縫合。打開假關節，采用擺鋸于舟骨內側、以水平面為準傾斜 45～60°，向跖內側制備新鮮骨面，修整舟骨與足副舟骨關節面，以利于將足副舟骨置于舟骨跖內側。截去舟骨與足副舟骨間的內側突起部分，使其與楔骨內側緣齊平。將患足輕度跖屈、內翻，以點式復位鉗復位舟骨與足副舟骨；對位良好后，以 2 枚空心釘導針垂直關節面平行固定，進一步透視確認對位良好后，空心鉆擴孔，沿導針旋入 2 枚空心釘；再次透視確認對位滿意、內固定物位置良好后，拔出空心釘導針。依次縫合關閉切口，無菌敷料加壓包扎，松氣囊止血帶。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后抬高患肢，第 2 天支具固定踝關節于中立位 6 周；8 周后在定制足弓墊保護下開始逐漸負重鍛煉，術后 3 個月可完全負重行走。
術前及末次隨訪時，采用美國矯形足踝協會（AOFAS）中足評分[12]評估臨床療效；于負重側位 X 線片上測量跟骨傾斜角、距骨第 1 跖骨角，負重正位 X 線片上測量距舟關節包容角、距骨第 2 跖骨角[13]。
1.5 統計學方法
采用 STATA11.0 和 SPSS17.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組 1 例于術后 1 周內出現切口淺表感染，經加強換藥后切口愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合，無深部感染或骨髓炎發生。29 例均獲隨訪，隨訪時間 12～33 個月，平均 25.1 個月。X 線片示關節面均于術后 2～5 個月愈合，平均 3.4 個月。3 例患者負重行走后出現足內側局部皮膚腫脹，加強功能鍛煉及局部用藥治療后明顯改善；其余患者行走后無不適。隨訪期間未見內固定物松動或斷裂。末次隨訪時，AOFAS 疼痛、功能、力線評分及總分以及距舟關節包容角、距骨第 1 跖骨角和距骨第 2 跖骨角均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；跟骨傾斜角手術前后差異無統計學意義（t=1.097，P=0.276）。見表1 及圖1。
表1
患者手術前后各臨床指標比較（n=37，）
Table1.
Comparison of clinical indicators between pre- and post-operation (n=37, )
圖1
患者，男，25歲，左足Ⅱ型PAN
a. 術前外觀 箭頭示足副舟骨隆起部分；b、c. 術前正側位 X 線片 箭頭示足副舟骨與舟骨間聯合處；d. 術中外觀 箭頭示截骨后舟骨與足副舟骨關節面；e. 術后 1 個月正位 X 線片 箭頭示舟骨與足副舟骨關節面對位固定良好；f. 術后 6 個月正位 X 線片
Figure1. A 25-year-old male patient with left type Ⅱ PANa. Preoperative appearance Arrow indicated the accessory scaphoid eminence; b, c. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation Arrow indicated the joint of the accessory scaphoid and the scaphoid; d. Intraoperative appearance Arrow indicated the articular surfaces of scaphoid and accessory scaphoid after osteotomy; e. Anteroposterior X-ray film at 1 month after operation Arrow indicated that the articular surfaces of the scaphoid and the accessory scaphoid were fixed well; f. Anteroposterior X-ray film at 6 months after operation
3 討論
3.1 足副舟骨特征
正常足舟骨是位于足內側一塊完整骨，不會對脛后肌腱生物力學產生影響。但如存在足副舟骨則改變了脛后肌腱止點，其走行于足副舟骨內側，止于足副舟骨，這一方向及止點的改變破壞了足正常生物力學功能[14-15]。Kiter 等[16]通過解剖實驗證明了這一觀點，發現脛后肌腱主干通常單獨止于足副舟骨。足副舟骨與舟骨之間無真正關節，僅有充滿結締組織或類軟骨及纖維軟骨等支持組織[8]。扭傷可導致足副舟骨與舟骨間假關節損傷，若長期行走摩擦，鞋的壓力可使脛后肌腱發生腱鞘炎，從而產生腫脹、疼痛，并且很難自愈[17-19]。本組患者術前均行雙足和單足提踵試驗檢查，我們發現單足患者其患足提踵高度低于健足，且提踵過程中無正常內翻過程；同時雙足提踵試驗可出現假陰性，分析雙足提踵試驗時由于身體代償作用，使雙足提踵高度相同或無明顯差異。所有患者（包括單足及雙足）行雙足提踵試驗時，患足提踵高度均尚可。術中我們對患足脛后肌腱進行探查，尤其對于術前提踵試驗陽性患者。若術中探查發現脛后肌腱止點出現變形、鈣化，則選擇清理；對于脛后肌腱功能不全患者，在足副舟骨融合術后行脛后肌腱止點緊縮縫合，以盡可能改善脛后肌腱張力。
3.2 Kidner手術特點
Kidner 在 1929 年提出 Kidner 手術，是治療 PAN 的標準術式。該術式特點是切除足副舟骨和舟骨粗隆，將附著于足副舟骨的脛后肌腱完全切斷，并將部分止于足舟骨的脛后肌腱束切斷，然后將切斷的脛后肌腱重建于舟骨結節的跖側，以恢復脛后肌腱力線方向，改善足縱弓。該術式對骨破壞大，對重建的脛后肌腱穩定性有明顯影響；同時，重建的脛后肌腱過度緊縮，這也是術后癥狀無明顯緩解的主要原因[1, 5, 9, 20]。
3.3 內固定融合術特點
1999 年 Malicky 等[10]首次提出內固定融合術治療 PAN，該術式相當于帶骨肌腱重建術，即切除足副舟骨與舟骨間的纖維軟骨組織，用 1～2 枚螺釘將足副舟骨與舟骨融合，從而保持脛后肌腱連續性[5]。Chung 等[11]采用內固定融合術治療 31 例（34 足）PAN 患者，術后 6 例不愈合；Scott 等[9]采用內固定融合術治療 PAN，術后隨訪 20% 患者不愈合。該術式術后不愈合率高，嚴重影響了患者術后康復。內固定融合術保持了脛后肌腱在足副舟骨上止點完整性，能避免發生或加重脛后肌腱功能不全癥狀；但由于術中只清理了足副舟骨與舟骨間假關節，所以足副舟骨骨性突起處未進行完全修整，術后局部疼痛復發率高。同時該術式也未對脛后肌腱止點進行重建，力線未得到糾正，因此術后仍有可能出現足外翻及足弓塌陷[1]。
3.4 改良內固定融合術優點
① 一次手術即可完成內固定融合及脛后肌腱止點重建。脛后肌起于脛骨后面縱嵴外側的骨面、腓骨小頭后面與腓骨干內側面上 2/3 的溝內以及骨間膜。脛后肌腱的 2/3 纖維止于舟骨結節，1/3 纖維至足底止于距骨以外的其他跗骨及中間 3 個跖骨的基底。將足副舟骨融合于舟骨跖內側，最大程度恢復了脛后肌腱的生物力學特性，更有利于防止術后足弓塌陷。② 術中用擺鋸將足副舟骨骨性突起處進行修整，使其與楔骨內側緣齊平，減少了術后因局部隆起造成的穿鞋后疼痛。③ 重建關節面同時，對足副舟骨及舟骨的清理范圍更大，能有效防止因清理不足導致的術后不愈合。④術中采用 2 枚全螺紋空心釘內固定，可提供更大拉力，更好地加壓。⑤ 術中鉆孔減壓利于足副舟骨與舟骨的愈合，通過引導骨髓血液外滲，刺激血液中干細胞和血管生長因子，促進骨愈合；該方法具有手術操作簡便、可重復性強的優點。⑥ 與 Kidner 手術相比，改良內固定融合術保留了足副舟骨以及附著其上的脛后肌腱，能有效控制脛后肌腱的緊縮度，同時也能減少對骨的破壞[20]。
綜上述，改良內固定融合術治療Ⅱ型 PAN 具有安全、有效、并發癥少的優點，術后患者癥狀和功能均獲得明顯改善。但本研究也存在一些局限性：① 樣本量較少，不具有臨床概括性；② 屬回顧性研究，研究結果存在偏倚；③ 未設傳統內固定融合術作為對照，因此還需要進行大樣本前瞻性對照研究。
作者貢獻：鄭偉鑫參與本研究所有工作，包括科研設計、實施、數據收集整理及統計分析、文章撰寫等；張言、梁景祺參與科研實施、數據收集整理及統計分析；趙宏謀、梁曉軍對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經西安交通大學附屬紅會醫院醫學倫理委員會批準（201801033）。
