引用本文： 陳鵬, 傅德皓. 股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨轉子間骨折內固定失敗原因分析. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(10): 1270-1274. doi: 10.7507/1002-1892.201905071 復制
老年股骨轉子間骨折發生率占全部骨折的 3%～4%，占髖部骨折的 60%～70%[1]，通常由摔傷、暴力傷所致[2]。老年患者因骨質疏松，其骨折多為粉碎性，且患者多伴有心血管或其他內科疾病，圍術期死亡率較高。股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是不穩定型股骨轉子間骨折最主要的固定方式，雖然療效尚可，但仍有較高的內固定失敗率，尤其在高齡患者治療中內固定失敗率達 5%～30%[3-4]。現回顧分析 2015 年 5 月—2017 年 6 月我們采用 PFNA 內固定治療的 136 例（其中不穩定型骨折 41 例）老年股骨轉子間骨折患者臨床資料，分析發生內固定失敗的原因，為 PFNA 在股骨轉子間骨折的臨床應用提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 106 例，女 30 例；年齡 60～80 歲，平均 75.5 歲。左側 73 例，右側 63 例。致傷原因：摔傷 98 例，交通事故傷 38 例。骨折按照 Evans-Jensen 分型，Ⅰ型 45 例，Ⅱ型 50 例，Ⅲ型 23 例，Ⅳ型 13 例，Ⅴ型 5 例。受傷至手術時間 2～4 d，平均 3 d。
1.2 手術方法
術前完善相關實驗室、影像學檢查及肺部 CT 和雙側下肢血管 B 超，同時評估術中可能使用主釘直徑及螺旋刀片長度。積極治療其他合并內科疾病，患肢穿“丁”字鞋，擇期手術。
患者于椎管內麻醉后仰臥于牽引床，健側屈髖、屈膝并外展，患側肢體伸直位適度外展后再內收 10～15°，踝關節內旋 5～10°，上半身中軸線與手術床呈 10～15°，于 C 臂 X 線機透視下輔助牽引復位。在股骨大轉子頂點上方作 3～5 cm 長切口，切開筋膜，分離肌肉組織，確認大轉子頂點位置；將導針用導向器固定于大轉子頂點稍偏內側（前內 1/3 與后內 2/3 間）后插入導針，近端擴髓（術中注意保護股骨近端外側骨皮質），插入合適型號主釘，手術調整主釘進入深度及前傾角。若術中可能選用較長髓內釘，必須根據術前股骨前弓角并結合術中 C 臂 X 線機透視下調整進針角度［正常成人股骨前弓角為（10.6±1.8）°[5]］，避免股骨髓腔前方阻擋主釘插入。在導向器近端鎖孔指引下向股骨頭頸部打入螺旋刀片導針，布置導針位于股骨頸中部（側位）及股骨頸中下 1/3 處（正位），針尖深度到達股骨頭下 0.4～1.5 cm。測量導針長度，空心鉆開口，根據測量長度選擇合適螺旋刀片，沿導針敲擊螺旋刀片并在術中 C 臂 X 線機透視下監測進入深度。然后用導向器在主釘遠端擰入 1 枚螺釘，術中需 C 臂 X 線機透視確定遠端螺釘位于主釘釘孔穿出，最后擰入主釘釘帽。
1.3 術后處理
術后 24 h 使用抗生素預防感染，同時行抗骨質疏松治療及低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成。術后第 2 天可進行股四頭肌及足踝功能鍛煉。穩定型骨折（Ⅰ、Ⅱ型）患者術后 1 周可扶拐非負重下床活動，4 周后部分負重；不穩定型骨折（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型）患者術后 4 周內均在病床上進行康復活動，4 周后扶拐非負重活動，待骨折完全愈合后棄拐。
1.4 手術療效評估指標
術后根據文獻［6］標準分析 PFNA 內固定失敗情況，包括螺旋刀片切出，因內固定物斷裂、松動等并發癥需行翻修手術，髖內外翻畸形，嚴重的旋轉畸形，感染及螺旋刀片退釘，遠端鎖定未入鎖孔，術后股骨近端骨折，骨折不愈合等。根據手術前后 X 線片，總結內固定失敗患者的骨折類型（穩定型和不穩定型）、骨折復位質量（根據 Baumgaertner 等[7]的標準評定）、外側壁及后內側骨皮質完整性。
2 結果
本組患者手術時間 30～60 min，平均 45 min。136 例患者術后均獲隨訪，隨訪時間 7～18 個月，平均 13.6 個月。術后發生 PFNA 內固定失敗 17 例（12.5%），其中穩定型骨折 3 例、不穩定型骨折 14 例；骨折復位質量優 2 例、良 5 例、差 10 例；外側壁完整 10 例、缺損 7 例；后內側骨皮質完整 9 例、缺損 8 例。
內固定失敗原因分析：① 股骨轉子間后內側骨皮質缺失使其內側骨皮質未達到正性支撐，導致術后 12 周頸干角<110° 出現髖內翻 8 例。其中 7 例繼續非負重觀察，術后 6 個月骨折愈合；1 例術后 4 個月發生螺旋刀片切出，行人工全髖關節置換術。② 外側壁缺損致內固定失敗 7 例。其中 2 例（Ⅱ、Ⅳ型各 1 例）術后 3 個月發生螺旋刀片退釘［其中 1 例因尾端摩擦形成滑囊伴皮膚紅腫（未破潰）］，術后 2 例均非負重觀察，于術后 12 個月骨折愈合后取出內固定物，傷口順利愈合；2 例（Ⅳ、Ⅴ型各 1 例）術后 4 個月發生旋轉畸形，旋轉均不超過 15°，未作特殊治療，術后 6 個月骨折端愈合；3 例術中致股骨轉子間外側壁破裂，均非負重觀察并定期復查，術后 6 個月骨折順利愈合。③ 術中主釘遠端螺釘鎖偏 2 例。其中 1 例為術中及時發現并重新植釘，1 例于術后 3 d 攝片發現并伴股骨干裂隙骨折，均非負重觀察，術后 1 年后骨折端愈合。見圖 1、2。
圖1
患者，女，60 歲，摔傷致左股骨轉子間骨折（Evans-Jensen Ⅳ型）X 線片
a. 術前；b. 術后 2 d 骨折復位及內固定位置良好；c. 術后 3 個月螺旋刀片退釘；d. 術后 6 個月骨折愈合
Figure1. X-ray films of a 60-year-old female patient with left intertrochanteric fracture by fall (Evans-Jensen type Ⅳ)a. Preoperative; b. Fracture reduction and internal fixation were good at 2 days after operation; c. Removal of screw blade nail at 3 months after operation; d. Fracture healing at 6 months after operation
圖2
患者，男，61 歲，交通事故傷致左股骨轉子間骨折（Evans-Jensen Ⅳ型）X 線片
a. 術前；b. 術后 3 d PFNA 遠端螺釘鎖偏致股骨干骨折；c. 術后 12 個月股骨骨折處骨痂生成
Figure2. X-ray films of a 61-year-old male patient with left intertrochanteric fracture by traffic accident (Evans-Jensen type Ⅳ)a. Preoperative; b. Fracture of femoral shaft caused by distal PFNA screw lock deviation at 3 days after operation; c. Callus formation was evident at the femoral fracture at 12 months after operation
3 討論
3.1 PFNA 治療股骨轉子間骨折的優缺點
股骨轉子間骨折好發于骨質疏松老年患者，被稱為“人生最后一次骨折”，需要盡可能選擇手術時間短、創傷小、固定可靠的手術方式。生物力學研究顯示 PFNA 髓內固定更符合下肢力線，具有力臂短、固定可靠、手術時間短、創傷小且并發癥少的優點，尤其適用于老年股骨轉子間骨折患者。其獨特的螺旋刀片技術能夠降低對股骨頭內松質骨的破壞程度，提高螺旋刀片錨合力，既增加骨折愈合率，同時又有抗旋轉、抗內翻作用，有利于患者早期負重鍛煉[8-9]。因此 PFNA 已成為目前治療老年股骨轉子間骨折的主要手術方式[10]。但因患者骨折類型不同，術中復位質量存在差異性，出現螺旋刀片切出、骨折不愈合、髖內翻等并發癥的報道屢見不鮮[11]。本研究通過回顧分析 PFNA 內固定治療老年股骨轉子間骨折患者的臨床資料，整理分析術后內固定失敗患者骨折類型、骨折復位質量、外側壁及后內側骨皮質完整性的影像資料，為老年股骨轉子間骨折的內固定方案選擇、手術技術改進及術后正確功能鍛煉提供參考依據。
3.2 PFNA 內固定失敗的危險因素分析
股骨轉子間骨折 Evans-Jensen 分型中Ⅲ～Ⅴ型骨折表現為股骨轉子間粉碎性骨折，患者常伴有不同程度的后壁或內側壁骨缺損，因此成為術后骨骼不穩定的內在誘因[12]。術中游離小轉子常無法獲得良好復位及固定，后內側骨皮質完整性破壞致內側支撐缺失，失去有效的內側正性支撐，患者術后若過早負重，易增加髖內翻風險。因此股骨轉子間骨折分型對治療及預后具有指導意義，也直接影響術中復位質量。骨折嚴重粉碎常導致單純牽引操作復位質量不滿意，非良好復位狀態下植釘操作難度增加，同時也增大手術失敗風險[13]。手術過程需結合術前 CT 及術中攝片來調整牽引的方向及力度，檢查后內側壁的復位情況，確認是否存在髖內翻。股骨轉子間骨折復位是否穩定，其程度主要取決于后內側骨皮質是否完整[14]，側位片顯示的良好復位有利于螺旋刀片在股骨頸及股骨頭中位置的準確布置，因此準確復位為 PFNA 內固定手術的成功提供先決條件。同時轉子間內側結構的固定與有效支撐，可避免術后應力過于集中出現髖內翻風險。
股骨近端骨小梁隨應力分布呈現不同的特點，外側壁主要為股骨近端張應力的主要分布，其完整性不僅影響髓外系統的穩定，同時也影響髓內系統的植入。外側壁分型參考 Hu 等[15]的分型方式：Ⅰ型為外側壁完整；Ⅱ型由于后內側結構破壞，雖然外側壁完整，但是較危險，容易形成更不穩定的骨折；Ⅲ型為外側壁破損，粉碎。Gotfried[16]認為外側壁是股骨大轉子在骨干的延續，相對薄弱。隨著 PFNA 在臨床工作中的大量應用，研究者們逐漸認識到股骨外側大轉子的骨皮質也是穩定股骨轉子間骨折一個非常重要的因素，外側壁受損患者采用 PFNA 固定，可能導致外側壁完全破裂外移，使螺旋刀片支撐力下降，進而發生螺旋刀片切出、復位不良，甚至手術過程中主釘不穩影響螺旋刀片順利打入。李楊等[17]提出外側壁骨折可導致內固定所承載的應力成倍增加，使螺旋刀片切出股骨頭，骨折不愈合和畸形愈合等并發癥的發生率達 6%～19%。目前認為外側壁≤20.5 mm 是 PFNA 內固定失敗的危險因素，易出現醫源性外側壁破裂導致 PFNA 內固定失效。
也有較多研究認為螺旋刀片尖頂距（tip apex distanc，TAD）也是 PFNA 內固定術后失敗的影響因素之一。1995 年 Baumgaertner 等[7]提出，TAD 超過 25 mm 將增加拉力螺釘切出股骨頭的危險性；Nikoloski 等[11]認為 TAD 在 20～30 mm 時不容易發生螺旋刀片切出。但因本研究樣本量較小，證據等級較低，故未對 TAD 與 PFNA 內固定失敗的關系作深入研究。
綜上述，股骨轉子間骨折類型（尤其是不穩定型骨折）、股骨近端外側壁完整性、后內側骨皮質是否缺損，是 PFNA 治療老年股骨轉子間骨折內固定失敗的內在危險因素，術中對外側壁有效保護及良好的骨折復位質量是術者必須重視的外在因素。根據患者術后身體狀況指導適當的功能鍛煉，對于不穩定型骨折且高齡伴嚴重骨質疏松患者最好遵循“早活動、晚負重”的原則，同時積極抗骨質疏松治療也是預防內固定術后失敗的有效方式之一。
作者貢獻：陳鵬負責患者數據收集整理及統計分析，撰寫文稿；傅德皓負責討論項目設計、手術方案制定及部分患者的手術操作，審閱并修改文稿。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中無利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院醫學倫理委員會批準。
老年股骨轉子間骨折發生率占全部骨折的 3%～4%，占髖部骨折的 60%～70%[1]，通常由摔傷、暴力傷所致[2]。老年患者因骨質疏松，其骨折多為粉碎性，且患者多伴有心血管或其他內科疾病，圍術期死亡率較高。股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是不穩定型股骨轉子間骨折最主要的固定方式，雖然療效尚可，但仍有較高的內固定失敗率，尤其在高齡患者治療中內固定失敗率達 5%～30%[3-4]。現回顧分析 2015 年 5 月—2017 年 6 月我們采用 PFNA 內固定治療的 136 例（其中不穩定型骨折 41 例）老年股骨轉子間骨折患者臨床資料，分析發生內固定失敗的原因，為 PFNA 在股骨轉子間骨折的臨床應用提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 106 例，女 30 例；年齡 60～80 歲，平均 75.5 歲。左側 73 例，右側 63 例。致傷原因：摔傷 98 例，交通事故傷 38 例。骨折按照 Evans-Jensen 分型，Ⅰ型 45 例，Ⅱ型 50 例，Ⅲ型 23 例，Ⅳ型 13 例，Ⅴ型 5 例。受傷至手術時間 2～4 d，平均 3 d。
1.2 手術方法
術前完善相關實驗室、影像學檢查及肺部 CT 和雙側下肢血管 B 超，同時評估術中可能使用主釘直徑及螺旋刀片長度。積極治療其他合并內科疾病，患肢穿“丁”字鞋，擇期手術。
患者于椎管內麻醉后仰臥于牽引床，健側屈髖、屈膝并外展，患側肢體伸直位適度外展后再內收 10～15°，踝關節內旋 5～10°，上半身中軸線與手術床呈 10～15°，于 C 臂 X 線機透視下輔助牽引復位。在股骨大轉子頂點上方作 3～5 cm 長切口，切開筋膜，分離肌肉組織，確認大轉子頂點位置；將導針用導向器固定于大轉子頂點稍偏內側（前內 1/3 與后內 2/3 間）后插入導針，近端擴髓（術中注意保護股骨近端外側骨皮質），插入合適型號主釘，手術調整主釘進入深度及前傾角。若術中可能選用較長髓內釘，必須根據術前股骨前弓角并結合術中 C 臂 X 線機透視下調整進針角度［正常成人股骨前弓角為（10.6±1.8）°[5]］，避免股骨髓腔前方阻擋主釘插入。在導向器近端鎖孔指引下向股骨頭頸部打入螺旋刀片導針，布置導針位于股骨頸中部（側位）及股骨頸中下 1/3 處（正位），針尖深度到達股骨頭下 0.4～1.5 cm。測量導針長度，空心鉆開口，根據測量長度選擇合適螺旋刀片，沿導針敲擊螺旋刀片并在術中 C 臂 X 線機透視下監測進入深度。然后用導向器在主釘遠端擰入 1 枚螺釘，術中需 C 臂 X 線機透視確定遠端螺釘位于主釘釘孔穿出，最后擰入主釘釘帽。
1.3 術后處理
術后 24 h 使用抗生素預防感染，同時行抗骨質疏松治療及低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成。術后第 2 天可進行股四頭肌及足踝功能鍛煉。穩定型骨折（Ⅰ、Ⅱ型）患者術后 1 周可扶拐非負重下床活動，4 周后部分負重；不穩定型骨折（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型）患者術后 4 周內均在病床上進行康復活動，4 周后扶拐非負重活動，待骨折完全愈合后棄拐。
1.4 手術療效評估指標
術后根據文獻［6］標準分析 PFNA 內固定失敗情況，包括螺旋刀片切出，因內固定物斷裂、松動等并發癥需行翻修手術，髖內外翻畸形，嚴重的旋轉畸形，感染及螺旋刀片退釘，遠端鎖定未入鎖孔，術后股骨近端骨折，骨折不愈合等。根據手術前后 X 線片，總結內固定失敗患者的骨折類型（穩定型和不穩定型）、骨折復位質量（根據 Baumgaertner 等[7]的標準評定）、外側壁及后內側骨皮質完整性。
2 結果
本組患者手術時間 30～60 min，平均 45 min。136 例患者術后均獲隨訪，隨訪時間 7～18 個月，平均 13.6 個月。術后發生 PFNA 內固定失敗 17 例（12.5%），其中穩定型骨折 3 例、不穩定型骨折 14 例；骨折復位質量優 2 例、良 5 例、差 10 例；外側壁完整 10 例、缺損 7 例；后內側骨皮質完整 9 例、缺損 8 例。
內固定失敗原因分析：① 股骨轉子間后內側骨皮質缺失使其內側骨皮質未達到正性支撐，導致術后 12 周頸干角<110° 出現髖內翻 8 例。其中 7 例繼續非負重觀察，術后 6 個月骨折愈合；1 例術后 4 個月發生螺旋刀片切出，行人工全髖關節置換術。② 外側壁缺損致內固定失敗 7 例。其中 2 例（Ⅱ、Ⅳ型各 1 例）術后 3 個月發生螺旋刀片退釘［其中 1 例因尾端摩擦形成滑囊伴皮膚紅腫（未破潰）］，術后 2 例均非負重觀察，于術后 12 個月骨折愈合后取出內固定物，傷口順利愈合；2 例（Ⅳ、Ⅴ型各 1 例）術后 4 個月發生旋轉畸形，旋轉均不超過 15°，未作特殊治療，術后 6 個月骨折端愈合；3 例術中致股骨轉子間外側壁破裂，均非負重觀察并定期復查，術后 6 個月骨折順利愈合。③ 術中主釘遠端螺釘鎖偏 2 例。其中 1 例為術中及時發現并重新植釘，1 例于術后 3 d 攝片發現并伴股骨干裂隙骨折，均非負重觀察，術后 1 年后骨折端愈合。見圖 1、2。
圖1
患者，女，60 歲，摔傷致左股骨轉子間骨折（Evans-Jensen Ⅳ型）X 線片
a. 術前；b. 術后 2 d 骨折復位及內固定位置良好；c. 術后 3 個月螺旋刀片退釘；d. 術后 6 個月骨折愈合
Figure1. X-ray films of a 60-year-old female patient with left intertrochanteric fracture by fall (Evans-Jensen type Ⅳ)a. Preoperative; b. Fracture reduction and internal fixation were good at 2 days after operation; c. Removal of screw blade nail at 3 months after operation; d. Fracture healing at 6 months after operation
圖2
患者，男，61 歲，交通事故傷致左股骨轉子間骨折（Evans-Jensen Ⅳ型）X 線片
a. 術前；b. 術后 3 d PFNA 遠端螺釘鎖偏致股骨干骨折；c. 術后 12 個月股骨骨折處骨痂生成
Figure2. X-ray films of a 61-year-old male patient with left intertrochanteric fracture by traffic accident (Evans-Jensen type Ⅳ)a. Preoperative; b. Fracture of femoral shaft caused by distal PFNA screw lock deviation at 3 days after operation; c. Callus formation was evident at the femoral fracture at 12 months after operation
3 討論
3.1 PFNA 治療股骨轉子間骨折的優缺點
股骨轉子間骨折好發于骨質疏松老年患者，被稱為“人生最后一次骨折”，需要盡可能選擇手術時間短、創傷小、固定可靠的手術方式。生物力學研究顯示 PFNA 髓內固定更符合下肢力線，具有力臂短、固定可靠、手術時間短、創傷小且并發癥少的優點，尤其適用于老年股骨轉子間骨折患者。其獨特的螺旋刀片技術能夠降低對股骨頭內松質骨的破壞程度，提高螺旋刀片錨合力，既增加骨折愈合率，同時又有抗旋轉、抗內翻作用，有利于患者早期負重鍛煉[8-9]。因此 PFNA 已成為目前治療老年股骨轉子間骨折的主要手術方式[10]。但因患者骨折類型不同，術中復位質量存在差異性，出現螺旋刀片切出、骨折不愈合、髖內翻等并發癥的報道屢見不鮮[11]。本研究通過回顧分析 PFNA 內固定治療老年股骨轉子間骨折患者的臨床資料，整理分析術后內固定失敗患者骨折類型、骨折復位質量、外側壁及后內側骨皮質完整性的影像資料，為老年股骨轉子間骨折的內固定方案選擇、手術技術改進及術后正確功能鍛煉提供參考依據。
3.2 PFNA 內固定失敗的危險因素分析
股骨轉子間骨折 Evans-Jensen 分型中Ⅲ～Ⅴ型骨折表現為股骨轉子間粉碎性骨折，患者常伴有不同程度的后壁或內側壁骨缺損，因此成為術后骨骼不穩定的內在誘因[12]。術中游離小轉子常無法獲得良好復位及固定，后內側骨皮質完整性破壞致內側支撐缺失，失去有效的內側正性支撐，患者術后若過早負重，易增加髖內翻風險。因此股骨轉子間骨折分型對治療及預后具有指導意義，也直接影響術中復位質量。骨折嚴重粉碎常導致單純牽引操作復位質量不滿意，非良好復位狀態下植釘操作難度增加，同時也增大手術失敗風險[13]。手術過程需結合術前 CT 及術中攝片來調整牽引的方向及力度，檢查后內側壁的復位情況，確認是否存在髖內翻。股骨轉子間骨折復位是否穩定，其程度主要取決于后內側骨皮質是否完整[14]，側位片顯示的良好復位有利于螺旋刀片在股骨頸及股骨頭中位置的準確布置，因此準確復位為 PFNA 內固定手術的成功提供先決條件。同時轉子間內側結構的固定與有效支撐，可避免術后應力過于集中出現髖內翻風險。
股骨近端骨小梁隨應力分布呈現不同的特點，外側壁主要為股骨近端張應力的主要分布，其完整性不僅影響髓外系統的穩定，同時也影響髓內系統的植入。外側壁分型參考 Hu 等[15]的分型方式：Ⅰ型為外側壁完整；Ⅱ型由于后內側結構破壞，雖然外側壁完整，但是較危險，容易形成更不穩定的骨折；Ⅲ型為外側壁破損，粉碎。Gotfried[16]認為外側壁是股骨大轉子在骨干的延續，相對薄弱。隨著 PFNA 在臨床工作中的大量應用，研究者們逐漸認識到股骨外側大轉子的骨皮質也是穩定股骨轉子間骨折一個非常重要的因素，外側壁受損患者采用 PFNA 固定，可能導致外側壁完全破裂外移，使螺旋刀片支撐力下降，進而發生螺旋刀片切出、復位不良，甚至手術過程中主釘不穩影響螺旋刀片順利打入。李楊等[17]提出外側壁骨折可導致內固定所承載的應力成倍增加，使螺旋刀片切出股骨頭，骨折不愈合和畸形愈合等并發癥的發生率達 6%～19%。目前認為外側壁≤20.5 mm 是 PFNA 內固定失敗的危險因素，易出現醫源性外側壁破裂導致 PFNA 內固定失效。
也有較多研究認為螺旋刀片尖頂距（tip apex distanc，TAD）也是 PFNA 內固定術后失敗的影響因素之一。1995 年 Baumgaertner 等[7]提出，TAD 超過 25 mm 將增加拉力螺釘切出股骨頭的危險性；Nikoloski 等[11]認為 TAD 在 20～30 mm 時不容易發生螺旋刀片切出。但因本研究樣本量較小，證據等級較低，故未對 TAD 與 PFNA 內固定失敗的關系作深入研究。
綜上述，股骨轉子間骨折類型（尤其是不穩定型骨折）、股骨近端外側壁完整性、后內側骨皮質是否缺損，是 PFNA 治療老年股骨轉子間骨折內固定失敗的內在危險因素，術中對外側壁有效保護及良好的骨折復位質量是術者必須重視的外在因素。根據患者術后身體狀況指導適當的功能鍛煉，對于不穩定型骨折且高齡伴嚴重骨質疏松患者最好遵循“早活動、晚負重”的原則，同時積極抗骨質疏松治療也是預防內固定術后失敗的有效方式之一。
作者貢獻：陳鵬負責患者數據收集整理及統計分析，撰寫文稿；傅德皓負責討論項目設計、手術方案制定及部分患者的手術操作，審閱并修改文稿。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中無利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院醫學倫理委員會批準。
