引用本文： 杜力, 沈玉春, 肖海軍. 股骨轉子間骨折股骨近端防旋髓內釘內固定術后螺旋刀片向內穿透股骨頭一例. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(10): 1275-1275. doi: 10.7507/1002-1892.201904146 復制
1 病例介紹
患者 女，87 歲。因“跌倒摔傷致左髖部疼痛、活動受限 2 h”于 2015 年 12 月 16 日入院。查體：左髖部稍腫脹，外旋畸形，壓痛，活動受限，左下肢較健側短縮 2 cm。骨盆 X 線片示左股骨轉子間骨折；根據 2018 版國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型，為 31-A1.3 型（圖1a）。入院后 3 d 于全麻下行左股骨轉子間骨折股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內固定術（主釘 200 mm，頭髓釘 80 mm），術中順利；C 臂 X 線機正位透視螺旋刀片位于股骨頭頸下 1/3，側位在頭頸中心，尖頂距 20 mm（圖1b）。患者術后恢復順利，于術后 2 個月下床負重活動。術后 3 個月患者主訴行走時左髖部疼痛，復查 X 線片示螺旋刀片向內穿透股骨頭，但無復位丟失、股骨頸壞死及髖部內翻（圖1c）。囑患者減少活動，避免過度負重。術后 6 個月復查 X 線片示，螺旋刀片向內穿透股骨頭并突入髖臼，同時伴隨股骨頸吸收（圖1d）。患者最終于外院取出內固定物，未行全髖關節置換術。
圖1
患者手術前后X線片
a. 術前；b. 術后 3 d；c. 術后 3 個月；d. 術后 6 個月
2 討論
頭頸內植物在頭頸內移位分為兩種方式，一種是頭頸螺釘向股骨頭上方切出進入髖關節，同時伴有頭頸骨折塊的內翻和移位；另一種是頭頸螺釘沿原頭頸通道軸線向內穿透股骨頭，一般不伴有頭頸骨折塊的內翻和移位。前者移位方式主要發生于頭頸內固定使用拉力螺釘患者中，后者主要發生于使用螺旋刀片患者中。螺旋刀片向內穿透股骨頭方式分為兩種，一種是相對內移，其螺旋刀片與主釘的相對位置無明顯改變，而螺旋刀片與股骨頭表面中心距離短縮；另一種是真正內移，螺旋刀片相對于主釘發生了真正內移，同樣造成螺旋刀片與股骨頭表面中心距離短縮。
本例患者術后 3 個月復查發現螺旋刀片相對內移，頭頸骨折塊加壓短縮并不明顯，股骨頸與基底部也并無明顯骨壞死或囊性變。術后 6 個月 X 線片示股骨頸吸收，股骨頸基底部失去支撐，導致螺旋刀片頭部軸向切割力量急劇增大，進一步內移進入骨盆。提示了導致螺旋刀片向內穿透股骨頭可能的新因素：股骨頸吸收。股骨轉子間骨折后發生股骨頸吸收十分罕見，鮮有文獻報道，我們推測這可能與術后股骨頸血供破壞導致股骨頸壞死有關。股骨頭和股骨頸的血供主要來自旋股內側動脈（medial femoral circumflex artery，MFCA）深支，MFCA 深支在大轉子附近、股骨頸基底上方發出后上支持帶動脈，供應大部分股骨頭及股骨頸區域血供。本例患者術前骨盆 X 線片提示骨折線位于股骨頸基底附近，該區域骨折很有可能會損壞 MFCA 深支對股骨頭及股骨頸的血供。因此術中應盡量避免再次損害股骨頸血供，提高復位質量，若已出現螺旋刀片向內穿透股骨頭，可將全髖關節置換術作為有效的挽救措施。
作者貢獻：肖海軍、沈玉春負責科研設計；杜力負責病例收集及文章撰寫。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
1 病例介紹
患者 女，87 歲。因“跌倒摔傷致左髖部疼痛、活動受限 2 h”于 2015 年 12 月 16 日入院。查體：左髖部稍腫脹，外旋畸形，壓痛，活動受限，左下肢較健側短縮 2 cm。骨盆 X 線片示左股骨轉子間骨折；根據 2018 版國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型，為 31-A1.3 型（圖1a）。入院后 3 d 于全麻下行左股骨轉子間骨折股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內固定術（主釘 200 mm，頭髓釘 80 mm），術中順利；C 臂 X 線機正位透視螺旋刀片位于股骨頭頸下 1/3，側位在頭頸中心，尖頂距 20 mm（圖1b）。患者術后恢復順利，于術后 2 個月下床負重活動。術后 3 個月患者主訴行走時左髖部疼痛，復查 X 線片示螺旋刀片向內穿透股骨頭，但無復位丟失、股骨頸壞死及髖部內翻（圖1c）。囑患者減少活動，避免過度負重。術后 6 個月復查 X 線片示，螺旋刀片向內穿透股骨頭并突入髖臼，同時伴隨股骨頸吸收（圖1d）。患者最終于外院取出內固定物，未行全髖關節置換術。
圖1
患者手術前后X線片
a. 術前；b. 術后 3 d；c. 術后 3 個月；d. 術后 6 個月
2 討論
頭頸內植物在頭頸內移位分為兩種方式，一種是頭頸螺釘向股骨頭上方切出進入髖關節，同時伴有頭頸骨折塊的內翻和移位；另一種是頭頸螺釘沿原頭頸通道軸線向內穿透股骨頭，一般不伴有頭頸骨折塊的內翻和移位。前者移位方式主要發生于頭頸內固定使用拉力螺釘患者中，后者主要發生于使用螺旋刀片患者中。螺旋刀片向內穿透股骨頭方式分為兩種，一種是相對內移，其螺旋刀片與主釘的相對位置無明顯改變，而螺旋刀片與股骨頭表面中心距離短縮；另一種是真正內移，螺旋刀片相對于主釘發生了真正內移，同樣造成螺旋刀片與股骨頭表面中心距離短縮。
本例患者術后 3 個月復查發現螺旋刀片相對內移，頭頸骨折塊加壓短縮并不明顯，股骨頸與基底部也并無明顯骨壞死或囊性變。術后 6 個月 X 線片示股骨頸吸收，股骨頸基底部失去支撐，導致螺旋刀片頭部軸向切割力量急劇增大，進一步內移進入骨盆。提示了導致螺旋刀片向內穿透股骨頭可能的新因素：股骨頸吸收。股骨轉子間骨折后發生股骨頸吸收十分罕見，鮮有文獻報道，我們推測這可能與術后股骨頸血供破壞導致股骨頸壞死有關。股骨頭和股骨頸的血供主要來自旋股內側動脈（medial femoral circumflex artery，MFCA）深支，MFCA 深支在大轉子附近、股骨頸基底上方發出后上支持帶動脈，供應大部分股骨頭及股骨頸區域血供。本例患者術前骨盆 X 線片提示骨折線位于股骨頸基底附近，該區域骨折很有可能會損壞 MFCA 深支對股骨頭及股骨頸的血供。因此術中應盡量避免再次損害股骨頸血供，提高復位質量，若已出現螺旋刀片向內穿透股骨頭，可將全髖關節置換術作為有效的挽救措施。
作者貢獻：肖海軍、沈玉春負責科研設計；杜力負責病例收集及文章撰寫。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
