引用本文： 芮云峰, 邱曉東, 鄒繼紅, 謝添, 馬彬彬, 魯攀攀, 李滎娟, 劉松橋, 靳激揚, 鄧春花, 崔穎, 王曉燕, 馬明, 任利群, 楊毅, 王宸, 陳輝. 多學科協作診療模式在老年髖部骨折的臨床應用. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(10): 1276-1282. doi: 10.7507/1002-1892.201905017 復制
老年髖部骨折已成為日益嚴峻的世界性公共衛生健康問題，預計至 2050 年，每年全球髖部骨折人數將達到 600 萬以上，其中絕大多數是老年人[1]。我國已進入老齡化社會，髖部骨折成為老年人最常見的骨折之一[2]。老年人生理機能下降，應對創傷應激的能力嚴重不足，而且常合并骨質疏松及多種內科疾病，圍術期治療困難。多學科協作診療（multidisciplinary team，MDT）是近年來臨床上針對病情復雜、綜合性疾病展開的合作診斷和治療，指圍術期綜合多個有循證醫學證據的治療措施，以多個學科的隨機臨床研究為基礎，建立相應的綜合診治模式，主要強調多模式干預、快速手術及減少并發癥，從而縮短患者住院時間的臨床實踐過程[3]。MDT 模式在我國已廣泛運用至多個疾病領域，包括消化道腫瘤、肝臟或膽道惡性腫瘤、頭頸腫瘤等，但其在老年髖部骨折圍術期應用的臨床療效研究鮮見相關報道。北京積水潭醫院吳新寶教授團隊采用老年病科和骨科共管模式，有效地縮短了患者的術前等待時間，患者總住院時間也因此縮短[4-5]。本研究回顧分析 2016 年 8 月—2018 年 2 月采用 MDT 模式管理的老年髖部骨折患者臨床資料，并與 2014 年 1 月—2015 年 12 月采用骨科傳統模式管理的患者資料進行比較，旨在分析 MDT 在老年髖部骨折中應用的臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≥65 歲；② 影像學診斷為單側髖部骨折，包括股骨頸骨折、轉子間骨折、轉子下骨折；③ 致傷原因為低能量損傷。排除標準：① 病理性骨折；② 陳舊性骨折（骨折超過 6 周以上）；③ 多發性創傷；④ 嚴重精神疾病、認知功能障礙，無法配合基本治療者；⑤ 術前存在短時間內威脅生命的內科疾病或器官損害，存在明顯手術禁忌證者。
綜合醫院和科室特點，本院于 2016 年初開始籌備建立老年髖部骨折 MDT 小組，2016 年 1 月—7 月為老年髖部骨折 MDT 小組多科室適應、磨合階段，為傳統常規治療模式到 MDT 模式的過渡時期，故該期患者未納入本研究。本研究共 178 例患者符合選擇標準納入研究，其中 2014 年 1 月—2015 年 12 月行骨科傳統模式管理的老年髖部骨折患者 102 例（傳統組），2016 年 8 月—2018 年 2 月行 MDT 模式管理的老年髖部骨折患者 76 例（MDT 組）。
1.2 一般資料
傳統組：男 25 例，女 77 例；年齡 65～93 歲，平均 78.4 歲，其中 65～74 歲 29 例，75～84 歲 51 例，≥85 歲 22 例。骨折類型：股骨頸骨折 57 例，轉子間骨折 41 例，轉子下骨折 4 例。手術方式：股骨近端髓內釘內固定 47 例，全髖和半髖關節置換術共 49 例，空心釘內固定 4 例，加壓鋼板內固定 2 例。患者合并癥數目（1.44±1.66）種；其中不存在合并癥患者 39 例，存在 1～3 種合并癥患者 49 例，存在 4～7 種合并癥患者 14 例。
MDT 組：男 18 例，女 58 例；年齡 65～91 歲，平均 79.0 歲，其中 65～74 歲 20 例，75～84 歲 38 例，≥85 歲 18 例。骨折類型：股骨頸骨折 37 例，轉子間骨折 34 例，轉子下骨折 5 例。手術方式：股骨近端髓內釘內固定 39 例，全髖和半髖關節置換術共 35 例，空心釘內固定 1 例，加壓鋼板內固定 1 例。患者存在合并癥數目（2.99±1.56）種，其中不存在合并癥患者 4 例，存在 1～3 種合并癥患者 47 例，存在 4～7 種合并癥患者 25 例。
兩組患者性別、年齡及年齡構成、骨折類型以及手術方式等一般資料比較均差異無統計學意義（P>0.05）；但 MDT 組患者合并癥數目顯著高于傳統組（t=6.295，P=0.000），且兩組合并癥數目構成比較差異亦有統計學意義（χ2=28.442，P=0.000）。
1.3 管理模式
1.3.1 傳統組
患者入院后主要由骨科醫生負責診治，檢查項目按照醫院規定常規預約，依據入院檢查結果由骨科醫生聯系相關專科會診；依據會診意見，骨科醫生調整會診專科疾病治療方案，復雜病例必要時按照流程申請全院會診、轉科等，直至達到調整患者術前身體狀況、治療骨折以及其他專科疾病的目的。
1.3.2 MDT 組
由骨科、老年科、重癥醫學科（intensive care unit，ICU）、麻醉科等主要科室共同推動，成立包括全院 15 個科室的 MDT 小組。MDT 小組職能覆蓋了老年髖部骨折患者急診、術前、術中、術后以及出院隨訪等全流程的各個環節評估和診治。
MDT 模式下，創傷骨科醫師和急診外科醫師率先對急診老年髖部骨折患者進行初步診斷和全身狀態評估，快速完成相關檢查和多系統量表評估，根據患者病史、查體、急診檢查結果等，將病情嚴重程度分為輕度、中度、重度、危重。輕、中度患者由會診醫師直接收入骨科病房，進一步完善術前評估，做好急診手術準備；重度、危重患者將在 MDT 小組微信交流群中匯報病情，相關科室快速反應會診，分別收住老年科、ICU 進行急癥、危重癥治療，創傷骨科醫師仍持續關注患者病情調整，聯合麻醉科、老年科、ICU 等科室動態評估，合理排除手術禁忌，及早手術，以期早護理、早康復。同樣，收治在骨科病房的患者，在多學科協作下個體化地重點治療，以節省常規檢查預約時間，避免會診和轉診時因為常規工作流程產生的時間消耗。若患者出現新的危重、急癥病情，仍以病情嚴重程度評估分級，相應快速轉診和治療。在術后 MDT 平臺仍然以患者的早期快速康復為核心，并對合并內科疾病和并發癥進行及時的多學科干預治療，減少危重癥、急癥出現，確保患者安全。
依托 MDT 模式，建立了老年髖部骨折患者之家、MDT 聯合門診、與社區和康復醫院的雙向轉診以及多媒體、新媒體聯絡和宣傳平臺等。此外，MDT 模式與目前外科臨床管理的相關研究[6-7]類似，同樣注重數據的記錄與回顧總結，定期舉行小組會議、學術沙龍、教學講座等以獲得進步和完善，并尋求循證醫學證據、反饋式促進 MDT 管理模式進步，形成具有醫院自身特色的共識。
1.4 觀察指標
① 會診率與轉科率：比較兩組圍術期會診、轉科患者數目及比例，包括 ICU、老年科、其他科室會診和轉科的具體情況。② 時間與費用：記錄并比較兩組患者術前等待時間、2 d 和 3 d 內手術率、手術時間、術后住院時間、總住院時間、總住院費用并根據骨折類型分別比較。③ 失訪率與死亡率：對患者失訪率及住院期間、術后 1 個月、3 個月及 1 年死亡率進行統計分析。
1.5 統計學方法
采用 SPSS23.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗或 Wilcoxon 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 會診率與轉科率
傳統組和 MDT 組患者圍術期接受的總會診率分別為 56.86%（58/102）和 56.58%（43/76），差異無統計學意義（χ2=0.001，P=0.970）。其中，傳統組和 MDT 組 ICU 會診率分別為 11.76%（12/102）和 3.95%（3/76），其他科室會診率分別為 51.96%（53/102）和 39.47%（30/76），差異均無統計學意義（χ2=3.449，P=0.063；χ2=2.729，P=0.099）；而 MDT 組老年科會診率 35.53%（27/76）顯著高于傳統組 10.78%（11/102），差異有統計學意義（χ2=15.878，P=0.000）。
傳統組和 MDT 組患者總轉科率分別為 15.69%（16/102）和 15.79%（12/76），差異無統計學意義（χ2=0.000，P=0.985）。其中，傳統組 ICU 轉科率 11.76%（12/102）明顯高于 MDT 組 1.32%（1/76），差異有統計學意義（χ2=7.023，P=0.008）；而 MDT 組老年科轉科率 18.42%（14/76）明顯高于傳統組 3.92%（4/102），差異有統計學意義（χ2=6.284，P=0.012）；傳統組和 MDT 組其他科室轉科率分別為 0.98%（1/102）和 1.32%（1/76），差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。
2.2 時間與費用
MDT 組術前等待時間、手術時間、術后住院時間及總住院時間均顯著短于傳統組，3 d 內手術率顯著高于傳統組，差異均有統計學意義（P<0.05）；MDT 組 2 d 內手術率也高于傳統組，但差異無統計學意義（χ2=2.027，P=0.155）。MDT 組總住院費用、股骨頸骨折及轉子間骨折住院費用均顯著高于傳統組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組轉子下骨折住院費用比較差異無統計學意義（Z=?1.715，P=0.086）。見表 1。
表1
兩組患者各臨床指標比較
Table1.
Comparison of clinical indexes between the two groups
2.3 失訪率與死亡率
傳統組和 MDT 組失訪率分別為 6.86%（7/102）和 3.95%（3/76），差異無統計學意義（χ2=0.698，P=0.403）。傳統組患者住院期間、術后 1 個月、3 個月及 1 年死亡率分別為 0、1.05%（1/95）、3.16%（3/95）、7.37%（7/95），MDT 組分別為 0、0、2.74%（2/73）、6.85%（5/73），兩組各時間點死亡率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
3 討論
隨著社會老齡化加劇，老年髖部骨折人數急劇增長，高齡患者病情趨于復雜化，醫療健康服務系統所面對的考驗也日益嚴峻[8-10]。因為并發癥多、病死率高，老年髖部骨折常常意味著“人生的最后一次骨折”，而對于大多數老年髖部骨折患者，手術治療才能更好地改善骨折后生活質量，積極手術治療老年髖部骨折已成為共識[11-13]。近年來，由于 MDT 模式的發展，多學科密切聯合協作打破傳統評估病情的形式，加快了術前病情評估和調整，提升了術中保障能力，很大程度上為盡早、安全地完成手術創造了條件，同時降低了術中風險及術后并發癥的發生率[14]。本研究中，傳統組和 MDT 組患者在性別、年齡、骨折類型及手術方式構成方面的差異無統計學意義，但 MDT 組患者內科合并癥數目顯著多于傳統組，而且存在多種內科合并癥的患者所占比例明顯大于傳統組。此種差異一方面可能是納入患者時間跨度較大造成的；另一方面，這也提示實施 MDT 模式后，更多合并癥復雜、病情嚴重的患者接受了手術治療，MDT 模式有能力完成更多病情復雜的髖部骨折手術治療，畢竟在社會老齡化大背景下，這將成為日后創傷骨科醫師所面臨的常態。
傳統組和 MDT 組患者的圍術期總會診率和總轉科率差異均無統計學意義；具體相關科室分析顯示，MDT 組患者老年科會診率、轉科率顯著高于傳統組，而傳統組患者 ICU 會診率和轉科率顯著高于 MDT 組，其他科室會診率和轉科率兩組間差異均無統計學意義。該結果提示在實施 MDT 模式管理后，需要 ICU 緊急會診、轉科的患者減少，更多是老年科介入參與術前的快速評估、老年基礎疾病的優化管理等。眾所周知，ICU 的會診和轉科治療大多意味著患者病情出現危重變化并且發生時間常常非常短暫，此時 ICU 緊急會診或轉科多屬于申請科室的被動措施。建立 MDT 模式管理有效增進了多學科之間的溝通[15]，及早發現并防止老年患者輕-中度基礎病情向重度-危重發展，減少這種危重、棘手的情況出現，保護了患者的生命安全，也使珍貴的重癥醫學資源應用在更需要它的時間和空間上。此外，這可能也與 MDT 模式建立后，依托多學科協作，骨科-老年科雙平臺互動溝通、相互協作增加有關。研究發現[5, 16]，老年科-骨科共管模式也是老年髖部骨折 MDT 管理模式構建的方式之一，能夠有效縮短患者術前等待時間以及住院時間，提高術后 1 年生存率。
實施 MDT 模式后，患者術前等待時間、手術時間、術后住院時間及總住院時間均較傳統組縮短，其中術前等待時間≤3 d 的患者比例明顯大于傳統組，差異有統計學意義。盡管 MDT 組 2 d 內手術率也高于傳統組，但差異無統計學意義。MDT 組較傳統組住院費用雖有所提高，但考慮到兩組患者納入時間跨度較大，物價水平的上升以及 MDT 組患者合并癥增多等狀況是可能的主要原因。住院費用變化尚在可接受范圍內，MDT 模式實施核心在于幫助患者在可承受的經濟負擔下，獲得更好的康復質量[17]。Morri 等[18]和 Forni 等[19]研究表明，術前等待時間縮短與患者臨床結局有著密切關系，術前等待時間過長將對患者術后恢復產生負面影響，及時手術能顯著改善患者預后。相關研究[20-22]顯示早期手術患者住院時間、骨折中晚期并發癥發生率及 1 年內死亡率均明顯降低。本研究結果也提示，與傳統組相比，MDT 組術前等待時間縮短，患者總住院時間、術后住院時間均有所下降，并且 MDT 組患者術后 1 個月、3 個月、1 年死亡率較傳統組總體呈下降趨勢，雖然比較差異無統計學意義，但這可能與本研究樣本量偏小、隨訪時間不足有關。此外，目前專家共識推薦髖部骨折宜在 24～48 h 內手術[13]，但本研究中 MDT 組患者 2 d 內手術率仍偏低，提示在今后的 MDT 管理工作中，仍有很多需要改進的地方，尤其是在提高髖部骨折急診手術意識，合理安排周末、節假日工作進度等方面，都有較大提升空間。
綜上述，我院在老年髖部骨折管理中實施 MDT 模式，縮短了患者術前等待時間、術后住院時間、總住院時間以及手術時間，降低了 ICU 轉科率，提高了接收病情復雜患者手術的能力，更合理、高效地利用了有限醫療資源。但本研究為回顧性對比研究，存在選擇性偏倚，比如兩組合并癥數目存在差異，諸多臨床結局資料也尚欠缺；相對于其他研究[23]，本文對老年髖部骨折手術方式的選擇未作進一步探討，仍有待進一步挖掘整理；而且樣本量相對較少，因此所得結論還需要大樣本量、前瞻性隨機對照試驗驗證。但 MDT 仍是老年髖部骨折管理值得考慮的一種模式。我們可以發現，MDT 模式并不是單一的、死板的臨床流程路徑，實施此管理模式要更好地利用醫院資源、發揮科室特色，所以 MDT 模式并不是一成不變的，它提供了多學科協作的理念，具體實施應因地制宜，并且在循證醫學證據和具體經驗積累中不斷調整與完善，畢竟每一所醫療機構所處的地理位置、等級劃分和所擁有的人力資源等都不可能完全相同。因此，只有根據各醫院的實際情況，創建具有自身特色的 MDT 模式，才能真正發揮多學科協作的優勢，為老年髖部骨折等更多復雜性疾病提供全面、先進的診療。
作者貢獻：芮云峰負責科研設計、實施，文章撰寫、審閱；謝添參與科研實施、數據收集整理、統計分析、文章撰寫；馬彬彬、魯攀攀參與科研實施、數據收集整理；邱曉東、鄒繼紅、李滎娟、劉松橋、靳激揚、鄧春花、崔穎、王曉燕、馬明、任利群、楊毅參與科研設計、實施；王宸、陳輝參與科研設計、實施，文章審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經東南大學附屬中大醫院臨床研究倫理委員會批準。
老年髖部骨折已成為日益嚴峻的世界性公共衛生健康問題，預計至 2050 年，每年全球髖部骨折人數將達到 600 萬以上，其中絕大多數是老年人[1]。我國已進入老齡化社會，髖部骨折成為老年人最常見的骨折之一[2]。老年人生理機能下降，應對創傷應激的能力嚴重不足，而且常合并骨質疏松及多種內科疾病，圍術期治療困難。多學科協作診療（multidisciplinary team，MDT）是近年來臨床上針對病情復雜、綜合性疾病展開的合作診斷和治療，指圍術期綜合多個有循證醫學證據的治療措施，以多個學科的隨機臨床研究為基礎，建立相應的綜合診治模式，主要強調多模式干預、快速手術及減少并發癥，從而縮短患者住院時間的臨床實踐過程[3]。MDT 模式在我國已廣泛運用至多個疾病領域，包括消化道腫瘤、肝臟或膽道惡性腫瘤、頭頸腫瘤等，但其在老年髖部骨折圍術期應用的臨床療效研究鮮見相關報道。北京積水潭醫院吳新寶教授團隊采用老年病科和骨科共管模式，有效地縮短了患者的術前等待時間，患者總住院時間也因此縮短[4-5]。本研究回顧分析 2016 年 8 月—2018 年 2 月采用 MDT 模式管理的老年髖部骨折患者臨床資料，并與 2014 年 1 月—2015 年 12 月采用骨科傳統模式管理的患者資料進行比較，旨在分析 MDT 在老年髖部骨折中應用的臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≥65 歲；② 影像學診斷為單側髖部骨折，包括股骨頸骨折、轉子間骨折、轉子下骨折；③ 致傷原因為低能量損傷。排除標準：① 病理性骨折；② 陳舊性骨折（骨折超過 6 周以上）；③ 多發性創傷；④ 嚴重精神疾病、認知功能障礙，無法配合基本治療者；⑤ 術前存在短時間內威脅生命的內科疾病或器官損害，存在明顯手術禁忌證者。
綜合醫院和科室特點，本院于 2016 年初開始籌備建立老年髖部骨折 MDT 小組，2016 年 1 月—7 月為老年髖部骨折 MDT 小組多科室適應、磨合階段，為傳統常規治療模式到 MDT 模式的過渡時期，故該期患者未納入本研究。本研究共 178 例患者符合選擇標準納入研究，其中 2014 年 1 月—2015 年 12 月行骨科傳統模式管理的老年髖部骨折患者 102 例（傳統組），2016 年 8 月—2018 年 2 月行 MDT 模式管理的老年髖部骨折患者 76 例（MDT 組）。
1.2 一般資料
傳統組：男 25 例，女 77 例；年齡 65～93 歲，平均 78.4 歲，其中 65～74 歲 29 例，75～84 歲 51 例，≥85 歲 22 例。骨折類型：股骨頸骨折 57 例，轉子間骨折 41 例，轉子下骨折 4 例。手術方式：股骨近端髓內釘內固定 47 例，全髖和半髖關節置換術共 49 例，空心釘內固定 4 例，加壓鋼板內固定 2 例。患者合并癥數目（1.44±1.66）種；其中不存在合并癥患者 39 例，存在 1～3 種合并癥患者 49 例，存在 4～7 種合并癥患者 14 例。
MDT 組：男 18 例，女 58 例；年齡 65～91 歲，平均 79.0 歲，其中 65～74 歲 20 例，75～84 歲 38 例，≥85 歲 18 例。骨折類型：股骨頸骨折 37 例，轉子間骨折 34 例，轉子下骨折 5 例。手術方式：股骨近端髓內釘內固定 39 例，全髖和半髖關節置換術共 35 例，空心釘內固定 1 例，加壓鋼板內固定 1 例。患者存在合并癥數目（2.99±1.56）種，其中不存在合并癥患者 4 例，存在 1～3 種合并癥患者 47 例，存在 4～7 種合并癥患者 25 例。
兩組患者性別、年齡及年齡構成、骨折類型以及手術方式等一般資料比較均差異無統計學意義（P>0.05）；但 MDT 組患者合并癥數目顯著高于傳統組（t=6.295，P=0.000），且兩組合并癥數目構成比較差異亦有統計學意義（χ2=28.442，P=0.000）。
1.3 管理模式
1.3.1 傳統組
患者入院后主要由骨科醫生負責診治，檢查項目按照醫院規定常規預約，依據入院檢查結果由骨科醫生聯系相關專科會診；依據會診意見，骨科醫生調整會診專科疾病治療方案，復雜病例必要時按照流程申請全院會診、轉科等，直至達到調整患者術前身體狀況、治療骨折以及其他專科疾病的目的。
1.3.2 MDT 組
由骨科、老年科、重癥醫學科（intensive care unit，ICU）、麻醉科等主要科室共同推動，成立包括全院 15 個科室的 MDT 小組。MDT 小組職能覆蓋了老年髖部骨折患者急診、術前、術中、術后以及出院隨訪等全流程的各個環節評估和診治。
MDT 模式下，創傷骨科醫師和急診外科醫師率先對急診老年髖部骨折患者進行初步診斷和全身狀態評估，快速完成相關檢查和多系統量表評估，根據患者病史、查體、急診檢查結果等，將病情嚴重程度分為輕度、中度、重度、危重。輕、中度患者由會診醫師直接收入骨科病房，進一步完善術前評估，做好急診手術準備；重度、危重患者將在 MDT 小組微信交流群中匯報病情，相關科室快速反應會診，分別收住老年科、ICU 進行急癥、危重癥治療，創傷骨科醫師仍持續關注患者病情調整，聯合麻醉科、老年科、ICU 等科室動態評估，合理排除手術禁忌，及早手術，以期早護理、早康復。同樣，收治在骨科病房的患者，在多學科協作下個體化地重點治療，以節省常規檢查預約時間，避免會診和轉診時因為常規工作流程產生的時間消耗。若患者出現新的危重、急癥病情，仍以病情嚴重程度評估分級，相應快速轉診和治療。在術后 MDT 平臺仍然以患者的早期快速康復為核心，并對合并內科疾病和并發癥進行及時的多學科干預治療，減少危重癥、急癥出現，確保患者安全。
依托 MDT 模式，建立了老年髖部骨折患者之家、MDT 聯合門診、與社區和康復醫院的雙向轉診以及多媒體、新媒體聯絡和宣傳平臺等。此外，MDT 模式與目前外科臨床管理的相關研究[6-7]類似，同樣注重數據的記錄與回顧總結，定期舉行小組會議、學術沙龍、教學講座等以獲得進步和完善，并尋求循證醫學證據、反饋式促進 MDT 管理模式進步，形成具有醫院自身特色的共識。
1.4 觀察指標
① 會診率與轉科率：比較兩組圍術期會診、轉科患者數目及比例，包括 ICU、老年科、其他科室會診和轉科的具體情況。② 時間與費用：記錄并比較兩組患者術前等待時間、2 d 和 3 d 內手術率、手術時間、術后住院時間、總住院時間、總住院費用并根據骨折類型分別比較。③ 失訪率與死亡率：對患者失訪率及住院期間、術后 1 個月、3 個月及 1 年死亡率進行統計分析。
1.5 統計學方法
采用 SPSS23.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗或 Wilcoxon 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 會診率與轉科率
傳統組和 MDT 組患者圍術期接受的總會診率分別為 56.86%（58/102）和 56.58%（43/76），差異無統計學意義（χ2=0.001，P=0.970）。其中，傳統組和 MDT 組 ICU 會診率分別為 11.76%（12/102）和 3.95%（3/76），其他科室會診率分別為 51.96%（53/102）和 39.47%（30/76），差異均無統計學意義（χ2=3.449，P=0.063；χ2=2.729，P=0.099）；而 MDT 組老年科會診率 35.53%（27/76）顯著高于傳統組 10.78%（11/102），差異有統計學意義（χ2=15.878，P=0.000）。
傳統組和 MDT 組患者總轉科率分別為 15.69%（16/102）和 15.79%（12/76），差異無統計學意義（χ2=0.000，P=0.985）。其中，傳統組 ICU 轉科率 11.76%（12/102）明顯高于 MDT 組 1.32%（1/76），差異有統計學意義（χ2=7.023，P=0.008）；而 MDT 組老年科轉科率 18.42%（14/76）明顯高于傳統組 3.92%（4/102），差異有統計學意義（χ2=6.284，P=0.012）；傳統組和 MDT 組其他科室轉科率分別為 0.98%（1/102）和 1.32%（1/76），差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。
2.2 時間與費用
MDT 組術前等待時間、手術時間、術后住院時間及總住院時間均顯著短于傳統組，3 d 內手術率顯著高于傳統組，差異均有統計學意義（P<0.05）；MDT 組 2 d 內手術率也高于傳統組，但差異無統計學意義（χ2=2.027，P=0.155）。MDT 組總住院費用、股骨頸骨折及轉子間骨折住院費用均顯著高于傳統組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組轉子下骨折住院費用比較差異無統計學意義（Z=?1.715，P=0.086）。見表 1。
表1
兩組患者各臨床指標比較
Table1.
Comparison of clinical indexes between the two groups
2.3 失訪率與死亡率
傳統組和 MDT 組失訪率分別為 6.86%（7/102）和 3.95%（3/76），差異無統計學意義（χ2=0.698，P=0.403）。傳統組患者住院期間、術后 1 個月、3 個月及 1 年死亡率分別為 0、1.05%（1/95）、3.16%（3/95）、7.37%（7/95），MDT 組分別為 0、0、2.74%（2/73）、6.85%（5/73），兩組各時間點死亡率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
3 討論
隨著社會老齡化加劇，老年髖部骨折人數急劇增長，高齡患者病情趨于復雜化，醫療健康服務系統所面對的考驗也日益嚴峻[8-10]。因為并發癥多、病死率高，老年髖部骨折常常意味著“人生的最后一次骨折”，而對于大多數老年髖部骨折患者，手術治療才能更好地改善骨折后生活質量，積極手術治療老年髖部骨折已成為共識[11-13]。近年來，由于 MDT 模式的發展，多學科密切聯合協作打破傳統評估病情的形式，加快了術前病情評估和調整，提升了術中保障能力，很大程度上為盡早、安全地完成手術創造了條件，同時降低了術中風險及術后并發癥的發生率[14]。本研究中，傳統組和 MDT 組患者在性別、年齡、骨折類型及手術方式構成方面的差異無統計學意義，但 MDT 組患者內科合并癥數目顯著多于傳統組，而且存在多種內科合并癥的患者所占比例明顯大于傳統組。此種差異一方面可能是納入患者時間跨度較大造成的；另一方面，這也提示實施 MDT 模式后，更多合并癥復雜、病情嚴重的患者接受了手術治療，MDT 模式有能力完成更多病情復雜的髖部骨折手術治療，畢竟在社會老齡化大背景下，這將成為日后創傷骨科醫師所面臨的常態。
傳統組和 MDT 組患者的圍術期總會診率和總轉科率差異均無統計學意義；具體相關科室分析顯示，MDT 組患者老年科會診率、轉科率顯著高于傳統組，而傳統組患者 ICU 會診率和轉科率顯著高于 MDT 組，其他科室會診率和轉科率兩組間差異均無統計學意義。該結果提示在實施 MDT 模式管理后，需要 ICU 緊急會診、轉科的患者減少，更多是老年科介入參與術前的快速評估、老年基礎疾病的優化管理等。眾所周知，ICU 的會診和轉科治療大多意味著患者病情出現危重變化并且發生時間常常非常短暫，此時 ICU 緊急會診或轉科多屬于申請科室的被動措施。建立 MDT 模式管理有效增進了多學科之間的溝通[15]，及早發現并防止老年患者輕-中度基礎病情向重度-危重發展，減少這種危重、棘手的情況出現，保護了患者的生命安全，也使珍貴的重癥醫學資源應用在更需要它的時間和空間上。此外，這可能也與 MDT 模式建立后，依托多學科協作，骨科-老年科雙平臺互動溝通、相互協作增加有關。研究發現[5, 16]，老年科-骨科共管模式也是老年髖部骨折 MDT 管理模式構建的方式之一，能夠有效縮短患者術前等待時間以及住院時間，提高術后 1 年生存率。
實施 MDT 模式后，患者術前等待時間、手術時間、術后住院時間及總住院時間均較傳統組縮短，其中術前等待時間≤3 d 的患者比例明顯大于傳統組，差異有統計學意義。盡管 MDT 組 2 d 內手術率也高于傳統組，但差異無統計學意義。MDT 組較傳統組住院費用雖有所提高，但考慮到兩組患者納入時間跨度較大，物價水平的上升以及 MDT 組患者合并癥增多等狀況是可能的主要原因。住院費用變化尚在可接受范圍內，MDT 模式實施核心在于幫助患者在可承受的經濟負擔下，獲得更好的康復質量[17]。Morri 等[18]和 Forni 等[19]研究表明，術前等待時間縮短與患者臨床結局有著密切關系，術前等待時間過長將對患者術后恢復產生負面影響，及時手術能顯著改善患者預后。相關研究[20-22]顯示早期手術患者住院時間、骨折中晚期并發癥發生率及 1 年內死亡率均明顯降低。本研究結果也提示，與傳統組相比，MDT 組術前等待時間縮短，患者總住院時間、術后住院時間均有所下降，并且 MDT 組患者術后 1 個月、3 個月、1 年死亡率較傳統組總體呈下降趨勢，雖然比較差異無統計學意義，但這可能與本研究樣本量偏小、隨訪時間不足有關。此外，目前專家共識推薦髖部骨折宜在 24～48 h 內手術[13]，但本研究中 MDT 組患者 2 d 內手術率仍偏低，提示在今后的 MDT 管理工作中，仍有很多需要改進的地方，尤其是在提高髖部骨折急診手術意識，合理安排周末、節假日工作進度等方面，都有較大提升空間。
綜上述，我院在老年髖部骨折管理中實施 MDT 模式，縮短了患者術前等待時間、術后住院時間、總住院時間以及手術時間，降低了 ICU 轉科率，提高了接收病情復雜患者手術的能力，更合理、高效地利用了有限醫療資源。但本研究為回顧性對比研究，存在選擇性偏倚，比如兩組合并癥數目存在差異，諸多臨床結局資料也尚欠缺；相對于其他研究[23]，本文對老年髖部骨折手術方式的選擇未作進一步探討，仍有待進一步挖掘整理；而且樣本量相對較少，因此所得結論還需要大樣本量、前瞻性隨機對照試驗驗證。但 MDT 仍是老年髖部骨折管理值得考慮的一種模式。我們可以發現，MDT 模式并不是單一的、死板的臨床流程路徑，實施此管理模式要更好地利用醫院資源、發揮科室特色，所以 MDT 模式并不是一成不變的，它提供了多學科協作的理念，具體實施應因地制宜，并且在循證醫學證據和具體經驗積累中不斷調整與完善，畢竟每一所醫療機構所處的地理位置、等級劃分和所擁有的人力資源等都不可能完全相同。因此，只有根據各醫院的實際情況，創建具有自身特色的 MDT 模式，才能真正發揮多學科協作的優勢，為老年髖部骨折等更多復雜性疾病提供全面、先進的診療。
作者貢獻：芮云峰負責科研設計、實施，文章撰寫、審閱；謝添參與科研實施、數據收集整理、統計分析、文章撰寫；馬彬彬、魯攀攀參與科研實施、數據收集整理；邱曉東、鄒繼紅、李滎娟、劉松橋、靳激揚、鄧春花、崔穎、王曉燕、馬明、任利群、楊毅參與科研設計、實施；王宸、陳輝參與科研設計、實施，文章審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經東南大學附屬中大醫院臨床研究倫理委員會批準。
