引用本文： 王超群, 常運鶴, 鄭洋, 王治乾, 李玉佳, 楊亞靜, 王慶賢. 多學科醫護協作模式在老年髖部骨折圍術期的應用研究. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(10): 1283-1286. doi: 10.7507/1002-1892.201805068 復制
隨著人口老齡化速度加快，目前我國老年髖部骨折發病率逐漸升高，據統計每年有近 200 萬老年人發生髖部骨折[1-2]。髖部骨折包括股骨頸骨折和股骨轉子間骨折，骨折后患者活動明顯受限，并且伴有劇烈疼痛，生活質量顯著降低，還增加了患者的經濟負擔[3]。目前，臨床上對于老年髖部骨折治療主要有手術治療和非手術治療兩種方案。其中，非手術治療周期較長，治療期間容易引發心腦血管意外、泌尿系感染、壓瘡、肺炎、血栓形成等并發癥，不利于患者術后康復。據統計，老年髖部骨折后 1 年內患者死亡率為 16%，半年內死亡率為 11%[4-6]。手術治療能有效降低死亡率和并發癥發生率，術后患者可以盡早下地活動，從而改善患者預后。因此，目前臨床醫生更傾向于對老年髖部骨折患者盡早實施手術治療。但是老年患者常合并多種內科疾病，增加了圍術期風險，是不能盡早實施手術的主要影響因素。
多學科協作是指由多個相關學科的專家組成固定的工作小組，針對某種疾病進行臨床討論，以提供患者最佳的治療方案和最好的治療效果[7]。這一概念起源于英國，于 1995 年由英國醫學專家 Caiman 和 Hine 首次提出，旨在構建惡性腫瘤綜合治療體系，為患者提供個體化診療策略[8]。結合老年骨折患者疾病特點，河北醫科大學第三醫院張英澤院士于 2012 年率先在國內成立老年骨科病區，采用多學科醫護協作模式綜合治療老年骨折。現總結臨床應用該模式治療老年髖部骨折的療效，報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 確診為股骨轉子間骨折或股骨頸骨折；② 年齡 65～90 歲；③ 住院期間未死亡。排除標準：① 多發骨折；② 入院前 3 個月內發生急性腦梗死、急性腦出血、急性心肌梗死、急性心功能不全等疾病；③ 發育異常，存在肢體畸形；④ 有髖部骨折史及手術史。
利用醫學影像計算機存檔系統以及病案查詢系統進行檢索，調查 2016 年 1 月 1 日—2018 年 1 月 1 日河北醫科大學第三醫院創傷急救中心收治的老年髖部骨折患者病案信息，共 489 例老年髖部骨折患者符合選擇標準納入研究。其中 279 例患者采用多學科醫護協作模式診療（觀察組），210 例患者采用傳統創傷骨科診療模式（對照組）。
1.2 一般資料
觀察組：男 130 例，女 149 例；年齡 64～90 歲，平均 74.4 歲。致傷原因：跌倒傷 185 例，交通事故傷 40 例，墜落傷 54 例。左側 136 例，右側 143 例。受傷至入院時間為 1～14 d，平均 2.9 d。股骨頸骨折 125 例，Garden Ⅱ 型 18 例、Ⅲ 型 57 例、Ⅳ 型 50 例；股骨轉子間骨折 154 例，Evans-JensenⅠ 型 6 例、Ⅱ 型 62 例、Ⅲ 型 26 例、Ⅳ 型 42 例、Ⅴ 型 18 例。Charlson 指數 3.45±1.56。
對照組：男 91 例，女 119 例；年齡 64～91 歲，平均 73.8 歲。致傷原因：跌倒傷 160 例，交通事故傷 22 例，墜落傷 28 例。左側 101 例，右側 109 例。受傷至入院時間為 1～16 d，平均 2.9 d。股骨頸骨折 98 例，Garden Ⅱ 型 16 例、Ⅲ 型 41 例、Ⅳ 型 41 例；股骨轉子間骨折 112 例，Evans-Jensen Ⅰ 型 7 例、Ⅱ 型 39 例、Ⅲ 型 23 例、Ⅳ 型 32 例、Ⅴ 型 11 例。Charlson 指數 3.59±1.43。
兩組患者均合并內科疾病，包括糖尿病、高血壓病、腦卒中、心臟疾患（陳舊性心肌梗死、心肌缺血、心功能不全、心律失常）、腎功能不全、呼吸系統疾患（慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病、肺炎）等。兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折類型、骨折分型、受傷至入院時間及 Charlson 指數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.3 診治模式
1.3.1 傳統創傷骨科診療模式
患者由門診直接收入骨科病房，進行常規術前檢查，如合并內科疾病影響手術時，申請相關科室會診以協助診治。待會診完成后，由骨科醫師按照會診醫囑處理，適時安排復查后再次申請會診協助評估，明確病情平穩后安排手術。如患者內科疾病較嚴重需轉入內科治療，待病情好轉后再轉回骨科行手術治療。如患者基礎情況太差，手術禁忌證多，則選擇非手術治療。
1.3.2 多學科醫護協作模式
創傷急救中心老年骨科的多學科醫護協作模式是以骨科醫師為主、內科醫師為輔，積極處理骨科患者合并癥，合理分工，針對每例患者具體情況制定安全可行的治療和護理方案。
具體職責：① 骨科負責患者全身情況處理，包括骨折處理、術前評估及整體治療；② 心血管內科負責患者心臟功能評估和心血管疾患診治；③ 呼吸科負責患者呼吸系統疾病處理和預防，呼吸功能鍛煉；④ 內分泌科負責糖尿病患者的血糖調控，包括飲食指導及降糖藥物的使用和注意事項；⑤ 神經內科醫師每日會診查房，負責患者腦血管情況評估，包括急性腦梗死及急性腦出血的預防、診斷和處理；⑥ 營養科負責患者營養狀況調節，改善患者全身情況；⑦ 責任護士負責疼痛管理、專項疾病陪護指導、健康教育、功能鍛煉等，同時在整個治療過程中，監察患者液體出入量，上報主管醫生以便進行規范化容量管理，預防腦梗死和心力衰竭的發生，并且定期進行疾病知識講座，與各科室專家主動交流和學習，提高整體業務能力。
具體流程：采用多學科醫護聯合查房方式，即責任護士和管床醫生查房時對患者化驗檢查結果、治療情況、飲食及液體出入量情況等進行匯報，多科室醫護人員進行討論，針對病因和癥狀進行治療和護理，形成邊觀察、邊治療、邊調整的循環途徑，盡快使患者整體情況調整到穩定狀態，降低手術風險，盡快手術；對于術后患者進行評估，及時調整治療方案和功能鍛煉方式。
1.4 療效評價指標
比較兩組手術治療率、手術患者術前等待時間和住院時間，以及圍術期呼吸系統（肺炎、呼吸衰竭、肺栓塞）、心血管系統（心律失常、心肌梗死、心絞痛、心衰）、腦血管疾病（急性腦梗死、急性腦出血等）、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生率。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
觀察組 252 例（90.32%）、對照組 169 例（80.48%）患者接受手術治療，兩組手術治療率差異有統計學意義（χ2=9.703，P=0.002）。觀察組患者術前等待時間及住院時間分別為（5.39±2.47）、（10.56±3.76） d，較對照組的（6.13±2.79）、（12.27±3.11）d 明顯縮短，差異有統計學意義（t=?3.075，P=0.002；t=?5.330，P=0.000）。
圍術期觀察組及對照組呼吸系統并發癥發生率分別為 30.56%（77/252）、46.15%（78/169），心血管系統并發癥發生率分別為 51.19%（129/252）、69.23%（117/169），腦血管疾病發生率為 11.11%（28/252）、20.12%（34/169），下肢深靜脈血栓形成發生率分別為 25.40%（64/252）、40.24%（68/169）。觀察組上述各種并發癥發生率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（χ2=10.581，P=0.001；χ2=13.554，P=0.000；χ2=6.535，P=0.011；χ2=10.350，P=0.001）。
3 討論
老年骨折患者是一類特殊人群，其機體免疫功能減退，多合并其他臟器慢性疾患，應激代償能力減弱，對創傷、麻醉及手術耐受性差，圍術期并發癥發生率高，死亡風險也較中青年患者明顯增高。因此，預估圍術期并發癥發生風險并積極風險控制，提高臟器代償能力，對老年骨折患者安全度過創傷、麻醉、手術具有重要意義。
現代醫學專科細化，各專科收治患者如合并非本專科疾病時，通常需要會診或轉科治療。對于老年髖部骨折患者，如存在嚴重合并癥無法手術時，傳統模式是轉至相應專科治療，待病情平穩后再轉回骨科手術。這種單疾病中心治療模式延長了患者等待手術時間，同時也增加了因長期制動和臥床引起的肺不張、肺部感染和下肢深靜脈血栓形成發生率。
近年來，國內外學者進行了由多科室會診模式向多學科協作模式的嘗試。Althausen 等[9]報道其所在創傷救治中心聘用內科醫師協助管理創傷患者，結果顯示內科醫師參與后，骨科創傷患者接受骨科醫師處理時間提前了 205 min，急診室救治時間縮短了 175 min，術前等待時間縮短 360 min，術后深靜脈血栓預防比例提高了 6.73%，術后并發癥發生率降低了 4.67%，平均住院時間減少 0.61 d。Soong 等[10]報道了“內外科整合共同管理模式”在下髖部骨折患者治療中的應用，患者住院時間由（18.2±1.1）d 降至（11.9±1.5）d，術前等待時間由 45.8 h 降至 29.7 h，獲得較好效果。大量研究均表明，骨科醫師與內科醫師協作可明顯縮短骨折患者住院時間和術前等待時間，減輕了患者經濟負擔[11-14]。針對老年髖部骨折患者研究表明，由老年病醫學專家與骨科醫師協作進行圍術期管理，術前等待時間和住院時間顯著縮短、主要并發癥發生率降低[15-17]。2009 年美國醫師助理學會（AAPA）發布數據顯示，在創傷救治中心工作的內科醫師大大增加，至 2010 年美國近 1/3 創傷救治中心有內科醫師加入，協助救治圍術期骨折患者[18]。本研究結果顯示，觀察組采用多學科協作模式處理后，患者手術率明顯提高，術前等待時間及住院時間明顯縮短，圍術期主要并發癥發生率顯著降低，可促進患者早日功能鍛煉及康復。
我們認為多學科醫護協作模式是以患者為中心，使各科室人員集中，集思廣益，共同為老年骨折患者制定針對性強、安全性高的治療方案和護理計劃，從一項接一項的單疾病中心治療模式轉變成多種疾病集中治療。與傳統模式相比，在多學科醫護協作模式下，除了骨科醫師外，內科醫師也參與日常查房，查看患者病情變化，能及時發現異常并處理，盡量避免因內科疾患延長患者術前等待時間和術后康復時間。患者術前等待時間縮短，可減少因長期制動和臥床引起的下肢深靜脈血栓形成和肺不張、肺部感染等并發癥，術后疼痛緩解則有利于避免心腦血管意外等不良事件的發生[19-21]。該模式不僅符合現代醫學發展的需求，也能滿足患者早日康復的愿望，真正實現老年髖部骨折患者術后加速康復[22]的目標。但本研究樣本量較小，且屬于回顧性研究，病例資料收集過程存在觀察性偏倚，需要更多前瞻性多中心隨機對照研究來詳細闡明這種模式的優越性。
作者貢獻：王慶賢負責科研設計、實施，文章審閱；王超群負責科研設計、實施，數據收集整理，統計分析，文章撰寫；常運鶴負責數據收集整理、統計分析；鄭洋、楊亞靜負責數據收集整理；王治乾負責科研設計；李玉佳負責科研設計、數據收集整理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經河北醫科大學第三醫院醫學倫理委員會批準。
隨著人口老齡化速度加快，目前我國老年髖部骨折發病率逐漸升高，據統計每年有近 200 萬老年人發生髖部骨折[1-2]。髖部骨折包括股骨頸骨折和股骨轉子間骨折，骨折后患者活動明顯受限，并且伴有劇烈疼痛，生活質量顯著降低，還增加了患者的經濟負擔[3]。目前，臨床上對于老年髖部骨折治療主要有手術治療和非手術治療兩種方案。其中，非手術治療周期較長，治療期間容易引發心腦血管意外、泌尿系感染、壓瘡、肺炎、血栓形成等并發癥，不利于患者術后康復。據統計，老年髖部骨折后 1 年內患者死亡率為 16%，半年內死亡率為 11%[4-6]。手術治療能有效降低死亡率和并發癥發生率，術后患者可以盡早下地活動，從而改善患者預后。因此，目前臨床醫生更傾向于對老年髖部骨折患者盡早實施手術治療。但是老年患者常合并多種內科疾病，增加了圍術期風險，是不能盡早實施手術的主要影響因素。
多學科協作是指由多個相關學科的專家組成固定的工作小組，針對某種疾病進行臨床討論，以提供患者最佳的治療方案和最好的治療效果[7]。這一概念起源于英國，于 1995 年由英國醫學專家 Caiman 和 Hine 首次提出，旨在構建惡性腫瘤綜合治療體系，為患者提供個體化診療策略[8]。結合老年骨折患者疾病特點，河北醫科大學第三醫院張英澤院士于 2012 年率先在國內成立老年骨科病區，采用多學科醫護協作模式綜合治療老年骨折。現總結臨床應用該模式治療老年髖部骨折的療效，報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 確診為股骨轉子間骨折或股骨頸骨折；② 年齡 65～90 歲；③ 住院期間未死亡。排除標準：① 多發骨折；② 入院前 3 個月內發生急性腦梗死、急性腦出血、急性心肌梗死、急性心功能不全等疾病；③ 發育異常，存在肢體畸形；④ 有髖部骨折史及手術史。
利用醫學影像計算機存檔系統以及病案查詢系統進行檢索，調查 2016 年 1 月 1 日—2018 年 1 月 1 日河北醫科大學第三醫院創傷急救中心收治的老年髖部骨折患者病案信息，共 489 例老年髖部骨折患者符合選擇標準納入研究。其中 279 例患者采用多學科醫護協作模式診療（觀察組），210 例患者采用傳統創傷骨科診療模式（對照組）。
1.2 一般資料
觀察組：男 130 例，女 149 例；年齡 64～90 歲，平均 74.4 歲。致傷原因：跌倒傷 185 例，交通事故傷 40 例，墜落傷 54 例。左側 136 例，右側 143 例。受傷至入院時間為 1～14 d，平均 2.9 d。股骨頸骨折 125 例，Garden Ⅱ 型 18 例、Ⅲ 型 57 例、Ⅳ 型 50 例；股骨轉子間骨折 154 例，Evans-JensenⅠ 型 6 例、Ⅱ 型 62 例、Ⅲ 型 26 例、Ⅳ 型 42 例、Ⅴ 型 18 例。Charlson 指數 3.45±1.56。
對照組：男 91 例，女 119 例；年齡 64～91 歲，平均 73.8 歲。致傷原因：跌倒傷 160 例，交通事故傷 22 例，墜落傷 28 例。左側 101 例，右側 109 例。受傷至入院時間為 1～16 d，平均 2.9 d。股骨頸骨折 98 例，Garden Ⅱ 型 16 例、Ⅲ 型 41 例、Ⅳ 型 41 例；股骨轉子間骨折 112 例，Evans-Jensen Ⅰ 型 7 例、Ⅱ 型 39 例、Ⅲ 型 23 例、Ⅳ 型 32 例、Ⅴ 型 11 例。Charlson 指數 3.59±1.43。
兩組患者均合并內科疾病，包括糖尿病、高血壓病、腦卒中、心臟疾患（陳舊性心肌梗死、心肌缺血、心功能不全、心律失常）、腎功能不全、呼吸系統疾患（慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病、肺炎）等。兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折類型、骨折分型、受傷至入院時間及 Charlson 指數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.3 診治模式
1.3.1 傳統創傷骨科診療模式
患者由門診直接收入骨科病房，進行常規術前檢查，如合并內科疾病影響手術時，申請相關科室會診以協助診治。待會診完成后，由骨科醫師按照會診醫囑處理，適時安排復查后再次申請會診協助評估，明確病情平穩后安排手術。如患者內科疾病較嚴重需轉入內科治療，待病情好轉后再轉回骨科行手術治療。如患者基礎情況太差，手術禁忌證多，則選擇非手術治療。
1.3.2 多學科醫護協作模式
創傷急救中心老年骨科的多學科醫護協作模式是以骨科醫師為主、內科醫師為輔，積極處理骨科患者合并癥，合理分工，針對每例患者具體情況制定安全可行的治療和護理方案。
具體職責：① 骨科負責患者全身情況處理，包括骨折處理、術前評估及整體治療；② 心血管內科負責患者心臟功能評估和心血管疾患診治；③ 呼吸科負責患者呼吸系統疾病處理和預防，呼吸功能鍛煉；④ 內分泌科負責糖尿病患者的血糖調控，包括飲食指導及降糖藥物的使用和注意事項；⑤ 神經內科醫師每日會診查房，負責患者腦血管情況評估，包括急性腦梗死及急性腦出血的預防、診斷和處理；⑥ 營養科負責患者營養狀況調節，改善患者全身情況；⑦ 責任護士負責疼痛管理、專項疾病陪護指導、健康教育、功能鍛煉等，同時在整個治療過程中，監察患者液體出入量，上報主管醫生以便進行規范化容量管理，預防腦梗死和心力衰竭的發生，并且定期進行疾病知識講座，與各科室專家主動交流和學習，提高整體業務能力。
具體流程：采用多學科醫護聯合查房方式，即責任護士和管床醫生查房時對患者化驗檢查結果、治療情況、飲食及液體出入量情況等進行匯報，多科室醫護人員進行討論，針對病因和癥狀進行治療和護理，形成邊觀察、邊治療、邊調整的循環途徑，盡快使患者整體情況調整到穩定狀態，降低手術風險，盡快手術；對于術后患者進行評估，及時調整治療方案和功能鍛煉方式。
1.4 療效評價指標
比較兩組手術治療率、手術患者術前等待時間和住院時間，以及圍術期呼吸系統（肺炎、呼吸衰竭、肺栓塞）、心血管系統（心律失常、心肌梗死、心絞痛、心衰）、腦血管疾病（急性腦梗死、急性腦出血等）、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生率。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
觀察組 252 例（90.32%）、對照組 169 例（80.48%）患者接受手術治療，兩組手術治療率差異有統計學意義（χ2=9.703，P=0.002）。觀察組患者術前等待時間及住院時間分別為（5.39±2.47）、（10.56±3.76） d，較對照組的（6.13±2.79）、（12.27±3.11）d 明顯縮短，差異有統計學意義（t=?3.075，P=0.002；t=?5.330，P=0.000）。
圍術期觀察組及對照組呼吸系統并發癥發生率分別為 30.56%（77/252）、46.15%（78/169），心血管系統并發癥發生率分別為 51.19%（129/252）、69.23%（117/169），腦血管疾病發生率為 11.11%（28/252）、20.12%（34/169），下肢深靜脈血栓形成發生率分別為 25.40%（64/252）、40.24%（68/169）。觀察組上述各種并發癥發生率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（χ2=10.581，P=0.001；χ2=13.554，P=0.000；χ2=6.535，P=0.011；χ2=10.350，P=0.001）。
3 討論
老年骨折患者是一類特殊人群，其機體免疫功能減退，多合并其他臟器慢性疾患，應激代償能力減弱，對創傷、麻醉及手術耐受性差，圍術期并發癥發生率高，死亡風險也較中青年患者明顯增高。因此，預估圍術期并發癥發生風險并積極風險控制，提高臟器代償能力，對老年骨折患者安全度過創傷、麻醉、手術具有重要意義。
現代醫學專科細化，各專科收治患者如合并非本專科疾病時，通常需要會診或轉科治療。對于老年髖部骨折患者，如存在嚴重合并癥無法手術時，傳統模式是轉至相應專科治療，待病情平穩后再轉回骨科手術。這種單疾病中心治療模式延長了患者等待手術時間，同時也增加了因長期制動和臥床引起的肺不張、肺部感染和下肢深靜脈血栓形成發生率。
近年來，國內外學者進行了由多科室會診模式向多學科協作模式的嘗試。Althausen 等[9]報道其所在創傷救治中心聘用內科醫師協助管理創傷患者，結果顯示內科醫師參與后，骨科創傷患者接受骨科醫師處理時間提前了 205 min，急診室救治時間縮短了 175 min，術前等待時間縮短 360 min，術后深靜脈血栓預防比例提高了 6.73%，術后并發癥發生率降低了 4.67%，平均住院時間減少 0.61 d。Soong 等[10]報道了“內外科整合共同管理模式”在下髖部骨折患者治療中的應用，患者住院時間由（18.2±1.1）d 降至（11.9±1.5）d，術前等待時間由 45.8 h 降至 29.7 h，獲得較好效果。大量研究均表明，骨科醫師與內科醫師協作可明顯縮短骨折患者住院時間和術前等待時間，減輕了患者經濟負擔[11-14]。針對老年髖部骨折患者研究表明，由老年病醫學專家與骨科醫師協作進行圍術期管理，術前等待時間和住院時間顯著縮短、主要并發癥發生率降低[15-17]。2009 年美國醫師助理學會（AAPA）發布數據顯示，在創傷救治中心工作的內科醫師大大增加，至 2010 年美國近 1/3 創傷救治中心有內科醫師加入，協助救治圍術期骨折患者[18]。本研究結果顯示，觀察組采用多學科協作模式處理后，患者手術率明顯提高，術前等待時間及住院時間明顯縮短，圍術期主要并發癥發生率顯著降低，可促進患者早日功能鍛煉及康復。
我們認為多學科醫護協作模式是以患者為中心，使各科室人員集中，集思廣益，共同為老年骨折患者制定針對性強、安全性高的治療方案和護理計劃，從一項接一項的單疾病中心治療模式轉變成多種疾病集中治療。與傳統模式相比，在多學科醫護協作模式下，除了骨科醫師外，內科醫師也參與日常查房，查看患者病情變化，能及時發現異常并處理，盡量避免因內科疾患延長患者術前等待時間和術后康復時間。患者術前等待時間縮短，可減少因長期制動和臥床引起的下肢深靜脈血栓形成和肺不張、肺部感染等并發癥，術后疼痛緩解則有利于避免心腦血管意外等不良事件的發生[19-21]。該模式不僅符合現代醫學發展的需求，也能滿足患者早日康復的愿望，真正實現老年髖部骨折患者術后加速康復[22]的目標。但本研究樣本量較小，且屬于回顧性研究，病例資料收集過程存在觀察性偏倚，需要更多前瞻性多中心隨機對照研究來詳細闡明這種模式的優越性。
作者貢獻：王慶賢負責科研設計、實施，文章審閱；王超群負責科研設計、實施，數據收集整理，統計分析，文章撰寫；常運鶴負責數據收集整理、統計分析；鄭洋、楊亞靜負責數據收集整理；王治乾負責科研設計；李玉佳負責科研設計、數據收集整理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經河北醫科大學第三醫院醫學倫理委員會批準。