引用本文： 陳文韜, 王寶軍, 白曉冬, 高化, 劉振宇, 李亞東, 趙亮. 綠色通道髓內釘治療老年股骨轉子間骨折對圍術期失血的影響. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(10): 1265-1269. doi: 10.7507/1002-1892.201904143 復制
我國自 2000 年起已邁入老齡化社會，老年髖部骨折的發病數量也明顯上升，由此帶來的社會問題日益突出。老年髖部骨折由于患者高齡、合并基礎疾病多、器官臟器代償能力差、并發癥發生率高，亦被稱為“人生的最后一次骨折”[1]，給骨科醫生的治療帶來了極大挑戰。圍術期的貧血狀態間接影響患者的功能康復與骨折愈合，早期手術能夠獲得較好療效。目前國內已經開展老年髖部骨折治療的綠色通道，旨在整合資源、優化流程，將老年髖部骨折當成“亞急診”看待，加快患者入院后的術前準備流程，爭取在 48 h 內早期手術，降低并發癥發生率和死亡率。我院自 2017 年 7 月開展老年髖部骨折的綠色通道，取得不錯的治療效果。現回顧分析 2015 年 1 月—2018 年 12 月我們開通綠色通道（快速流程）或采用常規流程手術治療的股骨轉子間骨折患者臨床資料，探討綠色通道髓內釘治療老年股骨轉子間骨折對圍術期失血的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≥65 歲；② 診斷為單側股骨轉子間骨折；③ 行股骨轉子間骨折閉合髓內釘內固定術治療。排除標準：① 陳舊性骨折（超過 2 周）；② 病理性骨折；③ 骨折部位既往有外傷骨折病史；④ 合并其他部位骨折。2015 年 1 月—2018 年 12 月共 240 例患者符合選擇標準納入研究，分為常規流程組（2015 年 1 月—2017 年 6 月患者 148 例，A 組）和綠色通道（快速流程）組（2017 年 7 月—2018 年 12 月患者 92 例，B 組）。
1.2 一般資料
A 組：男 44 例，女 104 例；年齡 65～99 歲，平均 81.6 歲。左側 68 例，右側 80 例。骨折按 Evans-Jensen 分型，Ⅰ型 61 例，Ⅱ型 80 例，Ⅲ型 7 例。穩定型骨折 61 例，不穩定型骨折 87 例。合并內科疾病（高血壓、腦梗死、心率失常、肺炎、糖尿病、冠心病、老年癡呆、腎功能不全透析等）106 例，37 例合并 3 種以上內科疾病。受傷至入院時間 1～8 d，平均 2.5 d。
B 組：男 28 例，女 64 例；年齡 66～95 歲，平均 80.8 歲。左側 54 例，右側 38 例。骨折按 Evans-Jensen 分型，Ⅰ型 36 例，Ⅱ型 50 例，Ⅲ型 6 例。穩定型骨折 36 例，不穩定型骨折 56 例。合并內科疾病 82 例，14 例合并 3 種以上內科疾病。受傷至入院時間 1～6 d，平均 2.1 d。
兩組患者性別、年齡、側別、骨折分型、骨折穩定性、合并癥、合并 3 種以上內科疾病比例、受傷至入院時間等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 治療方法
A 組：患者先收住入院再完善術前檢查與評估，合并內科疾病患者請內科會診治療，擇期行股骨轉子間骨折閉合復位股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）手術治療。B 組：急診經 X 線片確診為股骨轉子間骨折，即啟動綠色通道，在急診完善術前檢查及評估，并請急診內科會診治療，再收住入院，限期（48～72 h 內）行股骨轉子間骨折閉合復位 PFNA 手術治療。
1.4 評價指標
記錄并比較兩組患者術前等待時間（入院至手術時間）、手術時間、48 h 手術完成率、72 h 手術完成率、輸血率、不同時間點（入院時、手術當天及術后 1、3 d）紅細胞比容（hematocrit，Hct）、骨折出血量、術中顯性出血量、髓內釘隱性失血量、輸血量、圍術期總體失血量。
具體方法：① 圍術期總體失血量：使用 Gross 線性方程[2]計算入院至術后第 3 天圍術期總體失血量=隱性失血量+顯性失血量=理論失血量+輸血量。其中理論失血量=總血紅細胞丟失量/術前 Hct；總血紅細胞丟失量=術前血容量×（術前 Hct－術后 Hct）；術前血容量=k1×身高3+k2×體質量+k3，其中 k 為常數，男性 k1=0.366 9、k2=0.032 19、k3=0.604 1，女性 k1=0.356 1、k2=0.033 08、k3=0.183 3。② 骨折出血量：指股骨轉子間骨折導致的失血，根據 Gross 線性方程計算得出，公式為：入院 Hct－手術當天 Hct。③ 髓內釘隱性失血量：指手術插入髓內釘導致的隱性失血，根據 Gross 線性方程計算得出，公式為：術后第 1 天 Hct－術后第 3 天 Hct。④ 術中顯性失血量：根據術中紗布濕重法及術中吸引瓶吸引量計算。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
B 組患者術前等待時間、手術時間、手術當天和術后 3 d Hct、骨折出血量、輸血量及圍術期總體失血量均顯著少于 A 組，48 h 和 72 h 手術完成率顯著高于 A 組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組入院時和術后 1 d Hct、術中顯性失血量、輸血率及髓內釘隱性失血量比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組患者圍術期各檢測指標比較
Table1.
Comparison of perioperative indexes between the two groups
3 討論
人口老齡化帶來的低能量損傷所致老年股骨轉子間骨折越來越多，保守治療后并發癥發生率高，如肺炎、褥瘡、深靜脈血栓形成等，30 d 內死亡率可達 10%[3]。北京市區 2013 年老年（年齡>60 歲）髖部骨折的發生率為 0.27%，1 年內死亡率為 23.44%，并隨年齡上升而增加[4]，對公共衛生帶來了極大挑戰。早期手術治療能夠恢復髖關節功能，方便護理，開展功能鍛煉。研究表明早期手術患者的死亡率顯著低于晚期手術患者，傷后 24～48 h 內手術治療能有效降低死亡率，超過 3 d 進行手術治療患者的死亡率明顯高于 2 d 內手術患者，手術應盡早在 3 d 內完成[5-8]。手術方式包含髓內固定（頭髓釘為代表）和髓外固定［動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）為代表］[9]，均取得了不錯的治療效果。髓內釘在治療股骨轉子間骨折時具有手術時間短、微創等優勢，臨床應用廣泛。
既往老年股骨轉子間骨折的臨床治療流程[10]需住院后進行全面檢查，如心臟超聲、肺功能等，檢查預約時間長，術前醫師注重完善檢查后再請內科會診協助調整基礎疾病，如調整血糖、糾正電解質紊亂等，全面檢查和合并癥的調整很難選擇恰當的手術時機，使得手術等待時間較長。本研究中常規流程組患者術前等待時間為（87.2±41.2）h，超過 3 d 以上。而 2011 年英國國家健康與臨床優化研究所成人髖部骨折指南等多項國外指南建議，手術時機不應被貧血等內科疾病延誤，應在積極干預治療的同時開展手術[11-12]。在此背景下，開展急診綠色通道治療髖部骨折[13]，能夠整合醫院資源，在急診科完成絕大部分術前評估，而非住院后；對于周末及節假日入院患者這種優勢更為明顯，醫師可以更清楚了解患者的基礎生理狀態，便于早期干預。我院自 2017 年 7 月開始針對老年髖部骨折的特點開展綠色通道，旨在提高老年股骨轉子間骨折患者的生存率。老年外傷患者急診攝 X 線片確診為股骨轉子間骨折后即可啟動綠色通道，在急診科完善各項檢查，如血常規、生化、凝血指標、胸片、血氣、心電圖和下肢血管超聲等進行術前評估，并請急診內科會診協助治療合并基礎疾病，入院后麻醉科會診進行區域神經阻滯鎮痛，并協調手術室安排手術治療。
本研究結果顯示，與常規流程組相比，綠色通道實施后 48 h 手術完成率由 24.3% 提升至 65.2%（P<0.05），72 h 手術完成率由 52.0% 提升至 76.1%（P<0.05），術前等待時間由（87.2±41.2）h 降低到（59.2±23.9）h，平均縮短了 28 h，同時也顯著降低了患者等待期間由創傷骨折導致的失血。但仍有部分患者未在 48～72 h 內完成手術，主要原因是此類患者多合并嚴重內科基礎疾病，其血壓、血糖、血生化等指標及特殊項目檢查如動態心電圖、心臟超聲等短期內達不到手術麻醉要求，需進行治療調整。本研究中綠色通道組患者合并癥比例為 89.1%，有 3 種以上合并癥比例為 15.2%，常規流程組分別為 71.6% 和 25.0%，高于文獻報道的 55.8%（北京積水潭醫院 2002 年—2010 年收治的老年股骨轉子間骨折患者）[14]。隨著社會老齡化進程加快，高齡股骨轉子間骨折患者的合并癥比例越來越高，其治療更加棘手，對骨科醫師提出了更大的挑戰。
老年髖部骨折圍術期的貧血狀態會影響術后功能，增加并發癥發生率和輸血率。隱性失血與外部因素（骨折本身）和患者內因（合并癥）相關，與顯性失血相比其不可見，血液進入組織間隙，間接造成貧血[15]。股骨轉子間骨折位于關節囊外，周圍缺乏限制出血的解剖結構，故骨折失血較股骨頸骨折更為明顯。老年股骨轉子間骨折圍術期隱性失血在既往研究中備受關注，但多集中于不同內固定方式之間的比較，如以 PFNA 為代表的髓內固定[16-17]和以 DHS 為代表的髓外固定[18]比較。目前 PFNA 治療老年股骨轉子間骨折的手術時間和顯性失血量已顯著減少[19]，然而綠色通道髓內釘治療股骨轉子間骨折對圍術期失血的影響尚無報道。本研究均采用微創和顯性失血量更小的 PFNA 治療老年股骨轉子間骨折，與常規流程組比較，綠色通道組手術時間顯著縮短，術中顯性失血量顯著降低，表明骨科醫師對髓內釘的手術熟練程度有進一步提升。綠色通道在縮短術前等待時間的同時，有效減少了由創傷骨折導致的失血和圍術期總體失血量（P<0.05），隨之患者圍術期的輸血量也明顯下降，但早期手術不能減少髓內釘手術本身導致的隱性失血（P>0.05）。
綜上述，開展老年髖部骨折綠色通道治療能有效降低股骨轉子間骨折術前等待時間和骨折失血量、圍術期總體失血量，縮短手術時間，改善患者貧血狀態，減少圍術期輸血量，利于患者早期功能康復；圍術期內應嚴密監測患者的血色素、Hct 等變化，糾正貧血。綠色通道的建設仍需要推動多科室合作，建立老年髖部骨折病房[20-22]，發揮各個專科的治療特長，進一步爭取早期手術，降低并發癥發生率，提高療效。
作者貢獻：陳文韜負責文章撰寫和科研設計；王寶軍負責手術實施；白曉冬負責收集患者血生化數據；高化負責數據整理計算；劉振宇負責統計分析；李亞東負責審閱 X 線片骨折分型；趙亮負責納入和排除入組患者。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經首都醫科大學附屬北京友誼醫院生命倫理委員會批準（2019-P2-155-01）。
我國自 2000 年起已邁入老齡化社會，老年髖部骨折的發病數量也明顯上升，由此帶來的社會問題日益突出。老年髖部骨折由于患者高齡、合并基礎疾病多、器官臟器代償能力差、并發癥發生率高，亦被稱為“人生的最后一次骨折”[1]，給骨科醫生的治療帶來了極大挑戰。圍術期的貧血狀態間接影響患者的功能康復與骨折愈合，早期手術能夠獲得較好療效。目前國內已經開展老年髖部骨折治療的綠色通道，旨在整合資源、優化流程，將老年髖部骨折當成“亞急診”看待，加快患者入院后的術前準備流程，爭取在 48 h 內早期手術，降低并發癥發生率和死亡率。我院自 2017 年 7 月開展老年髖部骨折的綠色通道，取得不錯的治療效果。現回顧分析 2015 年 1 月—2018 年 12 月我們開通綠色通道（快速流程）或采用常規流程手術治療的股骨轉子間骨折患者臨床資料，探討綠色通道髓內釘治療老年股骨轉子間骨折對圍術期失血的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≥65 歲；② 診斷為單側股骨轉子間骨折；③ 行股骨轉子間骨折閉合髓內釘內固定術治療。排除標準：① 陳舊性骨折（超過 2 周）；② 病理性骨折；③ 骨折部位既往有外傷骨折病史；④ 合并其他部位骨折。2015 年 1 月—2018 年 12 月共 240 例患者符合選擇標準納入研究，分為常規流程組（2015 年 1 月—2017 年 6 月患者 148 例，A 組）和綠色通道（快速流程）組（2017 年 7 月—2018 年 12 月患者 92 例，B 組）。
1.2 一般資料
A 組：男 44 例，女 104 例；年齡 65～99 歲，平均 81.6 歲。左側 68 例，右側 80 例。骨折按 Evans-Jensen 分型，Ⅰ型 61 例，Ⅱ型 80 例，Ⅲ型 7 例。穩定型骨折 61 例，不穩定型骨折 87 例。合并內科疾病（高血壓、腦梗死、心率失常、肺炎、糖尿病、冠心病、老年癡呆、腎功能不全透析等）106 例，37 例合并 3 種以上內科疾病。受傷至入院時間 1～8 d，平均 2.5 d。
B 組：男 28 例，女 64 例；年齡 66～95 歲，平均 80.8 歲。左側 54 例，右側 38 例。骨折按 Evans-Jensen 分型，Ⅰ型 36 例，Ⅱ型 50 例，Ⅲ型 6 例。穩定型骨折 36 例，不穩定型骨折 56 例。合并內科疾病 82 例，14 例合并 3 種以上內科疾病。受傷至入院時間 1～6 d，平均 2.1 d。
兩組患者性別、年齡、側別、骨折分型、骨折穩定性、合并癥、合并 3 種以上內科疾病比例、受傷至入院時間等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 治療方法
A 組：患者先收住入院再完善術前檢查與評估，合并內科疾病患者請內科會診治療，擇期行股骨轉子間骨折閉合復位股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）手術治療。B 組：急診經 X 線片確診為股骨轉子間骨折，即啟動綠色通道，在急診完善術前檢查及評估，并請急診內科會診治療，再收住入院，限期（48～72 h 內）行股骨轉子間骨折閉合復位 PFNA 手術治療。
1.4 評價指標
記錄并比較兩組患者術前等待時間（入院至手術時間）、手術時間、48 h 手術完成率、72 h 手術完成率、輸血率、不同時間點（入院時、手術當天及術后 1、3 d）紅細胞比容（hematocrit，Hct）、骨折出血量、術中顯性出血量、髓內釘隱性失血量、輸血量、圍術期總體失血量。
具體方法：① 圍術期總體失血量：使用 Gross 線性方程[2]計算入院至術后第 3 天圍術期總體失血量=隱性失血量+顯性失血量=理論失血量+輸血量。其中理論失血量=總血紅細胞丟失量/術前 Hct；總血紅細胞丟失量=術前血容量×（術前 Hct－術后 Hct）；術前血容量=k1×身高3+k2×體質量+k3，其中 k 為常數，男性 k1=0.366 9、k2=0.032 19、k3=0.604 1，女性 k1=0.356 1、k2=0.033 08、k3=0.183 3。② 骨折出血量：指股骨轉子間骨折導致的失血，根據 Gross 線性方程計算得出，公式為：入院 Hct－手術當天 Hct。③ 髓內釘隱性失血量：指手術插入髓內釘導致的隱性失血，根據 Gross 線性方程計算得出，公式為：術后第 1 天 Hct－術后第 3 天 Hct。④ 術中顯性失血量：根據術中紗布濕重法及術中吸引瓶吸引量計算。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
B 組患者術前等待時間、手術時間、手術當天和術后 3 d Hct、骨折出血量、輸血量及圍術期總體失血量均顯著少于 A 組，48 h 和 72 h 手術完成率顯著高于 A 組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組入院時和術后 1 d Hct、術中顯性失血量、輸血率及髓內釘隱性失血量比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩組患者圍術期各檢測指標比較
Table1.
Comparison of perioperative indexes between the two groups
3 討論
人口老齡化帶來的低能量損傷所致老年股骨轉子間骨折越來越多，保守治療后并發癥發生率高，如肺炎、褥瘡、深靜脈血栓形成等，30 d 內死亡率可達 10%[3]。北京市區 2013 年老年（年齡>60 歲）髖部骨折的發生率為 0.27%，1 年內死亡率為 23.44%，并隨年齡上升而增加[4]，對公共衛生帶來了極大挑戰。早期手術治療能夠恢復髖關節功能，方便護理，開展功能鍛煉。研究表明早期手術患者的死亡率顯著低于晚期手術患者，傷后 24～48 h 內手術治療能有效降低死亡率，超過 3 d 進行手術治療患者的死亡率明顯高于 2 d 內手術患者，手術應盡早在 3 d 內完成[5-8]。手術方式包含髓內固定（頭髓釘為代表）和髓外固定［動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）為代表］[9]，均取得了不錯的治療效果。髓內釘在治療股骨轉子間骨折時具有手術時間短、微創等優勢，臨床應用廣泛。
既往老年股骨轉子間骨折的臨床治療流程[10]需住院后進行全面檢查，如心臟超聲、肺功能等，檢查預約時間長，術前醫師注重完善檢查后再請內科會診協助調整基礎疾病，如調整血糖、糾正電解質紊亂等，全面檢查和合并癥的調整很難選擇恰當的手術時機，使得手術等待時間較長。本研究中常規流程組患者術前等待時間為（87.2±41.2）h，超過 3 d 以上。而 2011 年英國國家健康與臨床優化研究所成人髖部骨折指南等多項國外指南建議，手術時機不應被貧血等內科疾病延誤，應在積極干預治療的同時開展手術[11-12]。在此背景下，開展急診綠色通道治療髖部骨折[13]，能夠整合醫院資源，在急診科完成絕大部分術前評估，而非住院后；對于周末及節假日入院患者這種優勢更為明顯，醫師可以更清楚了解患者的基礎生理狀態，便于早期干預。我院自 2017 年 7 月開始針對老年髖部骨折的特點開展綠色通道，旨在提高老年股骨轉子間骨折患者的生存率。老年外傷患者急診攝 X 線片確診為股骨轉子間骨折后即可啟動綠色通道，在急診科完善各項檢查，如血常規、生化、凝血指標、胸片、血氣、心電圖和下肢血管超聲等進行術前評估，并請急診內科會診協助治療合并基礎疾病，入院后麻醉科會診進行區域神經阻滯鎮痛，并協調手術室安排手術治療。
本研究結果顯示，與常規流程組相比，綠色通道實施后 48 h 手術完成率由 24.3% 提升至 65.2%（P<0.05），72 h 手術完成率由 52.0% 提升至 76.1%（P<0.05），術前等待時間由（87.2±41.2）h 降低到（59.2±23.9）h，平均縮短了 28 h，同時也顯著降低了患者等待期間由創傷骨折導致的失血。但仍有部分患者未在 48～72 h 內完成手術，主要原因是此類患者多合并嚴重內科基礎疾病，其血壓、血糖、血生化等指標及特殊項目檢查如動態心電圖、心臟超聲等短期內達不到手術麻醉要求，需進行治療調整。本研究中綠色通道組患者合并癥比例為 89.1%，有 3 種以上合并癥比例為 15.2%，常規流程組分別為 71.6% 和 25.0%，高于文獻報道的 55.8%（北京積水潭醫院 2002 年—2010 年收治的老年股骨轉子間骨折患者）[14]。隨著社會老齡化進程加快，高齡股骨轉子間骨折患者的合并癥比例越來越高，其治療更加棘手，對骨科醫師提出了更大的挑戰。
老年髖部骨折圍術期的貧血狀態會影響術后功能，增加并發癥發生率和輸血率。隱性失血與外部因素（骨折本身）和患者內因（合并癥）相關，與顯性失血相比其不可見，血液進入組織間隙，間接造成貧血[15]。股骨轉子間骨折位于關節囊外，周圍缺乏限制出血的解剖結構，故骨折失血較股骨頸骨折更為明顯。老年股骨轉子間骨折圍術期隱性失血在既往研究中備受關注，但多集中于不同內固定方式之間的比較，如以 PFNA 為代表的髓內固定[16-17]和以 DHS 為代表的髓外固定[18]比較。目前 PFNA 治療老年股骨轉子間骨折的手術時間和顯性失血量已顯著減少[19]，然而綠色通道髓內釘治療股骨轉子間骨折對圍術期失血的影響尚無報道。本研究均采用微創和顯性失血量更小的 PFNA 治療老年股骨轉子間骨折，與常規流程組比較，綠色通道組手術時間顯著縮短，術中顯性失血量顯著降低，表明骨科醫師對髓內釘的手術熟練程度有進一步提升。綠色通道在縮短術前等待時間的同時，有效減少了由創傷骨折導致的失血和圍術期總體失血量（P<0.05），隨之患者圍術期的輸血量也明顯下降，但早期手術不能減少髓內釘手術本身導致的隱性失血（P>0.05）。
綜上述，開展老年髖部骨折綠色通道治療能有效降低股骨轉子間骨折術前等待時間和骨折失血量、圍術期總體失血量，縮短手術時間，改善患者貧血狀態，減少圍術期輸血量，利于患者早期功能康復；圍術期內應嚴密監測患者的血色素、Hct 等變化，糾正貧血。綠色通道的建設仍需要推動多科室合作，建立老年髖部骨折病房[20-22]，發揮各個專科的治療特長，進一步爭取早期手術，降低并發癥發生率，提高療效。
作者貢獻：陳文韜負責文章撰寫和科研設計；王寶軍負責手術實施；白曉冬負責收集患者血生化數據；高化負責數據整理計算；劉振宇負責統計分析；李亞東負責審閱 X 線片骨折分型；趙亮負責納入和排除入組患者。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經首都醫科大學附屬北京友誼醫院生命倫理委員會批準（2019-P2-155-01）。
