引用本文： 王欣, 張英琪, 張世民, 杜守超, 陳凱, 王志遠. 股骨轉子間骨折前內側角骨皮質形態的影像學研究. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(10): 1260-1264. doi: 10.7507/1002-1892.201905100 復制
內固定治療不穩定型股骨轉子間骨折已成為公認的首選方法，但仍有 3%～13% 的失敗率。張世民等[1-2]通過研究指出，在不穩定型股骨轉子間骨折中，獲得前內側面皮質的良好支撐是重建骨折穩定性的關鍵因素，可以減少內固定術后的失敗率。近年來，內側皮質支撐復位（正性、中性、負性支撐）的理念逐漸在臨床和實驗研究中得到證實，骨折斷端的前內側面皮質支撐已成為檢驗術中復位質量的評價標準之一[3-7]。而在骨折斷端的皮質中，以前內側角處骨皮質最厚，是獲得支撐復位的關鍵部位。前內側角處骨皮質的形態特征是否能影響骨折的復位質量和穩定性，尚未見相關研究報道。現回顧分析 2016 年 1 月—2019 年 1 月收治的不穩定型股骨轉子間骨折患者的 CT 影像資料，對其前內側角處骨皮質進行影像解剖研究和形態學描述，以期加深臨床醫生對股骨轉子間骨折皮質形態特征的認識，以及對皮質支撐復位理論的理解和認識，可針對不同骨折形態選擇合適的復位標準。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≥65 歲；② 骨折均為順向不穩定型股骨轉子間骨折，國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型 31-A2 型；③ 骨折前能獨立行走；④ 智力基本正常，有較好的順應性；⑤ 手術前后影像資料完整，有 CT 三維重建圖像。排除標準：① 病理性骨折；② 長期臥床；③ 獨居老人。2016 年 1 月—2019 年 1 月共 75 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 32 例，女 43 例；年齡 65～98 歲，平均 79.8 歲。左側 45 例，右側 30 例。均為生活中摔倒的低能量損傷所致。受傷至手術時間為 2～6 d，平均 2.9 d。根據 2018 版 AO/OTA 分型[8]：31-A2.2 型 46 型，31-A2.3 型 29 例。小轉子區域有游離骨塊。
1.3 CT 數據獲取及模擬建模
所有患者術前經 64 排螺旋 CT（通用公司，美國）掃描，掃描參數：120 kV，350 mA，層厚<1.5 mm；并以 Dicom 格式文件保存系統圖像。將 CT 掃描數據文件導入 Mimics17.0 軟件（Materialise 公司，比利時），選取骨皮質閾值，對骨塊進行骨折線的分割建模，使每個骨塊都具有獨立的形態特征。模擬骨折復位，從而獲得完整的骨折形態圖像。
1.4 骨折前內側角骨皮質特征測量
對每個模擬復位后的圖像，先勾勒出前壁、內側壁的骨折線形態，確定前內側角骨皮質的測量點，即前壁骨折線與內側壁骨折線在前內側交匯所形成的交點。測量以下數據：前內側角處骨皮質的厚度，前壁骨折線與冠狀位水平線成角，內側壁骨折線與矢狀位水平線成角，內側壁可獲得支撐皮質寬度，并觀察前內側角處骨折近端的骨皮質斷面形態。見圖 1。
圖1
股骨轉子間前內側角皮質測量點定位示意圖及測量指標
a：內側壁骨折線走行 b：前壁骨折線走行 c：前內側角處骨皮質的厚度 ∠d：前壁骨折線與冠狀位水平線成角 ∠e：內側壁骨折線與矢狀位水平線成角 f：內側壁可獲得支撐皮質寬度
Figure1. Sketch map of measurement points in anteromedial corner in intertrochanteric femur and data measurementa: Medial cortex fracture line b: Anterior cortex fracture line c: The thickness of anteromedial cortex ∠d: The angle of anterior fracture line and horizontal line ∠e: The angle of medial fracture line and horizontal line f: The width of medial supportable cortex
2 結果
本組患者前壁骨折線與冠狀位水平線成角為 51.8～72.6°，平均 62.4°；內側壁骨折線與矢狀位水平線成角為 17.6～?47.3°，平均?15.8°；前內側角處骨皮質厚度為 3.6～6.1 mm，平均 4.4 mm；內側壁可獲得支撐皮質寬度為 14.3～21.2 mm，平均 16.8 mm。前內側角處骨折近端頭頸骨塊的骨皮質斷面有 3 種形態：① 與股骨頸軸線成角>90°，57 例（76.0%）；② 與股骨頸軸線相垂直，7 例（9.3%）；③ 與股骨頸軸線成角<90°（包括反向成角），11 例（14.7%）。見圖 2。
圖2
前內側角處骨折近端頭頸骨塊的骨皮質斷面形態
a. 與股骨頸軸線相垂直；b. 與股骨頸軸線反向成角
Figure2. The morphology of the cortical bone at the anteromedial corner of intertrochanteric fracturea. Perpendicular to femoral neck axis; b. Reverse oblique line to femoral neck axis
3 討論
隨著人口老齡化，不穩定型股骨轉子間骨折成為骨科醫生面臨的嚴重挑戰之一，內固定失敗會嚴重影響老年患者的生活質量。近年來一些新型內固定器械不斷改良，逐漸加深了臨床醫生對不穩定型股骨轉子間骨折的認識，對提高臨床療效起到巨大推動作用。良好復位是防止髖內翻和內固定失效的必要條件，其中皮質支撐復位理論是近年來研究的熱點。而在骨折斷端的皮質中，以前內側角處的骨皮質為最厚，是獲得有效皮質支撐的關鍵部位，也是術中復位透視過程中的影像參考點。本文通過 CT 三維重建，研究股骨轉子間骨折前內側角骨皮質形態，以加深臨床醫生對皮質支撐復位理論的進一步理解和認識。
3.1 前內側角的概念及作用
在 AO/OTA 31-A2.2 和 31-A2.3 型股骨轉子間骨折中，由于后側大轉子骨塊及后內側小轉子骨塊都會發生不同程度的移位，失去了對頭頸骨塊的支持作用，繼而失去了其對骨折端的穩定作用。而前側和內側前半部分的骨皮質相對較為完整，能起到繼續支撐頭頸骨塊的作用，維持著骨折復位后的相對穩定性。因此在維持股骨轉子間骨折的穩定性中，前壁及內側壁的前半部分骨皮質發揮了主要作用；同時該區域也是應力集中區，是骨皮質厚度最大、最為堅硬的部位。而對于股骨轉子間前內側角的范圍和定義，目前尚無相關文獻對其進行準確描述。我們將前內側角暫定義為：前壁骨折線與內側壁骨折線的延長線（或平行線）在前內側的交點，由該交點分別向前壁和內側壁作水平切線所包含的區域。該區域全部為堅硬的皮質骨，幾乎沒有粉碎的骨折塊，是轉子間區域中骨皮質最厚的部位，本研究中前內側角處骨皮質厚度為 3.6～6.1 mm，平均 4.4 mm，更是承受頭頸骨塊以及在拉力螺釘作用下滑動坐實的關鍵支撐部位。因此前內側角的骨皮質對術后復位能否有效維持具有重要作用。
3.2 皮質支撐復位理論
據文獻報道，對股骨轉子間骨折復位質量的評價有多種方法[9-10]。目前 Baumgaertner 等[10]提出的改良對線和對位指標應用較多：采用 Garden 指數，正位頸干角達到正常或略外展，側位成角<20°，任意骨塊間移位<4 mm 為界，將復位質量分為好、可接受、差 3 個等級。但該方法只考慮了骨塊之間移位的距離，而未考慮到頭頸骨塊移位的方向，如頭頸骨塊的皮質向髓腔內移位，則使頭頸骨塊失去遠端皮質的有效支撐，在拉力作用下容易出現過度滑動；而皮質向髓腔外移動，容易獲得有效的皮質支撐，在拉力作用下提高其穩定性。前內側皮質支撐復位又稱為皮質與皮質對位[7]，正位片上可觀察到內側皮質的對位關系，側位片上可觀察到前側皮質的對位關系，是手術中重要的影像參考標準，尤其是內側皮質的前側緣和前側皮質的內側緣。在正位影像上將頭頸骨塊內側皮質與股骨干內側皮質對位分為 3 種：① 正性支撐，頭頸骨塊的內側皮質位于股骨干內側皮質的內上方（髓腔外，即“上包下”）；② 負性支撐，頭頸骨塊的內側皮質位于股骨干內側皮質的外上方（髓腔內，即內側皮質無支撐）；③ 中性支撐，二者的內側皮質在透視上獲得平滑的完全對位。同樣側位 X 線片上將頭頸骨塊前側皮質與股骨干前側皮質對位也分為 3 種：① 正性支撐：頭頸骨塊的前側皮質位于骨干前側皮質的前方（髓腔外）；② 負性支撐：頭頸骨塊的前側皮質位于骨干前側皮質的后方（髓腔內，即前側皮質無支撐）；③ 中性支撐，即二者的前側皮質獲得平滑的完全對位。該方法能夠將皮質對位情況進行細分，是對股骨轉子間骨折復位質量判斷的進一步補充[1-2]。由于術中透視分辨率較低，<1/2 骨皮質（約 2 mm）的移位難以分辨，或者術中透視時射線發生器投射角度位置的影響，都可能會造成對術中透視影像結果的誤判，影響手術復位效果。CT 三維重建影像對骨折斷端骨皮質的質量以及復位固定后的皮質對位支撐能更加清楚直觀地顯示，因此對股骨轉子間骨折患者，我們建議術前及術后行 CT 掃描，對于評估骨折復位質量有重要指導和幫助，且有助于判斷患者能否進行早期負重活動。
3.3 骨折穩定性的維持機制
順向不穩定型股骨轉子間骨折，AO/OTA 分型包括 31-A2.2 和 31-A2.3 型，是最常見的股骨轉子間骨折類型。其顯著特征是存在后內側分離移位的小轉子骨塊，主要骨折線由外上至內下，順轉子間線方向走行，常伴有后方的大轉子骨塊。大轉子形成的后壁和后內側小轉子骨塊分離移位，在手術中固定困難，使其失去了維持骨折穩定性的后方作用。此時轉子區域僅剩下前壁和殘余的部分內側壁能夠起到支撐頭頸骨塊的作用，暫時維持著骨折復位后的穩定性[11-12]。李雙等[13]通過生物力學試驗研究發現，內側皮質支撐對股骨轉子間骨折術后穩定性起主要作用，前側皮質支撐起次要作用。李建濤等[4，14]通過結合數字骨科技術，提出了針對股骨轉子間骨折治療的內側支撐和二次穩定的概念，內側支撐結構越完善，骨折端相對位置的變化則越輕微；二次穩定越早形成，內固定載荷負擔越小，則失敗率越低。張世民等通過研究發現[7, 15]，內側皮質的支撐砥住需要前側皮質的平滑對位為其提供基礎，側位上前側皮質負性對位，不論正位的內側皮質如何，均預示著最終的皮質支撐有極高丟失率。
在臨床中我們發現，前內側面骨折斷端的形態與術后骨折復位質量之間存在一定聯系，若為橫形骨折線，骨皮質之間容易相互砥著，利于維持骨折端的穩定；而斜形骨折線則容易發生滑動，導致骨折繼發移位。因此前內側面骨皮質的形態可能會決定股骨轉子間骨折端之間的穩定性，決定固定操作過程中或固定后是否容易發生二次移位，橫形骨折相對斜形骨折具有更好的接觸穩定性。本研究結果顯示，內側壁可獲得支撐的皮質寬度為 14.3～21.2 mm，平均 16.8 mm；內側壁骨折線與矢狀位水平線成角為 17.6～?47.3°，平均?15.8°。當內側壁骨折線向后方成角較大時，由于后內側缺少支撐，因此在閉合復位后可能會使頭頸骨塊出現向后方滑動移位，導致側位片上前側皮質出現負性支撐的影像。因此內側壁可獲得支撐皮質的寬度與角度或許是影響骨折復位后穩定性的重要因素之一。此外，本組中術前 CT 顯示前內側角處骨折近端頭頸骨塊的骨皮質斷面有 3 種形態：① 與股骨頸軸線成角>90°，57 例（76.0%）；② 與股骨頸軸線相垂直，7 例（9.3%）；③ 與股骨頸軸線成角<90°（包括反向成角），11 例（14.7%）。我們認為移位的原因與前內側角骨皮質的形態可能存在相關性。術后頭頸骨塊在拉力頭釘加壓滑動的作用下，其前內側角骨皮質向外后方滑動導致骨皮質向髓腔內移位，出現負性支撐；而在正性支撐復位的患者中，骨折遠端的骨皮質可以阻擋頭頸骨塊向髓腔內移位，在滑動加壓的過程中更加穩定。與股骨頸軸線成角較大的，骨折端之間存在垂直剪切應力，在操作過程中容易形成陽性支撐；而成角較小者（或反向成角），在拉力螺釘的作用下容易向髓腔內滑動而形成負性支撐，手術中需要引起注意。
綜上述，對于股骨轉子間骨折前內側角骨皮質形態的研究，有利于分析骨折發生移位的機制，以指導醫生選擇合適的復位方式（如正性支撐或中性支撐）和內固定器械，增加后期骨折端之間的穩定性，降低內固定失敗率。但本研究僅對前內側角骨皮質的形態進行研究，骨皮質形態與骨折復位質量之間是否具有相關性，還需要進一步研究明確。
作者貢獻：王欣負責研究設計、實施及文章撰寫；張英琪負責圖片資料整理、作圖；張世民負責研究設計及構思，文章審核及修改；杜守超負責數據收集整理及統計分析；陳凱、王志遠負責圖片資料的測量。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經同濟大學附屬同濟醫院醫學倫理委員會批準。
內固定治療不穩定型股骨轉子間骨折已成為公認的首選方法，但仍有 3%～13% 的失敗率。張世民等[1-2]通過研究指出，在不穩定型股骨轉子間骨折中，獲得前內側面皮質的良好支撐是重建骨折穩定性的關鍵因素，可以減少內固定術后的失敗率。近年來，內側皮質支撐復位（正性、中性、負性支撐）的理念逐漸在臨床和實驗研究中得到證實，骨折斷端的前內側面皮質支撐已成為檢驗術中復位質量的評價標準之一[3-7]。而在骨折斷端的皮質中，以前內側角處骨皮質最厚，是獲得支撐復位的關鍵部位。前內側角處骨皮質的形態特征是否能影響骨折的復位質量和穩定性，尚未見相關研究報道。現回顧分析 2016 年 1 月—2019 年 1 月收治的不穩定型股骨轉子間骨折患者的 CT 影像資料，對其前內側角處骨皮質進行影像解剖研究和形態學描述，以期加深臨床醫生對股骨轉子間骨折皮質形態特征的認識，以及對皮質支撐復位理論的理解和認識，可針對不同骨折形態選擇合適的復位標準。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≥65 歲；② 骨折均為順向不穩定型股骨轉子間骨折，國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型 31-A2 型；③ 骨折前能獨立行走；④ 智力基本正常，有較好的順應性；⑤ 手術前后影像資料完整，有 CT 三維重建圖像。排除標準：① 病理性骨折；② 長期臥床；③ 獨居老人。2016 年 1 月—2019 年 1 月共 75 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 32 例，女 43 例；年齡 65～98 歲，平均 79.8 歲。左側 45 例，右側 30 例。均為生活中摔倒的低能量損傷所致。受傷至手術時間為 2～6 d，平均 2.9 d。根據 2018 版 AO/OTA 分型[8]：31-A2.2 型 46 型，31-A2.3 型 29 例。小轉子區域有游離骨塊。
1.3 CT 數據獲取及模擬建模
所有患者術前經 64 排螺旋 CT（通用公司，美國）掃描，掃描參數：120 kV，350 mA，層厚<1.5 mm；并以 Dicom 格式文件保存系統圖像。將 CT 掃描數據文件導入 Mimics17.0 軟件（Materialise 公司，比利時），選取骨皮質閾值，對骨塊進行骨折線的分割建模，使每個骨塊都具有獨立的形態特征。模擬骨折復位，從而獲得完整的骨折形態圖像。
1.4 骨折前內側角骨皮質特征測量
對每個模擬復位后的圖像，先勾勒出前壁、內側壁的骨折線形態，確定前內側角骨皮質的測量點，即前壁骨折線與內側壁骨折線在前內側交匯所形成的交點。測量以下數據：前內側角處骨皮質的厚度，前壁骨折線與冠狀位水平線成角，內側壁骨折線與矢狀位水平線成角，內側壁可獲得支撐皮質寬度，并觀察前內側角處骨折近端的骨皮質斷面形態。見圖 1。
圖1
股骨轉子間前內側角皮質測量點定位示意圖及測量指標
a：內側壁骨折線走行 b：前壁骨折線走行 c：前內側角處骨皮質的厚度 ∠d：前壁骨折線與冠狀位水平線成角 ∠e：內側壁骨折線與矢狀位水平線成角 f：內側壁可獲得支撐皮質寬度
Figure1. Sketch map of measurement points in anteromedial corner in intertrochanteric femur and data measurementa: Medial cortex fracture line b: Anterior cortex fracture line c: The thickness of anteromedial cortex ∠d: The angle of anterior fracture line and horizontal line ∠e: The angle of medial fracture line and horizontal line f: The width of medial supportable cortex
2 結果
本組患者前壁骨折線與冠狀位水平線成角為 51.8～72.6°，平均 62.4°；內側壁骨折線與矢狀位水平線成角為 17.6～?47.3°，平均?15.8°；前內側角處骨皮質厚度為 3.6～6.1 mm，平均 4.4 mm；內側壁可獲得支撐皮質寬度為 14.3～21.2 mm，平均 16.8 mm。前內側角處骨折近端頭頸骨塊的骨皮質斷面有 3 種形態：① 與股骨頸軸線成角>90°，57 例（76.0%）；② 與股骨頸軸線相垂直，7 例（9.3%）；③ 與股骨頸軸線成角<90°（包括反向成角），11 例（14.7%）。見圖 2。
圖2
前內側角處骨折近端頭頸骨塊的骨皮質斷面形態
a. 與股骨頸軸線相垂直；b. 與股骨頸軸線反向成角
Figure2. The morphology of the cortical bone at the anteromedial corner of intertrochanteric fracturea. Perpendicular to femoral neck axis; b. Reverse oblique line to femoral neck axis
3 討論
隨著人口老齡化，不穩定型股骨轉子間骨折成為骨科醫生面臨的嚴重挑戰之一，內固定失敗會嚴重影響老年患者的生活質量。近年來一些新型內固定器械不斷改良，逐漸加深了臨床醫生對不穩定型股骨轉子間骨折的認識，對提高臨床療效起到巨大推動作用。良好復位是防止髖內翻和內固定失效的必要條件，其中皮質支撐復位理論是近年來研究的熱點。而在骨折斷端的皮質中，以前內側角處的骨皮質為最厚，是獲得有效皮質支撐的關鍵部位，也是術中復位透視過程中的影像參考點。本文通過 CT 三維重建，研究股骨轉子間骨折前內側角骨皮質形態，以加深臨床醫生對皮質支撐復位理論的進一步理解和認識。
3.1 前內側角的概念及作用
在 AO/OTA 31-A2.2 和 31-A2.3 型股骨轉子間骨折中，由于后側大轉子骨塊及后內側小轉子骨塊都會發生不同程度的移位，失去了對頭頸骨塊的支持作用，繼而失去了其對骨折端的穩定作用。而前側和內側前半部分的骨皮質相對較為完整，能起到繼續支撐頭頸骨塊的作用，維持著骨折復位后的相對穩定性。因此在維持股骨轉子間骨折的穩定性中，前壁及內側壁的前半部分骨皮質發揮了主要作用；同時該區域也是應力集中區，是骨皮質厚度最大、最為堅硬的部位。而對于股骨轉子間前內側角的范圍和定義，目前尚無相關文獻對其進行準確描述。我們將前內側角暫定義為：前壁骨折線與內側壁骨折線的延長線（或平行線）在前內側的交點，由該交點分別向前壁和內側壁作水平切線所包含的區域。該區域全部為堅硬的皮質骨，幾乎沒有粉碎的骨折塊，是轉子間區域中骨皮質最厚的部位，本研究中前內側角處骨皮質厚度為 3.6～6.1 mm，平均 4.4 mm，更是承受頭頸骨塊以及在拉力螺釘作用下滑動坐實的關鍵支撐部位。因此前內側角的骨皮質對術后復位能否有效維持具有重要作用。
3.2 皮質支撐復位理論
據文獻報道，對股骨轉子間骨折復位質量的評價有多種方法[9-10]。目前 Baumgaertner 等[10]提出的改良對線和對位指標應用較多：采用 Garden 指數，正位頸干角達到正常或略外展，側位成角<20°，任意骨塊間移位<4 mm 為界，將復位質量分為好、可接受、差 3 個等級。但該方法只考慮了骨塊之間移位的距離，而未考慮到頭頸骨塊移位的方向，如頭頸骨塊的皮質向髓腔內移位，則使頭頸骨塊失去遠端皮質的有效支撐，在拉力作用下容易出現過度滑動；而皮質向髓腔外移動，容易獲得有效的皮質支撐，在拉力作用下提高其穩定性。前內側皮質支撐復位又稱為皮質與皮質對位[7]，正位片上可觀察到內側皮質的對位關系，側位片上可觀察到前側皮質的對位關系，是手術中重要的影像參考標準，尤其是內側皮質的前側緣和前側皮質的內側緣。在正位影像上將頭頸骨塊內側皮質與股骨干內側皮質對位分為 3 種：① 正性支撐，頭頸骨塊的內側皮質位于股骨干內側皮質的內上方（髓腔外，即“上包下”）；② 負性支撐，頭頸骨塊的內側皮質位于股骨干內側皮質的外上方（髓腔內，即內側皮質無支撐）；③ 中性支撐，二者的內側皮質在透視上獲得平滑的完全對位。同樣側位 X 線片上將頭頸骨塊前側皮質與股骨干前側皮質對位也分為 3 種：① 正性支撐：頭頸骨塊的前側皮質位于骨干前側皮質的前方（髓腔外）；② 負性支撐：頭頸骨塊的前側皮質位于骨干前側皮質的后方（髓腔內，即前側皮質無支撐）；③ 中性支撐，即二者的前側皮質獲得平滑的完全對位。該方法能夠將皮質對位情況進行細分，是對股骨轉子間骨折復位質量判斷的進一步補充[1-2]。由于術中透視分辨率較低，<1/2 骨皮質（約 2 mm）的移位難以分辨，或者術中透視時射線發生器投射角度位置的影響，都可能會造成對術中透視影像結果的誤判，影響手術復位效果。CT 三維重建影像對骨折斷端骨皮質的質量以及復位固定后的皮質對位支撐能更加清楚直觀地顯示，因此對股骨轉子間骨折患者，我們建議術前及術后行 CT 掃描，對于評估骨折復位質量有重要指導和幫助，且有助于判斷患者能否進行早期負重活動。
3.3 骨折穩定性的維持機制
順向不穩定型股骨轉子間骨折，AO/OTA 分型包括 31-A2.2 和 31-A2.3 型，是最常見的股骨轉子間骨折類型。其顯著特征是存在后內側分離移位的小轉子骨塊，主要骨折線由外上至內下，順轉子間線方向走行，常伴有后方的大轉子骨塊。大轉子形成的后壁和后內側小轉子骨塊分離移位，在手術中固定困難，使其失去了維持骨折穩定性的后方作用。此時轉子區域僅剩下前壁和殘余的部分內側壁能夠起到支撐頭頸骨塊的作用，暫時維持著骨折復位后的穩定性[11-12]。李雙等[13]通過生物力學試驗研究發現，內側皮質支撐對股骨轉子間骨折術后穩定性起主要作用，前側皮質支撐起次要作用。李建濤等[4，14]通過結合數字骨科技術，提出了針對股骨轉子間骨折治療的內側支撐和二次穩定的概念，內側支撐結構越完善，骨折端相對位置的變化則越輕微；二次穩定越早形成，內固定載荷負擔越小，則失敗率越低。張世民等通過研究發現[7, 15]，內側皮質的支撐砥住需要前側皮質的平滑對位為其提供基礎，側位上前側皮質負性對位，不論正位的內側皮質如何，均預示著最終的皮質支撐有極高丟失率。
在臨床中我們發現，前內側面骨折斷端的形態與術后骨折復位質量之間存在一定聯系，若為橫形骨折線，骨皮質之間容易相互砥著，利于維持骨折端的穩定；而斜形骨折線則容易發生滑動，導致骨折繼發移位。因此前內側面骨皮質的形態可能會決定股骨轉子間骨折端之間的穩定性，決定固定操作過程中或固定后是否容易發生二次移位，橫形骨折相對斜形骨折具有更好的接觸穩定性。本研究結果顯示，內側壁可獲得支撐的皮質寬度為 14.3～21.2 mm，平均 16.8 mm；內側壁骨折線與矢狀位水平線成角為 17.6～?47.3°，平均?15.8°。當內側壁骨折線向后方成角較大時，由于后內側缺少支撐，因此在閉合復位后可能會使頭頸骨塊出現向后方滑動移位，導致側位片上前側皮質出現負性支撐的影像。因此內側壁可獲得支撐皮質的寬度與角度或許是影響骨折復位后穩定性的重要因素之一。此外，本組中術前 CT 顯示前內側角處骨折近端頭頸骨塊的骨皮質斷面有 3 種形態：① 與股骨頸軸線成角>90°，57 例（76.0%）；② 與股骨頸軸線相垂直，7 例（9.3%）；③ 與股骨頸軸線成角<90°（包括反向成角），11 例（14.7%）。我們認為移位的原因與前內側角骨皮質的形態可能存在相關性。術后頭頸骨塊在拉力頭釘加壓滑動的作用下，其前內側角骨皮質向外后方滑動導致骨皮質向髓腔內移位，出現負性支撐；而在正性支撐復位的患者中，骨折遠端的骨皮質可以阻擋頭頸骨塊向髓腔內移位，在滑動加壓的過程中更加穩定。與股骨頸軸線成角較大的，骨折端之間存在垂直剪切應力，在操作過程中容易形成陽性支撐；而成角較小者（或反向成角），在拉力螺釘的作用下容易向髓腔內滑動而形成負性支撐，手術中需要引起注意。
綜上述，對于股骨轉子間骨折前內側角骨皮質形態的研究，有利于分析骨折發生移位的機制，以指導醫生選擇合適的復位方式（如正性支撐或中性支撐）和內固定器械，增加后期骨折端之間的穩定性，降低內固定失敗率。但本研究僅對前內側角骨皮質的形態進行研究，骨皮質形態與骨折復位質量之間是否具有相關性，還需要進一步研究明確。
作者貢獻：王欣負責研究設計、實施及文章撰寫；張英琪負責圖片資料整理、作圖；張世民負責研究設計及構思，文章審核及修改；杜守超負責數據收集整理及統計分析；陳凱、王志遠負責圖片資料的測量。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經同濟大學附屬同濟醫院醫學倫理委員會批準。
